Fig. 1. Varón de 21 años con sospecha de inestabilidad anterior. Artrografía por resonancia magnética que muestra secuencia T1 con saturación grasa en

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1 RADIOLOGÍA ORIGINALES RM-artrografía de hombro. Descripción y valoración de la técnica guiada con ecografía y utilizando una aguja espinal infantil G.C. Fernández, M. Berástegui-Imaz, I. Pérez-Arroyuelos, R. Prada González, M. Velasco Casares y F.M. Tardáguila Servicio de Radiología. Hospital POVISA. Vigo. Pontevedra. España. Objetivo. Describir la técnica de artrografía de hombro guiada con ecografía utilizando una aguja espinal infantil (técnica modificada de Valls y Melloni) y verificar su eficacia. Material y métodos. Estudio descriptivo de la técnica de punción articular en 48 artrografías de hombro mediante resonancia magnética, realizadas en 48 pacientes consecutivos. La punción la realizó un radiólogo sin experiencia previa en esta técnica. Se empleó un abordaje anterior del hombro guiando la punción mediante ecografía según la técnica de Valls y Melloni, pero utilizando una aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 40 mm). La eficacia de la prueba se valoró mediante las variables: tiempo empleado, número de intentos, extravasación del contraste fuera de la articulación, dolor referido por el paciente (escala de 0 a 10) y complicaciones inmediatas o tardías de la técnica. Resultados. El tiempo del procedimiento fue de 15,2 ± 2,6 min (media ± desviación estándar). Se precisó una sola punción en 45 pacientes (94%); dos intentos en dos pacientes (4%) y tres en un paciente (2%). Solamente en dos pacientes existió extravasación del contraste fuera de la articulación (4%). La media del dolor referido fue de 3,6 puntos (intervalo de confianza: 3,1-4). Tres pacientes (6%) sufrieron una reacción vaso-vagal. No hubo complicaciones tardías. Conclusión. La artrografía de hombro guiada por ecografía y usando una aguja espinal infantil es una técnica rápida, sencilla y segura, que puede ser realizada por cualquier radiólogo, incluso sin experiencia previa en la técnica. Palabras clave: artrografía, resonancia magnética, hombro. MR-arthrography of the shoulder. Description and evaluation of the technique using a US-guided pediatric spinal needle Objective. To describe the technique of US-guided shoulder arthrography using a pediatric needle (modified Valls- Melloni technique) and to assess its efficacy. Material and methods. Descriptive study of articular puncture for 48 magnetic resonance imaging arthrographs of the shoulder in 48 consecutive patients. The puncture was performed by a radiologist without prior experience in the technique. We used an anterior approach to the shoulder, guiding the puncture using US according to the Valls-Melloni technique; however, we used a pediatric spinal needle (Yale spinal; 22G: mm). The efficacy of the technique was evaluated using the following variables: time employed, number of attempts, extravasation of contrast outside the joint, pain reported by the patient (on a scale from 0 to 10), and immediate or late complications of the technique. Results. The time required for the procedure was 15.2 ± 2.6 min (mean ± standard deviation). A single puncture sufficed in 45 patients (94%); two attempts were necessary in two patients (4%) and three in one patient (2%). Contrast extravasation outside the joint occurred only in two patients (4%). The mean pain reported was 3.6 points (confidence interval: 3.1-4). Three patients (6%) had a vasovagal reaction. No late complications were observed. Conclusion. US-guided shoulder arthrography using a pediatric spinal needle is fast, simple, and safe; it can be performed by any radiologist, even without prior experience in the technique. Key words: arthrography, magnetic resonance imaging, shoulder. Introducción Correspondencia: GABRIEL C. FERNÁNDEZ. Servicio de Radiología. Hospital POVISA. C/ Salamanca, Vigo. Pontevedra. España. gabrife@teleline.es, gafernandez@seram.org Recibido: 28-III-07 Aceptado: 24-IV-07 La resonancia magnética (RM)-artrografía directa es una técnica ampliamente utilizada en el estudio de determinadas patologías del hombro y otras articulaciones (fig. 1). Sin embargo, en la mayoría de los Servicios de Radiología no se realiza por la falta de experiencia del radiólogo en la realización de la técnica de punción. Aunque se han referido en la literatura técnicas de punción mediante palpación o guiadas por tomografía computarizada (TC) o RM 1-3, la técnica fluoroscópica sigue siendo la más utilizada. Esta técnica precisa de experiencia, puesto que la visión durante la punción se hace en dos planos del espacio 4-9, pero además, en la mayoría de las ocasiones necesita pruebas con inyecciones de contraste para valorar si la aguja está localizada dentro o fuera de la articulación. Esto puede oscurecer fluoroscópicamente la región articular dificultando la prueba, espe- Radiología. 2008;50:

2 Fig. 1. Varón de 21 años con sospecha de inestabilidad anterior. Artrografía por resonancia magnética que muestra secuencia T1 con saturación grasa en plano transversal. Se evidencia una correcta distensión de la cápsula articular, sin extravasaciones fuera de la articulación. Existe una ruptura del labrum anterior (cabeza de flecha) en relación con lesión de Bankart. cialmente si tras varios intentos las inyecciones son extracapsulares. La dosis de radiación constituye también otra limitación, sobre todo en pacientes jóvenes y mujeres, ya que incluye parte de la mama en el campo de exploración. La técnica guiada por ecografía ha sido descrita por varios autores 10. Valls y Melloni demostraron un método fácil y rápido mediante un abordaje anterior del hombro, usando una aguja intramuscular (21G, 0,8 40 mm) que angulaban cuando contactaba con la cabeza humeral para favorecer la inyección de contraste 11. El propósito de este trabajo es describir esta técnica ecográfica modificada mediante el uso de una aguja espinal infantil. Esta aguja tiene un fiador en su interior que puede reducir posibles lesiones durante el avance y evitar su obstrucción por las partes blandas 12. También se valora su eficacia cuando es realizada por un radiólogo sin experiencia previa. Material y métodos Trabajo descriptivo de la técnica artrográfica guiada con ecografía y con abordaje anterior (técnica de Valls y Melloni) utilizando una aguja espinal infantil. Se estudiaron 48 artrografías de hombro mediante RM, en 48 pacientes consecutivos (20 mujeres, 28 varones; edad media: 30 años, rango: años). Las indicaciones de la artro-rm fueron: sospecha clínica de inestabilidad (94%), ruptura del manguito (4%) y capsulitis adhesiva (2%). Ningún paciente fue excluido del estudio por contraindicaciones de la prueba. Tres pacientes que manifestaron una predisposición particular para sufrir un cuadro vagal fueron premedicados con atropina subcutánea (0,5 mg) previamente a la punción articular. La técnica fue realizada por un radiólogo sin experiencia previa en artrografías y con escasa experiencia en ecografía musculoesquelética. Al paciente se le explicó la exploración en la consulta de Traumatología, cuando el especialista indicaba la prueba; se recogió el consentimiento informado posteriormente, el día en que se le citó para su realización. Se consideró una exploración adecuada cuando la cápsula estaba distendida (presencia de contraste en los recesos articulares y óptima para el diagnóstico). En caso de extravasación del contraste fuera de la articulación, la prueba se consideró fallida. En este caso se repitió de nuevo, al menos tres días más tarde y por otro explorador con experiencia, y se excluyó esta del estudio. Al final del procedimiento se solicitó verbalmente a cada paciente que graduara subjetivamente el dolor en una escala de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor muy intenso). Todos los pacientes fueron revisados en la consulta de Traumatología una semana después del procedimiento para registrar si había habido alguna complicación tardía. No se requirió autorización por el Comité de Ética del hospital al tratarse de una exploración habitual y un estudio únicamente descriptivo. Se registraron las variables siguientes: tiempo empleado en la punción, calculándose las diferencias en tiempo entre las primeras 22 técnicas y las segundas (t de Student), número de intentos, dolor referido por el paciente y número de exploraciones con extravasación de contraste observadas en la RM. También se registraron las complicaciones inmediatas y tardías. Se calcularon los porcentajes para las variables cualitativas y la media con su desviación estándar para las cuantitativas. Los intervalos de confianza (IC) fueron calculados para el 95% de la población inferida. Técnica ecográfica Las punciones se hicieron en una sala convencional de ecografía, ubicada a escasos metros de la sala de RM. La exploración de RM se realizó inmediatamente después de la punción. El paciente se coloca en decúbito supino con la palma de la mano hacia arriba para rotar externamente el hombro. La cabeza del paciente queda situada en la parte alta de la camilla cuando el hombro de estudio es el derecho y al contrario cuando el hombro es el izquierdo (radiólogo diestro). Con una sonda ecográfica lineal de 7 MHz (Power Vision 6000, Toshiba) se localiza la zona de punción mediante un plano transversal que mostrará en el mismo corte la cabeza humeral y la apófisis coracoides por encima del subescapular (fig. 2A). Se marca en la piel el punto medio entre ambos utilizando el protector de plástico de la aguja (fig. 2B y C). Se limpia la región de exploración con povidona yodada y se anestesia la piel y los tejidos blandos con anestésico local (Scandicain 0,5%) con una aguja subcutánea. Tras unos minutos se comienza la punción de la articulación con una aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 40 mm), se introduce perpendicularmente a la piel y se guía ecográficamente hasta alcanzar la articulación, momento en que el explorador nota la sensación de la aguja contactando con la cabeza humeral (fig. 3A y B). En este momento se retira el fiador (fig. 4) para inyectar la solución de contraste en una cantidad entre ml. La inyección se finaliza cuando el paciente manifiesta distensión de la articulación (fig. 5). En ocasiones, el paciente nota dolor en el momento que se sobrepasa la cápsula articular o la aguja contacta con la cabeza humeral, pudiéndose administrar una pequeña dosis de anestésico local a través de la aguja tras retirar previamente el fiador. En estos casos se puede perder la sensación de la distensión articular por el efecto del anestésico, por lo que la cantidad máxima del contraste debe limitarse a cc, para evitar una sobredistensión de la articulación. 298 Radiología. 2008;50:

3 A B C Fig. 2. Técnica de punción articular. (A) Localización de la zona de punción, seleccionando por ecografía un plano transversal que tiene como referencia la cabeza humeral (H) y la apófisis coracoides (CP). (B y C) Marcaje del punto de punción, círculo en la piel realizado con la presión del capuchón de plástico de la aguja. El fiador se coloca de nuevo para retirar definitivamente la aguja. Dilución del contraste Se realiza una dilución de gadolinio al 1% en suero fisiológico estéril 13. Para una mayor facilidad se usaron botes de suero fisiológico de 100 ml, donde se introducía 1 ml de gadolinio 0,5 M (Gadovist, Schering). de esto no hubo diferencias significativas en la intensidad del dolor según el número de intentos (t de Student, p = 0,62). Tres pacientes (6%), sin premedicación, sufrieron una reacción vaso-vagal que se solucionó con éxito, en dos de ellos elevando las piernas, mientras el tercero necesitó la administración de atropina subcutánea (0,5 ml). No se registraron complicaciones tardías. Discusión Resultados El tiempo medio empleado en la técnica de punción artrográfica fue de 15,2 2,6 min (IC: 14,4-16 min). En el 94% de los casos solamente se requirió un intento para realizar la prueba (45/49). En dos pacientes fue necesario hacer dos intentos (4,2%) y en un caso se requirieron hasta tres intentos para realizar la prueba (2%). Siempre que fue necesario más de un intento, se consiguió una óptima distensión capsular. La graduación del dolor (0 a 10) por el paciente al terminar la técnica fue de media 3,6 1,6; rango 0-7 (IC: 3,1-4). El paciente de la serie que requirió tres intentos graduó el dolor con el valor 6. A pesar La RM-artrografía de hombro es una técnica de imagen indicada en patologías articulares como la inestabilidad gleno-humeral, algunos casos de rotura del manguito rotador, etc Sin embargo, precisa de una técnica de punción correcta para inyectar el contraste dentro de la articulación 14,15. Frecuentemente, en los Servicios de Radiología, la mayor limitación para hacer una RMartrografía de hombro es la falta de confianza o el desconocimiento para la realización de la punción articular, precisando en muchos casos la colaboración del traumatólogo. La técnica de Schneider es la más utilizada, se basa en un abordaje anterior y guía la punción con fluoroscopia 4. Esta técnica requiere experiencia y no es extensamente enseñada a los residentes de nuestro país. Otros autores, como Valls y Melloni, describieron la Radiología. 2008;50:

4 A Fig. 3. Técnica de punción articular. Avance de la aguja espinal infantil guiándose por ecografía. (A y B) La aguja se introduce perpendicularmente a la piel, observando el avance en tiempo real y dirigiendo su trayecto hacia la articulación con una discreta inclinación hacia la cabeza humeral. Esta maniobra permite corregir o reorientar la dirección de la aguja durante el avance (flecha). B Fig. 4. Técnica de punción articular. Una vez situada la punta de la aguja espinal en la articulación, se retira el fiador. Fig. 5. Técnica de punción articular. Se conecta a la jeringuilla con la dilución de gadolinio (1%) y se inyectan unos cc, según la sensación de distensión de la articulación referida por el paciente. técnica guiada por ecografía y con abordaje anterior usando una aguja 21G (0,8 40 mm) que angulaban cuando llegaban a contactar con el húmero para favorecer la entrada del contraste en la articulación 8. Estos autores concluían que la técnica es fácil, requiere un mínimo entrenamiento y evita la radiación ionizante. Siguiendo a estos autores realizamos este trabajo, modificando la técnica con el uso de una aguja espinal infantil (fig. 6). Esta aguja tiene ventajas adicionales ya que tiene un fiador en el interior que reduce, durante el avance, posibles lesiones y evita la obstrucción de la aguja por las partes blandas 12. Su longitud de 4 cm facilita el manejo durante la punción y permitió llegar a la articulación en todos los pacientes de la serie 16. La visión ecográfica en tiempo real permite dirigir la aguja hacia la articulación, lo que facilita la técnica y en la mayoría de los casos se consigue en el primer intento; esto conlleva un menor tiempo y menos molestias para el paciente. Valls y Melloni describieron un 100% de éxito con un tiempo medio de 5 minutos y concluyeron que podía ser aprendida por radiólogos sin experiencia tras un corto período de aprendizaje de aproximadamente un mes. En nuestra serie el éxito fue lige- 300 Radiología. 2008;50:

5 Fig. 6. Técnica de punción articular. Aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G: 0,7 40 mm). Representa una aguja corta de fácil manejo, con un fiador que evita durante el avance la lesión u obstrucción por partes blandas. Fig. 7. Técnica de punción articular. Inmediatamente después de inyectar el contraste puede observarse cómo refluye a través de la zona proximal de la aguja una pequeña cantidad de contraste, que indica que la articulación está distendida. ramente menor (96%), con un tiempo medio de 15 minutos, pero la técnica fue realizada por un radiólogo que no había practicado previamente ninguna punción intraarticular del hombro, ni siquiera usando otras técnicas (palpación, fluoroscópica, por TC, etc.). Un hallazgo que no incluimos en las variables, por ser independiente de la técnica, fue observar el reflujo del contraste por la parte proximal de la aguja inmediatamente después de retirar la jeringuilla (fig. 7). Este hallazgo confirma que la punción se ha realizado con éxito y que la cavidad está distendida, ya que es la presión intraarticular la que produce este efecto. Sin embargo, en aquellas ocasiones donde exista una ruptura capsular o una articulación muy laxa, este efecto puede no evidenciarse. La técnica evita la radiación ionizante, y esto debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes jóvenes y mujeres por la proximidad del campo con la mama. Hay que considerar que la mayor proporción de pacientes con sospecha de inestabilidad gleno-humeral son jóvenes, como ocurrió en la serie de este estudio (30 años de edad media), siendo el menor de ellos de 18 años, y la proporción de mujeres del 42% 11. La prueba es bien tolerada. Aunque es difícil cuantificar el dolor por las variaciones subjetivas de cada paciente y por tanto poder compararlo, se decidió valorarlo de una forma sencilla en un escala de 0 (sin dolor) a 10 (dolor muy intenso). Se graduó en una media de 3,6 y no se observó una relación estadística con el número de intentos o el sexo de los pacientes. Esta técnica, además, puede realizarse en cualquier lugar o sala, especialmente si se dispone de un equipo portátil (salvo dentro de la sala de RM), pero siempre y cuando se preserven las medidas de asepsia. El estudio presenta algunas limitaciones que deben ser comentadas. Es un estudio sencillo y descriptivo donde no se ha establecido un estudio comparativo con un radiólogo experto, aunque los resultados pueden, al menos, estimular a los radiólogos sin experiencia a realizar una artro-rm sin el miedo o la limitación de la técnica de punción. La valoración del dolor no puede inferirse a otras series por las variaciones subjetivas y la dificultad de encontrar un método comparativo válido. Por último, no se ha comparado la técnica entre dos o más radiólogos sin experiencia que pueda homogeneizar los resultados, ya que siempre existe una habilidad individual que puede sobreestimar estos resultados. En conclusión, la realización de la artro-rm guiada con ecografía y con abordaje anterior es una técnica sencilla, que supone una rápida familiarización aun no teniendo experiencia previa. Bibliografía 1. Catalano OA, Manfredi R, Vanzulli A, Tomei E, Napolitano M, Esposito A, et al. MR arthrography of the glenohumeral joint: modified posterior approach without imaging guidance. Radiology. 2007;242: DeMouy EH, Menendez CV, Bodin CJ. Palpation-directed (non-fluoroscopically guided) saline-enhanced MR arthrography of the shoulder. AJR Am J Roentgenol. 1997;169: Petersilge CA, Lewin JS, Duerk JL, Hatem SF. MR arthrography of the shoulder: rethinking traditional imaging procedures to meet the technical requirements of MR imaging guidance. AJR Am J Roentgenol. 1997;169: Resnick D. Shoulder arthrography. Radiol Clin North Am. 1981;19: Helgason JW, Chandnani VP, Yu JS. MR arthrography: a review of current technique and applications. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1997;168: Killoran PJ, Marcove RC, Freiberger RH. Shoulder arthrography. AJR Am J Roentgenol. 1968;103: Schneider R, Ghelman B, Kaye JJ. A simplified injection technique for shoulder arthrography. Radiology. 1975;114: Wills JS, Diznoff SB. A modified technique for needle localization in arthrography of the shoulder. Radiology. 1978;128: Neviaser TJ. Arthrography of the shoulder. Orthop Clin North Am. 1980; 11: Cicak N, Matasovic T, Bajraktarevic T. Ultrasonographic guidance of needle placement for shoulder arthrography. J Ultrasound Med. 1992;11: Valls R, Melloni P. Sonographic guidance of needle position for MR arthrography of the shoulder. AJR Am J Roentgenol. 1997;169: Radiología. 2008;50:

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