Diagnóstico por imagen de la enfermedad de Kienböck

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1 Diagnóstico por imagen de la enfermedad de Kienböck Methods of imaging in Kienböck s disease artolomé Villar,. artolomé Villar, M. J. Navalón urgos, J. renal Romero, F. Servicio de Radiología Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda, Madrid. RESUMEN Se revisa la aportación de los diferentes métodos de diagnóstico por imagen en la enfermedad de Kienböck, siendo el TC y la RM las técnicas de elección. Palabras clave: Necrosis avascular, semilunar, TC multicorte, rtrorm. STRCT We review the contribution of different methods of imaging in Kienböck disease diagnostic, CT and MRI are principal techniques. Key words: vascular necrosis, lunate, MDCT, MR-arthrography. Patología del parato Locomotor, 2006; 4 Supl. I: Correspondencia:. artolomé Villar Hospital FREMP Carretera de Pozuelo, Majadahonda (Madrid) alicia_bartolome@fremap.es

2 INTRODUCCIÓN En los artículos anteriores se ha comentado ampliamente sobre la etiología y factores patogénicos, pero merecen destacar la varianza cubital y la vascularización del semilunar, desde el punto de vista del diagnóstico por imagen. Los pacientes con necrosis avascular del semilunar presentan con mayor frecuencia cúbito minus. En 1928 Hultén encontró un 78% de varianza cubital negativa en enfermos de Kienböck, frente al 22% de los sujetos normales (1). La anatomía del semilunar presenta unas características propias, descritas por Gelberman con detalle (2). La vascularización extraósea del semilunar se origina a partir de pequeñas ramas arteriales del plexo del carpo dorsal y volar, siendo este último el dominante. El patrón de distribución intraóseo de los canales anastomóticos varía en los pacientes con lunatomalacia, observando que en todos las configuraciones se producía un área de pobre vascularización en la parte proximal del hueso, siendo en este área donde se producen las fracturas horizontales que desencadenan la enfermedad de Kienböck (3) (figura 1) siendo la base de las alteraciones que se producen en radiología. por medio de las recontrucciones multiplanares (MPR) (figura 2) papel antes reservado exclusivamente a la RM, sino también la posibilidad de DIGNÓSTICO POR IMGEN Hasta la aparición del TC el diagnóstico de la enfermedad de Kienböck se realizaba fundamentalmente por gammagrafía ya que la radiología simple ponía de manifiesto la enfermedad solo en estadíos evolucionados, con el inconveniente de que los estudios con radioisótopos no mostraban detalles morfológicos ni espaciales. El TC, aporta una mejor visualización de la anatomía estructural del hueso y de la mineralización ósea o densitometría y por tanto da mayor precisión en la evaluación del grado de enfermedad. La aparición del TC helicoidal ha permitido: No sólo la visión en los 3 planos del espacio, C Fig. 1. nastomosis intráoseas del hueso semilunar. Fig. 2. Imágenes TC. MPR axial (a), MPR coronal (b) y MPR sagital (c).

3 realizar cortes oblícuos (figura 3) según el trayecto que interese en cada momento del estudio. Realizar estudios vasculares con la administración de contrastes para intentar visualizar aquellas aferencias del plexo que pudieran estar alteradas en ésta enfermedad (figura 4), Fig. 3. Imágenes TC. Corte coronal (a) para programar sagital oblícuo. Corte sagital oblícuo (b). compitiendo así con la angiorm, si bien hasta la fecha sólo ha permitido descartar lesiones traumáticas o aneurismáticas en los plexos dorsal y volar. Realizar estudios en tres dimensiones. (Figura 5) La RM ha supuesto una gran revolución en el diagnóstico en todas las áreas pero sobre todo en traumatología, ya que permite estudiar el estado de la médula ósea y por tanto la posible necrosis o trastorno vascular existente. Existen 2 modalidades de rtro-rm: Directa: se basa en administrar gadolinio intraarticular para ver la difusión del contraste a través de los espacios articulares identificando fundamentalmente ligamentos y estructuras de soporte. Fig. 4. ngiotc. Imágenes sagital () y coronal () con contraste. Fig. 5. Imagen TC. Reconstrucción en 3D Fig. 6. Imagen RM. Coronal FT-ST gadolinio (artrografía indirecta) (a). Corte sagitral T1 (b). Indirecta: la administración del contraste es por vía intravenosa mostrando la difusión del mismo a través no sólo del espacio articular por filtrado plasmático, sino también de la llegada del contraste a aquellos lugares que tienen aporte vascular y por tanto a la médula ósea del semilunar, permitiendo así el diagnóstico de trastorno vascular o no. (4) Se administra: 0,2 cc / kgr de peso y posteriormente se realiza secuencia T1 supresión grasa para mejorar la sensibilidad, siempre teniendo un estudio basal de referencia. (Figura 6). La RM permite además definir el estadio evo-

4 Fig. 7. Imagen RM. Corte sagital T1. Fig. 8. Imagen RM. Cortes coronales T1 (a) y T2 (b). Fig. 9. Imagen RM. Corte coronal T1 sin rotación (a) y con rotación del escafoides (b). Fig. 10.Imagen RM. Corte coronal T1 (a) y coronal T2 que muestra los cambios degenerativos óseos generalizados (b).

5 Fig. 11. Imagen RM. Corte coronal T1 basal (a) y con gadolinio (b). lutivo de la enfermedad, para lo cual seguimos la clasificación de Lichtman que el la de mayor relevancia clínica (5). ESTDIO I: a veces simplemente muestra pequeña fractura lineal. (Figura 7) ESTDIO II: hay cambios en la densidad del semilunar, pero no su arquitectura. (Figura 8) ESTDIO III: se produce ya un colapso del hueso, que puede acompañarse de: (Figura 9) ) Sin rotación de escafoides ) Rotación fija del escafoides y migración proximal del hueso grande. ESTDIO IV: aparecen cambios artrósicos generalizados. (Figura 10) Fig. 12. Imagen RM. Corte coronal T1 con lesión osteocondral del borde cubital del semilunar. Existen varias consideraciones a tener en cuenta en los estudios con TC Y RM: - No existe correlación entre la esclerosis del hueso y la necrosis avascular. - La baja señal en T1 no significa necrosis sino edema o cambios inflamatorios en el hueso, pero si la ausencia de llegada del gadolinio al hueso en la secuencia con contraste indicaría necrosis avascular. (Figura 11) - Es importante tener en cuenta los síndromes de pinzamiento cubital del semilunar que no deben confundirse con enfermedad de Kienböck, ya que ésta se localiza en el borde radial del semilunar y no en su borde cubital. (Figura 12) (6) Referencias bibliográficas 1.Hulten O. Über anatomische der handgelenknochen. cta Radiol 1928; 9: Gelberman RH, urman TD, Menon J, keson WH. The vascularity of the lunate bone and Kienböck s disease. J Hand Surg 1980; 5(3): Golimbu CN, Firooznia H, Raffi M. vascular necrosis of carpal bones. Magnetic Resonance Imaging Clinics of North merica 1995; 2: Steinbach LS, Palmer WE, Schweitzer ME. MR rthrography. Radiographics 2002; 22: Lichtman DM, Degnan GG. Staging and its use in the determination of treatment modalities for Kienböck s disease. Hand Clin 1993; 9: Cerezal L. Imaging findings in lunar-sided wrist impaction syndromes. Radiographics 2002 ; (22):