CRITERIOS MÉDICO QUIRÚRGICOS PARA LA ATENCIÓN DE LA DISTOCIA

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1 CRITERIOS MÉDICO QUIRÚRGICOS PARA LA ATENCIÓN DE LA DISTOCIA MC Verónica Garza Medina SUA-FMVZ, SIVET INTRODUCCIÓN En la clínica de la reproducción, una de las causas más frecuentes de consulta es la atención de una distocia, es decir, un parto difícil. Las distocias regularmente ocurren cuando alguna de las etapas del parto, regularmente la primera o la segunda no progresan normalmente. El diagnóstico de un parto distócico frecuentemente se basa en parámetros subjetivos, pues la línea divisoria entre éste y un parto eutócico o normal es muy estrecha. Por lo anterior es de suma importancia conocer exhaustivamente el proceso de parto normal para tener la suficiente sensibilidad de percibir lo que es anormal y en consecuencia actuar acertadamente. Hay que tomar en cuenta que una de las tareas del médico veterinario es evitar la presentación de una distocia, desde escoger adecuadamente a los futuros padres, así como proveer a la madre de los cuidados adecuados durante la gestación, pues el costo y las consecuencias de la distocia pueden ser: alta mortalidad de las crías o de la madre, posible disminución de la fertilidad en los celos subsecuentes, alteraciones durante el puerperio, entre otras. No obstante para que esto no suceda hablaremos ampliamente sobre las medidas necesarias y adecuadas que debemos tomar. DESARROLLO Parto normal Para la adecuada comprensión de tema que nos ocupa es importante conocer el proceso normal de parto, de esta manera podremos diagnosticar con mayor facilidad cualquier alteración que indique la presencia de una distocia. El parto se refiere a los muchos y diferentes procesos fisiológicos, tanto en el feto, como en el útero, para que los productos de la gestación sean expulsados en el momento adecuado. La hembra que está próxima a parir muestra inquietud, inapetencia y busca lugares solitarios y tranquilos, comienzan a hacer nido; físicamente presenta aumento de volumen de la glándula mamaria, relajación de los ligamentos del canal pélvico, edema vulvar y ventral y regularmente dejan de comer aproximadamente 24 h antes del parto, así mismo presentan disminución de la temperatura rectal, hasta de 1 C 12 h antes del parto. Regularmente, tanto las perras, como las gatas paren por la noche y son ellas mismas quienes retiran las membranas fetales y limpian a sus cachorros. Los lamen y acicalan para estimular así su respiración, micción, defecación y temperatura. Se tiene la hipótesis de que es el feto quien inicia el proceso de parto, quien por diferentes estímulos que le generan estés comienza a secretar cortisol.

2 Por otro lado, el parto continúa una vez que el miometrio comienza a contraerse debido a que al final de la gestación la secreción de estrógenos aumenta, mientras que la de progesterona disminuye. Esto cambia la polaridad de las células musculares y las induce a contraerse. Las prostaglandinas juegan un papel importante al inicio del parto y también en el control de las contracciones uterinas. La oxitocina aumenta hasta que la cabeza fetal emerge por la vulva (reflejo de Ferguson) y las membranas fetales son expulsadas. El parto tiene 3 componentes: la fuerza expulsiva del útero, el feto y el canal de parto. Un parto se considera normal cuando las fuerzas expulsivas son suficientes para evacuar a un feto normal y correctamente presentado a través de un canal pélvico de dimensiones adecuadas. Etapas del parto. Con fines meramente didácticos el parto se divide en tres etapas: 1. Preparación o periodo prodrómico. En esta etapa inician las contracciones miometriales por remoción del bloqueo causado por la progesterona. Comprende el tiempo necesario para la presentación del feto en el canal materno y la dilatación cervical. El hecho de que el feto se presente se debe a las contracciones uterinas de ligera intensidad, los movimientos de la madre y los del feto. Por otra parte, la dilatación completa del cérvix se debe, por un lado, a las altas concentraciones de estrógenos, y por otro a la presión que ejerce el feto y sus membranas sobre el canal de parto. Tiene una duración de h. 2. Expulsión del feto o periodo de labor. Esta fase se debe a dos tipos de presión: contracciones uterinas que aumentan en intensidad y frecuencia y presión abdominal con cierre de la epiglotis como un acto reflejo de las contracciones uterinas. Estas contracciones son fácilmente observables en el abdomen y culminan con la expulsión del neonato. El tiempo de expulsión entre cada cachorro es de unos minutos has dos horas, sin embargo existe una gran variación, pues el parto completo puede durar de 1 a más de 24 h. 3. Expulsión de membranas fetales e involución uterina. En la perra y en la gata las membranas fetales son expulsadas junto con el producto. La involución uterina en especies de placentación difusa dura entre 2-3 semanas. Causas de distocia La distocia puede tener causas de origen materno o fetal, sin embargo, también puede relacionarse con alteraciones durante el proceso del parto. En el Cuadro 1 y 2 se exponen con mayor detalle. Terminología obstétrica Regularmente se utiliza el término disposición fetal para referirse a la situación que guarda el feto con respecto de la vagina. Esto a su vez involucra otros términos: 1. Presentación. Es la relación entre el eje longitudinal del feto con respecto del canal materno. Si son paralelos, la presentación será longitudinal, anterior o posterior; si son perpendiculares será transversa, ventral o dorsal, o bien, si el feto se encuentra verticalmente será vertical, ventral o dorsal. 2. Posición. Se refiere a la relación del eje espinal del feto (en presentación longitudinal) o de su cabeza (en presentación transversal) con respecto de los cuadrantes pélvicos de la medre: sacro, pubis, iliaco derecho o izquierdo.

3 !! 3. Postura o actitud. Es la relación del cuerpo fetal con sus extremidades anteriores y posteriores: retenidas, flexionadas o estiradas. Cuadro 1 Causas Maternas de Distocia Fuerza inadecuada Tamaño inadecuado del Primaria: Inercia Sobreestiramie nto N i v e l e s i n a d e c u a d o s de E2 y P4 Secreción inadecuada de Secundaria: Músculos abdomin ales débiles Dilatación Útero Torsión Desplazamie nto Cervix Duplicación Vagina Estrechez Alteraci Inmadurez E2: estrógenos, P4: Cuadro 2 Causas Fetales de Distocia Gran Relati Deforma Patolo Fallas en la Presen Raza Asciti Maniobras obstétricas durante una distocia 1. Mutación. Son las manipulaciones necesarias para corregir las fallas en la presentación posición o postura fetal. 2. Repulsión. Consiste en empujar al feto hacia la cavidad abdominal con la finalidad de crear más espacio y corregir una mala posición. 3. Rotación. Es la acción de girar al feto hasta colocarlo en posición dorso-sacra, previa repulsión.

4 4. Versión. Es la aplicación de dos fuerzas opuestas al mismo tiempo, por un lado tracción y por el otro, repulsión con la finalidad de acomodar posiciones verticales o transversales. 5. Rectificación de extremidades. Se utiliza para modificar malas posturas debidas a flexión de los miembros, cabeza o cuello. Criterios determinantes para la intervención obstétrica y operación cesárea Hemos venido refiriéndonos exclusivamente al parto eutócico y al distócico, no obstante, para poder prever muchos problemas durante parto es importante vigilar el adecuado desarrollo de la gestación mediante algunos estudios de gabinete como: Radiografías. Se recomiendan desde los 45 días de gestación en adelante, pero es más útil cuando se toman lo más cercanas al parto (aproximadamente al día 60). Permite contabilizar a los fetos, hacer las mediciones céfalo-pélvicas correspondientes y su viabilidad. Ecografía. En el caso que nos ocupa, es de mucha utilidad para evaluar la viabilidad, la edad de gestación y el grado de estrés fetal, mediante la medición de su frecuencia cardiaca ( LPM). La taquicardia indica el inicio de sufrimiento fetal, mientras que la bradicardia ( LPM) es propia de fetos que ya han pasado la etapa inicial y ya se encuentran debilitados. Dado que no existe una barrera clara y definitiva entre un parto normal y una distocia es necesario vigilar minuciosamente el progreso del parto y el tiempo de duración de cada etapa. De esta forma, después de haber realizado una cuidadosa valoración de los hechos, por medio de un exhaustivo y metódico examen clínico, podamos definir si la hembra está aún en los rangos normales o hay que intervenir. Es importante mencionar que una oportuna intervención obstétrica se circunscribe sobre todo al periodo prodrómico y a la fase temprana del periodo de labor, de esta forma la supervivencia, tanto de los productos, como de la madre es alta. Tacto vaginal: Después del examen físico general, el tacto vaginal nos aporta muchos datos importantes: Presencia o ausencia de contracciones (reflejo de Ferguson). Verificar si el neonato se encuentra o no en el canal vaginal y cuál es su disposición. Evaluar su viabilidad a través de los reflejos de succión, anal, movimientos propios. Observación del color, olor y consistencia de las secreciones vulvares, etc. Primera etapa. Medición de la progesterona. Esta hormona se mantuvo alta durante toda la gestación (15-80 ng/) y disminuye a <2 ng/ml, 24 h antes del parto. Medición de la temperatura corporal. Ésta desciende de C ( C) entre 12 y 24 horas antes del parto. El hecho de que ésta se mantenga en esos rangos es un indicativo de que la hembra aún se encuentra en la primera fase del parto, por el contrario, si retorna a su normalidad indica que el periodo prodrómico ha concluido y es inminente la cesárea. Se recomienda que los dueños de la hembra le midan la temperatura desde una semana antes de la fecha probable de parto, siempre a la misma hora.

5 Inercia uterina primaria: Se refiere a la usencia completa de trabajo de parto aún después de concluido el periodo normal de gestación (hasta días después de la última monta), han pasado más de h de la disminución de la temperatura corporal o bien, la progesterona es menor de 2 ng/ml por más de 36 h. El diagnóstico es ecográfico, en donde se mide el estrés fetal. Las causas más comunes son inmadurez miometrial en hembras jóvenes, excesiva distensión uterina por camadas muy numerosas, obesidad materna, hipocalcemia o hipoglucemia, fetos grandes o con anasarca, muerte fetal, etc. Se recomienda la administración de gluconato de calcio al 10 % con glucosa (2-10 ml, por vía IV, lentamente) si la atonía se debe a una hipocalcemia y/o hipoglucemia, pues las contracciones musculares requieren niveles adecuados de calcio y glucosa en sangre. Si la causa es un desequilibrio hormonal se pueden administrar, con suma cautela, estrógenos y oxitocina (2 UI/kg, pero no más de 20 UI totales, por vía IM, máximo 3 aplicaciones cada 30 minutos). Los primeros favorecen la relajación y la abertura cervical y sensibilizan al miometrio para la acción de la segunda, lo cual provoca el aumento de la intensidad y fuerza de las contracciones. Si no prospera el parto en los minutos posteriores se procede a realizar la cesárea. La episiotomía se indica cuando la distocia obstructiva está en la vagina o vulva y no hay más de dos cachorros. Segunda etapa. Contracciones abdominales visibles. Indican el inicio del periodo de labor. Salida de secreciones vulvares de origen uterino verde-parduzcas indican que la placenta se ha desprendido del útero lo cual sugiere una intervención quirúrgica rápida. Inercia uterina secundaria. Es la interrupción del trabajo de parto cuando todavía faltan por nacer uno o varios cachorros. Esta alteración puede deberse al agotamiento de la madre por un parto difícil o una camada muy numerosa, desequilibrio hormonal, hipocalcemia, hipoglucemia, obstrucción del canal de parto. En la revisión clínica se pueden palpar los cachorros dentro del útero. Radiológica y ecográficamente también se aprecian, además con el estudio ecográfico se puede evaluar la viabilidad del feto y si hay sufrimiento fetal. Se puede implementar el tratamiento médico, como en el caso de la inercia uterina primaria o la cesárea si no se obtienen buenos resultados. Gran desarrollo y mala disposición fetal. Estas anormalidades regularmente se presentan porque el feto cursa con anasarca, con el síndrome del cachorro único o se encuentra mal acomodado: con torsión lateral de cabeza y cuello, flexión de alguno de los miembros, etc. Los casos anasarca pueden diagnosticarse por medio de ecografía en donde el feto se puede apreciar el edema generalizado. Las gestaciones de 1 ó 2 cachorros se vuelven partos distócicos debido a que el cortisol producido por los fetos no es suficiente como para desencadenar el proceso de parto El tratamiento posible tanto en los fetos de gran tamaño, como en los que tienen una mala posición es el quirúrgico.

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