CONTENIDO VOLUMEN 21 NÚMERO 1 ENERO-MARZO Editorial Editorial. César Cabezas S...

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1 Diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana CONTENIDO VOLUMEN 21 NÚMERO 1 ENERO-MARZO 2004 Editorial Editorial. César Cabezas S Trabajos originales Evaluación del uso de una prueba rápida inmunocromatográfica en promotores de salud para el diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana. César Cabezas S, Nancy Arróspide V, Wilmer Marquiño Q, Sonia Gutiérrez S, Ever Álvarez M, Jorge Chuquipiondo R, Tomasa Ruiz A, Martín Daza M, Gladys Chuquipiondo L.... Virus influenza y el diagnóstico diferencial de sintomáticos febriles en la costa norte del Perú (Mayo, 2001). Yvonne Torres de Yon, Julio Mayca P, Fernando Llanos-Zavalaga, José Velásquez H, Silvia Capristano V.... Factores asociados al diagnóstico tardío de pacientes con tuberculosis pulmonar en Lima Este, Perú. Delia Muñoz C, Graciela Ríos H, Carmen Villalva S, Sedelmayer Muñoz C.... Detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi e identificación de garrapatas ixodidas en Piura y Amazonas, Perú. Martha Glenny A, Leonardo Mendoza U, Eduardo Falconí R.... Prescripción de antibióticos en consulta externa pediátrica de un hospital de Lima, Perú. Fernando Llanos-Zavalaga, Enrique Silva T, José Velásquez H, Roberto Reyes L, Julio Mayca P.... Eficacia de un programa educativo para la prevención y el control de infecciones intrahospitalarias en el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. Luis Cuéllar P. de L, Rosa Rosales C, Florentino Aquiño R.... Eficacia del control de larvas de vectores de la malaria con peces larvívoros nativos en San Martín, Perú. Elmer Rojas P, Mario Gamboa B, Segundo Villalobos R, Francisco Cruzado V Comunicación corta Subsistencia ocasional del patrón epidemiológico clásico de la uta (Leishmaniasis tegumentaria). Arístides Herrer Galería fotográfica Una nueva visión de Mycobacterium tuberculosis (BK). Rito Zerpa L, Alfredo Guillén O, Roberto Rojas L, Johnny Lucho A

2 Cabezas S. y col. CONTENTS VOLUME 21 NUMBER 1 JANUARY-MARCH 2004 Editorial Editorial. César Cabezas S Original Papers An assessment of an immunochromatographic rapid test for diagnosing malaria in rural areas of the Peruvian Amazon jungle. César Cabezas S, Nancy Arróspide V, Wilmer Marquiño Q, Sonia Gutiérrez S, Ever Álvarez M, Jorge Chuquipiondo R, Tomasa Ruiz A, Martín Daza M, Gladys Chuquipiondo L.... Influenza virus and differential diagnosis for febrile persons in peruvian norther coast (May, 2001). Yvonne Torres de Yon, Julio Mayca P, Fernando Llanos-Zavalaga, José Velásquez H, Silvia Capristano V.... Associated contributors to a late diagnosis of tuberculosis in Eastern Lima, Peru. Delia Muñoz C, María Ríos H, Carmen Villalva S, Sedelmayer Muñoz C.... Detection of antibodies against Borrelia burgdorferi and ixodids ticks identification in Piura and Amazonas, Peru. Martha Glenny A, Leonardo Mendoza U, Eduardo Falconí R.... Antibiotic prescription in a pediatric outpatient clinic in a Lima hospital, Peru. Fernando Llanos- Zavalaga, Enrique Silva T, José Velásquez H, Roberto Reyes L, Julio Mayca P.... Efficacy of an educational program for prevention and control of nosocomial infections in the Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru. Luis Cuéllar P. de L, Rosa Rosales C, Florentino Aquiño R.... Efficacy of malaria vector control with native larvae feeding fish in San Martin, Peru. Elmer Rojas P, Mario Gamboa B, Segundo Villalobos R, Francisco Cruzado V Short Communications Occasional persistence of the classic epidemiological pattern for uta (Cutaneous leishmaniasis). Arístides Herrer Picture Galery A new vision for Mycobacterium tuberculosis. Rito Zerpa L, Alfredo Guillén O, Roberto Rojas L, Johnny Lucho A

3 Diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana EDITORIAL Desde los años noventa, la malaria ha resurgido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no sólo para la salud, sino también para el desarrollo de la sociedad. Después de décadas de control especialmente en los años 50, 60 y 70 a partir de 1990 se aprecia un incremento sostenido en la incidencia de la malaria en el mundo, asociado además con la aparición de la resistencia a los medicamentos antimaláricos, particularmente en el caso del Plasmodiun falciparum. Este resurgimiento es explicado por fenómenos sociales, económicos, biológicos y ambientales. Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza, y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud, son: los cambios en el medio ambiente, la expansión de las fronteras agrícolas, la sobrepoblación y la incesante migración, la constante modificación de la biología del parásito y comportamiento del vector involucrado en la transmisión de la enfermedad, aunado al limitado interés por el desarrollo de nuevas tecnologías y procedimientos para su control. En este contexto, a fin de implementar la estrategia global para el control de la malaria, es necesario enfatizar todo lo relacionado con el diagnóstico precoz y tratamiento eficaz y oportuno, contar con un sistema de vigilancia y control vectorial integrado, así como una efectiva participación comunitaria e intersectorial. El diagnóstico debe ser rápido para dar un tratamiento apropiado, considerando su disponibilidad, validez y costo-efectividad, de modo que se contribuya a reducir la letalidad que generalmente es debida al retraso en el diagnóstico y tratamiento. En el presente número de la revista, se incluye un artículo referido al uso de pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria. Al respecto, varios estudios realizados a nivel mundial han demostrado que las pruebas rápidas tienen valores de sensibilidad y especificidad mayores a 95% en comparación con la gota gruesa. Igualmente, estudios realizados con promotores de salud en el Perú y en otros países, han demostrado una alta correlación y aceptabilidad del uso de estas técnicas. Por esto se considera necesario el uso de estas pruebas de diagnóstico rápido como una opción muy atractiva y apropiada para el diagnóstico oportuno de la malaria en lugares poco accesibles, en donde no se cuente con un laboratorio. Esta forma de diagnóstico complementa el hecho de que en el Perú se esté implementando el uso de nuevos esquemas terapéuticos basados en la nueva política de medicamentos antimaláricos, que fuera descrita en un número anterior de nuestra revista. Otro de los componentes críticos para el control de la malaria es el control vectorial. En el Perú los principales vectores son: Anopheles pseudopunctipennis que es la especie de más amplia distribución y es el principal vector de la malaria, se encuentra en todos los departamentos del Perú a excepción de Ucayali y Loreto; An. albimanus se encuentra en la costa norte desde Tumbes hasta Ancash; An. darlingi sólo se encuentra en los departamentos de Loreto y Madre de Dios y es el principal vector de la malaria por P. falciparum en la frontera amazónica y An. benarrochi ubicado en el llano amazónico. El control vectorial es otro de los pilares para el control de la malaria, es necesario establecer un sistema de vigilancia y control que incluya la susceptibilidad a insecticidas. En este número incluimos también los resultados de un estudio que evalúa la acción de peces larvívoros autóctonos de San Martín, frente a otros conocidos como la Poecilia reticulata («guppy»), y en el cual se muestra la eficacia de los primeros como larvívoros, y que pueden ser considerados dentro del control vectorial integrado y selectivo de acuerdo con la geografía y patrones de transmisión de determinadas áreas como la Región Amazónica. Para finalizar, debemos destacar como un aspecto importante para la prevención y control de la malaria, la participación de las organizaciones sociales y la comunidad, así como su articulación con los servicios de salud, por lo que cualquier programa orientado a la prevención y control de la malaria debe considerarla como una de sus estrategias prioritarias. El Editor 3

4 Cabezas S. y col. TRABAJOS ORIGINALES EVALUACIÓN DEL USO DE UNA PRUEBA RÁPIDA INMUNOCROMATOGRÁFICA EN PROMOTORES DE SALUD PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA EN ÁREAS RURALES DE LA AMAZONIA PERUANA* César Cabezas S 1, Nancy Arróspide V 1, Wilmer Marquiño Q 1, Sonia Gutiérrez S 1, Ever Álvarez M 2, Jorge Chuquipiondo R 2, Tomasa Ruiz A 2, Martín Daza M 2, Gladys Chuquipiondo L 2 RESUMEN Objetivo: Evaluar la concordancia de los resultados obtenidos por promotores de salud de áreas rurales de la Amazonia peruana con los obtenidos por profesionales de laboratorio, al aplicar una prueba rápida inmunocromatográfica para el diagnóstico de la malaria. Material y métodos: Se evaluó la concordancia entre los resultados de la aplicación de una prueba rápida (OptiMal ) ejecutada por promotores de salud de 20 comunidades rurales de la selva de Iquitos (Loreto), en comparación con la ejecutada por profesionales de laboratorio. Esta evaluación se realizó en dos etapas: la primera en el laboratorio, se examinaron 618 muestras con concentraciones conocidas de parásitos y la segunda en el campo, en donde se examinaron 419 pacientes. La prueba utilizada se basa en la detección de la deshidrogenasa láctica del Plasmodium falciparum y del P. vivax, mediante tiras reactivas. Resultados: En la primera etapa, de las 618 muestras examinadas 121 fueron negativas y 497 positivas (251 para P. falciparum y 246 para P. vivax). Al comparar los dos grupos, se encontró una sensibilidad de 88,5%, especificidad de 90,1% e índice de concordancia Kappa de 0,689. En la segunda etapa, de los 419 pacientes febriles, 156 correspondieron a casos de malaria (53 por P. falciparum y 103 por P. vivax). La sensibilidad, especificidad e índice Kappa fueron 94,4%, 96,5% y 0,909 respectivamente. El tiempo promedio de ejecución de la prueba por parte del promotor de salud fue de 25 minutos. Conclusiones: Se encontró concordancia en los resultados de ambos grupos. El estudio muestra que el uso de pruebas rápidas sería una alternativa apropiada y aplicable para el diagnóstico oportuno de la malaria en áreas rurales de la selva con limitado acceso a los servicios de salud. Palabras clave: Malaria/diagnóstico; Técnicas y Procedimientos de Laboratorio; Perú (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To assess concordance of the results obtained by village health promoters compared to those obtained by laboratory professionals in rural Amazon areas during the application of a rapid immunochromatographic test for diagnosing malaria. Material and methods: The concordance of the results of the rapid immunochromatographic test for diagnosing malaria (OptiMalÒ) performed by village health promoters from 20 rural communities near Iquitos (Loreto) compared to the results obtained by laboratory professionals was assessed in two steps: in the laboratory, where 618 samples with known parasite concentrations were assessed, and in the field, where samples from 419 patients were assessed. The test is based on the detection of Plasmodium falciparum and P. vivax lactate dehydrogenase using reactive strips. Results: In the laboratory stage, 618 samples with known parasite concentrations were evaluated, 121 of them were negative and 497 were positive (251 for P. falciparum and 246 for P. vivax). In the second stage in the field, 419 febrile patients were evaluated. Of these, 156 had malaria (53 P. falciparum and 103 P. vivax). The results obtained by village health promoters and laboratory professionals were compared. Sensitivity, specificity and concordance Kappa indexes were 88,5%, 90,1% and 0,689, respectively. Sensitivity, specificity and Kappa indexes were 94,4%, 96,5% and 0,909, respectively. The average time for performing the test by the village health promoters was 25 minutes. Conclusions: A good concordance in results obtained by both groups was found. This study shows that the use of rapid diagnosis tests would be an appropriate and useful alternative for the early diagnosis of malaria in jungle rural areas with limited access to health services. Key words: Malaria/diagnosis; Laboratory Techniques and Procedures; Peru (fuente: BIREME). 1 Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 2 Región de Salud Loreto, Iquitos, Perú. * Este estudio contó con el apoyo técnico-financiero del Proyecto VIGÍA «Enfrentando las Amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes» (MINSA-USAID). 4

5 Diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana INTRODUCCIÓN Dos aspectos importantes en la implementación de la estrategia global para el control de la malaria lo constituyen el diagnóstico y el tratamiento oportuno de los casos 1. El diagnóstico debe ser rápido para dar un tratamiento apropiado, considerando su disponibilidad, validez y costo-efectividad. Por muchos años, el examen microscópico usando la gota gruesa y el extendido de sangre han sido considerados como los métodos de referencia para el diagnóstico de la malaria. Por ello, los programas de control han invertido considerable tiempo y recursos para asegurar este tipo de diagnóstico, aún en las áreas más alejadas, sin lograrlo en todos los casos. En zonas hiperendémicas como África, este método puede tener un valor limitado para confirmar la enfermedad clínica a causa de la elevada prevalencia de portadores del parásito; sin embargo, los exámenes microscópicos son pertinentes para diagnosticar el fracaso del tratamiento y la malaria grave. El diagnóstico microscópico es también conveniente para detectar los casos de malaria no complicada en zonas de transmisión inestable o durante temporadas de baja transmisión, particularmente en áreas donde se comparte la presencia de Plasmodium falciparum y de Plasmodium vivax, que requieren tratamientos diferenciados 2. La sensibilidad del examen microscópico de la gota gruesa es muy alta, pudiendo tener una detección fiable de densidades parasitarias de hasta 5 parásitos/ml 3-4. Pese a la sencillez de la prueba y de los costos directos relativamente bajos, el diagnóstico microscópico resulta todavía relativamente caro, porque requiere una infraestructura adecuada para mantener insumos y equipo, adiestrar a los trabajadores de salud y garantizar una buena calidad del servicio 5. Como consecuencia de tales factores, el diagnóstico microscópico sistemático ha tenido una calidad inapropiada y poco confiable en varios países. Adicionalmente, en áreas rurales de difícil acceso cuando es necesario enviar la muestra de gota gruesa a un laboratorio central, los resultados del examen de gota gruesa pueden demorar en promedio de una a tres semanas. Por estas razones, cuando hay dificultades para el diagnóstico de laboratorio, se recurre al tratamiento basado en el diagnóstico clínico presuntivo de la malaria, sobre todo en áreas rurales. Es importante considerar también que en áreas maláricas se dan muchos casos de enfermedades febriles de etiología viral, las que clínicamente pueden ser confundidas con malaria y recibir tratamiento antimalárico 6-7. En el Perú durante el año 1998 se registraron casos confirmados de malaria, correspondiendo 65,9% a P. vivax y 34,1% a P. falciparum 8-9. Ese mismo año en todo el país se procesaron dos millones de gotas gruesas de pacientes febriles con una positividad promedio de 18%, y de las cuales 53% correspondieron a las áreas rurales con problemas de accesibilidad Si no se cuenta con un diagnóstico oportuno, que permita diferenciar la infección por P. vivax y P. falciparum, el tratamiento de casos con diagnóstico clínico presuntivo puede conllevar a un uso no racional de estos medicamentos. Este uso inadecuado eleva los costos de tratamiento, pues se tratan a todos los febriles, condicionando así la aparición de la resistencia a medicamentos, lo cual pone en peligro la vida del paciente con P. falciparum. Es pertinente destacar que en la Amazonia peruana se ha determinado una resistencia mayor de 30% para la cloroquina y sulfadoxina/pirimetamina 10. Varias opciones al diagnóstico microscópico tradicional de malaria han sido sugeridas en los últimos años. Algunas de ellas por su alto costo o por su complejidad quedan restringidas a laboratorios de referencia, como por ejemplo las basadas en técnicas de inmunofluorescencia y por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Recientemente, se ha desarrollado la prueba de captura de antígenos que detecta proteínas ricas en histidina del P. falciparum (pfhrp-2). Evaluaciones de estas pruebas en el campo han mostrado una sensibilidad de 95% y una especificidad entre 81 y 99% 14-17, y parecen mostrar baja reacción cruzada con la de otras especies de Plasmodium. Aunque el umbral de detección es tan bajo como de 10 parásitos/ml, estas pruebas también dan resultados positivos en presencia de gametocitos inmaduros y por un período tan largo como 10 a 14 días posteriores a un tratamiento antimalárico satisfactorio 2. Una prueba promisoria desarrollada últimamente se basa en la detección de la enzima deshidrogenasa del ácido láctico del Plasmodium (OptiMal ). La sensibilidad de esta prueba está entre 85 y 90% y la especificidad de 95% Además, tiene la ventaja que puede detectar en forma simultánea y diferenciada tanto a P. falciparum como a P. vivax. Esta prueba es positiva en presencia de gametocitos, pero evidencias recogidas sugieren que no persiste positividad de la prueba luego del tratamiento antimalárico Considerando la disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas que son sensibles, específicas, simples y costo-efectivas, que resultan aplicables en áreas con dificultades de acceso al diagnóstico microscópico, donde adicionalmente se presentan casos de síndrome febril que no corresponden a malaria y existe evidencia de resistencia a antimaláricos, se justifica la determinación de un diagnóstico específico oportuno. 5

6 Cabezas S. y col. El presente estudio fue realizado usando una prueba inmunocromatográfica basada en la determinación de la deshidrogenasa láctica del P. vivax y P. falciparum (OptiMal ) para el diagnóstico de la malaria con el objetivo de mostrar la concordancia entre los resultados obtenidos por promotores de salud en comparación con los resultados obtenidos por personal de laboratorio (profesional y técnico), con la misma prueba y en las mismas condiciones de laboratorio y de campo. MATERIAL Y MÉTODOS ÁREA DE ESTUDIO El estudio se llevó a cabo en Iquitos, capital del Departamento de Loreto, durante el mes de julio de Participaron 20 promotores de salud procedentes de 20 comunidades ubicadas en las cuencas de los ríos Alto Nanay, Momón y Amazonas. La supervisión estuvo a cargo de dos profesionales de laboratorio y dos médicos del Instituto Nacional de Salud, además del apoyo de tres técnicos de laboratorio. ETAPAS DEL ESTUDIO La primera etapa se realizó en el Laboratorio Referencial de Iquitos, donde se capacitó a los promotores en el uso de las pruebas rápidas. Se procesaron 618 muestras en total, se consideró además como período de entrenamiento antes del trabajo de campo (segunda etapa). Cada uno de los 20 promotores de salud procesó 30 pruebas rápidas OptiMal para el diagnóstico de la malaria, usando muestras de sangre preparadas con concentraciones de parásitos conocidas. Para esta etapa se consideró baja densidad a concentraciones entre 50 y 150 parásitos/ml y alta densidad a concentraciones entre 350 y 500 parásitos/ml Un tercer grupo de muestras de sangre no contenían parásitos (controles negativos). En esta etapa, los promotores fueron supervisados por personal del laboratorio. La segunda etapa se llevó a cabo distribuyendo a los 20 promotores de salud en cuatro centros de atención de pacientes: Hospital de Apoyo de Iquitos, Centro de Salud de Moronacocha, Centro de Salud de San Juan y Centro de Salud de Bellavista Nanay. Se incluyeron pacientes mayores de 2 años, febriles (temperatura axilar mayor o igual a 37,5 C), con sospecha de malaria no complicada que acudieron a dichos establecimientos de salud. Los mismos promotores que participaron en la primera etapa captaron un total de 419 pacientes febriles (en promedio 21 pacientes por promotor) para la ejecución de la segunda etapa. Se obtuvo aproximadamente 50 ml de muestra de sangre periférica por punción digital a partir de la cual se procesaron dos láminas de gota gruesa y seguidamente se obtuvo la sangre para la realización de la prueba rápida OptiMal. Las muestras de gota gruesa fueron coloreadas con Giemsa al 5% 24 y luego leídas con objetivo de inmersión de 1000X aumentos. Estas fueron examinadas por microscopistas experimentados y los resultados se reportaron a los clínicos para ser utilizado posteriormente como control de comparación de las tiras de OptiMal. Una segunda lámina de gota gruesa fue llevada al Instituto Nacional de Salud en Lima, para una segunda lectura. Las láminas fueron consideradas negativas luego de haber examinado 100 campos microscópicos 25. Cada muestra fue obtenida de acuerdo con las instrucciones de la prueba rápida y procesada de inmediato por los promotores de salud. Las pruebas se hicieron por grupos de hasta cinco muestras de acuerdo con la llegada de pacientes febriles. Para el procesamiento e interpretación de la prueba se siguieron los pasos mencionados en la descripción. Las primeras tres muestras fueron procesadas e interpretadas por el promotor junto con el profesional de laboratorio. Las demás fueron procesadas completamente por el promotor bajo observación del profesional, pero sin directa supervisión. Paralelamente, el profesional procesó el mismo número de muestras evaluadas por el promotor. Las pruebas fueron leídas a los 20 minutos de realizado el ensayo. Los resultados se anotaron en sus respectivos formatos. Terminado el estudio de campo, el profesional de laboratorio realizó la lectura de las tiras reactivas y el resultado se comparó con los resultados obtenidos por el promotor. REVISIÓN DE LAS TIRAS REACTIVAS La reactividad de las tiras fue ensayada con muestras preparadas en laboratorio cuyas densidades parasitarias eran de 100 parásitos/ml, 400 parásitos/ml y muestras negativas. Se tomó aleatoriamente una tira por cada kit de un total de 10 reactivos. El total de tiras evaluadas dieron resultados adecuados de positividad para P. falciparum y P. vivax o resultados negativos, de acuerdo con las muestras positivas y controles negativos establecidos para la prueba. Los kits se utilizaron durante el período adecuado para su uso, antes de la fecha de expiración consignada por el fabricante. DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA La prueba rápida se basa en la determinación de la deshidrogenasa láctica (OptiMal ) del P. vivax y del P. falciparum; el procedimiento es el siguiente (Figura 1): a) Se depositan dos gotas de reactivo A (20 ml de solu- 6

7 Diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana ción tampón) en un primer recipiente configurado en la placa; b) Seguidamente se realiza una punción digital y se obtiene una muestra de sangre (aproximadamente entre 10 y 20 ml) con la ayuda de una micropipeta desechable; c) La muestra de sangre se coloca y homogeiniza en el recipiente con el reactivo A; d) La tira reactiva se sumerge en el recipiente por 10 minutos; e) Paralelamente se colocan 4 gotas del reactivo B (80 ml de solución tampón) en un segundo recipiente; f) Después de 10 minutos se transfiere la tira reactiva al segundo recipiente que contiene la solución tampón, y permanece 10 minutos adicionales; g) Luego se realiza la lectura e interpretación de la prueba. reacción está ubicada en la zona superior de la tira, y contiene anticuerpos que capturan el exceso de conjugado, además sirve como un control para el ensayo. La interpretación de las bandas fue la siguiente, de acuerdo con el protocolo establecido: a. Positivo a P. falciparum: presencia de una banda control más dos bandas. b. Positivo a P. vivax: presencia de una banda control más una banda. c. Negativo: presencia solamente de banda de control (al inicio de la tira). CONSIDERACIONES ÉTICAS a b c La toma de muestras para el desarrollo de las pruebas rápidas no difiere de aquel utilizado para hacer la gota gruesa y no constituye un riesgo adicional, dado que es un procedimiento de rutina en los servicios del salud. El tratamiento antimalárico se dio de acuerdo con las normas del Ministerio de Salud del Perú. A cada uno de los pacientes incorporados en el estudio se les explicó acerca de éste y de los procedimientos a ser realizados. Luego de aceptar, los participantes firmaron una hoja de consentimiento escrita. En el caso de los niños, fueron los padres o apoderados quienes firmaron la hoja de consentimiento. d e f MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO La información obtenida en el estudio fue almacenada y procesada en una base de datos utilizando el programa SPSS 6,0. Se evaluó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, así como el índice Kappa entre los resultados obtenidos por promotores de salud y técnicos de laboratorio, y los obtenidos por profesionales de laboratorio. Figura 1. Pasos de la prueba rápida OptiMal para el diagnóstico de la malaria y su interpretación. INTERPRETACIÓN DE LA LECTURA La tira reactiva utilizada contiene dos zonas de reacción con diferentes anticuerpos. El primero, un anticuerpo monoespecífico que reconoce solamente la enzima deshidrogenasa láctica del parásito P. falciparum está ubicado en la zona inferior o terminal de la tira. El segundo anticuerpo específico está presente inmediatamente por encima del anterior y reconoce la enzima deshidrogenas láctica del P. vivax. Una tercera zona de Para el cálculo del índice Kappa (K) se usó la siguiente fórmula: Índice Kapa = Po - Pe / 1 - Pe Donde: Po = Concordancia observada y Pe = Concordancia esperada. El índice Kappa (k) se clasificó en cinco grupos, asignando a cada nivel de concordancia un valor de índice Kappa: Deficiente (< 0,20); Regular (0,21-0,40); Moderado (0,41-0,60); Bueno (0,61-0,80) y Muy bueno (0,81-1,00). 7

8 Cabezas S. y col. RESULTADOS En la primera etapa del estudio, del total de 618 muestras 121 fueron negativas y 497 positivas para malaria, correspondiendo 251 a P. falciparum y 246 a P. vivax. Los niveles de concordancia en los resultados finales del procedimiento correspondieron a un índice Kappa de 0,689 (buena concordancia) para los promotores de salud y de 0,824 (muy buena concordancia) para los técnicos de laboratorio, cuando el procedimiento se comparó con los profesionales de laboratorio. La sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos se muestran en la tabla 1. El tiempo promedio empleado por los promotores para la realización de la prueba y su interpretación fue de 25 minutos. Tabla 2. Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas rápidas OptiMal realizadas durante el trabajo de campo, Iquitos, OptiMal positivos OptiMal negativos Sensibilidad (%) Especificidad (%) Valor predictivo positivo (%) Valor predictivo negativo (%) Índice Kappa Promotores de Salud ,4 96,5 94,4 96,5 0,909 Profesionales de salud Resultados según gota gruesa: 263 negativas, 53 P. falciparum y 103 P. vivax, Total de muestras: Tabla 1. Niveles de concordancia de las lecturas de pruebas rápidas OptiMal en muestras preparadas con concentraciones conocidas de parasito. Iquitos, Promotores de salud Técnicos de laboratorio Profesional de salud OptiMal positivos OptiMal negativos Sensibilidad (%) 88,5 94,8 --- Especificidad (%) 90,1 91,7 --- Valor predictivo positivo (%) 97,4 97,9 --- Valor predictivo negativo (%) 65,6 81,0 --- Índice Kappa 0,689 0, Resultados según gota gruesa: 121 negativas, 251 P. falciparum y 246 P. vivax, Total de muestras:618 En la segunda etapa del estudio se evaluaron 419 pacientes que acudieron a los centros de atención establecidos. De ellos, 156 resultaron positivos para malaria en el examen de gota gruesa, 53 corresponden a P. falciparum y 103 a P. vivax. En la interpretación de los resultados de las tiras reactivas, tanto los promotores de salud como el profesional de laboratorio tuvieron por coincidencia el mismo número de lecturas positivas y negativas (160 y 259, respectivamente) (Tabla 2). Sin embargo, en el grupo de promotores se detectaron nueve falsos positivos dentro del total de lecturas positivas, y nueve falsos negativos en el grupo de lecturas negativas. La concordancia en la interpretación de los resultados obtenidos entre promotores de salud y profesionales de laboratorio en esta parte del estudio correspondió a un índice Kappa de 0,909. De igual modo se muestra una alta sensibilidad (94,4%) y especificidad (96,5%). Los valores predictivo positivo y negativo, se muestran en la tabla 2. Todos los promotores de salud manifestaron que la prueba es sencilla y mostraron interés para su aplicación en sus comunidades. DISCUSIÓN Actualmente se disponen de pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria validadas tanto para P. falciparum como para P. vivax Su aplicación en la práctica médica y particularmente dentro de la salud pública debe considerar algunas propiedades importantes de estas pruebas, tales como su espectro para el diagnóstico. Ello debe incluir las especies más prevalentes en determinadas áreas, como es el caso del Perú donde las macrorregiones norte y amazónica comparten la presencia de las especies P. vivax y P. falciparum. Por otro lado, es importante tener en cuenta el análisis costo-efectivo de la aplicación de estas pruebas, considerando el incremento de la red de laboratorios con capacidad de procesar la gota gruesa, así como la accesibilidad de los pacientes a los servicios en las áreas maláricas. 8

9 Diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana Estudios realizados en otros países han mostrado una alta sensibilidad y especificidad para pruebas rápidas, tanto en las que se basan en la determinación de proteínas ricas en histidina (HRP) de P. falciparum 14-15, como en las que detectan deshidrogenasa láctica del Plasmodium (pdhl) de P. falciparum y P. vivax A inicios del año 1998, en Iquitos, Perú, se evaluaron las pruebas rápidas OptiMal y el pfhrp-2 modificado por el Programa de Tecnología Apropiada en Salud (PTAS). Se encontró para el primero una sensibilidad de 97,8% y una especificidad de 93,2%, mientras que para el segundo 97,1% y 97,2%, respectivamente 26. Diferencias cualitativas entre estas pruebas atribuyen algunas ventajas relativas a las pruebas basadas en la detección de la pdhl, principalmente por su mayor espectro para detectar tanto P. falciparum y P. vivax, además de permitir conocer la viabilidad del parásito en el paciente en el que se realiza el diagnóstico, cuando se utiliza esta prueba 21. Teniendo en cuenta esta capacidad para detectar las dos especies más prevalentes de la malaria en el Perú, así como la relativa facilidad de su realización en el campo por un promotor de salud, se eligió la prueba OptiMal que detecta la pdhl de estas especies de Plasmodium. Los resultados obtenidos en este estudio por los promotores de salud muestran una alta concordancia en la interpretación de sus resultados cuando se comparan estos resultados con los realizados por profesionales de laboratorio, habiéndose encontrado un índice Kappa de 0,689 (buena concordancia) cuando se hicieron las evaluaciones en la primera etapa y un índice Kappa de 0,909 (muy buena concordancia) en las pruebas realizadas durante la segunda etapa, según los parámetros establecidos. Esta mejora en la concordancia del índice Kappa en la segunda etapa con respecto de la primera, probablemente se debe a que los promotores ya estaban familiarizados con la técnica y tenían mayor precisión en la realización del procedimiento, así como en la interpretación de la lectura. Estos resultados son similares a los encontrados por Premji et al 27 en Tanzania utilizando otra prueba diagnóstica rápida, donde muestran una muy buena concordancia en la sensibilidad y especificidad de la pruebas in vivo cuando comparan el procedimiento e interpretación realizados por trabajadores de salud rurales con la del personal de laboratorio entrenado. Otro estudio realizado en la India encontró una sensibilidad de 100% y especificidad de 84,5% 28. En ambos casos se utilizaron las pruebas rápidas basadas en la determinación de proteínas ricas en histidina (pfhrp-2) para la detección de P. falciparum, pues son áreas donde la prevalencia de esta especie es muy alta y la utilidad de este tipo de prueba es mayor. En países como el nuestro donde coexisten las infecciones por P. falciparum y P. vivax, es necesario el uso de pruebas que permitan detectar a ambos parásitos. La alta concordancia encontrada con esta prueba demuestra su eficacia como un método apropiado para el diagnóstico de la malaria en zonas rurales de la Amazonia y norte peruano. En el Perú el porcentaje de positividad para la malaria en pacientes febriles con sospecha clínica varía entre 10 y 20% La presencia de enfermedades febriles, generalmente arbovirosis, y la falta de disponibilidad de un diagnóstico microscópico adecuado inducen a un diagnóstico clínico errado de la malaria, lo cual conduce a un tratamiento y gastos innecesarios en antimaláricos 9. Adicionalmente, la aparición de la resistencia a drogas antimaláricas en los últimos años constituye un factor de riesgo por una mayor mortalidad por la malaria, si no se cuenta con diagnóstico y tratamiento oportunos y adecuados. Estos problemas pueden ser superados si se usa una prueba rápida y de fácil aplicación e interpretación, como la utilizada en el presente estudio. Con respecto a la evaluación de costos, Konradsen et al 29 en Sri Lanka encontraron que los costos en dólares americanos de tratamientos antimaláricos brindados por los establecimientos de salud centrales eran menores que los brindados en los consultorios móviles y los centros de tratamiento de aldeas ($ 1,29, $ 2,78 y $ 2,04 por caso de malaria tratado, respectivamente), constituyendo las últimas opciones un mayor costo para el estado, pero considerablemente más baratas para las familias. En el Perú, un estudio sobre el impacto económico de la malaria ha mostrado un costo estimado de $ 34 millones de dólares americanos para el año De esta suma, $ 24 millones (70,3%) corresponde al gasto de las familias, 70% de las cuales son pobres y pierden a causa de la malaria una tercera parte de sus ingresos anuales, principalmente en tiempo perdido y en transporte a los centros de atención 30. El contar con un diagnóstico oportuno en el lugar de residencia de los pobladores de áreas rurales permitiría un tratamiento precoz y oportuno. Ello reduciría significativamente el costo que significa la malaria para estas familias, además de la morbimortalidad por esta enfermedad, si consideramos que un factor de riesgo importante para que ello ocurra es el retraso en la administración del tratamiento adecuado. A pesar de todas estas ventajas es importante comentar algunos inconvenientes relativos de las pruebas disponibles actualmente que detectan la deshidrogenasa láctica del Plasmodium. El costo en dólares americanos 9

10 Cabezas S. y col. por prueba es de aproximadamente $ 2,00, el cual es alto si lo comparamos con el costo individual de la gota gruesa, pero este costo aparentemente alto por prueba puede ser relativo si se tiene en cuenta la morbilidad y mortalidad debido al retraso en el tratamiento y el costo que significa la malaria para las familias que residen en áreas rurales de la Amazonia. Si la disponibilidad de estas pruebas es selectivamente ubicada en áreas críticas, representaría un costo justificado. Mills et al 15 evaluaron una prueba con el mismo principio de detección del P. falciparum, pero con un menor costo, lo cual haría más accesible a este tipo de pruebas en países pobres donde la malaria es un problema de salud pública. Es necesario realizar estudios económicos complementarios para que la aplicación de esta medida resulte efectiva. Un segundo inconveniente sería la necesidad de cadena de frío para el almacenaje de las tiras reactivas en áreas rurales donde las condiciones son limitadas. Se sabe que actualmente se elaboran tiras reactivas que no requieren este proceso de mantenimiento. Ello permitiría que estas pruebas puedan ser llevadas a tales zonas sin inconvenientes para su mantenimiento ni para la calidad del resultado. Actualmente hay un creciente número de pruebas y en mejoramiento continuo de aspectos como la facilidad de su ejecución, que estarían superando las limitaciones descritas y puedan permitir su aplicación en el campo, particularmente en zonas rurales de la Amazonia, donde las condiciones pueden resultar adversas tanto para mantener sus propiedades primigenias, como para su aplicación efectiva La capacidad de los promotores de salud para realizar la prueba no constituye un problema. La sola condición de saber leer y escribir, sumado a un entrenamiento breve y simple en la aplicación e interpretación del procedimiento permitiría contar con un diagnóstico adecuado en las áreas donde se desempeñan. Los resultados obtenidos en este estudio pueden ser tomados en cuenta para que mediante el uso de estas pruebas diagnósticas rápidas en áreas rurales seleccionadas mejore el diagnóstico y se brinde un tratamiento oportuno de la malaria, para lo cual es necesario ampliar estudios en las mismas comunidades donde se desempeñan los promotores de salud. En conclusión, encontramos una alta concordancia entre los resultados obtenidos por los promotores de salud al aplicar la prueba rápida OptiMal frente a los profesionales de laboratorio; existe aceptabilidad y un rápido aprendizaje en el uso de pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria en los promotores de salud de 20 comunidades rurales de Iquitos. En áreas rurales de la selva, con dificultades para el acceso al diagnóstico microscópico, donde además se presentan casos de síndrome febril no diagnosticados, resulta pertinente la aplicación de pruebas diagnósticas rápidas con el fin de brindar un tratamiento antimalárico oportuno y eficaz. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Trenton Ruebush del Centers for Disease Control and Prevention (CDC); a los doctores Jaime Chang, Víctor Zamora, Luz Vásquez y Rubén Naupay Guzukuma. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. A global strategy for malaria control. Geneva: WHO; World Health Organization. A rapid dipstick antigen capture assay for the diagnosis of falciparum malaria. Bull World Health Organ 1996; 74(1): Wilcox A. Manual for the microscopical diagnosis of malaria in man. Bull Natl Inst Health 1951;180: Lema OE, Carter JY, Nagelkerke N, Wangai MW, Kitenge P, Gikunda SM, et al. Comparison of five methods of malaria detection in the outpatient setting. Am J Trop Med Hyg 1999; 60(2): World Health Organization. Implementation of the global malaria control strategy: report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series Nº 839. Geneva: WHO; Baudon D, Gazin P, Rea D, Carnevale P. A study of malaria morbidity in a rural area of Burkina Faso (West Africa). Trans R Soc Trop Med Hyg 1985; 79(2): Genton B, Smith T, Baea K, Narara A, al-yaman F, Beck HP, et al. Malaria: How useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area? Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; 88(5): World Health Organization. World Malaria situation in Part I. Population at risk. Wkly Epidemiol Rec 1997; 72(36): Perú, Ministerio de Salud. Informe de gestión del Programa Nacional de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas. Lima: Ministerio de Salud del Perú; Perú, Ministerio de Salud. Evaluación del Programa de Control de Malaria y Otras Enfermedades Metaxénicas. Iquitos: Región de Salud Loreto; Perú, Ministerio de Salud. Boletín de malaria, periodo de alta transmisión. Iquitos: Región de Salud Loreto; Kawamoto F. Rapid diagnosis of malaria by fluorescence microscopy with light microscope and interference filter. Lancet 1991; 337(8735):

11 Diagnóstico de la malaria en áreas rurales de la Amazonia peruana 13. Arai M, Mizukoshi C, Kubochi F, Kakutani T, Wataya Y. Detection of Plasmodium falciparum in human blood by a nested polymerase chain reaction. Am J Trop Med Hyg 1994; 51(5): Beadle C, Long GW, Weiss WR, McElroy PD, Maret SM, Oloo AJ, et al. Diagnosis of malaria by detection of Plasmodium falciparum HRP-2 antigen with a rapid dipstick antigen-capture assay. Lancet 1994; 343(8897): Mills CD, Burgess DC, Taylor HJ, Kain KC. Evaluation of rapid and inexpensive dipstick assay for the diagnosis of Plasmodium falciparum malaria. Bull World Health Organ 1999; 77(7): Di Perri G, Olliaro P, Nardi S, Allegranzi B, Deganello R, Vento s, et al. The ParaSight-F rapid dipstick antigen capture assay for monitoring parasite clearance after drug treatment of Plasmodium falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91(4): Shiff CJ, Premji Z, Minjas JN. The rapid manual ParaSight-F test. A new diagnostic tool for Plamodium falciparum infection. Trans R Soc Trop Med Hyg 1993; 87(6): Palmer CJ, Validum L, Lindo J, Campa A, Validum C, Makler M, et al. Field evaluation of the OptiMAL rapid malaria diagnostic test during anti-malarial therapy in Guyana. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93(5): Cooke AH, Chiodini PL, Doherty T, Moody AH, Ries J, Pinder M, et al. Comparison of a parasite lactate dehydrogenase-based immunochromatographic antigen detection assay (OptiMal) with microscopy for the detection of malaria parasites in human blood samples. Am J Trop Med Hyg 1999; 60(2): Quintana M, Piper R, Boling HL, Makler M, Sherman C, Gill E, et al. Malaria diagnosis by dipstick assay in a honduran population with coendemic Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax. Am J Trop Med Hyg 1988; 59(6): Piper R, Lebras J, Wentworth L, Hunt-Cooke A, Houze S, Chidini P, et al. Immuno capture diagnostic assays for malaria utilizing Plasmodium lactate dehydrogenase (pldh). Am J Trop Med Hyg 1999; 60(1): Palmer CJ, Lindo JF, Klaskala WI, Quesada JA, Kaminsky R, Baum MK, et al. Evaluation of the OptiMal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum malaria. J Clin Microbiol 1998; 36(1): Makler MT, Hinrichs DJ. Measurement of the lactate dehydrogenase actvity of Plasmodium as an assessment of parasitemia. Am J Trop Med Hyg 1993; 48(2): Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos técnicos para el diagnóstico de malaria. Serie Normas Técnicas Nº. 14. Lima: Instituto Nacional de Salud; Organización Mundial de la Salud. Manual para el diagnóstico microscópico de la malaria. 4ta ed. Publicación Científica Nro. 276; Stennies GM, Marquiño W, Pardavé B, et al. Assessment of two immunocromatographic tests for the rapid diagnosis of Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax in Iquitos, Perú, Am J Trop Med Hyg 1998; 59(Suppl): Premji Z, Minjas JN, Shiff CJ. Laboratory diagnosis of malaria by village health workers using the rapid manual ParaSight-F test. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; 88(4): Singh N, Valecha N, Sharma VP. Malaria diagnosis by field workers using an immunochromatographic test. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91(4): Konradsen F, Steele P, Perea D, van der Hoek, Amerasinghe PH, Amerasinghe FP. Cost of malaria control in Sri Lanka. Bull World Health Organ 1999; 77(4): Perú, Ministerio de Salud. Impacto económico de la malaria en el Perú. Lima: Proyecto Vigía; Craig MH, Bredenkamp BL, Williams CH, Rossouw EJ, Kelly VJ, Kleinschmidt I, et al. Field and laboratory comparative evaluation of ten rapid malaria diagnostic tests. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002; 96(3): Mason DP, Kawamoto F, Lin K, Laoboonchai A, Wongsrichanalai C. A comparison of two rapid field immunochromatographic tests to expert microscopy in the diagnosis of malaria. Acta Trop 2002; 82(1):51-9. Correspondencia: César Cabezas S. Instituto Nacional de Salud. Dirección: Capac Yupanqui 1400, Jesús María. Lima, Perú. Teléfono: (511) anexo 127 Correo electrónico: ccabezas@ins.gob.pe 11

12 Cabezas S. y col. VIRUS INFLUENZA Y EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SINTOMÁTICOS FEBRILES EN LA COSTA NORTE DEL PERÚ (MAYO, 2001) Yvonne Torres de Yon 1, Julio Mayca P 2, Fernando Llanos-Zavalaga 3, José Velásquez H 2, Silvia Capristano V 1 RESUMEN Objetivo: Identificar el virus influenza y otros agentes etiológicos relacionados con la presentación de síndrome febril en los departamentos de Piura, Tumbes, Lambayeque y La Libertad, en mayo de Material y Métodos: Estudio descriptivo, transversal. Incluye pacientes febriles que acudieron a los puestos de salud centinelas y que presentaban fiebre mayor de 38 C y gota gruesa negativa. Se obtuvieron dos muestras de sangre con un intervalo de días. Se registró la sintomatología asociada a fiebre, y se determinó la presencia de anticuerpos mediante pruebas serológicas para dengue, influenza, sarampión y rubéola, además de pruebas para aislamiento y tipificación viral. Resultados: Se registraron 174 pacientes, 58,6% de ellos mujeres, siendo el grupo etáreo más frecuente de menores de 16 años (32,2%). Además de la fiebre se informaron como síntomas más frecuentes el dolor de cabeza (90,1%) y dolor de huesos (81,9%). En 89 pacientes (51,1%) se pudo obtener muestras de sueros pareados, los cuales fueron incluidos en el estudio serológico; 62 pacientes (69,6%) presentaron serología positiva para dengue, 53 (59,5%) para influenza y sólo uno (1,1%) para rubéola. Conclusiones: El diagnóstico diferencial de pacientes sintomáticos febriles en los departamentos de la costa norte del Perú, luego de descartarse malaria, debe incluir además entre otras etiologías al virus influenza. Un diagnóstico diferencial adecuado permitirá un tratamiento precoz y efectivo. Se hace necesario implementar la vigilancia epidemiológica para mejorar el diagnóstico diferencial en sintomáticos febriles, que incluya a influenza. Palabras clave: Fiebre/etiología; Influenza; Diagnóstico Diferencial; Vigilancia Epidemiológica (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To identify influenza virus and other etiologic agents related to febrile syndrome in the population of Tumbes, Piura, Lambayeque, and La Libertad, in May Material and Methods: Descriptive cross sectional study. We include febrile patients that went to sentinel sites presenting with fever above 38 C and a negative thick smear for malaria. We obtained two blood samples with a day interval. We recorded associated symptoms and we used serological assays in order to look for antibodies against dengue, influenza, measles and rubella. We also used viral isolation and typing assays. Results: 174 patients had their samples assessed, 58,6% women and the most frequent age-group was 16 years or less (32,2%). Most frequently associated symptoms were: headache (90,1%) and skeletal pain (81,9%). In 89 patients (51,1%) serological paired samples were obtained. 62 patients (69,6%) had positive serology results for dengue, 53 (59,5%) for influenza and one patient (1,1%) for rubella. Conclusions: The differential diagnosis for febrile syndrome in the population of the Peruvian Northern Coast, after ruling out malaria, should also include also other conditions and influenza. An adequate differential diagnosis will allow the patient to have effective and opportune treatment. It is necessary to implement a febrile syndrome surveillance program in order to improve dengue and influenza diagnosis. Key words: Fever/etiology; Influenza; Diagnosis Differential; Epidemiologic Surveillance (source: BIREME). INTRODUCCIÓN Piura, Tumbes, Lambayeque y La Libertad son departamentos situados en la costa septentrional, al extremo noroccidental del Perú. Su clima varía de semitropical a tropical húmedo con temperaturas que fluctúan entre 20 y 31 C. Las lluvias son estacionales y se presentan de noviembre a marzo, además cuando se presenta el fenómeno de El Niño, las precipitaciones pluviales se incrementan en forma notable, pudiendo ocasionar inundaciones. Estas condiciones climáticas y la geografía local favorecen el incremento de vectores y reservorios de enfermedades infecciosas en esta zona. En estos departamentos hay una alta prevalencia de casos febriles, algunos debidos a enfermedades trans- 1 Laboratorio de Influenza y Otros Virus Respiratorios, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 2 Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 3 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 12

13 Virus influenza y el diagnóstico diferencial de sintomáticos febriles mitidas por vectores (malaria, dengue); sin embargo, los síntomas iniciales pueden asemejarse al de otras enfermedades, también prevalentes en estas áreas endémicas, como influenza, rubéola, sarampión, rickettsiosis y leptospirosis, por lo que un diagnóstico diferencial rápido puede ser crucial y relevante para definir la terapia por usar 1-2. Desde el año 2000 se vienen realizando campañas de vigilancia de febriles a nivel nacional. Un ejemplo es el estudio de vigilancia epidemiológica de síndrome febril, realizado ese año por el Ministerio de Salud (MINSA) en coordinación con otras instituciones de salud (Instituto Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología, Proyecto VIGIA y Universidad Peruana Cayetano Heredia) en áreas de alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas 3, donde se registraron 506 casos febriles, 232 de ellos ubicados en el Departamento de Piura. A nivel internacional, estudios realizados en Tailandia 4 y Bangkok 5-6, en pacientes con síndrome febril, con estudios y análisis de laboratorio para búsqueda y descarte de malaria, revelaron que 35% (Tailandia) y 29-53% (Bangkok) de la población estudiada presentaron evidencia serológica compatible con dengue, ninguno a malaria, a pesar de considerarse a dicha zona como endémica para esta enfermedad. Las características sociodemográficas de nuestra población (flujo migratorio, crecimiento demográfico en provincias, desabastecimiento de agua, deficientes prácticas de higiene sanitaria, resistencia de las personas a acciones de control y vigilancia) crean un escenario apropiado para este tipo de enfermedades. En los últimos años los brotes de dengue tienen gran importancia. Luego de la notificación de los primeros brotes en la Amazonia en 1990, se ha visto una clara expansión de focos epidémicos desde los departamentos del norte hacia el sur del Perú. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la zona también existen otras enfermedades que causan el síndrome febril, como es la influenza. Cada año se observan informes a nivel mundial de la vigilancia epidemiológica del virus influenza, la cual demuestra que un gran número de personas sufren infección por este virus. En los Estados Unidos existe un promedio anual de más de hospitalizaciones y muertes debido a este virus, por lo que es considerado como una plaga dentro de su clase, al presentarse con cierta frecuencia y periodicidad, esto a pesar de las vacunas desarrolladas para su control 7-8. Durante la vigilancia epidemiológica de la influenza del año 2001, realizada en todo el país, se pudieron aislar los virus de la influenza (A o B) en 64% de muestras enviadas al Instituto Nacional de Salud (INS) con sospecha de la infección, las cuales procedían principalmente de la costa norte y selva; estos datos permitieron considerar a esta enfermedad dentro del diagnóstico diferencial del síndrome febril en la región 9. Ante el incremento de la notificación de sintomáticos febriles y la evidencia de un posible brote epidémico de dengue en la costa norte del país, se decidió estudiar la sintomatología y etiología más frecuente en estos pacientes. El objetivo del presente estudio es identificar los agentes etiológicos relacionados con la presencia del síndrome febril en los departamentos de Piura, Tumbes, Lambayeque y La Libertad, en pacientes con gota gruesa negativa. El conocimiento de este aspecto pretende mejorar las actividades de prevención, control y vigilancia epidemiológica. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal descriptivo en el mes de mayo de 2001, en 11 puestos de salud centinelas de la zona norte del Perú (Tumbes, Piura, Lambayeque y la Libertad), se evaluaron los criterios clínicos y la confirmación diagnóstica por laboratorio para dengue, influenza, rubéola y sarampión, en pacientes que cumplieron con la definición de caso sintomático febril, previamente se descartó malaria. Ingresó al estudio todo paciente con temperatura mayor o igual a 38 C, con menos de 5 días de evolución en el que se descartó malaria por gota gruesa negativa, además de presentar 2 ó más de los siguientes criterios: cefalea, dolor muscular, dolor articular o dolor retroocular, que acudió al puesto centinela durante el período de captación de pacientes (durante 24 horas) y que haya tenido consentimiento verbal previo. Para la identificación de los puestos de salud centinelas, se tomaron como criterios la afluencia importante de pacientes (ubicación geográfica), la notificación de casos de dengue y el reporte de la presencia del vector. Se consideró como criterios de inclusión a los pacientes con cuadro febril no mayor de 5 días, sin foco evidente de infección, que residían en el área anteriormente determinada por seis meses como mínimo, y que no hayan realizado viajes en los últimos 15 días. Además, se cumplió con entregar dos muestras de sangre respectivas. Fueron excluidos aquellos pacientes que recibieron inmunización para fiebre amarilla, influenza, sarampión o rubéola en los últimos 60 días, los pacientes que no dieron consentimiento para la obtención de muestra o quienes cursaban con cuadro febril con foco evidente de infección. 13

14 Torres de Yon y col. Para la obtención de datos se consideraron las variables ámbito: puestos de salud centinela identificados por las direcciones de salud (DISA) de Tumbes, Piura (I y II), Lambayeque y La Libertad; periodicidad de obtención de muestras: se obtuvieron muestras de hisopados nasofaríngeos y de sueros de fase aguda al momento de captación de los pacientes y los sueros de fase convaleciente se obtuvieron entre los 15 y 45 días posteriores al inicio de la enfermedad; y número de muestras: se tomaron muestras de todos los pacientes que llegaron a cada puesto centinela, en el horario indicado y que cumplieron con los criterios de inclusión. A cada uno de los pacientes se les tomó una muestra de sangre total (5 ml), una muestra de hisopado nasofaríngeo combinado y una muestra de orina (10 ml), las cuales se mantuvieron en nitrógeno líquido y se transportaron al laboratorio en un plazo no mayor a 48 horas. A las muestras se les realizó pruebas de laboratorio (Tabla 1) considerando los principales diagnósticos: dengue, influenza, sarampión y rubéola. Tabla 1. Análisis de laboratorio considerados Diagnóstico Dengue Prueba de laboratorio MAC-ELISA GAC-ELISA Aislamiento y tipificación viral Muestra Suero Suero Suero Toda la información obtenida fue recolectada en la ficha clínico-epidemiológica elaborada para el presente estudio, considerando las variables mencionadas. Para el ingreso y reporte de la información se utilizó el programa Public Health Laboratory System (PHLIS). Posteriormente, se realizó un análisis univariado de los datos utilizando el programa SPSS v 9,0 para Windows. RESULTADOS Durante el período de estudio se registraron 174 pacientes provenientes de los diversos puestos de salud centinelas, a los cuales se agruparon según la dirección de salud (DISA) correspondiente (Tabla 2). Tabla 2. Distribución por direcciones de salud de los participantes incluidos en el estudio Dirección de salud n Tumbes 50 Piura I 40 Piura II 37 Lambayeque 28 La Libertad 19 Total 174 De los pacientes captados, 58,6% fueron mujeres, la edad promedio fue de 28,21±19,99 años (IC: 95%; 8,2-48,2) y el grupo etáreo prevalente (menores de 16 años) representó 32,2% de la muestra (Tabla 3). Influenza Sarampión Rubéola Inhibición de la hemaglutinación Aislamiento y tipificación viral ELISA- IgM ELISA- IgG Aislamiento y tipificación viral ELISA- IgM ELISA - IgG Aislamiento y tipificación viral Sueros pareados Hisopado nasofaríngeo Suero Suero Orina Suero Suero Orina Tabla 3. Características de la población de estudio Características Frecuencia (%) Sexo Hombres 72 (41,4) Mujeres 102 (58,6) Edad (años) < de (32,2) (28,7) (20,6) (10,3) (5,7) > de 75 4 (2,3) Se consideraron estas pruebas por estar incluidas en los criterios diagnósticos de estas enfermedades (no se pudo aplicar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se utilizó como antígenos de influenza para la técnica de inhibición de la hemaglutinación: A/H 1 N 1 (Nueva Caledonia), A/H 3 N 2 (Panamá), B/Beijing- Yamanashi y B/Beijing. Entre los síntomas y signos encontrados, los más frecuentes fueron: dolor de cabeza (cefalea) en 154 (90,1%) pacientes, dolor de huesos en 140 (81,8%), y dolor del cuerpo en 128 (74,8%). Los síntomas y signos menos frecuentes fueron hipotensión, informado sólo por 4 (2,3%) pacientes; adenopatía, sangrado gingival, e ictericia, informado por 3 (1,7%), además de ginecorragia y hematemesis, en 2 (1,1%) de ellos (Tabla 4). 14

15 Virus influenza y el diagnóstico diferencial de sintomáticos febriles Tabla 4. Síntomas y signos encontrados en los pacientes del estudio Síntomas/Signos Frecuencia (%) Dolor de cabeza 154 (90,1) Dolor de huesos 140 (81,8) Dolor de cuerpo 128 (74,8) Escalofríos 126 (73,6) Dolor retroocular 118 (69,0) Falta de apetito 88 (51,4) Náuseas, vómitos 83 (48,5) Dolor abdominal 82 (47,9) Tos 49 (28,6) Congestión nasal 46 (26,9) Dolor articular/ rash/ erupción cutánea 33 (19,3) Prueba de Lazo positiva 32 (18,7) Diarrea 23 (13,4) Palidez 17 (9,9) Piel fría y húmeda 12 (7,0) Petequias 11 (6,4) Pulso rápido 9 (5,2) Sangrado nasal 7 (4,1) Hipotensión 4 (2,3) Adenopatía, sangrado gingival, ictericia 3 (1,7) Ginecorragia, hematemesis 2 (1,2) Se analizaron serológicamente 89 muestras pareadas, equivalente a 51,1% del total de personas evaluadas, encontrándose que 69,6% de ellas presentaban serología positiva para dengue, mientras que 59,5% del total de muestras evaluadas presentaba serología positiva para influenza (64,1% de ellas positivas para influenza A). No se pudo realizar el análisis pareado del total de muestras hemáticas debido a que no se logró realizar la serología por muestra insuficiente, problemas en el traslado de la muestra o porque no se llegó a tomar la muestra pues el paciente no volvió, no se le ubicó o cambió de residencia, sin cumplir así con los criterios establecidos para confirmación de diagnóstico. En el caso de rubéola, encontramos un caso positivo (1,1%), mientras que para sarampión, todas las muestras (100%) estudiadas resultaron negativas. Para el caso de diagnóstico de dengue (de las 89 muestras), la distribución fue la siguiente: 24/26 casos en la DISA Piura I, seguido de la DISA Piura II (15/18). El mayor número de casos de influenza fueron registrados en la DISA Piura II (16/18), seguido por la DISA Lambayeque (14/17). En el caso de la DISA La Libertad, solo se pudo tener una muestra pareada, considerada insuficiente para conocer la prevalencia de alguna enfermedad. DISCUSIÓN En nuestro país como parte del Sistema de Vigilancia Sindrómica de Brotes Epidémicos se lleva a cabo la vigilancia del síndrome febril, que contempla fundamentalmente: dengue y otras arbovirosis, malaria y bartonelosis, teniendo en consideración una u otra enfermedad según el lugar en donde se informe. El estudio de pacientes febriles, realizado por el MINSA 3 en áreas de alto riesgo, encontró que 54,5% de los afectados fueron varones, siendo el grupo etáreo más comprometido (37,1%) las personas entre 16 y 30 años. En estas zonas tanto la población estudiantil como la económicamente activa se encuentra expuesta principalmente a estas enfermedades. Sin embargo, otros estudios muestran como grupos prevalentes a los menores de 10 años, quienes desarrollan cuadros agudos con amplia sintomatología, predominantemente respiratoria. En nuestro estudio observamos cifras similares para ambos grupos etáreos, lo que enfatiza la relación de estas infecciones con poblaciones jóvenes. La literatura nacional e internacional 10,12-14 muestra la importancia de considerar el diagnóstico diferencial en infecciones que ocasionan cuadros febriles en zonas endémicas. En los últimos 20 años, la transmisión y los casos de dengue han aumentado, así como se ha mejorado el sistema de vigilancia y diagnóstico laboratorial de influenza y otros virus respiratorios (mejoría en la sensibilidad y especificidad de las pruebas realizadas, así como en la calidad diagnóstica), sobre todo en los países tropicales de América, debiéndose tener en cuenta que la sintomatología que acompaña a la fiebre puede ser bastante similar en los pacientes con dengue, influenza, sarampión o rubéola 13-16, por lo que en zonas endémicas de dengue (como la considerada en el estudio) no debemos dejar de considerar otras etiologías. El estudio realizado por el MINSA 3, detectó por serología: dengue, oropuche, encefalitis equina venezolana (EEV), leptospirosis y tifus, encontrando una prevalencia de 7,5% para dengue, aunque 83,8% de muestras no tuvieron un diagnóstico confirmatorio. Dengue fue la enfermedad más prevalente al compararla con otras enfermedades evaluadas. Si bien valores de dengue elevados, que llegaron inclusive a 50%, fueron reportados en algunas provincias de Vietnam, durante el año , y en el 2000 en provincias de Ecuador y Venezuela 18, en dichos estudios no se pudo realizar las pruebas respectivas para descarte de influenza. Para el diagnósti- 15

16 Torres de Yon y col. co se utilizó la prueba MAC-ELISA, que si bien tiene alta sensibilidad y especificidad, no define el serotipo de dengue y presenta reacción cruzada con fiebre amarilla. Podemos observar entonces, la gran importancia que tiene la vigilancia y el diagnóstico de la influenza, como cuadros representativos en el diagnóstico diferencial de febriles, y la necesidad de no realizar un sobrediagnóstico de dengue. Nuestro estudio plantea esta posibilidad observando claramente el gran porcentaje de casos que tuvo como diagnóstico final al virus de la influenza. En relación con este virus, encontramos también varios estudios que reportan prevalencias mayores de 50% en distintos países, sobre todo en Asia y América 19 encontrándose mayor afección en los extremos de la vida. El Center for Disease Control (CDC) informa para los Estados Unidos una prevalencia de influenza de 20% en adultos jóvenes y de 50% en ancianos lo que ocasiona el aumento de hospitalizaciones y de mortalidad 20. La clínica de las enfermedades endémicas, como vemos, es muy similar, implicando además del cuadro febril, síntomas generales descritos por la gran cantidad de personas que presentan en algún momento cualquiera de las enfermedades referidas en el presente estudio. En el caso del estudio realizado para pacientes febriles por el MINSA 3 en zonas endémicas del país, encontramos en orden de frecuencia: malestar, cefalea, escalofrío, astenia, hiporexia y mialgias. La literatura internacional también informa porcentajes elevados para estos síntomas, 73% para artralgias, 64% para cefalea y malestar, y 45% para rash 21. Si bien se habla por ejemplo de características clínicas para diagnosticar dengue (fiebre, cefalea, dolor retroocular, dolor muscular y articular) o influenza (fiebre, cefalea, dolor muscular, faringitis / amigdalitis, rinorrea), éstas no tienen un grado de preponderancia que permitan afirmar mediante la clínica un diagnóstico preciso. Se hace necesario entonces las pruebas de laboratorio para la confirmación diagnóstica. Asimismo, con relación a los síntomas menos presentados por los pacientes evaluados, los síntomas de dengue hemorrágico fueron los menos vistos, así como las adenopatías, ictericia, y palidez. El estudio del MINSA 3 informó entre los síntomas menos observados a la ictericia, rash, prurito, y diarreas. En este estudio no se observaron síntomas hemorrágicos que hagan pensar en cuadros de dengue hemorrágico. Como lo informa la literatura 17,22-23, para la aparición del dengue hemorrágico/ síndrome de shock por dengue, es necesario que coexistan tres factores: epidemiológicos, virales e individuales, lo que hace más difícil la presencia de una epidemia de dengue hemorrágico. En los últimos años con el aumento del dengue, se ha generalizado este diagnóstico como responsable de la mayor parte de síndromes febriles en las zonas endémicas 24. Los informes de brotes de dengue clásico o hemorrágico tanto en nuestro país o el extranjero 25 se han incrementado, pero no siempre se consideran estudios de diagnóstico diferencial que permitan discernir mediante una serología adecuada el diagnóstico viral correcto. En nuestro estudio podemos observar que muchos de los casos que se pensaron como dengue en un primer momento, no lo fueron, y además, al hacerse los exámenes respectivos se pudo confirmar que el motivo de enfermedad se debió a la influenza, diagnóstico no sospechado en una primera instancia. La influenza como vemos, es tan frecuente en dichas zonas como el dengue, sin embargo su importancia no siempre es bien evaluada, a pesar de reportes en la literatura internacional sobre las complicaciones que presenta 8,12. Debemos de considerar como limitaciones del presente estudio los problemas logísticos que impidieron tener un número similar de muestras para evaluar todas las enfermedades propuestas, además del porcentaje de muestras de las cuales no se tuvo un diagnóstico definitivo, lo que amplía la necesidad de un diagnóstico diferencial con mayor posibilidad de agentes etiológicos. Es así, que adquiere mayor importancia el estudio de la vigilancia sindrómica de febriles, que permita detectar las etiologías mas frecuentes por áreas geográficas, de tal manera que se pueda brindar luego, a los centros y puestos de salud centinelas, una adecuada información, capacitación y capacidad diagnóstica, que permita el fortalecimiento de la red de vigilancia. Si bien se ha mejorado en la calidad del diagnóstico, todavía encontramos limitaciones en la obtención de muestras y el material de laboratorio idóneo para realizar una vigilancia adecuada. Se hace necesario contar con un programa adecuado e idóneo de vigilancia epidemiológica que permita tener notificaciones inmediatas de los sospechosos, a partir de lo cual el servicio de salud correspondiente realizará la investigación epidemiológica y el estudio de laboratorio que permita descartar o confirmar el diagnóstico y desarrollar luego las medidas más adecuadas de prevención y control de dicha enfermedad 24. Esto implicaría delimitar una zona de aislamiento para cortar la cadena de transmisión y desarrollar e implementar la vigilancia epidemiológica tanto de dengue como de influenza, entre otras medidas a corto plazo. 16

17 Virus influenza y el diagnóstico diferencial de sintomáticos febriles AGRADECIMIENTOS A los investigadores Elizabeth Anaya, Enrique Mamani, Victoria Gutiérrez, Ana Cecilia Ortiz, Edwin Cabezudo, Marco Gonzáles, Rosa Acosta, Alejandro Arenas, Tomás Paredes y Rosa Mostorino, quienes colaboraron con el presente estudio. Al personal de los laboratorios de dengue e influenza del Instituto Nacional de Salud, y a los laboratorios referenciales de las DISA Tumbes, Piura I, Piura II, Lambayeque y La Libertad por el apoyo brindado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lorono-Pino MA, Cropp CB, Farfan JA, Vorndmam AV, Rodríguez-Angulo EM, Rosado-Paredes EP, et al. Common occurrence of concurrent infections by multiple dengue virus serotypes. Am J Trop Med Hyg 1999; 61(5): Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of acute febrile illness and pulmonary hemorrhage Nicaragua, JAMA 1995; 274(21): Perú, Ministerio de Salud, Oficina General de Epidemiología. Vigilancia del síndrome febril en áreas de alto riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas de impacto en salud pública en el Perú. Lima: OGE, MINSA; Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, Green S, Suntayakorn S, Kunentrasai N, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis 1997; 176(2): Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science 1988; 239(4839): Burke DS, Nisalak A, Johnson DE, Scott RM. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38(1): Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of Influenza: recommendations of the Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49 (RR-3): Strausbaugh L, Buxton C, Jernigan D, Liedtke L. Influenza: prevention and detection in acute care settings. Infect Med 2002; 19(7): Torres Y. Vigilancia de Influenza en el Perú Bol Inst Nac Salud 2001; 7(6): Okabe N, Yamashita K, Taniguchi K, Inouye S. Influenza surveillance system of Japan and acute encephalitis and encephalopathy in the influenza season. Pediatr Int 2000; 42(2): Costa Rica, Ministerio de Salud. Boletín epidemiológico: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, semana 9. San José: Ministerio de Salud; Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: Ministerio de Salud, OGE, INS; Modulo técnico N Perú, Ministerio de Salud. Dengue clásico y Dengue hemorrágico. Lima: OGE, INS; Modulo técnico N Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. El Dengue en Brasil: situación actual y actividades de prevención y control. Bol Epidemiol (OPS) 2002; 23 (1): Montesano-Castellanos R, Ruiz-Matus C. Vigilancia epidemiológica del dengue en México. Salud Pública Mex 1995; 37:S Centers for Disease Control, National Center for Infectious Diseases. [en línea] Atlanta:Traveler s health. Dengue fever [Actualizado en marzo de 2003; fecha de acceso marzo de 2003]. Disponible en: Do QH, Nguyen TKT, Vu TQH, Huynh TKL, Cao MT. Dengue epidemic in Southern Vietnam, Emerg Infect Dis 2000; 6(4): Barrera R, Delgado N, Jiménez M, Villalobos I, Romero I. Estratificación de una ciudad hiperendémica en dengue hemorrágico. Rev Panam Salud Publica 2000; 8(4): Kaiser L. Prevent the flu, prevent complications. En: 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, Ontario, Canada: ICAAC; Treanor JJ, Glezen WP, Reisinger KS. Influenza: New options for prevention and treatment. Infect Med 2002; 19(2): Peña G, Svenkerud E, Liszka B, Hendricks K, Rawlings J. Underdiagnosis of dengue Laredo, Texas, Morbidity and Mortality Weekly Report 2001; 50 (4): Kouri GP, Guzmán MG, Bravo JR, Triana C. Dengue haemorrhagic fever/ dengue shock syndrome: lessons from the Cuban epidemic, Bull World Health Organ 1989; 67(4): Watts DM, Porter KR, Putvatana P, Vasquez B, Calampa C, Hayes CG, et al. Failure of secondary infection with American genotype dengue 2 to cause dengue haemorrhagic fever. Lancet 1999; 354 (9188): Benítez-Leite S, Machi ML, Gibert E, Rivarola K. Conocimientos, actitudes y prácticas acerca del dengue en un barrio de Asunción. Arch Argent Pediatr 2001; 99(5): Zavala-Velázquez JE, Yu XJ, Walker DH. Unrecognized spotted fever group rickettsiosis masquerading as dengue fever in Mexico. Am J Trop Med Hyg 1996; 55(2): Correspondencia: Julio Mayca P. Dirección: Jr. Castilla 999, Magdalena del Mar. Lima, Perú. Teléfono: (511) , Cel.: / Correo electrónico: jmayca@minsa.gob.pe 17

18 Muñoz C. y col. FACTORES ASOCIADOS AL DIAGNÓSTICO TARDÍO DE PACIENTES CON TUBERCULOSIS PULMONAR EN LIMA ESTE, PERÚ* Delia Muñoz C 1, Graciela Ríos H 2, Carmen Villalva S 2, Sedelmayer Muñoz C 2 RESUMEN Objetivo: Determinar los factores asociados al diagnóstico tardío de tuberculosis pulmonar en pacientes de Lima Este, Perú en el año Material y métodos: Estudio de casos y controles; los casos fueron los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar diagnosticados después de 30 días de iniciados los síntomas; los controles fueron los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar diagnosticados dentro de los 30 días de iniciados los síntomas. Resultados: Se incluyeron 176 casos y 212 controles. 48% fueron mujeres y 52% varones. De los casos, 93 (52,8%) fueron varones, y de los controles 110 (51,9%) (p>0,05). 156 (88,6%) casos y 176 (83,0%) controles presentaron edades comprendida entre los 15 y 49 años. Se identificaron siete factores asociados al diagnóstico tardío: edad mayor a 15 años (OR=3,85 IC95%: 2,09-7,08), ser obrero o comerciante (OR=1,59 IC95%: 1,19-2,13), procedencia de un área rural (OR=4,48 IC95%: 2,08-9,67), automedicación (OR=1,698 IC95%: 1,21-2,83), percepción de un tiempo de espera prolongado (OR=1,53 IC95%: 1,14-2,04), percepción de un costo elevado (OR=1,530 IC95%: 1,105-2,11), y desconocimiento de la existencia de un programa para controlar la TBC (OR=1,65 IC95%:1,21-2,25). Conclusiones: Se identificaron siete factores asociados independientemente al diagnóstico tardío de tuberculosis pulmonar: edad mayor de 15 años, ser obrero o comerciante, residencia rural, automedicación, percepción de un tiempo de espera prolongado, percepción de un costo elevado, y el desconocimiento de un programa para controlar la TBC; los cuatro últimos potencialmente modificables mediante intervenciones educativas. Palabras clave: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis Pulmonar/diagnóstico; Factores de riesgo; Perú (Fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To determine the factors associated with a late diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients from eastern Lima, Peru. Material and methods: This is a case-control study. Cases were new patients with smear-positive pulmonary tuberculosis diagnosticated after 30 days of symptoms; controls were new patients with smear-positive pulmonary tuberculosis diagnosticated before 30 days of symptoms. Results: We included 176 cases and 212 controls. 52,8% of cases were males and 51,9% of the controls are male (p>0,05). 88,6% of cases and 83,0 % of controls were between 15 and 49 years old. We identified seven factors associated to a late diagnosis: age older than 15 years (OR=3,85 IC95%: 2,098-7,08), occupation: workman and trader (OR=1,59 IC95%: 1,19-2,13), living in a rural area (OR=4,48 IC95%: 2,08-9,67), self medication (OR=1,698 IC95%: 1,21-2,83), perception of a long waiting (OR=1,53 IC95%: 1,14-2,04), perception of an expensive treatment(or=1,530 IC95%: 1,105-2,11), and the lack of knowledge about the existence of a program for tuberculosis control (OR=1,65 IC95%:1,21-2,25). Conclusions: We identified seven factors associated to a late diagnosis of pulmonary tuberculosis: age older than 15 years, occupation: workman and trader, living in a rural area, automedication, perception of a long waiting, perception of an expensive treatment, and the lack of knowledge about the existence of a program for controlling tuberculosis; 4 of them could be changed with a health intervention. Key words: Mycobacterium tuberculosis; Tuberculosis Pulmonary/diagnosis; Risk factors; Peru (Source: BIREME). INTRODUCCIÓN Cada año se producen ocho millones de nuevos enfermos por tuberculosis 1, los cuales son afectados en las edades más productivas. Tres de cuatro personas afectadas por la tuberculosis son adultos jóvenes, muchos de ellos con SIDA, consumidos en la plenitud de su vida. La tuberculosis sigue constituyendo una importante amenaza para la salud pública en América 2. Pese a que hace varias décadas se conocen drogas, tratamientos eficaces y medidas y procedimientos para su control, asistimos a un recrudecimiento de la enfermedad en el ámbito mundial. Como un hecho sin precedentes, la Organización Mundial de la Salud declaró a la tuberculo- 1 Dirección de Epidemiología, Disa Lima Este. Lima, Perú. 2 Dirección de Salud de las Personas, Dirección de Salud, Lima Este. Lima, Perú. * Este estudio contó con el apoyo técnico financiero del Proyecto VIGÍA «Enfrentando las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes» (MINSA-USAID). 18

19 Diagnóstico tardío de pacientes con tuberculosis pulmonar sis una «emergencia sanitaria mundial» en El programa regional considera que anualmente la tercera parte de los casos nuevos quedan sin notificación y control, manteniendo la transmisión de la infección e informa una cifra no despreciable de enfermos y fallecidos por esta causa. En el Perú 3, a fines de la década de 1980 la situación llegó a una extrema gravedad, con altas tasas de incidencia y baja eficiencia del programa. Durante la década de 1990, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reestructuró el programa de control orientando las acciones de salud pública a interrumpir la cadena de transmisión, tratando los casos a través de la administración de tratamiento gratuito y supervisado con control de los contactos. Pese a ello, todavía muchos de los casos que se presentan son contactos que no fueron identificados en su oportunidad 4. Debemos tener en cuenta que los sintomáticos respiratorios muchas veces no sospechan su diagnóstico, una variable que contribuye al incremento de la enfermedad es la demora prolongada de la atención, lo cual lleva al empeoramiento de quien la padece e incrementa su peligro de muerte. Estudios internacionales indican que existen muchos factores que se asocian al diagnóstico tardío, problema que en nuestro medio es poco estudiado 3. En el año 1996, el Perú ocupó el primer lugar en morbilidad por tuberculosis en América Latina (174,3 x habitantes) 5. En 1999, la Dirección de Salud Lima Este ocupó el tercer lugar a nivel nacional (304,5 x habitantes), después del Callao y Madre de Dios. Ello, nos llevó a investigar esta situación, con el objetivo de identificar los factores que se asocian al diagnóstico tardío en nuestra jurisdicción, información que contribuirá a diseñar estrategias para acortar el tiempo de diagnóstico y tratamiento de pacientes con tuberculosis pulmonar BK(+) y así reducir el período de transmisibilidad. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de casos y controles, desarrollado entre agosto y octubre del año Los casos fueron todos los pacientes nuevos con tuberculosis pulmonar BK(+) diagnosticados después de 30 días de iniciados los síntomas (tos con expectoración) en cualquier establecimiento de salud de la jurisdicción de la Dirección de Salud Lima IV (Lima Este). Los controles fueron todos los pacientes con tuberculosis pulmonar BK+ diagnosticados dentro de los 30 días de iniciados los síntomas en los establecimientos de salud de la DISA IV (Lima Este), en el mismo período. ÁREA DE ESTUDIO La Dirección de Salud IV Lima Este cuenta con 40 centros de salud, 87 puestos de salud, 4 hospitales locales (2º nivel) y 2 hospitales referenciales (3º nivel); con una población asignada de habitantes, distribuidos en siete distritos en la Provincia de Lima y 32 en la Provincia de Huarochirí. Tiene una tasa de incidencia de tuberculosis BK(+) de 214 x habitantes. (Figura 1). Tasa de incidencia Figura 1. Estratificación de riesgo de tuberculosis en la Dirección de Salud Lima Este. TAMAÑO MUESTRAL El tamaño muestral se calculó en Epi Info, considerando una prevalencia de 30,0%, un nivel de confianza de 95%, un poder de 80% y una relación caso-control de 1:1. Con ello, se calculó un tamaño de 168 casos y 168 controles, y se estimó que se captarían en un periodo de 3 meses. APAREAMIENTO DE LOS CASOS Y CONTROLES Los casos y controles se parearon por un período de 1 año, y debido a la escasa información en nuestro país sobre qué factores se asocian al diagnóstico tardío en pacientes con tuberculosis pulmonar, decidimos evaluar un amplio número de variables que podían asociarse: sexo, edad, situación laboral (ocupado/desocupado), área de residencia (rural/urbano), automedicación, percepción de tiempo de espera prolongado, percepción de un costo elevado de atención, percepción de tener una enfermedad grave, desconocimiento de la existencia del Programa para el Control de la Tuberculosis (PCT), antecedente de contacto, y enfermedades coexistentes (in- 19

20 Muñoz C. y col. fección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o diabetes mellitus). OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se coordinó con todos los responsables del programa de los establecimientos de salud, los que al identificar un paciente que cumplía con los criterios de inclusión comunicaban al equipo de investigación, quienes contactaban al encuestador responsable del establecimiento. La selección de los encuestadores se realizó considerando el no tener vínculo laboral con los establecimientos de salud donde realizarían las encuestas para evitar posibles sesgos. Los encuestadores fueron capacitados para el uso del instrumento (encuesta estructurada), el que se aplicó en un tiempo máximo de 30 minutos. ANÁLISIS DE DATOS Para corroborar la asociación de los factores con el diagnóstico de los pacientes se realizó tanto un análisis descriptivo como inferencial (univariado y multivariado), para el análisis se usó el estadístico chi cuadrado de Pearson en modelo de independencia para el análisis univariado y para el análisis multivariado una regresión logística bivariada. El modelo logístico utilizado para la regresión fue significativo con un valor p=<0,002 y con un estadístico 2 logverosimilitud 475,338, con lo que podemos decir que el modelo de trabajo es eficiente como modelo saturado que cumple con la ley de parsimonia. RESULTADOS De 681 pacientes nuevos con tuberculosis, identificados en el período de captación establecido (tres meses), 425 (62,0%) presentaron tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva y, de todos éstos, 388 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, ingresando finalmente al estudio 176 casos y 212 controles. De los casos, 93/176 (52,8%) fueron varones, y de los controles 110/212 (51,9%) (p>0,05); 156/176 (88,6%) casos y 176/212 (83,0%) controles presentaron edades entre los 15 y 49 años (Tabla 1); 96/176 (54,5%) casos frente a 108/212 (50,9%) controles tuvieron baciloscopía de diagnóstico con 2 ó 3 cruces (p=0,48); 101/176 (57,4%) casos frente a 139/212 (65,6%) controles presentaron el antecedente de contacto con un paciente tuberculoso con baciloscopía positiva. En los casos fue más frecuente la presencia de: automedicación, la percepción de un tiempo de espera prolongado, la percepción del costo elevado de la atención, el ser obrero o comerciante, la procedencia de un área rural, y enfermedades coexistentes (Tabla 1). Al realizar la regresión logística, incluyendo en el modelo como variables independientes: edad, sexo, ocupación obrero o comerciante, lugar de procedencia rural, automedicación, percepción de tiempo de espera prolongado, percepción de un costo elevado, y desconocimiento de la existencia del PCT, y como variable dependiente el diagnóstico tardío, encontramos siete factores asociados significativamente (Tabla 2). Tabla 1. Características de los casos y controles Factores Casos Controles % n=176 n=212 % p Varones 93 52, ,9 0,85 Edad (años) < o más ,8 88,6 8, ,4 83,0 6,6 0,003 Ocupación: obrero o comerciante 84 47, ,3 0,02 Lugar de procedencia: rural 13 7,4 4 1,9 0,008 Automedicación 49 27, ,4 0,027 Percepción de un tiempo prolongado de espera 81 46, ,4 0,033 Percepción de un costo elevado 56 31, ,2 0,018 Percepción de gravedad de enfermedad 86 48, ,5 0,207 Desconocimiento de la existencia del PCT , ,0 0,05 Contacto con enfermo tuberculoso , ,6 0,09 Enfermedades coexistentes: Diabetes mellitus Infección por VIH 4 5 2,3 2, ,5 0,9 0,12 0,16 20

21 Diagnóstico tardío de pacientes con tuberculosis pulmonar Tabla 2. Factores asociados independientemente al diagnóstico tardío por regresión logística Factores OR IC 95% p Edad>15 años 3,85 2,09-7,08 0,0045 Ocupación: obrero o comerciante 1,59 1,19-2,13 0,0421 Lugar de procedencia rural 4,48 2,07-9,67 0,0124 Automedicación 1,69 1,21-2,83 0,0448 Percepción de un tiempo de espera prolongado 1,52 1,14-2,04 0,04 Percepción de un costo elevado 1,53 1,10-2,11 0,05 Desconocimiento de la existencia del PCT 1,64 1,20-2,24 0,0386 DISCUSIÓN Existen estudios a nivel nacional que demuestran que la gran mayoría de pacientes acuden al establecimiento de salud luego de más de dos semanas de tos (definición utilizada por el PCT): en el Departamento de San Martín, se encontró un promedio de 11,3 semanas 6 ; y en el Departamento de Ica 67,5% se presentaron luego de este período (dos semanas); 16,2% acudieron después de ocho semanas 7. Dado que el diagnóstico tardío en tuberculosis se ha asociado a mayor mortalidad y morbilidad, al incrementarse la carga bacilar en el individuo y aumentar el período de transmisión 8-9, nuestro hallazgo de siete factores asociados al diagnóstico tardío, de los cuales cuatro son potencialmente modificables (automedicación, percepción de un tiempo de espera prolongado, percepción de un costo elevado, y desconocimiento de la existencia del PCT), tienen una gran importancia en la salud pública. La automedicación es un problema muy frecuente en la población peruana 10, fuertemente asociada al uso irracional de antibióticos y por lo tanto a la diseminación de agentes multirresistentes, exposición innecesaria a reacciones adversas, y mayores costos para la sociedad y el Estado 11. Este problema se ve fortalecido por el limitado acceso de la población a los servicios de salud y el papel que desempeñan las farmacias y otros establecimientos en la venta de medicamentos sin prescripción médica 12. Se han realizado algunas intervenciones educativas para modificar estos comportamientos, principalmente dirigidas a profesionales de salud de hospitales 13, pero muy pocas en la comunidad. Nuestro hallazgo resalta la importancia de iniciar campañas educativas en este ámbito con el fin de cambiar este comportamiento, principalmente en zonas altamente endémicas. Asimismo, el hallazgo que la percepción de un tiempo de espera prolongado en los establecimientos de salud se asocia a un diagnóstico tardío remarca la importancia de la imagen del servicio de atención brindada a la población. Se desconoce la magnitud de la prevalencia de esta percepción, por lo que consideramos que es importante realizar estudios transversales de satisfacción del usuario en diversos establecimientos de salud para definir la situación basal y determinar si son necesarias futuras intervenciones. La percepción de un costo elevado para la atención y el desconocimiento de la existencia del PCT son dos factores que resaltan el pobre efecto de este programa en los temas de información, educación y comunicación (IEC), a pesar de que el tratamiento antituberculoso y las pruebas diagnósticas son gratuitos. Ello evidencia la necesidad de reforzar estas intervenciones educativas. Si bien estas tres últimas afirmaciones que incluyen percepciones de la población merecen una mayor investigación y probablemente mejores estrategias de indagación, creemos importante resaltar estos hallazgos, presente en más de un tercio de los pacientes incluidos (excepto en la variable sobre «percepción de costo elevado», donde alcanza, aproximadamente 25%). El factor asociado con mayor fuerza al diagnóstico tardío fue la residencia en un área rural, probablemente debido a la escasa disponibilidad de establecimientos de salud y la dificultad para acceder a sus servicios (en muchas áreas rurales del país la única forma de llegar a un establecimiento es caminando, y frecuentemente durante varias horas). Es en estas zonas donde la participación comunitaria es fundamental, mediante la labor de los promotores de salud, quienes pueden realizar una captación temprana de sintomáticos respiratorios en sus comunidades, y una búsqueda activa en zonas altamente endémicas, estrategia ya propuesta por la OMS 14. Se identificaron otros dos factores no modificables mediante intervenciones de salud pública: la edad mayor de 15 años y la ocupación obrero o comerciante. Ambas son características del sector de la población eco- 21

22 Muñoz C. y col. nómicamente activa. Los obreros y comerciantes frecuentemente están sometidos a una fuerte carga de trabajo (con horarios poco flexibles), carecen de seguro social, y la mayoría de veces ellos mismos tienen que realizar los gastos para la atención en salud. Estas características determinan que asistan a los servicios de salud en forma tardía, cuando la enfermedad ha progresado hasta un punto que les dificulta realizar sus labores habituales. En conclusión, se identificaron siete factores asociados al diagnóstico tardío en tuberculosis, cuatro de ellos susceptibles de modificación mediante intervenciones educativas. Es recomendable reestructurar los procesos de atención de los pacientes en los servicios de salud, buscando evitar demoras en la atención y mayor satisfacción de los usuarios, así como también estrategias de captación activa de sintomáticos respiratorios en zonas altamente endémicas y de poca accesibilidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Perú, Ministerio de Salud. Tuberculosis en el Perú: Informe Lima: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MINSA; Organización Panamericana de la Salud. [en línea] Washington DC: El control de la tuberculosois en las Américas [Actualizado en enero de 2000]; [fecha de acceso enero de 2000]. Disponible en: www. Paho.org/ spanish/hcp/hct-tuberculosis.htm. 3. Perú, Ministerio de Salud. Tuberculosis en el Perú: Informe Lima: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, MINSA; Steven A, Leake B, Anderson R, Gelberg L. Why do symptomatic patients delay obtaining care for tuberculosis?. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(4): Neto ME, Dye C, Schimidt S, Rabiglione M. Global tuberculosis control. Geneva: World Health Organization; WHO Report Calderón N, Rodríguez J. Período transcurrido entre el diagnóstico de tuberculosis pulmonar frotis positivo e inicio de tratamiento. Hospital de Apoyo I, La Banda de Shilcayo. San Martín. Lima: Programa de Control de Tuberculosis MINSA; Ministerio de Salud del Perú. Tuberculosis en el Perú. Informe Torres E, Pérez R. Tiempo empleado en la captación, diagnóstico y tratamiento en pacientes con tuberculosis pulmonar frotis positivo en el Hospital Santa María del Socorro de Ica Lima: Programa de Control de Tuberculosis MINSA; Ministerio de Salud del Perú. Tuberculosis en el Perú. Informe Ollé-Goig JE. Patients with tuberculosis in Bolivia: why do they die?. Rev Panam Salud Pública 2000; 8(3): Pablos-Méndez A, Sterling TR, Frieden TR. The relationship between delayed or incomplete treatment and all-cause mortality in patients with tuberculosis. JAMA 1996; 276(15): López R, Kroeger A. Morbilidad y medicamentos en el Perú y Bolivia. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia, Centro Latinoamericano del Instituto de Higiene Tropical de la Universidad de Heidelberg; Kunin CM. The responsability of the infectious disease community for the optimal use of antimicrobial agents. J Infect Dis 1985;151(3): Cortéz R. Análisis de la demanda por servicios de salud. Lima: Ministerio de Salud del Perú; Perú, Ministerio de Salud. Evaluación de la situación de los Medicamentos en el Perú. Lima: Dirección General de medicamentos, Insumos y Drogas, MINSA; World Health Organization. An expanded DOTS framework for effective control Tuberculosis. Geneva: WHO; Correspondencia: Graciela Ríos H. Dirección: Jr. Junín 121, Dpto. 39. Pueblo Libre. Lima, Perú. Teléfono: (511) , (511) Correo electrónico: g_riosh@peru.com 22

23 Diagnóstico tardío de pacientes con tuberculosis pulmonar DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA Borrelia burgdorferi E IDENTIFICACIÓN DE GARRAPATAS IXODIDAS EN PIURA Y AMAZONAS, PERÚ Martha Glenny A 1, Leonardo Mendoza U 2, Eduardo Falconí R 3 RESUMEN Objetivos: Detectar anticuerpos IgG/IgM contra Borrelia burgdorferi en población general, procedentes de los departamentos de Piura y Amazonas e identificar especies de garrapatas probablemente incriminadas en la transmisión de la enfermedad de Lyme. Material y Métodos: Entre agosto del año 2001 y junio de 2002, se colectaron muestras de sangre de 232 pobladores procedentes de ocho localidades del Departamento de Piura y 12 del Departamento de Amazonas, para evaluar mediante ELISA Captia TM Lyme IgG/IgM (Trinity biotech) la presencia de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi. Además, se colectaron garrapatas en animales domésticos por búsqueda directa. Resultados: Se detectó seropositividad en 9,9 % de los sueros evaluados. Asimismo, de 433 garrapatas colectadas se identificaron los géneros: Ixodes (5,5%), Amblyomma (18,0%), Rhipicephalus (23,5%), Anocentor (31,1%) y Boophilus (21,7%). Conclusiones: Existen personas seropositivas por Borrelia en Piura y Amazonas, coincidiendo con los hallazgos realizados en Sapillica en el año 1992, además se detectó la presencia de garrapatas del género Ixodes en Piura. Palabras clave: Enfermedad de Lyme; Infecciones por Borrelia; Borrelia burgdorferi; Test de Elisa; Garrapatas; Ixodidae; Perú (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To detect IgG/IgM antibodies against Borrelia burgdorferi in persons coming from the Piura and Amazonas departments, and to identify tick species probable related with Lyme s disease transmission. Material and methods: Between August 2001 and June 2002, blood samples were collected from 232 persons from eight sites in Piura and from twelve sites in Amazonas, in order to determine the presence of antibodies against B. burgdorferi using serological testing. An ELISA Captia Lyme IgG/IgM Trinity Biotech was used. Tick collection in domestic animals was directly performed. Results: Positive results for the aforementioned antibodies were found in 9,9% of the sera assessed. Also, 433 ticks of five genuses: Ixodes (5,5%), Amblyomma (18,01%), Rhipicephalus (23,5%), Anocentor (31,1%) and Boophilus (21,7%) were collected from domestic animals in seven sites in Piura and in three sites in Amazonas. Conclusions: There are persons seropositive for Borelia in Piura and in Amazonas, these results are similar to the findings at Sapillica reported in Also, ticks from the Ixodes genus were detected in Piura. Key words: Lyme Disease; Borrelia Infections; Borrelia burgdorferi; Enzyme-Linked Immunosorbent Assay; Ticks: Ixodidae; Peru (source: BIREME). INTRODUCCIÓN La enfermedad de Lyme es una infección producida por espiroquetas del género Borrelia y transmitida al hombre por la picadura de garrapatas del género Ixodes. El cuadro clínico incluye compromiso multisistémico con manifestaciones diversas, que hace difícil el diagnóstico en algunos casos. Generalmente, inicia con una lesión dérmica circular en el sitio de la picadura de la garrapata conocida como eritema crónico migratorio (ECM) 1, en otros casos las manifestaciones iniciales no son notorias, pero por lo general esta etapa cursa acompañada de fiebre, cefalea, mialgia o artralgia, lo cual puede confundirse con otras etiologías. Posteriormente, evoluciona a una etapa crónica con compromiso neurológico (meningitis, parálisis, pérdida de memoria, depresión), artrítico, reumatológico o cardiovascular 2 4. Por estudios moleculares se ha detectado la existencia de genoespecies de B. burgdorferi, algunos estudios 1 División de Bacteriología, Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 2 División de Entomología, Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 3 División de Parasitología, Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 23

24 Glenny A. y col. sugieren la asociación entre las diversas manifestaciones clínicas de esta enfermedad en humanos y la presencia de B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii o B. valeisiana 5-6. La enfermedad se distribuye en el hemisferio norte, especialmente en Estados Unidos y Europa; en el primero es la enfermedad infecciosa más prevalente transmitida por artrópodos 3. También se ha notificado en algunos países sudamericanos como Brasil 7-8, Chile 9, Argentina 10, Venezuela 11 y Colombia 12. En el Perú no se ha demostrado su ocurrencia, aunque existen algunos estudios que respaldarían su presencia. Se ha informado 0,9% de seropositividad a Borrelia en agricultores 13, Macedo et al. 14 detectó en Piura 8,5 % de positividad mediante la prueba de ELISA, y Castillo 15 informó sobre 10 casos con cuadro clínico compatible con la enfermedad de Lyme. Esto nos llevó a plantear un estudio con el propósito de contribuir al conocimiento sobre la existencia y distribución de esta enfermedad en la zona norte del país, en los departamentos de Piura y Amazonas, con el objetivo de detectar: a) anticuerpos IgG/IgM contra B. burgdorferi en personas procedentes de estas áreas y b) identificar especies de garrapatas potencialmente vectores de la enfermedad de Lyme. Estudio observacional de diseño descriptivo, realizado entre agosto del año 2001 y junio de Se incluyeron 232 personas por criterio de los investigadores y que cumplían con los siguientes requisitos: edad entre 5 y 75 años, tiempo de residencia mínima de un mes en la zona de estudio y crianza de animales domésticos. Todas las personas dieron su consentimiento informado de participación en el estudio. Se excluyeron aquellas personas que al momento del estudio presentaban alguna infección en curso. ÁREAS DE ESTUDIO Departamento de Piura. Se obtuvieron muestras de personas provenientes de las provincias de Piura, Ayabaca, Morropón y Huancabamba, de las localidades de Morropón, Hualcas, Hinton, El Faique, Piura, Coletas, Naranjo y Masías. Los lugares de estudio, incluye poblaciones que se dedican principalmente a la agricultura, cultivan: arroz, maíz, yuca, plátano, mango, algodón, legumbres, y además se dedican a la crianza en pequeña escala de ganado vacuno, caprino, ovino, porcino. Las localidades tienen altitudes que varían entre 29 y 162 msnm (Morropón, Piura y Hualcas), entre 1050 y 2200 msnm (El Faique, Masías, Naranjo Coletas y Hinton). Departamento de Amazonas. Se obtuvieron muestras de personas provenientes de las provincias de Bagua, Condorcanqui y Utcubamba, localidades de Aramango, Bagua, Copallín, Imaza, Peca, Nueva Esperanza, Alto Amazonas, Bagua Grande, Lonya Grande, Cajaruro, El Milagro y Condorcanqui. Todas estas localidades se dedican al cultivo del arroz, maíz, yuca, plátano, frijol, café y cacao. Es un área tropical cuya altitud varía entre 230 y 800 msnm. PROCEDIMIENTO a) Estudio serológico. Las muestras fueron obtenidas de pobladores que acudieron a los servicios de salud de las localidades mencionadas y que cumplían los criterios exigidos por los investigadores. Los participantes del estudio fueron captados entre agosto de 2001 y junio de 2002, de cada persona se colectó 7 ml de sangre en tubo al vacío sin anticoagulante, fue separado y conservado en congelación hasta ser transportado al Instituto Nacional de Salud (INS), donde se procesó utilizando el kit ELISA Captia TM Lyme IgG/IgM Trinity biotech, que tiene una sensibilidad de 97,7% con un intervalo de confianza de 95% y una especificidad de 99,4%. Los resultados de la prueba ELISA con valores mayores o iguales a 1,0 fueron considerados positivos, todos los sueros ELISA positivos fueron evaluados mediante prueba RPR (Rapid Plasma Reagin) para detectar sífilis y Microaglutinación (MAT) para descartar leptospirosis, a fin de detectar posible coinfección o reacción cruzada con estas enfermedades. b) Estudio de garrapatas. Se recolectaron garrapatas en las localidades de Tablazo Norte, Hualcas, Hinton, El Chorro, Piedra del Toro, Coletas, Masías y Naranjo (Departamento de Piura) y de Alto Amazonas, Nueva Esperanza y el Hebrón (Departamento de Amazonas). Se realizó la colecta de garrapatas directamente de los hospedadores (perro, gato, cerdo, ganado bovino y equino). También se capturaron roedores silvestres utilizando trampas plegables Sherman, que fueron colocadas en áreas agrícolas cerca a lugares de intensa actividad de los roedores durante la noche, se instalaron cada 3 a 5 m en línea recta a lo largo de un trecho de 100 m o rodeando el perímetro de una parcela. Se colectaron 433 garrapatas que fueron colocadas en viales con alcohol al 70%, se transportaron al laboratorio donde fueron observadas directamente al microscopio. Para identificar las garrapatas, se utilizó claves dicotómicas 16 y se comparó con especímenes de referencia del Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú. 24

25 Detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi RESULTADOS Se procesaron 232 muestras de suero, y se detectaron 23 (9,9%) positivas a la prueba de ELISA IgG/IgM para Borrelia, y de las cuales 20 correspondieron al Departamento de Piura (8,62%) y tres al Departamento de Amazonas (1,29%) (Tabla 1). Tabla 1. Resultado ELISA IgG/IgM para enfermedad de Lyme, Piura y Amazonas, Perú. Agosto 2001 Junio Provincia / Localidad Positivos (%) Total Ayabaca 19 (13,5) 140 Coletas 7 64 Masías 5 39 Naranjo 7 37 Piura 0 4 Morropón 1(11,1) 9 Morropón 1 1 Huancabamba 0 5 Bagua 3 (8,3) 36 La Peca 3 7 Utcubamba 0 36 Condorcanqui 0 2 Total 23 (9,9) 232 Los 23 sueros positivos a ELISA para Borrelia fueron RPR negativos, pero en 5 (22%) de ellos se detectó reacción positiva frente a la prueba MAT para leptospirosis. Se detectó positividad en muestras procedentes de Ayabaca (Coletas, Masías, Naranjo), Morropón y Bagua (La Peca). En las otras zonas estudiadas no se detectó positividad en la prueba de ELISA para la enfermedad de Lyme. En siete localidades de Piura y tres de Amazonas, se realizó la colecta de garrapatas en 305 animales domésticos y roedores silvestres: 139 perros (45,5%), 41 equinos (13,4%), 30 gatos (9,8%), 26 vacunos (8,5%), 23 ovinos (7,5%), 21 roedores de la especie Oligoryzomys sp. (6,8%) 16 caprinos (5,2%), 8 cerdos (2,6%) y un espécimen de Oryzomys sp. (0,3%). Los equinos fueron los animales más infestados por garrapatas (60,9%), seguido por vacunos (50%), perros (37,4%), cerdos (25%) y gatos (6,6%). Los caprinos, ovinos y roedores no presentaron garrapatas adultas ni estadios inmaduros. Amblyomma maculatum, fue la garrapata más frecuentemente hallada. Se la encontró en tres tipos de animales, perro (66,6%), equino (31,8%) y cerdo (1,4%), la frecuencia de infestación por Ixodes sp. en el perro fue de 87,5%, en el gato fue de 8,3% y en el cerdo fue de 4,1% (Tabla 2). Rhipicephalus sanguineus, Anocentor nitens y Boophilus microplus se hallaron en un sólo huésped, perro, equino y vacuno, respectivamente, al igual que Amblyomma ovale en un perro. Tabla 2. Garrapatas identificadas en las localidades de Piura y Amazonas; agosto 2001 junio 2002 Localidad A. maculatum A. ovale R. sanguineus Ixodes sp A. nitens B.microplus Total Piura Hualcas Coletas Masías Naranjo Tablazo Norte Piedra del Toro El Chorro Amazonas Alto Amazonas Nueva Esperanza El Hebrón Total

26 Glenny A. y col. El género Ixodes ha sido encontrado en las localidades de Coletas, Masías y Naranjo del Distrito de Sapillica, Provincia de Ayabaca (Piura), y en estas mismas localidades se han detectado sueros con serorreactividad en prueba ELISA IgG/IgM para la enfermedad de Lyme. DISCUSIÓN En nuestro país no se ha informado el aislamiento del agente etiológico de la enfermedad de Lyme, a diferencia de los países europeos donde están bien estudiadas; asimismo, en los Estados Unidos, donde es la enfermedad infecciosa más prevalente transmitida por artrópodos 3. De acuerdo con informes de los años 1992 y 1998, tuvo un patrón estacional asociado con la distribución y hábitos de las garrapatas I. scapularis e I. pacificus, considerados como vectores principales en este país; la incidencia anual se incrementó de 4,0 a 6,7 por habitantes, en un período de siete años 6. En otros países sudamericanos como Brasil 11,16, Chile 12, Argentina 13, Venezuela 14 y Colombia 15, también se ha informado esta enfermedad. El resultado de nuestro estudio serológico en Piura y Amazonas muestra una serorreactividad de 9,9%, coinciden con los hallazgos previos en agricultores de Sapillica, Piura en Asimismo, el detectar cinco sueros reactivos a MAT sugiere una memoria inmunológica de una coinfección, esto puede ser una infección anterior o una reacción cruzada propia del reactivo, por ello, se debe tener en cuenta que la prueba de ELISA es de tamizaje y los resultados de este estudio deben considerarse como preliminares, para confirmar la presencia o no de la enfermedad de Lyme en el país se debe continuar con estudios más rigurosos. Algunas de las especies de garrapatas que se han identificado en las localidades estudiadas no corresponden a los vectores reconocidos de la enfermedad de Lyme en otros países, sin embargo, las del género Ixodes y Amblyomma pueden ser considerados como vectores potenciales Es interesante mencionar que Ixodes sp. ha sido encontrado solamente en las localidades de Coletas, Masías y Naranjo del Distrito de Sapillica, Provincia de Ayabaca (Piura), y teniendo en cuenta que se encuentran infestando a perros, gatos y cerdos, incrementa el riesgo de una infección potencial por Borrelia en humanos. Asimismo, debido a que las manifestaciones clínicas en la forma aguda y crónica de esta enfermedad son muy variadas, se debe realizar una vigilancia centinela a través de la obtención de muestras de suero de pacientes con síndrome febril sin diagnóstico etiológico conocido en consultorios de dermatología, reumatología y neurología en hospitales referenciales de las principales ciudades del Perú. Se deberá tomar en cuenta estos aspectos en el futuro y continuar buscando personas infectadas en otras zonas del país. En las localidades donde se han encontrado personas con anticuerpos a B. burgdorferi, es importante demostrar la infección a través de otros métodos como Western blott y reacción en cadena de la polimerasa (PCR), además, se deben realizar estudios de prevalencia en humanos y en los reservorios (animales domésticos y silvestres) con un diseño y tamaño de muestra adecuado; asimismo, los estudios futuros deben considerar el aislamiento del agente etiológico en los vectores. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mast WE, Burrows WM. Erythema chronicum migrans in the United States. JAMA 1976; 236(7): Marulanda CMP, Sandoval PF, Trujillo MRA, Escobar RAE, Falabella FR. Borreliosis: la enfermedad de Lyme y otras dermatosis posiblemente asociadas. Arch Argent Dermato 1998; 48(3): Belongia EA, Reed KD, Mitchell PD, Chyou PH, Mueller- Rizner N, Finkel MF, et al. Clinical and epidemiological features of early Lyme disease and human granulocytic ehrlichiosis in Wisconsin. Clin Infect Dis 1999; 29(6): Wormser GP, Liveris D, Nowakowski J, Nadelman RB, Cavaliere LF, McKenna D, et al. Association of specific subtypes of Borrelia burgdorferi with hematogenous dissemination in early Lyme diseases. J Infect Dis 1999; 180(3): Ryffel K, Peter O, Rutti B, Suard A, Dayer E. Scored antibody reactivity determined by immunoblotting shows an association between clinical manifestations and presence of Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii B. afzelii and B. valaisiana in humans. J Clin Microbiology 1999; 37(12): Orloski KA, Hayes EB, Campbell GL, Dennis DT. Surveillance for Lyme disease United States, MMWR CDC Surveill Summ 2000; 49(3): Yoshinari NH, Oyafuso LK, Monteiro FG, de Barros PJ, da Cruz FC, Ferreira LG, et al. Doença de Lyme: relato de un caso observado on Brasil. 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27 Detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi 10. Stanchi NO, Balague LJ. Lyme disease: Antibodies against Borrelia burgdorferi in farm workers in Argentina. Rev Saúde Pública 1993; 27(4): Arocha S.F, Anesty VA, Urbina M, Durango AI, Vargas MH. Detección de anticuerpos contra Borrelia burgdorferi en una muestra poblacional del Estado Zulia en Venezuela. Invest Clin 1994; 35(2): Muñoz A, Orrego JJ, Salazar M, Jaramillo D, Montoya F, Uribe O, et al. Reactividad humoral contra Borrelia burgdorferi en pacientes con enfermedades dérmicas y reumáticas. Acta Med Colomb 1995; 20(6): Need JT, Escamilla J. Lyme disease in South America?. J Infect Dis 1991; 163(3): Macedo S, Cuadra A, Cáceres I, Elliot A, Avila G, Arévalo J, et al. Diagnóstico serológico (ELISA) de Borreliosis de Lyme en un grupo humano de riesgo, Piura, Perú. Rev Per Med Trop 1992; 6: Castillo W. Borreliosis de Lyme: una enfermedad emergente en el Perú. I Jornada de Investigación en Salud 1999; Lima, Perú. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Jones E, Clifford C, Keirans J, Kohls G. Ticks of Venezuela (Acarina: Ixodoidea) with a key to the species of Amblyomma in the Western Hemisphere. Brigham Young Univ Sci Bull 1972; 17: Abel IS, Marzagao G, Yoshinari NH, Schumaker TT. Borrelia-like spirochetes recovered from ticks and small mammals collected in the Atlantic Forest Reserve, Cotia county, State of São Paulo, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2000; 95(5): de Lemos, ER. Primary isolation of spotted fever group rickettsiae from Amblyomma cooperi spotted fever group collected from Hydrochaeris hydrochaeris in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz; 1996; 91(3): Correspondencia: Martha Glenny A. División de Bacteriología, Instituto Nacional de Salud, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Dirección: Cápac Yupanqui Lima 11, Perú. Teléfono: (511) anexo 165 Correo electrónico: mglenny@ins.gob.pe 27

28 Llanos-Zavalaga y col. PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN CONSULTA EXTERNA PEDIÁTRICA DE UN HOSPITAL DE LIMA, PERÚ Fernando Llanos-Zavalaga 1, Enrique Silva T 1, José Velásquez H 2, Roberto Reyes L 1, Julio Mayca P 1 RESUMEN Objetivo: Evaluar la proporción y calidad de la prescripción antibiótica en consulta externa del Departamento de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, Perú. Métodos: Se realizó un estudio transversal descriptivo entre agosto y setiembre del año La población estuvo formada por la totalidad de personas que acudieron a consulta externa. Para determinar la calidad de la prescripción se obtuvo una muestra por saturación de 164 personas. La información fue revisada y calificada por tres pediatras, teniendo como patrón referencial la United States Pharmacopeial Drug Information. Resultados: La proporción de prescripción fue 8,9% (IC 95%: 8,3%- 9,6%). Los diagnósticos más frecuentes fueron: sinusitis, oxiuriasis e infecciones de piel. Los antibióticos más prescritos fueron: amoxicilina, albendazol y eritromicina. 82,8% de antibióticos fueron prescritos con nombre genérico y 80,8% se encontraron en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. 42,8% (IC 95%: 35,3%-50,3%) de las prescripciones fueron consideradas inadecuadas: 25,1% por errores en la dosificación, 16,7% por error en la duración del antibiótico y 15,5% por error en el intervalo del uso de los antibióticos. Conclusiones: La proporción de prescripción de antibióticos fue baja e inferior a la reportada en la literatura nacional y extranjera, mientras que la calidad de prescripción fue similar a los estudios reportados. Las investigaciones en este campo son todavía escasas y aisladas a nivel nacional, por ello resulta imperativo llevar a cabo estudios que permitan documentar y analizar la prescripción y el uso inadecuado de los antibióticos. Palabras Clave: Agentes Antibacterianos; Atención Ambulatoria; Prescripción de Medicamentos; Calidad (fuente: BIREME) ABSTRACT Objective: To assess the frequency and quality of medical prescription of antibiotics in the outpatient clinic of Pediatric Department of the Cayetano Heredia National Hospital in Lima, Perú. Material and Methods: A descriptive, cross sectional study was carried out between august and september of We included all of the patients that using the services. A convenient sample of 164 people was determined to assess the quality of prescription. Data on antibiotic prescriptions was collected, revised and qualified by three experienced physicians, using as gold standard the United States Pharmacopeial Drug Information criteria. Results: The proportion of prescription was 8,9% (CI 9%: 8,3%- 9,6%). The most frequently diagnoses were: sinusitis, oxyuriasis and skin infections. The antibiotics more frequently prescribed were: amoxicillin, albendazole and erythromycin. Of the antibiotics, 82,8% were prescribed using generic names and 80,8% were registered in the National Formulary for Essential Drugs. We found that 42,8% (CI 95%: 35,3%-50,3%) of the prescriptions were inadequate with respect to: dose (25,1%), duration (16,7%) and use interval (15,5%) of the antibiotic treatment. Conclusions: The Proportion of antibiotic prescriptions obtained is lower compared to what is reported in the literature. Investigations in this field are still scarce. It is important to perform new research in order to know about prescriptions of antibiotics. Key words: Anti-Bacterial Agents; Ambulatory Care; Prescriptions Drug; Quality (source: BIREME). INTRODUCCIÓN En el proceso de atención la receta médica constituye un vínculo muy importante entre el médico y el paciente, debe contener las indicaciones terapéuticas necesarias que lleven a la recuperación de la salud del paciente. Este beneficio dependerá no sólo de la capacidad del médico en explicar en forma clara y precisa la enfermedad y las medidas por tomar para la curación, sino también conocer la dosificación y el tipo de medicamento a usar. La prescripción debe generar un grado de entendimiento suficiente en el paciente o acompañante, de modo que la terapéutica se ejecute correctamente 1. Al seguir un tratamiento terapéutico se pueden cometer algunos errores, debido a factores del paciente (olvido, agregar medicinas no prescritas, finalizar el tratamiento precozmente), de la disponibilidad del medicamento, o de la indicación en sí (error de dosificación, de crono- 1 Facultad de Salud Pública y Administración «Carlos Vidal Layseca». Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 2 Facultad de Medicina «Alberto Hurtado». Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. 28

29 Prescripción de antibióticos en consulta pediátrica logía o secuencia, de duración, de polifarmacia o de no tener relación con la enfermedad). La prescripción inadecuada del médico constituye así, un problema y a la vez un punto estratégico a ser mejorado. El error en la prescripción médica posiblemente se inicie en la enseñanza universitaria, donde la formación farmacológica se concentra preferentemente en aspectos teóricos, dejando de lado los factores asociados a considerar en la práctica 2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el uso racional de medicamentos como la situación mediante la cual los pacientes reciben medicamentos apropiados a sus necesidades clínicas, en la dosis requerida, por el período adecuado y a un costo accesible. Los actores que participan en el uso adecuado de medicamentos son aquellos que tienen la facultad para prescribir (médicos, odontólogos y obstetras), aquellos que dispensan el medicamento (personal de la farmacia), y finalmente, los usuarios (pacientes). Las estrategias de intervención para asegurar el uso apropiado de antibióticos se han enfocado principalmente en los prescriptores de hospitales y servicios de atención primaria, y en parte en los dispensadores y en la comunidad 3. El uso irracional de los antibióticos puede ocasionar problemas de salud pública como la resistencia bacteriana y la presencia de reacciones adversas. Por causa del uso inadecuado de antibióticos, organismos antes susceptibles a antimicrobianos de uso común ahora son resistentes 4-9. Por ejemplo, en los Estados Unidos y Latinoamérica, la prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina (SPRP) varió de 3,8% en el año 1980, hasta 45% según los últimos informes 5, En nuestro país, la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), realizaron estudios en la población en general 18, y encontraron que la proporción de prescripción antibiótica (PPA) en consulta externa en hospitales es 40%, cifra similar a la encontrada en el estudio de ProVida en hospitales y centros de salud en Los estudios internacionales en el tema, informan un porcentaje de prescripción antibiótica (PPA) entre 23,4% y 58,8% en la consulta externa pediátrica, dependiendo de la edad del paciente En contraste, no existen estudios nacionales publicados que evalúen las características de la prescripción antibiótica en esta población, motivo por el que se realiza el presente estudio. Sabiendo que la resistencia bacteriana está asociada al uso irracional de antibióticos, una adecuada calidad de la prescripción (CPA) ayudaría al control del problema. El objetivo del presente estudio fue evaluar las características de la prescripción antibiótica, porcentaje de prescripción antibiótica (PPA) y calidad de la prescripción (CPA), en la consulta externa del Servicio de Pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) de Lima, Perú. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal y descriptivo realizado entre el 19 de agosto y el 28 de septiembre de Se incluyeron los pacientes que acudían a los servicios de consulta ambulatoria de pediatría general en todos los turnos y que recibieron prescripción antibiótica. Se excluyeron los pacientes con indicación de hospitalización, pacientes derivados a emergencia por la gravedad del episodio y aquellos cuyo familiar se negó a colaborar con el estudio. Para el cálculo del tamaño muestral se realizó un piloto, obteniéndose una PPA de 10,32% y un porcentaje de prescripción inapropiada de 32%. Se calculó un tamaño muestral de 164 pacientes, considerando el porcentaje de prescripción inapropiada (32%), a un nivel de confianza de 95%, un error absoluto o de precisión de 7,5% y un porcentaje de pérdida estimada de 10%. Se tomó un muestreo por saturación, entrevistando la totalidad de pacientes hasta alcanzar el número muestral requerido. Se utilizó la ficha de recolección de datos del estudio realizado por Llanos-Zavalaga et al 25, elaborada en base a los criterios de la OMS sobre buena prescripción 2, que evaluaba el uso de antibióticos en consulta externa del servicio de medicina (adultos) del Hospital Nacional Cayetano Heredia, ficha que fue adaptada y validada para población pediátrica. Para evaluar la PPA se entrevistó al acompañante de todo paciente atendido, a la salida del consultorio externo. Se obtuvieron datos de la fecha y turno de atención, número de consultorio, contar o no con cita previa y prescripción de antibióticos. En caso de ser paciente con prescripción antibiótica se continuó con la entrevista al acompañante y revisó la prescripción, recogiéndose los datos del antibiótico: nombre, dosis, duración e intervalo; posteriormente, se evaluó la historia clínica para completar la información del paciente recopilando la edad, sexo, peso, diagnóstico y antecedentes. Debido a la ausencia de protocolos estandarizados sobre uso de antibióticos para una determinada patolo- 29

30 Llanos-Zavalaga y col. gía, la revisión de las fichas estuvo a cargo de un equipo evaluador, conformado por tres médicos especialistas (pediatras generales), quienes desconocían la procedencia de las prescripciones. A cada evaluador se le entregó una fotocopia de las fichas llenadas para que sea analizada y se determine si las prescripciones fueron o no adecuadas, considerando los criterios de la United States Pharmacopeial Drug Information (USP- DI) 26 y la relación entre el antibiótico y el diagnóstico infeccioso. Se consideró adecuada la prescripción cuando fue aprobada por dos o tres evaluadores, e inadecuada cuando fue desaprobada por dos o tres de ellos. El criterio empleado para definir si la prescripción fue o no apropiada estuvo en función de la dosis, intervalo, vía prescrita, indicación y esquema de uso, con relación a los criterios establecidos por la OMS y la USP- DI. El esquema de uso (monoterapia o terapia combinada) fue calificado como apropiado, en función de las siguientes consideraciones: ampliación de cobertura, sinergismo, disminución de la toxicidad dependiente de la dosis en la combinación de antibióticos empleada, así como también fue sometida al juicio de expertos que colaboraron con este estudio. Para la elaboración de la base de datos y el análisis estadístico se utilizaron los programas Microsoft Excel 2000 y SPSS versión 9,0 para Windows. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Se informó verbalmente sobre los objetivos de la investigación a todos los acompañantes para que decidan su participación voluntaria en el estudio. RESULTADOS Durante el período de estudio se atendieron pacientes: 50,9% de sexo masculino, 50,2% en el turno de la mañana. La mayoría de pacientes se atendieron en el consultorio (47,0%) (Tabla 1). Los pacientes en edad escolar conformaron la mayoría de atenciones en todos los consultorios, siendo la edad promedio 4,82 ± 3,57 años (IC 95%; rango: 0,04-13 años). De los 168 participantes, a quienes se les prescribió al menos un antibiótico (considerando también a los antiparasitarios), resultó una PPA de 8,9% (IC 95%: 8,3% - 9,6%). Esta PPA fue significativamente mayor en los pacientes de sexo femenino (10,3%), en el turno de la mañana (11,1%), en los que no tuvieron cita previa (16,6%) y en las atenciones de médicos asistentes (11,4%). No hubo diferencia significativa entre las PPA por semana de estudio (Tabla 2). Tabla 1. Datos generales de los pacientes atendidos en consulta ambulatoria de pediatría en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Variables n % Sexo Masculino Femenino Turno Mañana Tarde Con cita previa Sí No Semana Consultorio Tabla 2. Características de la prescripción antibiótica en la consulta ambulatoria de pediatría general. PPA% Sexo Hombres 7,6 Mujeres 10,3 Turno Mañana 11,1 Tarde 6,7 Cita previa Sí 8,2 No 16,6 Médico que atendió 50,9 49,0 50,2 49,7 91,0 8, , , , , ,4 17, , , , ,5 Total p 0,043 0,001 <0,001 Asistente 11,4 0,005 Residente 7,5 Semanas de estudio 1 6,6 2 10,7 3 9,3 0, ,1 5 8,6 6 9,6 Total n=168 8,9% 30

31 Prescripción de antibióticos en consulta pediátrica De las 168 prescripciones antibióticas, 62,5% (105/168) pertenecían a pacientes con acceso al Seguro Integral de Salud (SIS). Se prescribieron 176 antibióticos, el promedio de antibiótico prescrito por paciente fue 1,05. Sólo se prescribieron dos antibióticos en ocho personas. Se encontró 82,8% de prescripciones con nombre genérico, 80,8% se encontraron en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) y 35,7% no tuvieron diagnóstico en la receta (Tabla 3). Tabla 3. Caraterísticas de la prescripción antibiótica en los consultorios de pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Variables Frecuencia (%) Prescripción por sexo (n=168) Hombres Mujeres Prescripción por edad (n=168) Neonatos Lactantes Preescolares Escolares Prescripción por turno (n=168) Mañana Tarde ,4 56,5 2,3 32,2 27,3 47,0 62,5 37,5 Pacientes con Seguro Integral de Salud (n=168) ,5 Total de ATB genéricos prescritos (n=176) ,8 Total de ATB prescritos que pertenecen al PNME (n=176) ,6 Prescripciones con terapia combinada (n=168) 4 2,3 Prescripciones sin diagnóstico (n=168) 1 0,6 Prescripciones sin diagnóstico en la receta (n=168) 60 35,7 Los antibióticos más prescritos en orden de frecuencia fueron (incluye nombre comercial, genérico y cualquier presentación): amoxicilina (26,14%), albendazol (10,79%) y eritromicina (10,23%). Los antibióticos que fueron prescritos una sola vez se agruparon en «otros» y fueron: rifampicina, megacilina (penicilina V), bacitracina, maxitrol (neomicina), BLEF-10 (sulfacetamida), silverdiazina, framycort (framicetina) y multimycin (polimixina B, neomicina, bacitracina) (Tabla 4). En 170, de ellos los diagnósticos más frecuentes fueron: sinusitis 22,3% (33 agudas y 5 crónicas), oxiuriasis 8,2%, infecciones de piel 7,6%, infecciones del tracto urinario 7,0% (Tabla 5). En el grupo de las adenitis, tres fueron por «arañazo de gato» y dos no se especificaron. Tabla 4. Antibióticos prescritos en los consultorios externos de pediatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Antibióticos Frecuencia (%) Amoxicilina Albendazol Eritromicina. Metronidazol Cefalexina Trimetroprim - sulfametoxazol Dicloxacilina Clindamicina Nitrofurantoína Cloranfenicol Spectroderm (mupirocina) Ciprofloxacina Praziquantel Ácido nalidíxico Furazolidona Sulbamox (Amoxicilina + Sulbactam) Terramicina (Oxitetraciclina + Polimixina B) Claritromicina Amikacina Azitromicina Otros Tabla 5. Diagnósticos infecciosos más frecuentes en los consultorios externos de pediatría Diagnósticos Frecuencia (%) Sinusitis Oxiuriasis Infecciones de piel Infecciones del tracto urinario Otitis media aguda Otras enteroparasitosis Giardiasis Neumonía Infección por VIH Vulvovaginitis Faringitis bacteriana Infecciones de partes blandas Adenitis Disentería Conjuntivitis Resfrío común Bronquitis Osteomielitis Síndrome doloroso abdominal Otros diagnósticos Sin diagnóstico 38 (22,3) 14 (8,2) 13 (7,6) 12 (7,0) 11 (6,4) 9 (5,2) 8 (4,7) 8 (4,7) 7 (4,1) 6 (3,5) 6 (3,5) 5 (2,9) 5 (2,9) 5 (2,9) 5 (2,9) 3 (1,7) 3 (1,7) 3 (1,7) 2 (1,1) 6 (3,5) 1 (0,5) Total 170 (100) 46 (26,1) 19 (10,7) 18 (10,2) 13 (7,3) 12 (6,8) 8 (4,5) 7 (3,9) 6 (3,4) 5 (2,8) 5 (2,8) 4 (2,2) 3 (1,7) 3 (1,7) 3 (1,7) 3 (1,7) 3 (1,7) 3 (1,7) 2 (1,1) 2 (1,1) 2 (1,1) 9 (5,1) Total 176 (100) Cuando evaluamos la CPA, 72 prescripciones se consideraron inadecuadas (42,8%, IC 95%: 35,3%-50,3%). 09 prescripciones (4,7%) tuvieron diagnósticos que no 31

32 Llanos-Zavalaga y col. justificaban el uso de antibiótico, las cuales no fueron consideradas para el análisis de las variables de la prescripción (dosis, duración, intervalo, vía de administración, indicación y esquema de uso), resultando un subtotal de 159 prescripciones con 167 antibióticos. Al evaluar las características de la prescripción, fueron consideradas inadecuadas 25,1% de las dosis, 16,7% de la duración del antibiótico y 15,5% de los intervalos del uso de antibióticos. En cuanto a la vía de administración, no se encontró ninguna indicación inadecuada (89,7% por vía oral, 1,1% por vía intramuscular, 9,0% por otras vías -tópico o gotas oftálmicas-). Además, un antibiótico fue indicado en forma inadecuada debido al uso exclusivo del criterio clínico en una entidad que necesitaba un análisis o cultivo confirmatorio. Sólo un esquema de tratamiento antibiótico (monoterapia, terapia combinada) fue inadecuado (Tabla 6). paciente constituyen problemas con consecuencias de grandes dimensiones como la resistencia bacteriana. La OMS enfatiza que la falta de control eficaz en la venta y uso de los antibióticos es una de las causas principales de la resistencia 27. Una intervención adecuada en la política de medicamentos no debe dejar de lado el uso racional de antibióticos, de modo que se pueda contar con medicamentos eficaces, seguros, de buena calidad, y de una fácil distribución y accesibilidad a la población 28. Una adecuada prescripción antibiótica generará una mayor adherencia y confianza al tratamiento por parte del paciente y conciencia que su uso no debe ser indiscriminado y sólo con indicación médica. En nuestro estudio, la PPA en consultorio externo de pediatría general fue 8,9%, variando por semana entre Tabla 6. Características de la prescripción antibiótica inadecuada. Variables % % de prescripciones inadecuadas (n=168) % de prescripciones con diagnóstico no justificado (n=168) % de ATB con nombre comercial (n=176) % de dosificación del ATB inadecuada (n=167) % de duración del ATB inadecuada (n=167) % de intervalo del ATB inadecuado (n=167) % de la vía de administración del ATB inadecuada (N=167) % de criterio diagnóstico inadecuado (n=167) % de prescripciones con esquema de uso inadecuado (n=159) 42,8 5,3 17,6 25,1 16,7 15,5 0,0 0,6 0,6 Con respecto a la indicación del tratamiento observamos que en la consulta externa se prescribe siguiendo patrones empíricos (68,2%) con mayor proporción que los específicos (25,2%) y que los profilácticos (6,5%). Además, observamos que dentro de los prescriptores se observa una mayor proporción significativamente mayor de prescripción inadecuada en los médicos asistentes (25,6%) que en los residentes (17,2%, p< 0,01). DISCUSIÓN Los antibióticos se han mostrado como uno de los grandes avances de la historia de la medicina y su papel hoy en día sigue siendo fundamental en el tratamiento de diversas infecciones (meningitis, infecciones urinarias, neumonía, etc.). Sin embargo, su uso no está exento de problemas, dado que la automedicación, el incumplimiento terapéutico y el uso inadecuado por parte del 6,6% y 10,7%. Los estudios en población adulta o población en general, realizados por DIGEMID 18, en consultorio externo de hospitales nacionales encuentra una PPA de 40%; ProVida 19 en hospitales y centros de Salud 50% y Llanos-Zavalaga et al. 25, en consulta externa de medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia 13,5%. La literatura internacional pediátrica informa valores mayores que el nuestro con respecto a la PPA en la consulta ambulatoria. En 1993, una encuesta en España observó que los antibióticos representaban 12% de los medicamentos consumidos por niños entre 0 y 15 años; se informó cifras de PPA para niños entre 0 y 4 años de 36% 19 y de 38,8% 29. En Estados Unidos, McCaig 20 et al. encontraron una PPA anual ( ) de 23,4% en pacientes menores de 15 años. No existe un acuerdo internacional acerca del nivel máximo permitido para la proporción de prescripciones antibióticas en un lugar determinado, depende directa- 32

33 Prescripción de antibióticos en consulta pediátrica mente de los patrones de morbilidad y de las características de salud de cada localidad 30 y del nivel de complejidad de cada hospital. Algunos estudios refieren que el aumento de la PPA podría deberse también a que los pediatras se ven presionados por los padres para incluir en su tratamiento algún antibiótico 22, 31. Esto último no pudo ser observado en nuestro estudio. Estudios realizados en hospitales nacionales, informaron una PPA de pacientes hospitalizados de 51,4% en la Maternidad de Lima 32, 59,8% en el Hospital Sergio Bernales 33, 63,4% en el Hospital María Auxiliadora 34 y 80,9% en el Hospital de Apoyo en La Merced 35. Como se observa la PPA de pacientes hospitalizados es mayor que la de consultorio externo, esto debido a que la morbilidad es diferente, lo que genera una cobertura antibiótica distinta, utilizándose terapias de amplio espectro o terapias combinadas. En el servicio de pediatría del mismo hospital, Lacroix 36 determinó que todas las prescripciones médicas en emergencia fueron consideradas inadecuadas y Hernández 37 observó que 98,8% de las prescripciones al alta de los pacientes hospitalizados tenían algún error. El 82,8% de los antibióticos fueron prescritos en forma genérica y 80,6% pertenecientes al Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME). Debemos tener en cuenta que del total de pacientes con prescripción antibiótica 62,5% pertenecen al Sistema Integrado de Salud (SIS), programa que sólo proporciona medicamentos genéricos, la mayoría de los cuales pertenece al PNME. La proporción de prescripción de antibióticos genéricos en consulta externa ha sido mencionado también por otros autores: 75% en un hospital pediátrico 23, 70% en servicio de medicina interna 25 y 48% (DIGEMID) 18 en población general. La proporción de antibióticos encontrada que pertenecen al PNME resultó semejante a otros estudios 25, La perspectiva del uso de antibióticos genéricos es optimista, pues cada vez más empresas farmacéuticas los producen y comercializan, encontrándose en condiciones de competir con un producto de marca. Los antibióticos más prescritos fueron amoxicilina y albendazol, que guarda relación con los diagnósticos más comunes, siendo estos antibióticos de elección para este diagnóstico según los estándares internacionales 26, En la mayoría de estudios internacionales de prescripción antibiótica en niños, se observa mayor proporción de amoxicilina prescrita 23,29,44. Se encontró 42,8% de prescripciones inadecuadas, similar a lo encontrado por Maldonado 35 (49,4%) y Calvo et al. 21 (46,2%). No se cuenta con estudios a nivel nacional que evalúen la calidad de la prescrpción en consulta externa pediátrica, sin embargo, el estudio de Llanos-Zavalaga et al. 25 mostró una calidad de la prescripción inadecuada en la consulta externa de medicina en pacientes adultos de 81,67%, valor mucho más elevado que el nuestro. Los estudios realizados en pacientes hospitalizados en Lima 32-34, mostraron que el porcentaje de prescripción inadecuada fue significativamente menor al encontrado en nuestro estudio, variando entre 9,2% y 11,3%. Debemos tener en cuenta que los resultados no son del todo comparables ya que en dichos estudios la unidad de medición fue paciente-día aleatorio y la población evaluada es diferente. El principal criterio de prescripción inadecuada (25,1%) es el hecho de prescribir un antibiótico en la dosis incorrecta, omitiendo la dosis en la receta o anotando la dosis incorrecta según los estándares mundiales. El estudio de Llanos-Zavalaga et al. 25 mostró un error de dosificación de 20%, en contraste al de otros estudios en pacientes hospitalizados, estos valores fueron menores, que varían entre 4,1% y 11,3% Esta diferencia podría radicar en el hecho que un paciente hospitalizado tiene mayor supervisión en la prescripción, mejor seguimiento y mayor tiempo del médico con el paciente que uno atendido por consultorio y que la unidad de medida en los pacientes hospitalizados fue día-cama. En relación con la duración del tratamiento antibiótico, se encontró que 16,7% de prescripciones fueron inadecuadas. La proporción en el estudio de Llanos-Zavalaga et al. 25 fue 59,2%. El intervalo de uso en la prescripción antibiótica fue inadecuado en 15,5% de los casos, en los otros estudios nacionales estos valores van entre 2,5% y 18,6% 25, Habría que tomar en cuenta estos datos dado que conocer el mejor intervalo de administración de un antibiótico nos lleva a un buen manejo y uso del antibiótico; el desconocer o cometer errores en la frecuencia de administración lleva a complicaciones en mantener los niveles plasmáticos del fármaco dentro del margen terapéutico, pudiendo ocasionar aumento de la resistencia bacteriana, aún cuando reciba el antibiótico de elección. La vía de administración para el antibiótico fue la variable que no presentó errores, este dato concuerda con otros estudios nacionales, ya sea en pacientes hospitalizados (0%-1,70%) o en consultorio (0,8%) 25. La vía oral fue más utilizada (89,77%). Esto era de esperar, puesto que en consulta ambulatoria la mayoría de pacientes vienen con un grado de enfermedad tal que les permite tolerar adecuadamente la vía oral. 33

34 Llanos-Zavalaga y col. El promedio de antibióticos prescritos por paciente en nuestro estudio fue 1,0, que va de la mano con la mayoría de estudios nacionales que fluctúan entre 1,0 y 1, Utilizando monoterapia antibiótica se logrará mayor adherencia al tratamiento y una mayor posibilidad de adquirir el medicamento. Además, el tipo de diagnóstico más frecuente y la aparición de medicamentos de amplio espectro normalmente merecen el empleo de monoterapia. Observamos que el criterio específico para diagnóstico (biopsia, cultivo o análisis confirmatorio) fue 27,2%. En otras palabras, la mayoría de atenciones están basadas en un sustento clínico. En pediatría los diagnósticos que mayormente se observan son: otitis media aguda, faringoamigdalitis, resfrío común, sinusitis y bronquitis 44, estas infecciones representan las tres cuartas partes de los tratamientos antibióticos en pediatría 38, y muchos tratamientos son innecesarios como ocurre en el resfrío común y otras infecciones virales 39. En nuestro estudio, estas cinco entidades representan 38,8%, siendo la sinusitis (22,3%) la enfermedad observada con mayor frecuencia a diferencia de otros estudios, en donde la otitis media aguda representa el mayor diagnóstico encontrado, seguida de faringitis, bronquitis y luego sinusitis 20. La causa de esta diferencia radicaría en el período de evaluación (en determinadas estaciones será más frecuente una u otra enfermedad). El lugar donde realizamos el estudio es un hospital docente, que cuenta con médicos residentes y a pesar de lo que generalmente se podría pensar, no son los médicos en formación (médicos residentes) los que en la mayoría de los casos realizan prescripciones inadecuadas, en este estudio observamos que los médicos con más experiencia son los que comúnmente las realizan (25,6%), hallazgo semejante al de otros estudios 41 que refieren que conforme el médico avanza en su formación, retrocede en el hábito de una correcta prescripción. Por otra parte la constante evaluación y supervisión a que son sometidos los residentes hace que estos sean más cuidadosos en la consulta y prescripción del paciente. Se han realizado estudios que evalúan la prescripción antibiótica antes y después de realizar una campaña dirigida a la comunidad, dando información acerca del uso racionalizado de antibióticos, mediante guías prácticas, trípticos, charlas educativas. En estos estudios se observó una disminución en la PPA entre 8% y 10% 29, Sería importante evaluar el impacto en nuestra realidad de campañas de intervención para mejorar el uso de antibióticos, con participación conjunta de prescriptores y dispensadores. Resulta imperativa la realización de estudios que permitan analizar la prescripción, el uso racional y las reacciones adversas a los antibióticos. Esto contribuiría a informar y sensibilizar al profesional de salud, generando conciencia de la necesidad de educación permanente en este aspecto y facilitando el uso racional de medicamentos, tratando de garantizar una atención orientada hacia la calidad de la prescripción antibiótica. AGRADECIMIENTOS A los Doctores Herminio Hernández, Elsa Chea y Enrique Bambarén, por su colaboración en la revisión de las encuestas del presente estudio. Al Dr. Carlos Contreras por su colaboración en la redacción del protocolo del estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Benet LZ. Apéndice I. 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36 Llanos-Zavalaga y col. 39. Mainous AG III, Hueston WJ, Clak JR. Antibiotics and upper respiratory infection: do some folks think there is a cure for the common cold? J Fam Pract 1996; 42: Mincey B, Parkulo M. Antibiotic prescribing practices in a teaching clinic: Comparison of resident and staff physicians. Southern Med J 2001; 94(4): Perz JF, Craig AS, Coffey CS, Jorgensen DM, Mitchel E, Hall S, et al. Changes in antibiotic prescribing for children after a community-wide campaign. JAMA 2002; 287(23): Finkelstein JA, Davis RL, Dowell SF, Metlay JP, Soumerai SB, Rifas-Shiman SL, et al. Reducing antibiotic use in children: A randomized trial in 12 practices. Pediatrics 2001;108(1): Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sandford guide to antimicrobial therapy. 31th ed. Hyde Park, Vt: Antimicrobial Therapy Inc; McCaig LF, Hughes JM.Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 1995; 273 (3): Correspondencia: Fernando Llanos-Zavalaga. Facultad de Salud Pública y Administración «Carlos Vidal Layseca». Universidad Peruana Cayetano Heredia. Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres. Lima, Perú Apto Teléfono: (511) Fax (511) Correo electrónico: fllanos@upch.edu.pe 36

37 Prescripción de antibióticos en consulta pediátrica EFICACIA DE UN PROGRAMA EDUCATIVO PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL INSTITUTO ESPECIALIZADO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS, LIMA, PERÚ* Luis Cuéllar P. de L 1, Rosa Rosales C 1, Florentino Aquiño R 2 RESUMEN Objetivo: Evaluar la eficacia de una intervención educativa para la prevención y el control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en el personal de salud del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas (INEN), Lima, Perú. Material y métodos: Estudio cuasiexperimental. Antes y después de la implementación de un programa educativo de medidas generales para la prevención y el control de las IIH, se evaluaron los conocimientos, actitudes y prácticas de 378 (45,6%) trabajadores de salud seleccionados en forma aleatoria y estratificada (por profesión) de la población de trabajadores del INEN. Resultados: Después de la intervención, la proporción de trabajadores (total) con bajo conocimiento se redujo de 53,2% a 39,7% y la actitud positiva frente al curso y programas para el control y prevención de las IIH aumentó de 87,8% a 99,2%. También hubo un incremento en el cumplimiento de las buenas prácticas: de 5,6% a 37,0% para el lavado de manos, de 33,9% a 53,2% para la técnica adecuada del lavado de manos, de 33,3% a 49,2% para la técnica adecuada de asepsia y de 37,0 a 59,0% para la técnica de aislamiento. Las tendencias fueron similares en todas las profesiones. Conclusión: La aplicación de un programa educativo ha logrado incrementar tanto los conocimientos y actitudes positivas, como los índices de cumplimiento de las medidas generales de prevención y el control de las infecciones intrahospitalarias en los trabajadores de salud del INEN. Palabras clave: Infección Hospitalaria/prevención y control; Personal de Salud; Medidas de Seguridad; Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud; Perú. (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To assess the efficacy of an educational intervention for prevention and control of nosocomial infections performed in healthcare workers from the Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas (INEN) in Lima. Material and methods: We assessed knowledge, attitudes and practices of 378 (45,6%) healthcare workers randomly chosen and stratified them according to their professional group before and after the implementation of an educational program about general measures for preventing and controlling nosocomial infections. Results: After the intervention, the rate of healthcare workers with a poor knowledge was reduced from 53,2% to 39,7% and a positive attitude towards the course and programs for control and prevention of nosocomial infections increased from 87,8% to 99,2%. There was also an increase in compliance of good practices: from 5,6% to 37,0% in the case of hand washing, from 33,9% to 53,2% concerning a suitable hand washing technique, from 33,3% to 49,2% in the case of suitable asepses technique, and from 37% to 59% with respect to a suitable isolation technique. These trends were similar for all professions. Conclusion: The implementation of an educational program led to an increase in knowledge and positive attitudes, as well as in compliance of good practices for the prevention and control of nosocomial infections in healthcare workers from the Peruvian National Cancer Institute. Key words: Cross Infection/prevention and control; Health Personnel; Security Measures; Health Knowledge, Attitudes, Practice; Peru (source: BIREME). INTRODUCCIÓN Las infecciones intrahospitalarias (IIH) son un problema de salud pública tanto a nivel nacional como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad, morbilidad y también se elevan los costos tanto hospitalarios como para los pacientes, sus familias y la sociedad 1-2. Sólo en los Estados Unidos, el Center for Disease Control (CDC) de Atlanta reporta, aproximadamente, muertes anuales debidas a IIH, un tercio de estas muer- 1 Comité de Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. 2 Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. * Este estudio contó con el apoyo técnico-financiero del Proyecto VIGÍA «Enfrentando las Amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes» (MINSA-USAID). 37

38 Cuéllar P. de L. y col. tes podrían evitarse con programas de control de infecciones y cumplimiento de normas preventivas. Además, se calcula que el costo anual de las IIH asciende a 4500 millones de dólares americanos, debido a los cuidados adicionales que necesitan los pacientes y al aumento de los días de hospitalización 4-5. Se han realizado numerosos esfuerzos en Latinoamérica y el Caribe para prevenir y controlar este problema. Sin embargo, no han tenido éxito, debido principalmente a que aún subsisten condiciones políticas, económicas, sociales, culturales y técnicas que obstaculizan los esfuerzos 5. Particularmente, en nuestro medio no existen datos sobre la verdadera situación de este problema, sólo se cuenta con algunos informes aislados de centros hospitalarios. Sin embargo, a partir del año 1999, se viene realizando en algunos hospitales la vigilancia epidemiológica de las IIH, para poder tener un mejor conocimiento de la realidad nacional en relación con este problema. Esta actividad ha dado muestras de poder impulsar el funcionamiento de los comités de control y prevención de infecciones intrahospitalarias (CCPIIH) 6. Con relación a la atención de salud en los hospitales, se observa claramente la desinformación y escasa práctica de las medidas básicas y generales para prevenir y controlar las IIH, por parte del personal de salud, pacientes y visitantes, tales como el lavado de manos, aislamiento, uso de técnica aséptica, desinfección, esterilización y salud laboral - inmunizaciones 7 ; uno de los factores agravantes de esta situación es la falta de normas que orienten las actividades del personal de salud. Ante este escenario complejo, planteamos evaluar la eficacia de un programa educativo de medidas generales (lavado de manos, técnicas de asepsia y aislamiento) para la prevención y el control de IIH en el personal de salud del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Este estudio sobre los conocimientos, actitudes y prácticas del personal de salud en el control y prevención de infecciones intrahospitalarias es útil no solamente como contribución al conocimiento de lo que está ocurriendo en un hospital como el INEN, sino también constituye la base para la planificación de otras intervenciones (además de la realizada), con el propósito de mejorar el desempeño del personal para el control de las IIH y reducir su prevalencia. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio cuasiexperimental, realizado desde agosto a diciembre de 2000 en el Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Este hospital de cuarto nivel del Ministerio de Salud se ubica en el Departamento de Lima, Perú, y está dedicado al estudio y manejo de enfermedades oncológicas. Anualmente doce mil nuevos pacientes son admitidos en este establecimiento de salud que cuenta con 280 camas de hospitalización y dos divisiones médicas (medicina y cirugía), cada una de ellas con diferentes especialidades médico-quirúrgicas. La población de estudio estuvo constituida por 829 trabajadores de salud del INEN: 191 médicos, 279 enfermeras, 48 tecnólogos médicos y 311 auxiliares de enfermería. Se calculó un tamaño muestral mínimo de 378 trabajadores con la ayuda del programa EPI-INFO 6,0, considerando una prevalencia esperada de 50%, un nivel de confianza de 95% y un error de 4%. Dicha muestra se estratificó por profesiones y los participantes fueron seleccionados aleatoriamente. Luego de la aceptación a participar en el estudio, se impartió al personal de salud un curso sobre las medidas generales en la prevención y el control de las IIH, en el que se abordó el proceso histórico de las medidas generales de prevención y control de las IIH hasta la actualidad, y el papel actual y futuro de los comités de control y prevención de las IIH, brindándose además conocimientos actuales sobre la problemática de la aplicación y el cumplimiento de medidas generales tales como: el lavado de manos, uso de técnica aséptica y aislamiento, nuevos productos antisépticos y el uso racional de ellos. El curso contó con charlas educativas con ayudas audiovisuales y demostraciones prácticas, entregándose a cada participante material bibliográfico antes y durante la realización del curso (resúmenes de temas expuestos y normas institucionales para el control de las IIH). Para evaluar el impacto del curso, se realizó una encuesta para conocer los niveles de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) del personal de salud, antes (basal) y después (final) de su realización, tomando como base el protocolo para el estudio de CAP del personal de salud en el control de infecciones intrahospitalarias del Ministerio de Salud 8. El nivel de conocimientos del personal de salud fue evaluado 6 semanas antes del curso (basal) y 10 semanas (final) después de éste, a través de un cuestionario previamente validado que incluía preguntas objetivas de elección múltiple sobre conocimientos básicos de las IIH y las medidas generales para su control y prevención. Según la calificación obtenida (0-20 puntos), el nivel de co- 38

39 Intervención educativa de infecciones intrahospitalarias nocimientos fue clasificado en: alto (16 a 20 puntos), mediano (11 a 15 puntos) y bajo (0 a 10 puntos). La actitud del personal frente al curso fue evaluada al inicio (basal) y 10 semanas (final) después de éste, también mediante un cuestionario validado con preguntas objetivas de elección múltiple. Así, la posición o disposición que tuvo el personal de salud frente al curso y al programa de medidas generales de prevención y control de las IIH fue clasificado en los siguientes niveles: buena actitud (positiva), regular actitud (indiferente o indeciso) y mala actitud (negativa). RESULTADOS Se evaluaron los conocimientos, actitudes y prácticas de 378 trabajadores de salud del Instituto de Enfermedades Neoplásicas: 78 médicos, 131 enfermeras, 19 tecnólogos médicos y 150 auxiliares de enfermería. En la figura 1 observamos la variación del nivel de conocimientos sobre medidas generales de prevención y control de las IIH del personal de salud (total) luego del curso impartido. El cumplimiento de las buenas prácticas para la prevención y el control de las IIH fueron evaluadas 2 semanas antes del curso (basal) y 8 semanas (final) después de éste, a través de pautas de observación (listas de cotejo) de los siguientes procedimientos realizados por el personal de salud en forma habitual: lavado de manos, técnica de lavado de manos, técnica de asepsia y aislamiento de acuerdo a los protocolos internacionales 9,10. Las observaciones fueron registradas en una ficha donde no sólo se consignó el cumplimiento de estos procedimientos y el número total de procedimientos, sino también los pasos seguidos y los equipos o materiales necesarios que requerían para la realización adecuada de éstos. La información fue ingresada a una base de datos previamente diseñada. Los resultados fueron expresados en frecuencias absolutas y relativas. Mediante análisis bivariado a través de la prueba de Mc Nemar (muestras relacionadas) se evaluó las diferencias entre las evaluaciones basales y finales de los conocimientos, actitudes y prácticas del personal de salud (en total y por profesiones), considerándose un p menor de 0,05 como estadísticamente significativo. En el procesamiento y análisis de los datos se utilizó el programa SPSS 9,0 para Windows. Figura 1. Nivel de conocimientos antes y después de la intervención (total) El número de trabajadores con conocimiento bajo se redujo de 201 (53,2%) a 150 (39,7%), el número con conocimiento mediano aumentó de 159 (42,1%) a 185 (48,9%) y el número con conocimiento alto aumentó de 18 (4,8%) a 43 (11,4%) (p<0,001). En cada una de las profesiones se evidenciaron tendencias similares (p<0,001), excepto los tecnólogos médicos y auxiliares de enfermería los que obtuvieron niveles de conocimientos más bajos durante la pre y postintervención (Tabla 1). Tabla 1. Nivel de conocimientos antes y después de la intervención según profesión Etapa de la intervención Conocimientos Médicos Enfermeras Tecnólogos Auxiliares n % n % n % n % Preintervención Alto 1 (1,3) 9 (6,9) 0 (0,0) 8 (5,3) Mediano 36 (46,2) 62 (47,3) 3 (15,8) 58 (38,7) Bajo 41 (52,6) 60 (45,8) 16 (84,2) 84 (56,0) Postintervención Alto 9 (11,5) 14 (10,7) 1 (5,3) 19 (12,7) Mediano 40 (51,3) 73 (55,7) 7 (36,8) 65 (43,3) Bajo 29 (37,2) 44 (33,6) 11 (57,9) 66 (44,0) 39

40 Cuéllar P. de L. y col. En la figura 2 se muestra el cambio de actitud del personal (total) luego del curso impartido. Así, 332 (87,6%) trabajadores tuvieron una actitud positiva frente a su participación en el curso y el programa de medidas generales para la prevención y el control de las IIH; número que se elevó luego de 10 semanas de impartido el curso a 375 (99,2%) (p<0,001). Este cambio de actitud se evidenció también independientemente por cada profesión (p<0,001) (Tabla 2). Figura 3. Nivel de cumplimiento de las buenas prácticas para la prevención y el control de las IIH antes y después de la intervención (total) Figura 2. Actitud frente al programa de medidas generales para la prevención y el control de IIH antes y después de la intervención (total). Antes del curso, sólo 21 (5,6%) trabajadores cumplieron con el lavado de manos antes de cada procedimiento, 128 (33,9%) tuvieron una buena técnica de lavado de manos, 126 (33,3%) aplicaron correctamente las técnicas de asepsia y 140 (27,0%) practicaron un adecuado aislamiento. Ocho semanas después del curso el cumplimiento de estas buenas prácticas aumentó: 140 (37,0%) trabajadores cumplieron con el lavado de manos, 201 (53,2%) tuvieron una buena técnica de lavado de manos, 186 (49,2%) tuvieron una buena técnica de Tabla 2. Actitud frente al programa de medidas generales para la prevención y el control de IIH antes y después de la intervención Etapa de la intervención Actitud Médicos n % Enfermeras Tecnólogos Auxiliares n % n % n % Preintervención Positiva 71 (91,0) 118 (90,1) 16 (84,2) 127 (84,7) Indeciso 7 (9,0) 13 (9,9) 3 (15,8) 20 (13,3) Negativa 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (2,0) Postintervención Positiva 78 (100,0) 131 (100,0) 19 (100,0) 147 (98,0) Indeciso 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (2,0) Negativa 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) Los resultados de la evaluación del cumplimiento de las buenas prácticas para la prevención y el control de IIH, a través de pautas de observación (cotejo) del personal (total) durante su actividad habitual se muestran en la figura 3. asepsia y 223 (59,0%) practicaron un aislamiento adecuado. Este incremento de las buenas prácticas para la prevención y el control de IIH también se notó en cada una de las profesiones por separado (p<0,001) (Tabla 3). 40

41 Intervención educativa de infecciones intrahospitalarias Tabla 3. Nivel de cumplimiento de las buenas prácticas para la prevención y el control de las IIH antes y después de la intervención Etapa de la intervención Prácticas Médicos Enfermeras Tecnólogos Auxiliares n % n % n % n % Lavado de manos 5 (6,4) 16 (12,2) 0 (0,0) 0 (0,0) Preintervención Técnica de lavado 28 (35,9) 38 (29,0) 6 (31,6) 56 (37,3) Técnica de asepsia 31 (39,7) 43 (32,8) 7 (36,8) 45 (30,0) Aislamiento 30 (38,5) 47 (35,9) 8 (42,1) 55 (36,7) Lavado de manos 23 (29,5) 52 (39,7) 4 (21,1) 61 (40,7) Postintervención Técnica de lavado 38 (48,7) 68 (51,9) 11 (57,9) 84 (56,0) Técnica de asepsia 42 (53,8) 68 (51,9) 10 (52,6) 66 (44,0) Aislamiento 51 (65,4) 77 (58,8) 11 (57,9) 84 (56,0) DISCUSIÓN El presente estudio demuestra la eficacia de un programa educativo de medidas generales para mejorar el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas de 378 trabajadores de salud del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas para la prevención y el control de las infecciones hospitalarias. En forma similar, numerosos estudios han demostrado que los programas educativos pueden incrementar efectivamente los conocimientos, las actitudes positivas y prácticas adecuadas que aseguren el cumplimiento de los protocolos y normas internacionales para la prevención y el control de las IIH Nuestro trabajo encontró que diez semanas después de realizado el curso de medidas generales, la proporción de trabajadores de salud con nivel de conocimiento bajo sobre las infecciones intrahospitalarias y sus medidas de prevención y control se redujo de 53,2% a 39,7%. Este pobre conocimiento inicial de la mayoría de los trabajadores de salud, antes de cualquier intervención, coincide con una intervención realizada en un hospital de Inglaterra, donde se destaca además de un conocimiento bajo como otras razones para el incumplimiento de las medidas de prevención y control de las IIH, la baja percepción de la importancia de estas medidas, y a la carencia de motivación de los trabajadores 13. Gould por su parte también encontró un bajo conocimiento en el grupo de enfermeras sobre el control de infecciones, resaltando además que a pesar de que hubo un grupo de éstas con un conocimiento alto, la técnica usada durante el procedimiento (práctica) del lavado de manos no difería del grupo con un nivel de conocimiento bajo 14. El análisis por profesión mostró que en todas las especialidades se logró incrementar los conocimientos sobre las medidas generales para la prevención y el control de las IIH; llama la atención que las enfermeras tuvieran un porcentaje importante de conocimiento, aceptable tanto en la evaluación basal como en la final (posintervención), a diferencia de lo tecnólogos y auxiliares quienes presentaron frecuencias elevadas de un nivel de conocimiento bajo en ambas etapas de intervención. Respecto a la actitud de los trabajadores frente a su participación en el programa educativo de medidas generales para la prevención y el control de las IIH, observamos que al inicio la actitud positiva estuvo presente en la mayoría, incrementándose este porcentaje hasta casi la totalidad de los trabajadores diez semanas después del programa educativo. El menor porcentaje de actitudes positivas al inicio del estudio puede deberse al poco conocimiento sobre el contenido, estructura y objetivos del programa educativo, lo cual originó una cierta indiferencia inicial en algunos trabajadores frente a la realización del curso. La evaluación de las prácticas del personal de salud para la prevención y el control de las IIH, ocho semanas después del curso impartido mostró un incremento del índice de cumplimiento de las buenas prácticas. El cumplimiento del lavado de manos antes y después de cada procedimiento se incrementó notablemente en el total de trabajadores de salud y al evaluar independientemente el cumplimiento de las buenas prácticas por los profesionales, notamos que no fueron los médicos sino las enfermeras las que tuvieron los mayores índi- 41

42 Cuéllar P. de L. y col. ces de cumplimiento de lavado de manos tanto en la evaluación basal como después de la intervención. Además, antes de la intervención, ningún tecnólogo médico ni auxiliar de enfermería cumplió con el lavado de manos correspondiente antes y después de cada procedimiento, situación que cambió luego de la intervención. Respecto al lavado de manos debemos mencionar que en algunos estudios se ha observado que el personal de salud cree que realiza el lavado de manos más frecuentemente de lo que realmente lo hacen, sobreestimando muchas veces el tiempo de duración de éste 15. Gould et al 16 halló que cerca de la tercera parte de enfermeras en un hospital de Inglaterra realizaban el lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento en los pacientes, porcentaje que supera al encontrado en nuestro estudio en el mismo grupo de preintervención. En ese estudio además se identificaron diferencias en el cumplimiento del lavado de manos según el servicio al cual pertenecían, las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos fueron las que obtuvieron los índices más altos de cumplimiento. Además, el poco cumplimiento del lavado de manos estuvo asociado con la carga incrementada de trabajo y por la poca disponibilidad de agentes descontaminantes 16. Conly et al 17 por su parte, en un estudio de intervención educativa realizado en una unidad de cuidados intensivos, demostró que el incumplimiento del lavado de manos estuvo asociado a altas tasas de IIH, concluyendo que un programa educativo permanente diseñado básicamente para elevar el cumplimiento del lavado de manos con una técnica adecuada podría reducir significativamente la tasa de infección hospitalaria. Estudios similares también han resaltado la importancia que tiene el lavado de manos en la prevención y el control de las IIH 18, siendo considerada como el procedimiento más simple y efectivo 19. También el cumplimiento de una técnica adecuada del lavado de manos por parte del personal de salud se incrementó de 33,9% a 53,2%, además, se observó que antes de la intervención los médicos y auxiliares de enfermería fueron los que mejor cumplían con una buena técnica de lavado de manos, luego de la intervención los grupos que mostraron mayor porcentaje en el cumplimiento de una técnica adecuada de lavado de manos fueron los tecnólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería, a diferencia de los médicos cuyo porcentaje se incrementó en menor medida, lo cual se explica por una motivación menor en el aprendizaje de la técnica adecuada del lavado de manos, al considerar ellos que su técnica es buena. Saloojee y Steenhoff 15 respecto de esto, manifestaron que algunos profesionales de la salud creen estar siempre muy limpios y estériles, y muchos de ellos se sienten ofendidos o se molestan cuando se les hace notar sus malas prácticas de higiene o se les sugiere que pueden ser vectores potenciales de enfermedad y microorganismos virulentos para sus pacientes. Así, algunos estudios han reportado al grupo de médicos como el grupo más difícil de cambiar sus actitudes, comportamientos y creencias a pesar de haber recibido programas educacionales o capacitaciones dirigidas a buscar cambios de comportamientos de riesgo 20. El cumplimiento de las buenas prácticas de asepsia y aislamiento, también se incrementó de 33,3% a 49,2% y de 37,0% a 59,0%, respectivamente; siendo los auxiliares de enfermería quienes obtuvieron los índices más bajos de cumplimiento en la pre y postintervención, a diferencia de los médicos, enfermeras y tecnólogos médicos quienes obtuvieron índices similares en la pre y postintervención. A pesar del corto período entre las evaluaciones iniciales y finales, nuestro trabajo logra demostrar cómo un programa educativo de medidas generales mejora el nivel de conocimientos, actitudes y cumplimiento de buenas prácticas del trabajador de salud para la prevención y el control de las IIH, en un hospital de cuarto nivel como el Instituto de Enfermedades Neoplásicas; lo cual resalta la importancia de la capacitación y educación de los trabajadores de salud dentro de un programa de control y prevención de las IIH. La educación debe ser continua, unida a una motivación 12 y evaluación permanente con retroalimentación 21 de las prácticas del personal en el hospital a fin de asegurar la prevención y el control de las infecciones intrahospitalarias. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Center for Disease Control. Nosocomial infection surveillance. CDC. MMWR 1996; 35 (1): Wenzel RP. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect 1995; 31: Haley RW, Culver DH, White JW. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. 3th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; Perú, Ministerio de Salud. Manual de vigilancia epidemiológica. Lima: MINSA / OGE / Proyecto VIGÍA (MINSA-USAID);

43 Intervención educativa de infecciones intrahospitalarias 7. Perú, Ministerio de Salud. Manual de control y prevención de Infecciones intrahospitalarias. Lima: MINSA / OGE / Proyecto VIGÍA (MINSA-USAID); Perú, Ministerio de Salud. Protocolo para el estudio de conocimientos, actitudes y prácticas del personal de salud en el control de infecciones intrahospitalarias. Lima: MINSA / OGE / Proyecto VIGÍA (MINSA-USAID); APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology). Global consensus conference: final recommendations. Am J Infect Control 1999; 27(6): Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23: Ching TY, Seto WH. Evaluating the efficacy of the infection control nurse in the hospital. J Adv Nurs 1990; 15: Gould D, Chamberlain A. The use of ward-based educational teaching package to enhance nurses compliance with infection control procedures. J Clin Nurs 1997; 6(1): Bartzokas CA, Slade PD. Motivation to comply with infection control procedures. J Hosp Infect 1991; 18(Suppl A): Gould DJ. Nurses handwashing practice: results of a local study. J Hosp Infect 1994; 28: Saloojee H, Steenhoff A. The health professional s role in preventing nososcomial infections. Postgrad Med J 2001; 77: Gould D, Wilson-Barnett J, Ream E. Nurses infectioncontrol practice: hand decontamination, the use of gloves and sharp instruments. Int J Nurs Stud 1996; 33: Conly JM, Hill S, Ross J, Lertzman J, Louie TJ. Handwashing practices in an intensive care unit: The effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Control 1989; 17: Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Mayone-Ziomek JM. Handwashing in health care. Dermatol Nurs 1998; 10(3): Carter D. Using attitude surveys in medical ethics research and teaching: the example of undergraduate willingness to treat HIV-infected patients. Med Educ 1998; 32(2): Larson EL, Bryan Jl, Adler LM. A multifaceted approach to changing handwashing behavior. Am J Infect Control 1997; 25:3-10. Correspondencia: Luis Cuéllar P. de L. Comité de Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas. Lima, Perú. Dirección: Av. Angamos Este Oficina 214. Lima 34. Lima, Perú. Teléfono: (511) anexos: 2211, 2212 Correo electrónico: lcuellar@inen.sld.pe 43

44 Rojas P. y col. EFICACIA DEL CONTROL DE LARVAS DE VECTORES DE LA MALARIA CON PECES LARVÍVOROS NATIVOS EN SAN MARTÍN, PERÚ* Elmer Rojas P 1, Mario Gamboa B 2, Segundo Villalobos R 1, Francisco Cruzado V 1 RESUMEN Objetivo: Determinar la eficacia del control larvario de vectores de la malaria con peces larvívoros nativos en San Martín, Perú. Material y métodos: Estudio experimental que se llevó a cabo en las localidades de Yumbatos, Alianza y San Juan de Shanusi con ocho criaderos cada uno, identificándose las especies nativas Rivulus urophtalmus «chuina» y Pyrrulina brevis «achualillo» comparados con la eficacia ejercida por Poecilia reticulata «guppy». Se midieron variables como temperatura, ph, concentración de electrolitos en el agua, densidad de los peces y presencia de otros depredadores. Resultados: Los peces nativos alcanzaron una eficacia de 98% en el control de larvas de Anopheles, cuando se mantuvieron en densidades entre 10 y 15 peces/m 2 ; estos peces alcanzan longitudes hasta de 8 cm, y tienen similar o mayor voracidad que Poecilia reticulata. Asimismo, se evidenció la existencia de peces depredadores, Hoplias malabaricus «fasaco» y Simbranchus marmoratus «atinga», los que se alimentan de estos peces pequeños. Conclusiones: Los peces nativos son eficaces para el control de larvas de Anopheles; asimismo, se deben tener en cuenta la existencia de otras especies depredadoras, así como la limpieza de la maleza de los criaderos para incrementar la eficacia del control. Palabras clave: Control de mosquitos; Control Vectorial; Anopheles; Malaria; Peces Larvífagos; Perú (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To determine the efficacy of larval control for malaria vectors with larvae feeding native fish in San Martin, Peru. Material and methods: Experimental study performed in Yumbatos, Alianza, and San Juan de Shuani in eight breeding places each, comparing the larvicidal efficacy of the following species: Rivulus urophtalmus («chuina») and Pyrrulina brevis («achualillo») against Poecilia reticulata («guppy»). Variables such as temperature, ph, water electrolyte concentration, fish density, and the presence of other predators were measured. Results: Native fish achieved a 98% efficacy in controlling Anopheles larvae when they were maintained in densities ranging from 10 to 15 fish/m 2 ; these fish reach 8 cm long, and they are more voracious compared to Poecilia reticulata. Additionally, it was evidenced that the existence of predating fish, such as Hoplias malabaricus («fasaco») and Simbranchus marmoratus («atinga») who feed on the aforementioned small fish. Conclusions: Native fish are efficacious for controlling Anopheles larvae; also, the existence of other predator species should be taken into account, as well as cleaning the weeds in order to improve control efficacy. Key words: Mosquito Control; Vector Control; Anopheles; Malaria; Larviphage Fishes; Peru (source: BIREME). INTRODUCCIÓN La Región San Martín ubicada al noreste de la selva peruana, con una población de habitantes es endémica para diferentes enfermedades metaxénicas, tales como la malaria, fiebre amarilla, dengue, y encefalitis equina, transmitidas por mosquitos de la familia Culicidae, los que se desarrollan en dos medios diferentes (acuático y aéreo). San Martín presenta condiciones ambientales propicias para el desarrollo de mosquitos transmisores de la malaria; tiene importancia el extremo noreste de la región, donde el flujo migratorio expone permanentemente a la población al riesgo de transmisión de la malaria 1-2. Los éxitos iniciales de los programas de erradicación de insectos vectores de la malaria mediante el uso de insecticidas químicos de síntesis fracasaron, debido al desarrollo de resistencia por parte de algunos vectores 3-6. Además, la constante presencia de lluvias en esta zona del país es uno de los factores que no permite una residualidad duradera de los productos sobrenadantes (como los insecticidas y las bacterias), por lo que el con- 1 Dirección Regional de Salud. Tarapoto, San Martín, Perú. 2 Ministerio de Pesquería. Tarapoto, San Martín, Perú. * Este estudio contó con el apoyo técnico-financiero del PROYECTO VIGÍA (MINSA/USAID). «Enfrentando las amenazas de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes». 44

45 Control de larvas de mosquitos con peces trol biológico con peces larvívoros tiene una gran ventaja, sobre todo porque sus condiciones permiten la reproducción, logrando un control más efectivo sobre las larvas de vectores de la malaria y de otras enfermedades metaxénicas emergentes. Dado que se conoce muy poco acerca de los enemigos naturales de los adultos, el control biológico en anofelinos y otros culicideos está básicamente orientado a reducir las poblaciones en sus estadios inmaduros que se desarrollan en medio acuático 7, por lo que es un período en el que se puede combatir al vector. Por otra parte, la eficacia de la acción de un depredador está en relación directa con muchos factores tales como la densidad de depredadores y factores de tipo ambiental, como temperatura y humedad relativa. En un hábitat acuático, las formas larvales y pupales de cualquier especie de mosquito representan una gran fuente alimenticia para los organismos depredadores, por lo que en determinado momento y bajo ciertas condiciones ambientales estos estadios de desarrollo representan uno de los mayores componentes alimenticios de un ecosistema acuático 3-8. Trabajos anteriores demuestran que dentro de la gran diversidad de peces presentes en esta región, los peces larvívoros «guppy» (pez introducido) y «chumillo» (o pez saltarín, nativo de los aguajales o pantanos de San Martín) son depredadores de larvas de insectos vectores de enfermedades emergentes En la región San Martín, al igual que en todo el país, existe la tendencia a cambiar la política del uso de insecticidas químico-sintéticos por el control biológico, por lo que se plantea evaluar la eficacia del control de larvas de vectores de la malaria con peces larvífagos nativos. Según datos registrados de malaria, hubo una reducción de casos en 1992 a en 1999, debido al constante rociamiento de criaderos y domicilios con insecticidas sintéticos con residualidad de corta duración. Por tal motivo, nuestros esfuerzos están encaminados hacia el logro de nuevas medidas de control biológico que permitan combatir eficazmente las plagas de dípteros hematófagos, sin ocasionar la contaminación ambiental que esto significa y sin riesgos para el hombre y los animales. En el presente trabajo se estudió la eficacia del control de larvas de vectores de la malaria con peces larvívoros nativos Rivulus urophtalmus «chuina» y Pyrrhulina brevis «achualillo» en comparación con la ejercida por el pez Poecilia reticulta «guppy» en campo, y se determinó las variantes que ofrecen en los criaderos naturales desarrollados en las localidades de Yumbatos, Alianza y San Juan de Shanusi, pertenecientes al Distrito de Pongo de Caynarachi, Provincia de Lamas, Región San Martín, durante el año MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se desarrolló en la zona de los Valles del Caynarachi y Shanusi, comprendiendo las localidades de Yumbatos ( LS, LO a 212 msnm), Alianza ( LS, LO, a 165 msnm) y San Juan de Shanusi ( LS., LO., a 175 msnm), todos pertenecen al Distrito de Pongo de Caynarachi, Provincia de Lamas, Región San Martín, Perú. Estas localidades están ubicadas en zonas de tránsito entre Tarapoto y Yurimaguas. DISEÑO Estudio de diseño experimental. El tamaño de muestra fue estimado por criterio del investigador 11,12, en cada localidad se trabajaron ocho criaderos, los que fueron seleccionados aleatoriamente y distribuidos de la siguiente forma: dos criaderos testigo, dos criaderos para sembrar Py. brevis «achualillo» y R. urophtalmus «chuina», dos criaderos para sembrar P. reticulata «guppy», y dos criaderos para sembrar P. reticulata más Py. brevis y R. urophtalmus. SELECCIÓN DE CRIADEROS Los criaderos seleccionados cumplieron con los siguientes criterios: agua permanente, estancadas o ligeras corrientes, el área y las especies de vectores presentes. En total se incluyeron 24 criaderos (ocho por localidad), fueron codificados según localidad: San Juan de Shanusi (desde SJ-1 hasta SJ-8), Alianza (desde A-1 hasta A-8) y Yumbatos (desde Y-1 hasta Y-9). SIEMBRA DE LOS PECES LARVÍVOROS Los peces larvívoros biorreguladores fueron capturados en las estaciones pesqueras del Ministerio de Pesquería («guppy») y las especies nativas se capturaron en los aguajales. Antes de la aplicación de los peces en los criaderos, se realizó la identificación taxonómica de las especies nativas 9,10,13. Con respecto a la captura y transporte de los peces larvívoros a los criaderos, P. reticulata «guppy» fue trasladado en bolsas conteniendo 250 a 300 peces (bolsas de 20 L llenas con oxígeno y transportadas dentro de baldes), lográndose transportar vivos a los sitios del estudio 99% de los peces con no más de 10 horas en el contenedor. En tanto que, en el caso de los peces nativos R. urophtalmus «chuina» y Py. brevis «achualillo», dado que son de mayor tamaño que P. reticulata (alcanzan una longitud de 7 cm a 8 cm) son también más frágiles para el transporte, lo que sólo permite poner entre 100 y 150 peces por bolsa, además que no deben permanecer dentro del contenedor por más de 4 a 6 h, puesto que en la defecación concentran gran 45

46 Rojas P. y col. cantidad de amoniaco. Si bien, al desarrollar el estudio en un inicio se tuvo una mortalidad entre 20% y 30%, luego de realizarse las modificaciones respectivas, ésta disminuyó entre 1% y 2%. Para efectuar la siembra de los peces se localizó un criadero como reservorio de estos peces por localidad, los cuales sirvieron de fuente para la siembra. Ésta se realizó durante la primera semana de mayo de 2001, en horas en que el agua tenía temperaturas bajas (principalmente en la mañana). La cantidad de peces sembrados estuvo entre 10 y 15 por m 2, dependiendo de las condiciones existentes en el criadero y de la cantidad de peces en éste. Después de la siembra, se efectuaron chequeos cada 15 días, prestando especial atención a la dinámica de la densidad de las larvas y los peces. Además, se realizaron análisis del contenido estomacal de algunos peces capturados para verificar si se alimentaban de larvas de vectores. DEFINICIONES OPERACIONALES Densidad larvaria de Anopheles: Fue determinado mediante el índice de densidad larvaria, a través del método del cucharón 14,15, realizado antes del tratamiento y cada 15 días. Índice de Densidad Larvaria (IDL) = Total de larvas/ Número de cucharonadas. Eficacia de controladores biológicos: calculado de acuerdo con la siguiente fórmula: Número de criaderos positivos a larvas / Total de criaderos tratados x 100. Variables extrañas de los criaderos: Incluyeron las diversas características de los criaderos que fueron consideradas, éstas se midieron dos veces, antes del tratamiento y a los tres meses; se determinaron los aspectos: físico-químicos (ph, dureza total, O 2, NH 3, NH 2, amoniaco, Fe, alcalinidad total, área y volumen, temperatura del agua en cinco puntos diferentes), presencia de vegetación, presencia de depredadores de peces larvívoros (calculado mediante el índice de densidad de peces (IDP) = Total de peces / Número de calcales), presencia de otros controladores biológicos como libélulas (Índice de Densidad de Libélulas = Total larvas de libélula / Número de cucharonadas). RESULTADOS En la quebrada de San Roque de Cumbaza se encontró la especie R. urophtalmus (Gunther, 1866), nombre común «chuina» o «chumillo» (del género Rivulus, familia Rivulidae, suborden Atherimorpha, orden Osteichthyes, clase Cyprinodontiformes); en tanto que en «cochas» de San Juan de Shanusi, además de la especie anterior también se encontró Py. brevis, nombre común «achualillo» (del género Pyrrhulina, Familia: Lebiasinidae, Clase Charasiformes) 10,16-17 y que es propio de los aguajales (pantanos con plantas de aguaje). Por la convivencia de ambas especies en un mismo hábitat y por el mismo tipo alimenticio que tienen naturalmente, para fines del estudio, se consideraron a los peces «chumillo» y «achualillo» como uno solo (R. urophtalmus + Py. brevis). CARACTERÍSTICAS DE LOS CRIADEROS Se identificaron depredadores de peces larvívoros, especímenes propios de los ecosistemas acuáticos de la región: Hoplias malabaricus «Fasaco» y Symbranchus marmoratus «Atinga», los que dificultaron el control sobre las densidades de larvas de criaderos. Además, se encontró la presencia de otros controladores biológicos, en un promedio de 2 larvas/m 2 de libélulas (Odonata: Libellulidae), 1 Tropisternum/m 2 «escarabajos de agua» (Coleóptera: Hydrophilidae) y chinches de agua 1 Belostoma/m 2 (Hemíptera: Belostomatidae) 7,9,13, Respecto de las características físico-químicas del agua de los criaderos, se encontró: ph entre 3,51 y 6,75; valores de sulfatos entre 48 y 134 ppm; O 2 entre 0,032 y 0,36 ppm, amoniaco = 0,0; dureza entre 0,0 y 160 ppm, fosfatos entre 0,11 y 0,64 ppm, hierro entre 0,0 y 0,89, nitritos entre 0,17 y 1,15 ppm, nitratos entre 0,0 y 0,061 ppm, alcalinidad entre 4,88 y 195,2 ppm y turbidez entre 1,95 y 35,3. Las variaciones de estas características dependieron del grado de descomposición de materia orgánica en estos criaderos. EVALUACIÓN DEL CONTROL LARVARIO POR LOCA- LIDAD En la localidad de Alianza, los criaderos A-4 y A-7 fueron controles (testigos), encontrándose densidades larvarias variables frente a los otros criaderos, los cuales tuvieron densidades larvarias casi siempre más altas (Tabla 1 y figuras 1 y 2). En la localidad de San Juan de Shanusi, los criaderos SJ-7 y SJ-8 fueron testigos, los que presentaron densidades casi siempre más altas que las registradas en los criaderos con peces (Tabla 2 y figuras 3 y 4). 46

47 Control de larvas de mosquitos con peces Tabla 1. Resultados de la evaluación del control larvario con peces en la localidad de Alianza, San Martín, Perú. Criadero Tipo de cultivo Controles - Densidad larvas (L) y peces (P) I II III IV V VI VII VIII IX L P L P L P L P L P L P L P L P L P A-1 Guppy 0,3 15 1, ,6 12 1,3 6 0,5t 7 1,5 3 1,0 12 0,0 13 A-2 Gupppy + Achualillo 2,0 15 0,0 15 0,0 14 3,0 0 2,7 6 0,3 13 1,5 6 0,0 15 0,0 15 A-3 Guppy 0,6 15 0,1 14 0,0 14 0,0 9 0,0 6 0,1 15 0,2 15 0,8 15 0,1 15 A-4 Testigo 3, , , , , , , , ,5 --- A-5 Achualillo 0,5 15 0,0 14 0,0 2 0,3 6 0,0 4 0,2 15 0,0 15 0,0 14 0,0 16 A-6 Gupppy + Achualillo 0,0 15 4,8 14 0,0 12 1,2 11 8,0 8 0,0 14 0,0 13 0,0 15 0,0 14 A-7 Testigo 0, , , , , , , , ,7 --- A-8 Achualillo 0,6 15 0, ,5 3 0,3 15 1,5 13 0,1 14 0,0 14 0,6 15 Guppy = Poecilia reticulata Achualillo = Rivulus urophtalmus + Pyrrhulina brevis IDL MUESTREOS A - 3 A - 4 A - 7 LARVAS m2 CRIADERO A-8. PECES m Dens. larvas Dens. peces (chuina) Días Figura 1. Densidad larvaria de criaderos (tipo charco) A-3 «guppys», A-4 y A-7 testigos, en Alianza, San Martín. Figura 2. Densidad larvaria frente a la densidad de peces en criaderos (tipo charco) A-8 «chuinas», en Alianza. Tabla 2. Resultados de la evaluación del control larvario con peces en la localidad de San Juan de Shanusi, San Martín, Perú. Criadero Tipo de cultivo Controles - Densidad larvas (L) y Peces (P) I II III IV V VI VII VIII IX L P L P L P L P L P L P L P L P L P SJ-1 Guppy 1,8 10 1,4 10 0,8 12 0,6 15 0,0 15 0,2 15 0,2 15 0,0 14 0,0 14 SJ-2 Gupppy + Achualillo 4,0 15 0,6 14 0,4 11 0,0 13 0,2 15 0,2 16 0,4 15 0,0 15 0,2 15 SJ-3 Achualillo 10,3 15 0,0 15 0,0 15 1,5 12 0,3 15 0,0 15 0,3 15 0,0 15 0,5 15 SJ-4 Guppy 7,5 15 0,0 15 0,0 15 0,0 12 0,0 13 0,2 15 0,2 13 0,0 15 0,0 15 SJ-5 Achualillo 5,2 15 0,0 15 0,0 14 0,0 15 0,2 12 0,0 14 0,0 15 0,3 15 0,0 15 SJ-6 Gupppy + Achualillo 4,2 14 1,6 7 5,0 5 1,8 9 1,0 11 1,3 10 0,0 13 0,5 15 0,3 14 SJ-7 Testigo 3, , , , , , , , ,9 --- SJ-8 Testigo 4, , , , , , , , ,

48 Rojas P. y col. IDL MUESTREOS SJ-3 SJ-7 SJ-8 LARVAS m PECES m Días Dens. larvas Dens. Peces (chuina + guppy) Figura 3. Densidad larvaria de criaderos (tipo charcoaguajal) SJ-3 «chuinas», SJ-7 y SJ-8 testigos, en San Juan de Shanusi. Figura 4. Densidad larvaria frente a densidad de peces en criaderos (tipo charco-aguajal) SJ-6 «chuinas» más «guppys», en San Juan de Shanusi. En la localidad de Yumbatos, tuvimos dificultades para el cultivo de los peces larvívoros debido a la infestación de peces depredadores de la zona (S. marmoratus «atinga» y H. malabaricus «fasaco»), se controló con la limpieza de los criaderos y la siembra oportuna hasta obtener una densidad adecuada de peces larvívoros que permitan un control de la densidad larvaria. IDL Y - 1 Y - 7 Y - 8 En esta localidad se tuvo a los criaderos Y-7 y Y-8 como testigos, los cuales presentaron densidades larvarias similares a los registrados en los criaderos con peces larvívoros (Tabla 3, figuras 5 y 6) MUESTREOS Figura 5. Densidad larvaria de criaderos (tipo piscina) Y-1 «chuinas» y Y-7 y Y-8 testigos, en Yumbatos. Tabla 3. Resultados de la evaluación del control larvario con peces en la localidad de Yumbatos, San Martín, Perú. Criadero Tipo de cultivo Controles - Densidad larvas (L) y Peces (P) I II III IV V VI VII VIII IX L P L P L P L P L P L P L P L P L P Y-1 Achualillo 2,4 15 1,1 5 2,0 2 1,8 9 0,0 13 0,2 14 0,4 12 0,1 12 0,1 11 Y-2 Gupppy + Achualillo 2,4 15 4,5 9 5,3 2 3,9 8 1,5 10 0,0 14 0,1 12 0,5 11 0,3 14 Y-3 Guppy 0,0 15 1,1 9 2,1 2 2,9 1 1,2 9 0,0 12 0,8 14 0,4 15 0,3 14 Y-4 Gupppy + Achualillo 1,0 15 1,0 14 5,0 2 3,4 6 1,0 4 0,0 15 0,0 14 0,2 14 0,4 14 Y-5 Guppy 4,5 15 0,5 14 2,8 8 1,8 12 0,0 15 1,4 12 0,3 14 1,0 14 2,5 11 Y-6 Achualillo 2,2 15 0,0 15 0,4 13 3,0 3 0,0 15 0,8 13 0,2 14 0,2 14 0,1 15 Y-7 Testigo 0, , , , , , , , ,9 --- Y-8 Testigo 0, , , , , , , , ,3 --- Y-9 Testigo 1, , , , , , , , ,

49 Control de larvas de mosquitos con peces LARVAS m Figura 6. Densidad larvaria frente a la densidad de peces en criaderos (tipo piscina) Y-6 «chuinas» en Yumbatos. Los charcos donde habitan estos peces se encuentran con índice de densidad larvaria (IDL) entre 0 y 2 larvas/ m 2, encontrándose principalmente larvas del I y II estadio; pero si en estos criaderos no existe vegetación, generalmente no presentan larvas. DISCUSIÓN PECES m Días Densidad larvas Densidad Peces (chuina) Nuestro estudio mostró la eficacia del control larvario de vectores de la malaria con peces larvívoros nativos (Py. brevis y R. urophtalmus), los que actúan como organismos biorreguladores 8, Dado que se describe que estas especies en proporciones entre 10 y 20 individuos/m 2 pueden controlar larvas de mosquitos de culicideos en criaderos naturales, se utilizó al pez P. reticulata «guppy» como referencia para la siembra y control larvario de los peces nativos Py. brevis «achualillo» y R. urophtalmus «chuina» 8,13, Cabe mencionar que entre las características principales de estas especies es que tienen como hábitat principal a los charcos de agua no muy profundos (profundidad máxima 50 cm), rodeados de plantas de Mauritia flexuosa «aguaje» (aguajales), viven generalmente agrupados en parejas o formando cardúmenes entre 10 y 15 especímenes, y presentan un mimetismo que los protege de predadores (su color canela es similar al del agua de los charcos en los que habita). Sobre el comportamiento de las especies estudiadas, es importante mencionar que los peces nativos tienen hábitos de alimentación nocturno hasta las primeras horas de la mañana (puede ser debido a las altas temperaturas del agua durante el día), y retardan entre 4 y 6 meses su ciclo de reproducción; en comparación con P. reticulata que tiene hábitos de alimentación diurna y puede reproducirse entre 2 y 3 meses, obteniendo gran cantidad de alevinos en poco tiempo. La voracidad de los peces nativos es similar o mayor con respecto a la de P. reticulata; sin embargo, la diferencia es que los peces nativos son de mayor tamaño y por tanto presentan mayor dificultad para salir hasta el borde de la orilla del criadero que es precisamente donde se refugian las larvas de los mosquitos. Se observó que tanto los peces nativos como P. reticulata pueden compartir el mismo hábitat, logrando mayor competencia por el alimento (larvas de mosquitos), siendo más eficaz el control ejercido sobre éste. Si se tiene como premisa que se considera eficaz el control de los peces sobre larvas de Anopheles y otros culicineos cuando no se encuentran larvas de III y IV estadio 8, nuestro estudio encontró que los peces nativos R. urophtalmus y Py. brevis alcanzaron una eficacia de 98% de control de larvas de Anopheles: se encontraron larvas de I y II estadio en 99% (An. benarrochi, An. dunhami y An. rangeli) 14,21, muy escasas larvas de III y IV estadio, y de 10 a 15 peces nativos/m 2. Ello refleja que el control por estos peces es positivo no solo sobre larvas de Anopheles sino también de otros culicideos. Cabe resaltar que las densidades de larvas encontradas estuvieron por debajo de los niveles de riesgo para la transmisión de la malaria 14. Entre los factores externos que limitan la presencia de peces larvívoros, se tiene a la presencia de peces nativos carnívoros como H. malabaricus «fasaco» y S. marmoratus «Atinga». En nuestro estudio no se reportó la presencia de otro tipo de depredadores. De otro lado, la temperatura del agua en el día alcanza 35 C, haciendo que los peces se refugien en algunos huecos, sombras de los criaderos o finalmente mueran. Otro factor que influye en el control biológico de peces larvívoros tiene que ver con la variación del área y volumen del agua de los criaderos, dado que en tiempos de lluvia, estos rebasan las áreas que se tienen registradas, haciendo que la densidad de peces disminuya en comparación con el aumento de las nuevas áreas de agua; de otro lado, en períodos secos el área y volumen del agua disminuye provocando el hacinamiento y canibalismo de los especímenes (principalmente contra los alevinos). Asimismo, la vegetación de los criaderos es un factor importante para el control larvario, ya que éstos se refugian en las hierbas (característica común en la zona del estudio), lo que hace que los peces tengan dificultades para localizar a sus presas (larvas). Respecto de otros controladores biológicos de larvas de mosquitos, los muestreos realizados indicaron que estos no influyen en el control de larvas de vectores de malaria dentro de los criaderos. Se reportó la presencia de larvas de libélulas, coleópteros acuáticos y chinches de agua en todos los criaderos; además, que en los criaderos testigos éstos no ejercieron ninguna influencia en la disminución de la densidad de larvas, dado que su consumo es mínimo con relación al de los peces 7, En conclusión, nuestro estudio demuestra la eficacia del control biológico en anofelinos, en la reducción de sus estadios inmaduros que se desarrollan en medio acuáti- 49

50 Rojas P. y col. co, por lo que debería tenerse en cuenta esta estrategia para el control vectorial de la malaria del país, teniendo en cuenta que esta forma de control evita además el desequilibrio del medio ambiente, como ocurre con el control químico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Perú, Ministerio de Salud. Plan maestro en salud Tarapoto: MINSA; Perú, Ministerio de Salud. Sistema nacional de vigilancia de vectores transmisores de enfermedades. Lima: Dirección General de Salud Ambiental, MINSA; Academia Nacional de Ciencias de Cuba. Fundamentos de control biológico de los dípteros hematófagos en el Archipiélago Cubano. Serie Biología. N 60. La Habana: ANCC; Organización Mundial de la Salud. Manual de ordenamiento del medio para la lucha contra los mosquitos. Ginebra: OMS; Organización Panamericana de la Salud. Biología y ecología de los vectores de la malaria. Washington DC: OPS; Fundación CIDEIM. Manual de entomología médica para investigadores de América Latina. Bogotá: CIDEIM; García I, Peña C. Insectos acuáticos biorreguladores de las larvas de mosquitos presentes en los cuerpos de agua en Santo Domingo, República dominicana. Rev Cub Med Trop 1993; 45(3): García-Ávila I, Koldenkova L, Santamarina-Mijares A, Gonzales-Broche R. Introducción del pez Poecilia reticulata (Peters, 1895) (Cyprinodontiformes: Poeciliidae), agente biorregulador de culicidos en lagunas de oxidación y zanjas contaminada en la Isla de la Juventud. Rev Cubana Med Trop 1991; 43(1): Montalbán E. Estudios preliminares para evaluar la capacidad larvívora de peces locales en la Provincia de San Martín y Rioja. San Martín: Ministerio de Salud; Informe Técnico. 10. Iannacone J, Alvariño L. Peces larvívoros con potencial para el control biológico de estados inmaduros de zancudos del Perú. Rev Per Entomol 1997; 40: Hernández R, Fernández C, Baptista P. Metodología de la investigación. 2da ed. México DF: Mc Graw Hills S.A; Alarcón J. Principios y técnicas de la investigación científica. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Fels JF, de Rham P. Recentes collectes de Rivulus (Cyprinodontidés) au Pérou, avec description de six nouvelles espèces. Rev Fr Aquariol 1982; 8(4): Calderón G. Módulo de entomología básica y vigilancia vectorial. Lima: Instituto Nacional de Salud; Perú, Ministerio de Salud. Manual de procedimientos para la vigilancia entomológica y de reservorios del Perú. Lima: Dirección General de Salud Ambiental, MINSA; Koldenkova L. Resultados preliminares acerca de la fecundidad del pez larvívoro Poecilia reticulata Peters 1815 (Cyprinodontiformes: Poecilidae). Rev Cubana Med Trop 1987; 39(1): Koldenkova L, Famyhingoc D, García-Ávila I. Alimentación de los alevines del pez larvívoro Poecilia reticulata, Poep 1860 en un criadero natural de Culex quinquefasciatus. Rev Cubana Med Trop 1989; 89(1): Roldán G. Guía para el estudio de los macroinvertebrados acuáticos del Departamento de Antioquia. Antioquia: Universidad de Antioquia; Barnes RD. Zoología de los invertebrados. 7 a ed. México DF: McGraw-Hill; García-Ávila I, Koldenkova L, Gonzáles J. Cyprinodon variegatus (Cyprinodontiformes: Cyprinodontidae) bioregulator of mosquito larvae of Aedes taeniorhynchus and Culex bahamensis in the isle of Youth, Cuba. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992; 87(3): Consoli R, de Oliveira R. Principais mosquitos de importancia sanitária no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; Santamarina M. A. Los Odonatos como biorreguladores de las fases larvales de los mosquitos. Rev Cubana Med Trop 1986; 38(1): Santamarina M. A. Valoración de la capacidad depredadora del Dineutes longimanus Olivier, 1840 (Coleoptera: Gyrinidae) en condiciones de laboratorio. Rev Cubana Med Trop 1987; 39(1): Correspondencia: Elmer Rojas P. Dirección Regional de Salud San Martín. Jr. Cahuide 146. Tarapoto. San Martín, Perú. Teléfono: (511) Correo electrónico: elmerrojas@mixmail.com 50

51 Control de larvas de mosquitos con peces COMUNICACIÓN CORTA SUBSISTENCIA OCASIONAL DEL PATRÓN EPIDEMIOLÓGICO CLÁSICO DE LA UTA (LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA) Arístides Herrer 1, RESUMEN En una pequeña comunidad indígena de los Andes peruanos se ha observado la subsistencia endémica de la «uta» conservando el patrón epidemiológico clásico para esta forma de la leishmaniasis tegumentaria: aparte de la benignidad de la infección, elevada prevalencia de la enfermedad en la población infantil y sin diferencia alguna en cuanto al sexo, como acontecía con anterioridad al advenimiento de los modernos insecticidas de contacto. Se supone que se trate de una situación especial, debida al aislamiento en que ha permanecido la comunidad mencionada, la altitud sobre el nivel del mar de la localidad donde se ha establecido, y al ambiente rural que aún predomina en ella. Se informa también sobre la presencia de Lutzomyia verrucarum, Lu. peruensis y del resultado que se ha obtenido en la búsqueda de leishmaniasis natural en perros y algunos mamíferos silvestres. Palabras clave: Leishmaniasis Cutánea; Psychodidae; Insectos Vectores; Perú (fuente: BIREME). ABSTRACT The endemic prevalence of «uta» showing the classical epidemiological pattern for this form of cutaneous leishmaniasis has been observed in a small indigenous community of the Peruvian Andes. Additionally to the benign nature of the infection, a high prevalence of the disease was found in children, both males and females, similarly to what was reported before the introduction of modern contact insecticides. This seems to be a special condition, mainly because of the isolation of this community, its altitude above sea level, and the rural environment that remans unchanged. The presence of Lutzomyia verrucarum and L. peruensis is also reported, as well as the results of the search for natural Leishmania infection amongst dogs and other wild mammals. Key words: Leishmaniasis, Cutaneous; Psychodidae; Insect Vectors; Peru (source: BIREME). INTRODUCCIÓN En ciertas zonas de la vertiente occidental del Perú ha existido desde tiempos inmemorables una forma clínicoepidemiológica de la leishmaniasis tegumentaria conocida con el nombre de «uta», acerca de la cual se dispone de referencias escritas desde hace más de dos siglos 1 (Bueno, 1764). Dada la considerable antigüedad de esta endemia, presente en localidades habitadas por una población indígena, con el tiempo dio lugar a un patrón epidemiológico especial, con las siguientes características principales: notable benignidad de la infección, ausencia de lesiones metastásicas en las mucosas respiratorias, e incidencia elevada en la población infantil indiferentemente al sexo de las personas afectadas. Tales características constituyeron lo que se conoce como «patrón epidemiológico clásico» de la «uta», a lo que cabría agregar las particularidades ambientales de las zonas utógenas: considerable altitud sobre el nivel del mar ( metros), clima ligeramente templado y, consecuentemente, un ambiente diferente al selvático. Como consecuencia, principalmente, de la aparición de los modernos insecticidas de contacto y cierto cambio consiguiente en la orientación de la agricultura en las zonas utógenas, al principio se observó una virtual desaparición de la enfermedad y, posteriormente, su reaparición lenta y con ciertas alteraciones epidemiológicas 2. Sin embargo, dichas alteraciones no se presentaban de manera uniforme en todos los lugares donde reaparecía la enfermedad, lo que permitió suponer la posible subsistencia en algunas localidades remotas del patrón epidemiológico que se había considerado como 1 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. En homenaje póstumo al autor. El artículo se publica debido a la importancia y originalidad del trabajo, con autorización de su viuda; Dra. Juana Lung de Herrer. El manuscrito original ha sido editado por el Comité Editor de Instituto Nacional de Salud. 51

52 Herrer A. propio y exclusivo de la «uta». Tal posibilidad fue verificada a fines de 1978 en un caserío del valle de Tapicara, situación que se consideró excepcional. Por tal razón, entonces se estimó necesario observarla detenidamente por espacio de algunos años, transcurridos los cuales ahora se la da a conocer. El estudio se realizó en caserío de Ucro, el que se encuentra en la parte terminal y superior del corto valle de Tapicara, Provincia de Huarochirí, a una altitud de alrededor de msnm. Recién en el año 1982 se ha construido una estrecha y accidentada carretera que une a Ucro con el caserío de Tapicara. Con anterioridad, se llegaba a Ucro a través de un sinuoso e inclinado camino de herradura de varios kilómetros de distancia. Casi la totalidad de las casas que constituyen el caserío de Ucro se encuentran en una pequeña planicie al centro de un área cultivada entre 8 y 10 hectáreas de extensión, la mayor parte de la cual está dedicada a la fruticultura. Las habitaciones humanas están distanciadas unas de otras y rodeadas por terrenos cultivados (Figura 1). Además de pequeños animales domésticos como perros, gatos y aves de corral, existen también algunos hatos de caprinos, del mismo modo que ciertos animales (especialmente equinos) que son empleados como acémilas. De acuerdo con las informaciones obtenidas de las personas de mayor edad, haría siglo y medio que los primeros colonos arribaron a Ucro, procedentes de varias localidades de la Provincia de Huarochirí; a partir de entonces dicha comunidad se habría desarrollado aislada de otros grupos humanos de la región. En la actualidad, el incremento sostenido de la población humana y la limitada disponibilidad de terrenos aptos para la agricultura obligan cada día más a la construcción de nuevas terrazas (Figura 2) en pleno talud de las montañas rocosas que circundan al caserío, al mismo tiempo que la escasez del agua de regadío ha condicionado su empleo metódico y disciplinado durante las 24 horas del día. No se obtuvo indicación o información alguna acerca del empleo de insecticidas por parte de las instituciones oficiales, en la actualidad o anteriormente; los naturales de la localidad, en cambio, los usan con frecuencia pero casi exclusivamente en la fruticultura. La población de Ucro estaba constituida por 30 familias, con un número de personas que se calcula en 140, quienes mientras residen en dicha localidad están prácticamente inmersos en un ambiente rural. Cierta proporción de la población infantil y juvenil, sin embargo, a partir de los 12 a 14 años de edad suele migrar temporalmente a localidades no utógenas en busca de instrucción. Durante cuatro días consecutivos, en setiembre de 1978, se visitaron todas las casas de Ucro que por entonces se encontraban habitadas, con la finalidad de entrevistar a las personas en relación con la «uta». Se recogió la información directamente de las personas entrevistadas, recurriendo a los padres únicamente cuando se trataba de menores de edad. Además de los datos relacionados directamente con la encuesta, tales como la edad y el sexo de las personas, presencia de lesiones activas o cicatrices de posible etiología leishmaniásica y el tratamiento empleado en cada caso, se puso también atención en precisar la fecha y el posible lugar donde las personas con lesiones activas podían haber adquirido la infección. En las que presentaban cicatrices se trató de determinar la posible edad en la que habrían adquirido la enfermedad. Simultáneamente con la encuesta epidemiológica se condujo durante las noches algunas observaciones entomológicas dentro del caserío de Ucro, del mismo modo que limitadas observaciones diurnas en algunas localidades que se hallaban en sus alrededores. Por tratarse de una localidad con tan elevada prevalencia leishmaniásica se deseaba conocer las especies de insectos del género Lutzomyia que podrían estar presentes, así como las costumbres de la gente que favorecerían la exposición a la picadura de dichos insectos. La búsqueda y captura de los insectos fueron realizadas tanto en forma directa, con linternas de pilas y humo de cigarrillos, así como con dos trampas Shannon, las que se emplearon por dos noches consecutivas. En estos casos, aparte de las tres personas que participaban en las observaciones, en una ocasión se mantuvo un perro dentro de la trampa, y dos cobayos en otra oportunidad. También en el curso de la encuesta epidemiológica se revisó a los perros que se encontraron en las casas visitadas, se preparó el frotis de la piel de los especímenes que mostraban alteraciones semejantes a las que produce la «uta» en este animal, especialmente en la parte anterior del hocico y el lado interno de las orejas. A los pocos días de vuelta al laboratorio, dichas láminas fueron coloreadas y observadas al microscopio. En dos ocasiones posteriores, a principios de 1979, fue posible conducir ciertos estudios tratando de determinar la posible infección leishmaniásica natural en algunos mamíferos silvestres que fueran capturados vivos en los alrededores de Ucro. Dichos animales fueron trasladados vivos al laboratorio, donde fueron estudiados utilizando la técnica «biopsia - cultivo de piel» 3. Respecto de la encuesta epidemiológica, se consiguió entrevistar 115 personas, lo que se expone en la tabla 1 luego de agrupar las personas por sexo y grupo de edad, con el objeto de ofrecer una idea acerca de la composición de la población en las localidades utógenas. 52

53 Subsistencia ocasional del patrón epidemiológico clásico de la uta Tabla 1. Distribución por sexo y grupo de edad de la población entrevistada de la localidad de Ucro, Huarochirí, Lima. Setiembre Grupos de edad Hombres Mujeres Total (años) n % n % N % Hasta , , , , , , ,9 5 8, , ,2 6 10, , ,5 4 7,1 9 7, ,4 3 5,4 5 4, ,1 3 5,4 6 5, ,8 5 8,9 9 7,8 48 a más 6 10,2 4 7,1 10 8,7 Total , , ,0 La tabla 2 se refiere a las mismas personas, pero en este caso están agrupadas en relación con la enfermedad, en la siguiente forma: a) las que en el momento de la encuesta mostraban lesiones activas de «uta»; b) las que presentaban cicatrices de posible etiología leishmaniásica; y c) las que al parecer aún no habían sido infectadas, es decir, carecían de lesiones activas o de cicatrices. Tabla 2. Agrupación de la población entrevistada en Ucro en relación con la infección leishmaniásica Estado de las personas n % Con lesiones activas 15 13,0 Con cicatrices utosas 84 73,0 Sin lesiones ni cicatrices 16 13,9 Total ,0 En cuanto a la precocidad con que en Ucro se adquiere la infección leishmaniásica se ofrece la siguiente información relativa a los niños hasta los cinco años: Se entrevistaron 23 (100%) niños, de los cuales 11 (47,8 %) mostraban lesiones activas de «uta», 7 (30,4%) niños presentaban cicatrices posiblemente de «uta» y 5 (21,7%) fueron los niños sin cicatrices ni lesiones utosas activas. Respecto de las encuestas entomológicas, en un hato de caprino, establecido en las afueras del caserío y cuyo dueño había instalado un toldo sobre una roca agrietada que le servía de alojamiento temporal, se capturó de día 34 especímenes de Lutzomvia, lote que estaba constituido por Lu. verrucarum y Lu. peruensis en una proporción de 2 : 1. Con dos trampas Shannon, instaladas por dos noches consecutivas debajo de unos árboles frutales dentro del perímetro del caserío, se obtuvo 618 especímenes de Lutzomyia y 2 de Warileya phlebotomica. Estos resultados se exponen en la tabla 3, junto con el de la captura en el hato de cabras arriba mencionado. Se observó que durante la noche especímenes de Lu. verrucarum ingresaban a las habitaciones y se alimentaban de las personas que encontraban, pero, al parecer no se quedaban dentro de las casas hasta el día siguiente. Tabla 3. Especímenes de Lutzomyia y Warileya colectados en la localidad de Ucro durante la encuesta epidemiológica llevada a cabo en setiembre de Especies Hembras Machos Total Lutzomyia verrucarum Lutzomyia peruensis Warileya phlebotomica 2 2 Total Leishmaniasis natural en los animales. 53

54 Herrer A. Después de paciente observación microscópica, se logró observar escasos amastigotes en las láminas correspondientes a tres de los 10 perros que fueran examinados por medio de frotis de la piel. Seis especímenes del zorro Dusicyon sechurae y dos de una especie de Phyllotis que fueran estudiados por medio de cultivos de piel, sangre, bazo e hígado, ofrecieron resultado negativo. Al momento de conducirse la encuesta epidemiológica 55,6% de las personas entrevistadas tenían 17 años o menos (Tabla 1), lo que indica que en el caserío de Ucro (del mismo modo que en la mayoría de las localidades utógenas) predomina la población infantil y juvenil. Tal situación se debe a diversos factores sociales más no, desde luego, a la endemicidad de la uta. Esta enfermedad tiene más bien importancia estética, debido a la frecuencia con que las lesiones se localizan en el rostro, las que suelen dejar cicatrices desfigurantes, particularmente en los casos que son tratados en forma inadecuada. La característica epidemiológica más notable en la uta siempre ha sido la particularidad de observarse las lesiones activas casi exclusivamente en la población infantil. Tal peculiaridad está directamente relacionada con el grado de endemicidad de las localidades: a mayor endemicidad, tanto menor la edad en que enferman las personas. Varios factores condicionan tal situación: a) La presencia de inmunidad o resistencia a una segunda infección que usualmente confiere la uta; b) la residencia permanente de una población indígena en plenos focos utógenos, y c) ausencia de migraciones, lo que mantiene relativamente aisladas a las poblaciones humanas que habitan la mayoría de las localidades donde la uta es endémica. En el Caserío de Ucro, como ya se ha visto, 11 (73,3%) de los 15 casos observados con lesiones activas correspondieron a niños hasta los cinco años de edad, lo que indica una elevada prevalencia de la enfermedad en el mencionado caserío. El advenimiento de los modernos insecticidas de contacto, la construcción de carreteras a través de la mayoría de las zonas utógenas y cierto cambio en algunas costumbres de la gente durante las últimas décadas, van alterando lenta pero continuamente las condiciones naturales bajo las cuales antes prevalecía la uta, con la consiguiente alteración de algunos aspectos epidemiológicos de esta enfermedad. Sin embargo, como la intensidad de los mencionados cambios no es uniforme a lo largo de las distintas zonas endémicas, la alteración del patrón epidemiológico también varía en cierta forma de unas localidades a otras. La elevada prevalencia de la uta en la población infantil del caserío de Ucro posiblemente por ahora constituya una excepción. Las probables causas que podrían haber mantenido tal situación, serían: a) ausencia hasta 1982 de carreteras u otros medios modernos de transporte, lo que ha favorecido el aislamiento de Ucro del contacto con personas procedentes de localidades no utógenas; b) su ubicación altitudinal, que corresponde a la zona de máxima infestación particularmente por Lu. peruensis y c) la circunstancia que todas las habitaciones humanas se encuentren rodeadas por terrenos cultivados (Figura 1), terrenos que, dada la considerable inclinación del suelo, han sido habilitados por medio de muros de contención. A este respecto se sabe que las numerosas grietas presentes en los mencionados muros de contención son los sitios preferidos por el probable insecto vector, tanto para su propagación así como para su reposo durante el día. Las observaciones entomológicas conducidas permitieron verificar la presencia de una densa población de insectos del género Lutzomyia, representado por Lu. verrucarum y Lu. peruensis en una proporción aproximada de 1,5 a 1. En este aspecto, Ucro posiblemente sea la localidad donde hasta ahora se ha obtenido Lu. peruensis en mayor proporción. En la mayoría de las habitaciones humanas en las que durante la noche se llevó a cabo la búsqueda de los mencionados insectos, se obtuvo algunos especímenes de Lu. verrucarum; en cambio, la búsqueda diurna en las mismas habitaciones siempre fue negativa. Es posible que la ausencia del insecto en el curso del día se deba al almacenamiento de ciertos insecticidas de contacto así como del correspondiente equipo con el que son aplicados a las plantas dentro de las habitaciones humanas. Parecería que esta circunstancia determina el regreso al campo, la misma noche, de los especímenes de Lutzomyia que frecuentan las casas en busca de alimento, en vez de quedarse a reposar como anteriormente ocurría. Tal cambio de comportamiento, al parecer motivado por el empleo irregular de insecticidas de contacto en el ambiente domiciliario y peridomiciliario, se viene observando en diversas localidades infestadas especialmente por Lu. verrucarum. En Ucro no se ha logrado información positiva y de importancia en relación con el posible reservorio de la uta. La verificación de una ligera infección en tres perros, de 10 que fueran estudiados por medio de frotis de piel, posiblemente no tenga mayor trascendencia puesto que se ha demostrado que este animal doméstico suele estar infectado con mayor frecuencia en diversas localidades utógenas 4. 54

55 Rev peru med exp salud publica 21(1), 2004 Subsistencia ocasional del patrón epidemiológico clásico de la uta Los seis especímenes del zorro D. sechurae que fueron estudiados detenidamente tratando de determinar su posible infección natural por el agente etiológico de la uta, merecen un breve comentario. Este cánido silvestre es frecuente dentro de los límites altitudinales correspondientes a las zonas utógenas; además, experimentalmente se ha demostrado que es susceptible a la infección leishmanásica con cepas que proceden de casos de uta5, por lo que se le tenía como posible reservorio de esta forma de la leishmaniasis tegumentaria. Los resultados negativos que se han obtenido en los estudios de que fueron objeto los especímenes mencionados, desecharían tal posibilidad. Figura 1. Caserío de Ucro, ubicado alrededor de los metros de altitud sobre el nivel del mar en la parte terminal del corto valle de Tapicara. No obstante que en la zona indicada por esta figura están establecidas casi la totalidad de las habitaciones humanas, es de notar que éstas se encuentran completamente rodeadas por terrenos cultivados, circunstancia que determina el ambiente campestre que prevalece dentro del mencionado caserío. AGRADECIMIENTOS Se agradece al señor Abraham Zárate, alumno de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por su colaboración durante la encuesta epidemiológica. Del mismo modo al Componente de Leishmaniasis del UNDP/ WORLD BANK/WHO, Programa Especial de Investigación y entrenamiento en las enfermedades tropicales, por su auspicio económico de los estudios conducidos en REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Figura 2. Aspecto parcial de las numerosas terrazas de cultivo que se extienden a ambos lados de Ucro, las que tanto de día como de noche son visitadas por sus dueños. Particularmente al costado derecho de la fotografía se puede distinguir diversas terrazas de cultivo que se hallan aún en formación. 1. Bueno C. El Conocimiento de los tiempos. Lima: Imprenta Oficina de la calle Coca; Herrer A, Hidalgo V, Meneses O. Leishmaniasis tegumentaria e insecticidas en el Perú. Reactivación de la uta durante los últimos años. Rev Inst Med Trop São Paulo 1980; 22: Herrer A, Thatcher VE, Johnson CM. Natural infections of leishmania and trypanosomes demostrated by skin cultures. J Parasit 1966; 52: Herrer A. Estudios sobre leishmaniasis tegumentaria en el Perú. V. Leishmaniasis natural en perros procedentes de localidades utúgenas. Rev med exp 1951; 8: Herrer A. Estudios sobre leishmaniasis tegumentaria en el Perú. II. Infección experimental de zorros con cultivos de Leishmania aislados de casos de uta. Rev med exp 1951; 8:

56 Zerpa L. y col. GALERÍA FOTOGRÁFICA UNA NUEVA VISIÓN DE Mycobacterium tuberculosis (BK) Rito Zerpa L 1,2, Alfredo Guillén O 3,4, Roberto Rojas L 2,3 y Johnny Lucho A 2 Mycobacterium tuberculosis, es una bacteria agente causal de la tuberculosis, para el año 2000, un tercio de la población mundial estuvo infectado por este microorganismo, 16 millones de personas enfermas y 8 millones de nuevos casos cada año; la enfermedad es más frecuente en países en desarrollo, ha sido responsable de 1,9 millones de fallecimientos en el año En nuestro país, también se ha encontrado a esta bacteria como uno de los principales agentes de infecciones en personas adultas con SIDA. Actualmente, es preocupante el incremento de la resistencia a las drogas que se utilizan para el tratamiento, asimismo, las cepas multidrogoresistentes es un gran problema. El diagnóstico microbiológico se realiza frecuentemente por microscopía (baciloscopía) o cultivo, este último ha demostrado ser más sensible y de mucha utilidad en población pediátrica. Actualmente, se cuenta con una variedad de alternativas de cultivos: Lowenstein-Jenssen, Ogawa, agar de Middlebrook, el método Dupont, así como Bactec y microcultivos; además, de otros procedimientos de biología molecular como sondas de ácidos nucleicos, PCR 2-3. El objetivo de la presente galería es mostrar al microorganismo en una nueva visión, a través de imágenes bi y tridimensionales, en observaciones microscópicas de muestras clínicas, con la tinción para ácido-alcohol resistente, a más de 1000 aumentos y su morfología característica en cultivos incluyendo microcultivos, y en éstos, el factor de virulencia (factor cordón); con una aplicación potencial en el diagnóstico microbiológico, docencia e investigación. Figura 1. Frotis de esputo de un paciente con TBC pulmonar, tinción de Ziehl-Neelsen: se visualizan bacilos ácido-alcohol resistentes (en rojo) cerca al núcleo de un histiocito. (Aprox. 8,000 x). Figura 2. Frotis de esputo de un paciente con TBC pulmonar, tinción de Ziehl-Neelsen: se visualizan bacilos ácido-alcohol resistentes (en rojo) cerca al núcleo de un leucocito polimorfonuclear. (Aprox. 7,000 x). 1 Departamento Académico de Microbiología Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. 2 Servicio de Microbiología, Instituto Especializado de Salud del Niño, Ministerio de Salud, Lima, Perú. 3 Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal, Lima, Perú. 4 Clínica San Borja, Lima, Perú. 56

57 Rev peru med exp salud publica 21(1), 2004 Mycobacterium tuberculosis (BK) Figura 3. M. tuberculosis en microcultivo: se visualiza el factor de virulencia del microorganismo «factor cordón» (el desarrollo de la bacteria en forma de cordones). Figura 4. M. tuberculosis: el factor cordón del microorganismo en microcultivo, a mayor aumento. Figura 5. M. tuberculosis: otra presentación del microorganismo con el factor cordón, a mayor aumento. Figura 6. M. tuberculosis, frotis a partir de cultivo, tinción de Ziehl Neelsen: se visualiza al microorganismo ácidoalcohol resistente formando cordones (en rojo). Figura 7. M. tuberculosis, frotis a partir de cultivo, tinción de Ziehl Neelsen: se visualiza al microorganismo ácidoalcohol resistente formando cordones (en rojo), a mayor aumento. Figura 8. M. tuberculosis cultivado en el medio de Ogawa: se observa cultivos positivos del microorganismo aislado a partir de tres personas. 57

58 Zerpa L. y col. Figura 9. M. tuberculosis en cultivo en medio de Ogawa: se observa el desarrollo característico del microorganismo con apecto de «migajas de pan». Figura 10. M. tuberculosis en cultivo en medio de Ogawa: se observa el desarrollo característico del microorganismo con apecto de «migajas de pan» a mayor aumento. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Microbiología médica. 4ta ed. Elsevier Science; Baldeviano VC, Quispe TN, Bonilla AC, Gastiaburu D, Pro JC, Llanos-Zavalaga LF. Perfiles genéticos (RFLP-IS6110) y resistencia a drogas en aislamientos de M. Tuberculosis de pacientes internados en un hospital referencial del Callao, Perú. Rev peru med exp salud publica 2003; 20(2): Leo HE, Vasquez CL, Ascencios SL, Quispe TN, Lino Gomez GL, Lecca GL, Llanos-Zavalaga F. Determinación de la susceptibilidad de Mycobacterium tuberculosis a la Pirazinamida mediante la prueba de la pirazimidasa, Perú Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (2): Correspondencia: Rito Zerpa L. Servicio de Microbiología, Instituto Especializado de Salud del Niño. Dirección: Av. Brasil 600, Lima 5. Lima, Perú Teléfono: (511) Correo electrónico: rzerpa43@yahoo.com 58