Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas isotónicas en la profilaxis y tratamiento de las cefaleas postpunción dural

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: ) REVISIÓN Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas isotónicas en la profilaxis y tratamiento de las cefaleas postpunción dural L. M. Vaquero Roncero*, F. J. Sánchez Montero**, C. Muriel Villoria*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Resumen La anestesia epidural es la más versátil y más ampliamente usada de las técnicas de anestesia regional. La cefalea postpunción dural es la complicación más común, asociada con la anestesia epidural o subaracnoidea. La pérdida de líquido cefalorraquídeo a través del agujero dural puede ser un agente causal importante de esta cefalea. Se han recomendado múltiples métodos para la prevención y tratamiento de la cefalea postpunción dural. Una modalidad es la administración de suero salino, bien en bolo bien en infusión, en el espacio epidural y así incrementar la presión tanto en el espacio epidural como en el subaracnoideo. Realizamos una revisión de los trabajos que evalúan la eficacia de esta técnica, desde 1967 hasta 2004, utilizando los términos de búsqueda "anaesthesia, spinal; anaesthesia, epidural; analgesia, epidural; headache; postdural puncture treatment or profilaxis; epidural injection; epidural saline". Encontramos un número reducido de trabajos, con tamaños muestrales pequeños y la mayoría, sin grupo control. Las dosis y métodos de administración de las soluciones isotónicas epidurales es muy variable. Los resultados, con frecuencia, son contradictorios. Concluimos que la aplicación de esta técnica para la prevención y/o tratamiento de la cefalea postpunción dural es difícil de justificar. Palabras clave: Anestesia epidural. Cefalea postpunción dural. Infusión salina epidural. Effectiveness of epidural administration of saline solutions to prevent or treat postdural puncture headache Summary Epidural anesthesia is the most versatile and widely used of the techniques for regional anesthesia. The most common complication of epidural or spinal anesthesia is postdural puncture headache. The loss of cerebrospinal fluid through the hole can be an important causative factor of this cephalalgia. Of the many methods recommended for preventing and treating postdural puncture headache, one is bolus administration or infusion of saline solution into the epidural space, by which both epidural and subarachnoid pressures are increased. We have reviewed the literature evaluating the effectiveness of this technique from 1967 to 2004, using the following search terms: anesthesia, spinal; anesthesia, epidural; analgesia, epidural; headache; postdural puncture treatment or prophylaxis; epidural injection; epidural saline. Few articles were found. The studies had small samples and most did not include a control group. The doses and methods of epidural administration of saline solutions were highly variable and the results were often contradictory. We conclude that using this technique to prevent and/or treat postdural puncture headache is difficult to justify. Key words: Epidural anesthesia. Postdural puncture headache. Epidural saline infusion. Introducción La elección de la técnica regional peridural como método anestésico o analgésico aporta beneficios a las *Residente. **Adjunto. ***Catedrático y Jefe de Servicio. Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Paseo San Vicente, Salamanca luismariovaquero@yahoo.es Aceptado para su publicación en septiembre de técnicas anestésicas actuales, pero no está exenta de riesgos. Entre los mismos queremos destacar por su frecuencia (1-75%) 1-3 y malestar que ocasiona al paciente, la cefalea postpunción dural (CPPD). Descrita en 1899 por Bier, se ha relacionado con multitud de factores favorecedores o de riesgo como la edad (más en jóvenes) 4, el sexo (mujeres y más en el periodo gestacional) 5,6, predisposición a cefaleas o historia previa de cefaleas tras punción dural 7, tamaño y tipo de aguja para la punción 8-10, como más importantes pero no todos claramente demostrados 7. En cuanto a su fisiopatología el propio Bier creyó

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004 que podía estar relacionada con la pérdida de LCR. Así, la pérdida de LCR resulta en una dilatación y tracción de estructuras intracerebrales que pueden desencadenar el dolor 11. Sin embargo el papel de la disminución de presión 12 en el espacio intratecal, que se produciría por la pérdida de LCR, no está claro. La cantidad de LCR perdido no se correlaciona tampoco con la incidencia de cefaleas 13. Otro posible mecanismo causante de la CPPD sería la vasodilatación cerebral, demostrada en investigación animal tras una punción dural, que se recuperaría tras la administración de un parche hemático epidural 14 y que se relacionaría con la eficacia de fármacos vasoconstrictores como la cafeína o teofilina, en su tratamiento. Desde un punto de vista clínico se caracteriza por ser una cefalea frontal u occipital que es agravada por la bipedestación y que esencialmente mejora cuando el sujeto retorna a la posición de supino. Los síntomas acompañantes son muy variables. Desde ligeras náuseas hasta intensa fotofobia, cursando en ocasiones con diplopia o hipocacusia 15. Su intensidad es inconstante. Puede aparecer desde una ligera cefalea hasta una cefalea intensa (29-65% de las cefaleas) 16, con limitación funcional importante para la vida diaria del paciente. Su duración oscila entre 48 h hasta cerca de un año en alguna ocasión 17. A la hora de su profilaxis y tratamiento hay de nuevo una gran variabilidad de opciones. Se utilizan medidas como el reposo o la hidratación agresiva, por vía oral o venosa. También la instauración de un régimen farmacológico variado 18 o la colocación de una prensa abdominal 19. Los procedimientos invasivos que se emplean oscilan entre mantener el catéter en espacio subaracnoideo 20,21 tras la punción dural con la administración posterior (o no) de soluciones salinas isotónicas 21,22, realizar una nueva punción epidural administrando una solución salina isotónica 23 o coloide 24,25 o a la realización de un parche hemático epidural 26. Estos tratamientos son utilizados en diferente medida según el centro y la nacionalidad del mismo. Así en Canadá aparte de la hidratación por vía venosa, utilizada en el 62% de sus centros, se emplea el parche hemático de forma profiláctica o terapéutica en el 40% 27. En los centros franceses la práctica del parche hemático ocupa el primer lugar entre los tratamientos curativos y el último de los preventivos. La administración de una solución salina isotónica epidural se prescribe en tan solo un 11,6% de sus maternidades 28. La utilización del catéter epidural con perfusión de suero fisiológico es más habitual en los países anglosajones, empleándose en un 70% de los centros encuestados, tras la hidratación oral 29. En cuanto a la profilaxis o tratamiento de la CPPD con soluciones coloidales, por vía epidural, si bien se utilizan con cierta frecuencia, es escasa la literatura que las sostiene. En dos estudios no controlados 24,25 (de 56 y 17 pacientes respectivamente) los pacientes fueron tratados con éxito con una inyección epidural de ml de Dextrano 40. Estos pacientes sufrían una CPPD, bien tras anestesia espinal o epidural. En el 10% aparecieron disestesias en el sitio de punción. Ninguna complicación mayor fue observada. Existen al menos dos publicaciones recientes que hacen referencia a este tratamiento. En la primera se incluye 30,31 el tratamiento con Dextrano 40 (25 ml) y perfusión del mismo (a 3 ml h -1 ) a una paciente con cefalea postpunción, tras fracaso de dos parches hemáticos. En la segunda se utiliza una gelatina modificada, con un volumen de 30 ml, para la administración epidural como intento terapéutico de la cefalea postpunción (tras anestesia subaracnoidea) de una mujer con una alteración hematológica. En ambos casos el resultado fue exitoso. No obstante, no deja de tratarse de casos aislados, de corto seguimiento y sin grupo control adecuado. Así mismo, en el caso de que pudieran aparecer efectos secundarios importantes, los tamaños muestrales son aún pequeños para demostrarlos. Otra de las medidas en la que observamos esa variabilidad en la profilaxis y en el tratamiento de la CPPD es la administración de una solución salina isotónica epidural. Dado que en la mayoría de las revisiones se recoge su utilización 19,32-34 en distintos lugares de prioridad, y pareciéndonos un método útil cuando requiere sólo la continuidad en la técnica iniciada, decidimos hacer una revisión de los artículos publicados al respecto en un intento de conocer mejor su eficacia tanto en la profilaxis como en el tratamiento. Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica en junio del 2004 en MEDLINE con los siguientes términos de búsqueda: "anaesthesia, spinal; anaesthesia, epidural; analgesia, epidural; headache; postdural puncture treatment or profilaxis; epidural injection; epidural saline". Los artículos fueron limitados al lenguaje español, francés e inglés. Fueron excluidos editoriales, revisiones, comentarios y artículos históricos. Todos los artículos se revisaron y los potencialmente relevantes se obtuvieron para una lectura más detallada por los autores. Las bibliografías de los artículos incluidos y de las revisiones sobre el tema se examinaron para identificar artículos adicionales. El período de inclusión de los trabajos fue desde 1967 hasta 2004, admitiendo ensayos aleatorios, estu

3 L.M. VAQUERO RONCERO ET AL Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas isotónicas en la profilaxis y tratamiento de las cefaleas postpunción dural dios observacionales y por la escasa bibliografía existente, casos o series de casos clínicos. Profilaxis Hay controversia respecto a la indicación, volumen a infundir y forma de administrar (en bolo o perfusión) la solución salina isotónica por vía epidural para la profilaxis de la CPPD. Puede ser un tratamiento adecuado para la misma desde el punto de vista fisiopatológico, aunque en la bibliografía los datos son contradictorios 35. Así, uno de los primeros estudios sobre este tema, de Crawford 23 en 1972, incluye a 18 pacientes que tras realizarles una técnica epidural para analgesia obstétrica, sufren de manera no intencionada una punción dural, y reciben una perfusión de gotas min -1 de suero de Hartman por vía epidural durante 24 horas, hasta un total de volumen de 1-1,5 litros, 11 pacientes estuvieron libres de cefalea al concluir el estudio, 5 la padecieron de forma leve, y 2 de forma típica e intensa. Aunque el autor intenta justificar estos fallos terapéuticos por desviaciones en la técnica, podrían existir otros factores que desconocemos si pudieron o no influir, tanto en la resolución del cuadro como en su persistencia. Desconocemos el tipo de aguja y si fue en todos el mismo. No comenta las características de los pacientes y sus antecedentes, ni el período de seguimiento, útil para valorar posible recidivas, que tampoco aparecen en el estudio. Por último, el diseño del estudio (series de casos) limita la aparición del efecto deseado a la posibilidad de que sea producido por el azar, aunque puede ser útil, al proporcionar una hipótesis de trabajo que comprobar con otro tipo de estudios. Otro de los trabajos es el llevado a cabo por Craft et al. 36 en En dos años de estudio, encontró 33 pacientes, que tras ser sometidas a analgesia obstétrica, mediante técnica epidural, con una aguja de Tuothy de 16G, sufrieron una punción dural accidental. Los divide en dos grupos de tratamiento: uno con 16 pacientes tratados de forma profiláctica con suero salino epidural, mediante dos bolos de 60 ml por catéter; el otro de 16 pacientes controles tratadas con las medidas analgésicas habituales. El período de seguimiento fue de un mes y encontró una incidencia del 75% en el grupo control frente al 23,5% en el grupo de tratamiento epidural, con significación estadística. En este estudio prospectivo, desconocemos si la distribución de las pacientes fue aleatoria y si los dos grupos eran equiparables. Otros dos trabajos que podríamos incluir en este apartado serían los realizados por Okell y Sprigge 37 en 1987 y por Trivedi et al. 38 en En el primero de ellos se incluyeron 21 pacientes obstétricas con punción dural desapercibida y se utilizó un protocolo similar al de Crawfod, y no encontraron diferencias significativas en la incidencia de la cefalea, sino que hubo un retraso en la aparición de la misma de horas. En el segundo estudio, prospectivo y aleatorio, compuesto por 73 pacientes obstétricas divididos en tres grupos, uno de control (n=24), otro en el que se administran bolos de ml de suero salino epidural (n=30) y otro en el que se administra parche hemático de 15 ml (n=20), encontraron una incidencia de cefalea en el grupo control del 87,5% frente al 66,7% en el grupo de suero salino epidural. En el grupo del parche hemático sólo presentaron cefalea un 5%. Las diferencias que se aprecian del grupo control frente al grupo de suero epidural (cercanas a un 20%) en cuanto a la incidencia de cefaleas, si bien no son estadísticamente significativas, sí pueden ser clínicamente relevantes y sería necesario el diseño de nuevos trabajos de sólo dos brazos con un tamaño mayor. El trabajo de Thomas et al 39 en 1992 compara la eficacia de la perfusión frente a los bolos en la profilaxis de la CPPD, incluyó 30 pacientes con punción dural accidental en la analgesia del parto repartidas en dos grupos. A uno de ellos les administró bolos de suero fisiológico de 30 ml, repetidos cada 6 horas, en tres ocasiones y al otro lo trataron con perfusión de suero fisiológico epidural a un ritmo de 10 ml h -1. Los resultados mostraron la misma incidencia (33%) en la aparición de CPPD. La ausencia de grupo control, de aleatorización y de los datos demográficos de los pacientes incluidos, limitan la validez tanto interna como externa de los resultados. En resumen poco podemos concluir a favor de la profilaxis con soluciones salinas isotónicas en la CPPD, por los trabajos publicados (Tabla I). Es escaso el número de estudios publicados para evaluar la profilaxis. El número de pacientes, el tipo de trabajos o el diseño de los mismos parece insuficiente en la mayoría de las ocasiones. Por otra parte los resultados, si pudieran ser tenidos en cuenta, son contradictorios. Sólo en uno de los estudios, en el de diseño más apropiado, aparecen ventajas de la profilaxis frente a placebo, pero con limitaciones. Si bien en ningún caso de los trabajos consultados aparecen complicaciones por la técnica epidural empleada como profilaxis, no nos parece una técnica libre de riesgos y por tanto, es difícil a la luz de las evidencias clínicas actuales mantener el uso en bolo o perfusión epidural de cristaloides, como profilaxis de la CPPD en los protocolos de la práctica clínica, hasta que no se diseñen y se lleven a cabo trabajos más adecuados y rigurosos sobre el tema

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 10, 2004 TABLA I Estudios de profilaxis de la CPPD con cristaloides epidurales Tipo estudio Número de Grupo Diferencias (% cefalea Técnica casos control grupo control frente a procedimiento profilaxis) Crawford 23 Serie de casos 18 No Epidural Craft 36 Prospectivo 33 Sí Sí (75% frente a 23,5%) Epidural aleatorio? Okell 37 Prospectivo 21 Sí No a las 24 h Epidural Trivendi 38 * Prospectivo 73 Sí No (87,5% frente a 66,7%) Epidural aleatorio Thomas 39 Prospectivo 30 No Epidural aleatorio *Incluye un grupo de profilaxis con parche hemático. Compara eficacia de bolos frente a perfusión epidural. Tratamiento Son escasas las publicaciones que evalúan la eficacia de la infusión de una solución salina isotónica en espacio epidural como tratamiento de la CPPD. Seleccionamos un total de 5 trabajos sobre el tema (Tabla II), de los cuales, la mayoría son series de casos clínicos. Usubiaga et al 35 en una serie de 11 pacientes que tras anestesia subaracnoidea, desarrollaron CPPD persistente 48 horas pese a las medidas habituales, realizó inyecciones intermitentes de ml de suero salino (no conocemos el número), por catéter lumbar epidural. Encontraron alivio de la cefalea en 10 de los 11 pacientes. Desconocemos el tipo y tamaño de aguja con el que se realizó la punción epidural en esos 11 pacientes. En este trabajo (serie de casos) no se incluyó un grupo control. Tampoco se menciona el seguimiento efectuado a sus pacientes, y se desconoce si hubo o no recidiva. No reseñan la intensidad de la cefalea. Esto impide evaluar en que tipo de cefalea (persistentes graves, moderadas o leves) pudiera ser efectiva esta técnica. Bart y Bheeler 40 realizaron un estudio aleatorio en pacientes con CPPD producida tras anestesia epidural o tras punción accidental en anestesia subaracnoidea, en el que compararon el tratamiento con suero salino (30 ml) o con parche hemático preventivo (10 ml). Obtuvieron beneficio en 9 de los 15 pacientes del grupo de tratamiento con suero salino, en el subgrupo de anestesia espinal. No hubo mejoría en ninguno de los pacientes (n = 6) en los que la punción dural fue realizada con una aguja de 17G, en el grupo de tratamiento con suero epidural. Pese al diseño más adecua- TABLA II Estudios de tratamiento de la CPPD con cristaloides por vía epidural* Tipo estudio Tamaño Volumen Método Técnica/ muestral epidural infundido utilizado procedimiento Usubiaga e 35 Serie de casos n = ml Bolos por CE Espinal/Cirugía ginecológica Bart 40 Prospectivo n = ml Bolos por CE Epidural-espinal/ Randomizado Cirugías Baysinger 41 Casos clínicos n = ml h -1 Perfusión por CE 24 h Epidural/Laminectomía ml h -1 cesárea Stevens 42 Caso clínico n = 1 30 ml Bolo + perfusión CE Epidural/Cesárea 25 ml h -1 Gibson 43 Caso clínico n = 1 10 ml Bolo + perfusión CE Espontánea 20 ml h -1 *En ningún trabajo de la tabla existe grupo control. Compara eficacia de cristaloide epidural con parche hemático. CE: Catéter Epidural

5 L.M. VAQUERO RONCERO ET AL Eficacia de la administración peridural de soluciones salinas isotónicas en la profilaxis y tratamiento de las cefaleas postpunción dural do, los datos son confusos y sigue sin presentar un grupo control, ni mostrar las características diferenciales de los pacientes o de los procesos quirúrgicos a los que son sometidos, por si de alguna manera, interfieren en los resultados de los diferentes tratamientos. Hay relaciones de casos clínicos o series de casos que muestran tratamientos de CPPD rebeldes a las pautas habituales. Así, Baysinger et al 41 presentan dos casos uno tras laminectomía y otro tras cesárea, en las que después de sendos parches hemáticos, la cefalea persiste. Recurren a la inserción de un catéter epidural y la perfusión de una solución salina isotónica (15-25 ml h h), en el día 28 y 8, respectivamente, del inicio de los síntomas. Cede en 24 horas y a los 3 meses siguen asintomáticos. Otro caso de CPPD de características típicas, tras una punción dural post anestesia epidural para una cesárea, que no cedió con dos parches hemáticos, desapareció tras la infusión de dos perfusiones de Ringer lactato epidural (15-25 ml h -1 ) y la colocación de un tercer parche hemático 42. Gibson et al 43, refieren el caso de una mujer de 44 años, con cefalea espontánea diagnosticada de cefalea por baja presión de LCR, que cedió tras la perfusión de suero fisiológico a 20 ml h -1 durante 48 h por catéter epidural. La paciente estaba asintomática cuatro meses después. Si bien en estos tres casos clínicos parece ser un tratamiento eficaz, hay que tener en cuenta que sólo significan una aproximación a un posible tratamiento y que debería ser evaluado por trabajos diseñados con ese propósito. Podemos concluir que los trabajos dedicados a evaluar el tratamiento son escasos, su diseño deficiente (la mayoría sin grupo control), el número de pacientes incluidos en ellos bajo, la dosificación y el modo de administración del suero muy variables, observando por tanto, importantes limitaciones. Si bien es cierto que no se mencionan en los trabajos consultados posibles efectos secundarios de la utilización de soluciones isotónicas peridurales, opinamos que esta técnica tiene al menos los riesgos de la técnica epidural. Así mismo, por la falta de datos relevantes que puedan influir en la eficacia o no del tratamiento y por los resultados contradictorios, es difícil justificar el tratamiento con perfusión de una solución salina isotónica epidural en los protocolos de CPPD. Conclusión A la vista de los resultados obtenidos podemos concluir que la realización de las citadas técnicas para la profilaxis y tratamiento de la cefalea postpunción dural, tiene una evidencia científica escasa, por lo que su aplicación es difícil de justificar, salvo con fines compasivos o de investigación, hasta que se realicen trabajos más exhaustivos para evaluar su efectividad. BIBLIOGRAFÍA 1. Smedstad KG. Dealing with post-dural puncture headache- is it different in obstetric? Can J Anaesth 1998;45(1): Colonna-Romano P, Shapiro BE. Unintentional dural puncture and prophylactic epidural blood patch in obstetrics. Anesth Analg 1989;69(4): Lambert DH, Hurley RJ, Hertwing L, Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache. Reg Anesth 1997;22(1): Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. JAMA 1956;161(7): Flaatten H, Rodt S, Rosland J, Vamnes J. 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