Autoría del módulo. Farmacéutica comunitaria Responsable del área profesional en Ibáñez Farmacia

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1 Autoría del módulo Autoría del módulo Inés Algueró Arnal Farmacéutica comunitaria Responsable del área profesional en Ibáñez Farmacia Montserrat Cararach Tur Médico especialista en obstetricia y ginecología Centro Ginecológico Santiago Dexeus Barcelona

2 Introducción 1.1. Objetivos y criterios de derivación al médico Uno de los objetivo del tratamiento, además de eliminar la infección, es aliviar los síntomas por lo que se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas. La mayoría de los casos de vulvovaginitis candidiásica (VVC) pueden tratarse de forma eficaz. Si la vaginitis se diagnostica de forma rápida y se trata adecuadamente, la infección se cura fácilmente y los síntomas desaparecen. No obstante, en función de los síntomas de la paciente, esta deberá consultar su médico. Criterios de derivación al médico Es la primera vez que ha tenido una vulvovaginitis candidiásica. Sus síntomas son diferentes de episodios previos de vulvovaginitis candidiásica. Es menor de 16 años o mayor de 60 años. Ha tenido una hemorragia menstrual anormal o un flujo sanguinolento. Tiene dolor en el bajo vientre. Ha sufrido dos casos de vulvovaginitis candidiásica en los últimos 6 meses. Sus síntomas no mejoran tras 7 días de tratamiento. Si sufre una infección grave con síntomas como eritema vulvar extendido, edema, excoriaciones o fisuras Criterios de elección del tratamiento Existen numerosos tratamientos altamente efectivos para la vulvovaginitis candidiásica, tanto tópicos como sistémicos; y con distintas presentaciones como: Comprimidos intravaginales Cremas internas y externas Comprimidos orales En este sentido, no existen evidencias que demuestren la superioridad de ninguna formulación ni régimen de agente tópico. De manera similar, los antimicóticos orales y tópicos alcanzan resultados totalmente equivalentes. En la actualidad, los tratamientos antimicóticos más utilizados son los derivados azólicos, que tienen un porcentaje de curación superior. Las características que debe tener el tratamiento ideal incluyen: Facilidad de administración y buena aceptación por parte de la usuaria (cumplimiento terapéutico) Eficacia en tratamientos cortos Acción fungicida Acción sintomática inmediata Ausencia de efectos secundarios (locales o sistémicos) Utilizable durante la gestación Prevención de recidivas Acción de amplio espectro Aspecto económico 2 de 24 Ágora formación

3 Como hemos analizado en el módulo sobre clínica y actuación, las vulvovaginitis candidiásica se clasifican en no complicadas y complicadas según: El grado de severidad La etiología Los factores del huésped La probabilidad de recaídas La estrategia terapéutica depende pues de la clasificación de la VVC. La selección y la duración del tratamiento son distintas en cada caso. Todo esto predice la respuesta al tratamiento antimicótico. En los siguientes temas veremos los tratamientos de: Tratamiento de las VVC episódicas 2.1. Introducción La tendencia actual en el tratamiento de las vulvovaginitis candidiásicas es utilizar terápias cortas y, si es posible, en forma de monodosis que faciliten el cumplimiento terapéutico con acción sintomática inmediata y escasos efectos secundarios. En los casos no complicados, habitualmente es suficiente un tratamiento de 1 a 3 días. En los tratamientos de pautas más largas, la remisión de los síntomas en los primeros días de tratamiento puede hacer pensar a las pacientes en la curación, lo que puede conducir a la suspensión de dichos tratamientos antes de lo pautado, actuación que favorecerá lógicamente las recidivas. A lo largo de este tema vamos a ver: 3 de 24 Ágora formación

4 2.2. Elección del fármaco Los fármacos más utilizados en la actualidad son los imidazoles, que pueden administrarse por vía tópica o local (intravaginal) y también por vía oral. Ambas vías son igual de eficaces: Regímenes recomendados Vía intravaginal Clotrimazol 2 % crema 5 g intravaginal 1 única aplicación Clotrimazol 500 mg comprimido vaginal 1 única aplicación Clotrimazol 100 mg 6 comprimidos vaginales 1 comprimido vaginal/24 h durante 6 días 2 comprimidos vaginales/24 h durante 3 días Clotrimazol 2 % crema 1 aplicación intravaginal/24 horas durante 3 días Aplicación en la zona vulvar dos veces al día Miconazol 2 % crema, 5 g intravaginal 14 días Econazol 40 mg, crema 1 % Se aplicará 1 o 2 veces/24 h durante 2 a 5 semanas. Fenticonazol 2 % crema, 5 g 1 o 2 /24 h durante 2 a 4 semanas Fenticonazol 200 mg, óvulo vaginal 1 óvulo/24 h durante 3 días Fenticonazol 600 mg, óvulo vaginal 1 óvulo/24 h. Una sola dosis Nistatina UI comprimido vaginal Una tableta, 14 días Vía oral Fluconazol 150 mg cápsula oral Una cápsula, una dosis única Itraconazol 100 mg cápsula oral 2 cápsulas/12 h. Un sólo día Itraconazol 100 mg cápsula oral 2 cápsulas/24 h durante 3 días Clotrimazol Existen presentaciones autorizadas de crema vaginal también al 10 %. Nistatina No existen especialidades comercializadas en estos momentos. 4 de 24 Ágora formación

5 2.3. Tópico u oral? La vulvovaginitis candidiásica no complicada tiene buenos resultados terapéuticos con tratamientos tópicos con derivados imidazólicos de corta duración. Puede tratarse eficazmente, ya sea con una dosis única o con una terapia de corta duración. Ambos tratamientos logran una respuesta de más del 90 %. Asimismo, frente a episodios aislados, siendo similares los resultados terapéuticos con ambas vías de tratamiento, en la elección se debe tener presente el deseo de la paciente, así como considerar el tratamiento del posible reservorio intestinal, causa responsable de las infecciones recurrentes. La tendencia en la preferencia por los tratamientos tópicos en los últimos años se debe a que, a igualdad de resultados, siempre presentan menos efectos secundarios generales y un menor coste económico Fármacos El antifúngico más utilizado sigue siendo Clotrimazol. Su eficacia terapéutica sobrepasa el 85 % (Sobel, 1998) y es el patrón de referencia con el cual se han ido comparando los nuevos imidazoles que han ido apareciendo en el mercado, mientras que cuando se opta por la vía oral, el más utilizado es fluconazol en forma de dosis única, ya que es mejor tolerada. Además, para los síntomas vulvares -principalmente el pruritopuede utilizarse una crema externa de imidazol (p.e. clotrimazol), para aliviar la sintomatología externa. En casos de intensa inflamación, la aplicación tópica puede exacerbar la sensación de quemazón en la paciente. En estos casos, si hay irritación vulvar, para aliviar el prurito es recomendable la aplicación de una crema de corticoides suave o la combinación de un corticoide tópico con un antimicótico. Referencia bibliográfica Infectious Diseases Society of America (IDSA) (actualización de 2009). Guías de práctica clínica para el manejo de la Candidiasis. 5 de 24 Ágora formación

6 2.5. Consejos al paciente Se debe aconsejar a la paciente en tres puntos: Es importante recordar que tanto los tratamientos tópicos pueden interferir en los preservativos de látex y diafragmas, no es así con el anticonceptivo femenino conocido como anillo vaginal. Durante el uso concomitante de óvulos antimicóticos, la posibilidad de que el anillo se abra es ligeramente mayor. Durante el tratamiento, la paciente no podrá utilizar tampones ni duchas intravaginales ni espermicidas. La absorción del clotrimazol tras la aplicación dérmica es ínfima, las concentraciones séricas están por debajo de 10 ng/ml y, por tanto, no provocan efectos sistémicos. De todas formas, en caso de medicación sistémica es preciso revisar la medicación Puntos clave Los tratamientos tópicos y sistémicos son igual de eficaces en el tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica no complicada. La vulvovaginitis candidiásica no complicada se puede tratar eficazmente, ya sea con una dosis única o con una terapia de corta duración. Ambos tratamientos logran una respuesta de más del 90 %. El tratamiento monodosis es aconsejable en aquellas pacientes con episodios infrecuentes o de severidad leve o moderada. Para los síntomas vulvares, puede utilizarse una crema externa de imidazol (p.e. clotrimazol), para aliviar la sintomatología externa. 6 de 24 Ágora formación

7 Tratamiento de las VVC recurrente 3.1. Esquema de actuación en el manejo de la VVC recurrente El tratamiento de mujeres con vulvovaginitis candidiásica recurrente, que se incluye en el grupo de las complicadas, constituye un reto terapéutico. La estrategia terapéutica debe ser distinta de la utilizada en los episodios ocasionales, ya que es preciso el diagnóstico médico inicial: Los fármacos a utilizar serán los mismos que los empleados para los episodios ocasionales (vulvovaginitis no complicada), teniendo en cuenta que en las vulvovaginitis recurrentes el éxito del tratamiento requerirá aumentar su duración. 7 de 24 Ágora formación

8 3.2. Tratamiento inicial En el tratamiento inicial o de la fase aguda de la infección, se utilizarán los mismos fármacos que los empleados para los episodios ocasionales o aislados. Teniendo en cuenta que en las vulvovaginitis candidiásicas recurrentes el éxito del tratamiento requerirá aumentar su duración (1 o 2 semanas). El tratamiento puede ser tópico u oral de acuerdo con las mismas consideraciones que en las vulvovaginitis candidiásicas episódicas: el deseo de la paciente y el tratamiento del posible reservorio intestinal. El tratamiento debe prolongarse hasta conseguir la remisión clínica y negativización del cultivo. Regímenes recomendados Tratamiento tópico vía vaginal Clotrimazol: 1 comprimido vaginal 100 mg/día 12 días 1 comprimido vaginal 500 mg/semana 2 semanas Sertaconazol: 1 comprimido vaginal 500 mg/semana 2 semanas Aunque la respuesta inmediata suele ser similar entre ambos tipos de tratamientos, hay estudios como, por ejemplo, Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines (2010), que sugieren una menor tasa de recurrencias si se utilizan preparados por vía oral, ya que estos actuarían sobre el reservorio intestinal. El tratamiento inicial de la vulvovaginitis recurrente debe ser prolongado. Deben evitarse los tratamientos de dosis única y duraciones cortas. Fenticonazol: 1 comprimido vaginal 200 mg/día 1 comprimido vaginal 600 mg/día 10 días 3 días Tratamiento oral Fluconazol 1 comprimido 150 mg v.o. cada 3 días Itraconazol: 200 mg (cápsulas) v.o./día 3 dosis 10 días Tratamiento de la zona vulvar También debe considerarse el tratamiento de la zona vulvar, cuya afectación es prácticamente constante y puede contribuir a que la paciente siga presentando síntomas por recolonización de la vagina por cándidas procedentes de la región vulvar. Los tratamientos intravaginales deberían combinarse con la aplicación tópica en la zona externa, para asegurar la eliminación del posible reservorio tanto en la vulva como periné o zonas próximas. Cómo iniciar el tratamiento? El tratamiento debe iniciarse con un lavado cuidadoso de la zona vulvar con jabones no ácidos, un cuidadoso secado (muy importante) y la aplicación del antifúngico en forma de crema. Este proceder se realizará 1-2 veces al día en la fase sintomática y durante el período de tiempo recomendado. 8 de 24 Ágora formación

9 Tratamiento recomendado Algunos de los factores que van a intervenir en el establecimiento de las recurrencias en la vulvovaginitis candidiásica son: La resistencia frente a los agentes locales utilizados La existencia de un posible reservorio intestinal El posible reservorio cutáneo en la zona vulvar, perineal y perianal Analizando estos factores, debe recomendarse un triple tratamiento en estas formas de agudización en las pacientes ya afectas de una vulvovaginitis candidiásica recurrente que comprenda la vía tópica vaginal, la vía oral y la vía tópica cutánea. Triple tratamiento recomendado para las vulvovaginitis candidiásicas recurrentes Vía tópica vaginal Clotrimazol: 1 comprimido vaginal 500 mg/semana 2 semanas Vía oral Itraconazol: 200 mg (cápsulas) v.o./día Fluconazol: 1 comp, 150 mg v.o. cada 3 días 10 días 3 dosis Tratamiento tópico cutáneo Clotrimazol: crema, una aplicación diaria 2 semanas Referencia bibliográfica Cancelo Hidalgo MJ, Beltrán Vaquero D, Calaf Alsina J, Campillo Arias-Camisón F, Cano Sánchez A, Guerra Guirao JA, Neyro Bilbao JL (2013). "Protocolo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012". Prog Obstet Ginecol. Cararach M, Comino R, Davi E, Marimon E, Martinez Escoriza JC, Palacios S, Torres JM (2013). "La vulvovaginitis candidiásica recurrente". Prog Obstet Ginecol. 56(2): de 24 Ágora formación

10 3.3. Tratamiento de mantenimiento Teniendo en cuenta la dificultad en la erradicación completa de los hongos responsables, es importante recomendar un tratamiento de mantenimiento con una duración de entre 6 y 12 meses, ya que sin él la tasa de recurrencia clínica en los tres meses siguientes es del 50 %. Tratamiento de mantenimiento de las vulvovaginitis recurrentes Tratamiento tópico El objetivo del tratamiento de mantenimiento es la eliminación de cualquier posible reservorio de infección, bien sea a nivel intestinal como cutáneo. Clotrimazol: 1 óvulo vaginal 500 mg/semana 1 óvulo vaginal 500 mg/postmenstrual 6-12 meses 6-12 meses Las pautas terapéuticas de mantenimiento incluyen: Regímenes semanales de Clotrimazol de 500 mg. Regímenes bisemanales de Clotrimazol de 100 mg o mensual de 500 mg post-menstrual. También se utiliza Fluconazol 150 mg semanal por vía oral. Sertaconazol: 1 comprimido vaginal 500 mg/semana 6-12 meses Fenticonazol: 1 óvulo vaginal 600 mg/semana 6-12 meses Todo ello durante un período de seis a doce meses, que puede ser realizada con imidazoles vaginales u orales y tópicos cutáneos. Actualmente, se utiliza Itraconazol oral a dosis de 200 mg mensual, de preferencia al acabar el período menstrual, también durante seis meses a un año. Las pautas terapéuticas de mantenimiento se resumen en la tabla. Los fármacos más utilizados son el fluconazol (oral semanal) y el clotrimazol (vaginal semanal). Tratamiento oral Fluconazol: 1 comprimido 150 mg v.o. /semana Itraconazol: 1 comprimido 100 mg v.o. /día 200 mg (cápsulas) v.o./postmenstrual Ketoconazol: 1 comprimido 100 mg v.o. /día 6-12 meses > 6 meses 6-12 meses 6-12 meses Ketoconazol Actualmente, la hepatotoxicidad de ketoconazol v.o. hace desaconsejable su utilización. Enfermedad recurrente A pesar de la continuidad de las pautas de tratamiento de mantenimiento, alrededor del 30 % de las pacientes presentará enfermedad recurrente una vez finalicen el tratamiento: Embarazo: en este caso, la vía tópica vaginal será la de elección dadas las repercusiones sistémicas de los imidazoles orales y su efecto teratogénico. Postmenstrual: las pautas de administración post-menstrual se basan en la menor carga fúngica en este período, hecho que facilita la acción del fármaco. Posible reservorio cutáneo: también hay que tener presente el tratamiento del posible reservorio cutáneo procedente de la piel de la zona vulvar, utilizando la vía tópica cutánea una a dos veces por semana hasta 6-12 meses en los casos rebeldes de vulvovaginitis recurrente. 10 de 24 Ágora formación

11 3.4. Tratamiento de las VVC por cepas no albicans Más de la mitad de las cepas de Candida glabrata no son sensibles a Fluconazol y de ahí que sean de elección otros azoles orales como Itraconazol. Como alternativa en los casos de recurrencia se recomienda la utilización de: En casos excepcionales de multirresistencia puede contemplarse la aplicación vaginal de Flucitosina (pese a que no existe por ahora ninguna forma comercializada), sola o combinada con la Amfotericina B (disponible solamente en usos hospitalarios y solo para casos de candidiasis invasivas graves). Las vaginitis por Candida krusei son resistentes a fluconazol y a flucitosina pero responden adecuadamente al tratamiento con ácido bórico y a los imidazoles modernos Tabla farmacológica A continuación, puedes descargarte e imprimirte las diferentes tablas de medicamentos organizadas según el tipo de tratamiento: Tópico Oral Intravenoso Otros 3.6. Resumen de los principios generales del tratamiento de las VVC Los episodios agudos de la vulvovaginitis candidiásica recurrente pueden ser tratados con los mismos fármacos que los utilizados en las formas aisladas o episódicas. La duración de dichos tratamientos será más larga, hasta 1-2 semanas. Para tratar adecuadamente no solo la presencia de cándidas en la vagina, como en el caso de la vulvovaginitis candidiásica, sino también los posibles reservorios intestinales y cutáneos, que aparecen en la vulvovaginitis candidiásica recurrente, se realizarán tratamientos combinados vaginales, orales y tópicos cutáneos. La terapia de mantenimiento, de duración entre 6 y 12 meses, también puede ser realizada con imidazoles vaginales u orales y tópicos cutáneos. El clotrimazol y el fluconazol son los fármacos de elección. Parece fundamental el tratamiento asociado de la vulva como órgano de reservorio y para tratamiento sintomático. 11 de 24 Ágora formación

12 Tratamiento no farmacológico 4.1. Medidas higiénico-dietéticas Las opciones para la prevención de la vulvovaginitis recurrente son muy limitadas aunque claramente necesarias. Ante cualquier episodio aislado de vulvovaginitis candidiásica se deben valorar posibles medidas que ayuden a disminuir el riesgo de nuevos episodios. Las principales vías de actuación van dirigidas a mantener o reequilibrar la flora vaginal y reducir el impacto de los factores de riesgo de la vulvovaginitis recurrente. No obstante, exceptuando la eliminación del agente causal con el tratamiento profiláctico para evitar reinfecciones o recidivas, no existen evidencias científicas de la eficacia de ninguna otra medida preventiva Mantenimiento o reequilibrio de la flora vaginal con probióticos Los mecanismos naturales de defensa frente a Candida son: Flora bacteriana local: bacilos de Düderlein, lactobacilos, mantienen el ph vaginal entre 3,8 y 4,5. Respuesta serológica sistémica: Ig Respuesta local: polimorfonucleares, monocitos, linfocitost La literatura médica sugiere que una alteración del balance de la flora vaginal bacteriana, sobre todo del Lactobacillus, puede contribuir a la patogénesis de las infecciones genitales. La restauración de la flora vaginal normal con el uso de probióticos que contienen Lactobacillus se ha propuesto como una medida preventiva para las infecciones vaginales. Varios mecanismos podrían explicar el beneficio de los probióticos: Contribuir a un balance microbiano vaginal e inhibición del crecimiento de bacterias patógenas. Producir ácidos grasos, peróxido de hidrógeno, amonio o bactericidas que reducen el número o afectan al metabolismo de los microorganismos patógenos. Sin embargo, la disparidad de los resultados en los estudios llevados a cabo apuntan distintas críticas respecto a la utilidad de los probióticos en las vulvovaginitis recurrentes: Diversos vehículos de administración. Diversos tipos de Lactobacillus. Diferente tipo de población. Variable "tiempo de duración". No se han comunicado efectos secundarios relevantes asociados al uso de Lactobacillus. Probióticos Los probióticos son organismos vivos que se administran para promover la salud del huésped o prevenir enfermedades. 12 de 24 Ágora formación

13 4.3. Hábitos de vestir Para reducir los factores de riesgo se ha señalado la conveniencia de utilizar ropa holgada, preferiblemente de algodón, para evitar que se modifiquen las condiciones de temperatura y humedad del entorno perineal que favorecerían el crecimiento de cándida. También existen varios estudios que han evaluado el impacto del uso de pantys o de salvaslips relacionándolo con un aumento de la frecuencia de aparición de vulvovaginitis recurrente. Esta asociación podría explicarse por una modificación del entorno perineal, aumentando la temperatura y la humedad, condiciones que favorecen el crecimiento de la cándida Ingesta de yogur También se ha propuesto el consumo de yogur como medida profiláctica, aunque algunos datos publicados son contradictorios. Controversia No existen resultados de estudios controlados sobre el efecto local y/o digestivo de la instilación/toma de lactobacilos Consumo de hidratos de carbono Otra medida sería reducir la ingesta de hidratos de carbono, ya que: Los alimentos altamente calóricos con alto contenido en hidratos de carbono favorecen el crecimiento de cándida en el tracto intestinal y urinario, que actúan como reservorios y representan un factor de riesgo de vulvovaginitis candidiásica recurrente. Aunque alguna publicación señala el beneficio obtenido en mujeres a las que se recomienda una dieta baja en hidratos de carbono, todavía no existe suficiente evidencia científica para establecer unas recomendaciones estrictas sobre la dieta. 13 de 24 Ágora formación

14 4.6. Tratamiento de la pareja sexual El tratamiento antifúngico de las parejas sexuales de mujeres con vulvovaginitis recurrente no está justificado en base a las evidencias científicas y sólo debe establecerse tratamiento con antifúngicos tópicos cuando el propio compañero presente signos o síntomas de balanitis. Estos síntomas son: enrojecimiento con punteado blanco en el pene, acompañado de dolor, picor o irritación. Controversia Estudios controlados y randomizados han demostrado que el tratamiento simultáneo del compañero sexual no tiene influencia alguna en la frecuencia de recidivas Higiene femenina Respecto a la higiene íntima, tanto el exceso como el defecto pueden alterar el equilibrio de la flora vaginal, por lo que se recomienda: Utilizar productos especialmente formulados para la zona vaginal que mantienen el ph adecuado evitando la proliferación de microorganismos patógenos. El uso de compresas, tampones o duchas vaginales pueden alterar el ecosistema vaginal favoreciendo el crecimiento de Candida en el tracto vaginal inferior y la aparición de un episodio de vulvovaginitis recurrente Estrategias futuras Actualmente, siguen en estudio estrategias que persiguen modificar la susceptibilidad de las mujeres con vulvovaginitis recurrente ante Candida, que ofrecerían una nueva oportunidad de tratamiento para aquellas mujeres con intolerancia a la terapia de mantenimiento con azoles. Algunas de estas estrategias son, por ejemplo, la inmunoterapia con alérgenos de Candida albicans o la utilización de antagonistas de los receptores de leucotrienos o de inhibidores de la recaptación de serotonina. No obstante, de momento, las referencias bibliográficas indican que: Los tratamientos con antagonistas de receptores de leucotrienos provocan como efectos secundarios, candidiasis orofaringeas. La inmunoterapia, faltan pruebas para asegurar la eficacia y seguridad de la inmunoterapia. 14 de 24 Ágora formación

15 Situaciones especiales en las VVC recurrentes 5.1. Factores favorecedores Como hemos visto en los temas anteriores: La vulvovaginitis candidiásica recurrente se considera una patología multifactorial. Su epidemiología, clínica, diagnóstico y estrategia terapéutica son una importante parcela del cuadro general de las vulvovaginitis candidiásicas. Así como ocurre en la vulvovaginitis candidiásica, es difícil establecer unas buenas tasas de prevalencia. Pero lo cierto es que por su peculiar etiopatogenia, la incidencia y la prevalencia oscilan mucho según la edad de estas pacientes, condición socioeconómica, estado inmunitario y otros factores que se han visto en otros capítulos. Existen factores hormonales, metabólicos e iatrogénicos (antibióticos de amplio espectro, corticoides) que resultan relevantes en su etiopatogenia y, por lo tanto, determinadas situaciones clínicas en las que es esperable este tipo de infección recurrente. Candida necesita carbono para su proliferación y, por ello, todas las situaciones que favorezcan modificaciones del ph vaginal normal y la presencia de carbono serán factores favorecedores de la infección. En la etiopatogenia de la vulvovaginitis candidiásica tanto aguda como recurrente se han visto factores de especial relevancia como: Hormonales Metabólicos Iatrogénicos Factores hormonales Sobre todo los estrógenos, porque facilitan la sobrecarga de glucógeno en la célula epitelial vaginal y la descamación de las células intermedias y superficiales. La destrucción celular elevará el nivel de carbono ambiental, lo que permitirá la infección. El embarazo, los anticonceptivos hormonales con alta carga estrogénica y el periodo premenstrual son situaciones facilitadoras. De ahí que sea más frecuente encontrar estos cuadros clínicos en época fértil que en periodos como la infancia o la menopausia. Cuanto mayor sea el aporte de glucógeno al medio vaginal, más se favorecerá la vulvovaginitis candidiásica. Algunos factores favorecedores de la infección micótica y que están presentes en muchos casos de vulvovaginitis recurrente son: La diabetes Factores metabólicos La gestación por su tendencia a la hiperglucemia La dieta excesiva en carbohidratos (deportistas, etc.) La desnutrición (con predominio de alimentos de tipo carbohidratos, etc.) Factores iatrogénicos Son los factores que alteran los mecanismos biológicos que están en equilibrio en la vagina facilitando el desarrollo de colonias de cándida; así, el empleo de antibióticos, corticoides, etc., son también mecanismos facilitadores de la infección por cándida y de la cronicidad. 15 de 24 Ágora formación

16 5.2. Situaciones clínicas Debido a la variedad en los factores favorecedores que se ha presentado anteriormente, se pueden establecer situaciones clínicas diferentes en las que también cabe encontrar vulvovaginitis candidiásica recurrente y que se describen a continuación: 5.3. Embarazo Durante el embarazo, la vagina es más susceptible a cualquier infección. Las tasas de colonización de la gestante por Candida spp., descritas en las publicaciones, son siempre superiores a las de la mujer no embarazada. Las manifestaciones clínicas aparecen progresivamente a medida que avanza la gestación y se observan con mayor frecuencia en el tercer trimestre del embarazo, y las recidivas son frecuentes. Casi la mitad de las mujeres embarazadas con vulvovaginitis candidiásica sintomática pueden sufrir más de un episodio durante el embarazo. Como mecanismos patogenéticos se han descrito: Según una revisión publicada recientemente, hasta un 28 % de gestantes puede mostrar Candida spp. en el flujo vaginal, siendo C. albicans la especie más frecuente (90,4 %). El incremento del nivel estrogénico que da lugar a un aumento de contenido en glucógeno en el medio vaginal. Una mayor adhesividad de las cándidas a las células epiteliales vaginales. La reducción de la inmunidad local facilita la colonización de la vagina y la posterior infección. 16 de 24 Ágora formación

17 Tratamiento El tratamiento de la vulvovaginitis candidiásica durante el embarazo debe ser intensivo. La mujer gestante tiene una respuesta más lenta y un elevado riesgo de recidiva, por lo que se debe tratar siempre para evitar, en última instancia, la afectación del feto en el canal del parto. Posibles tratamientos Preparados tópicos Preparados orales o parenterales Comprimidos intravaginales Cremas externas Actualmente, los imidazoles tópicos (clotrimazol 1 %) son los más utilizados. Para aumentar su eficacia, se recomienda utilizarlos durante un período de 1 o 2 semanas. También se ha comprobado la eficacia de una sola dosis de clotrimazol. Posible riesgo teratogénico Pueden insertarse con la mano para evitar provocar daño en el cuello uterino. Durante las últimas 4-6 semanas del embarazo, se recomienda prescindir del empleo del aplicador, introduciendo el comprimido directamente con el dedo, previo lavado meticuloso de las manos. Si es necesario, también pueden utilizarse para aliviar los síntomas vulvares. En mujeres embarazadas, está comprobada la eficacia de una dosis única de clotrimazol preparto para reducir la colonización vaginal en un 10 % y la infección neonatal en un 1-2 % Diabetes El aumento de la prevalencia de candidiasis en mujeres diabéticas, sobre todo las mal controladas, sigue siendo motivo de controversia dado que los mecanismos de esta asociación no están bien definidos. Se ha relacionado con el incremento de niveles de glucosa. Los potenciales factores etiopatogénicos son fundamentalmente el tipo de diabetes, su gravedad y el grado de control hidrocarbonado. La colonización vaginal es más común en las mujeres diabéticas que en las no diabéticas, pero únicamente en situaciones en las que la diabetes no está controlada, existe una predisposición de la mujer diabética a presentar una vulvovaginitis candidiásica sintomática. Esto se debe probablemente a la glucosuria y a un aumento de la concentración de glucosa en el flujo vaginal, con lo que se favorece el crecimiento de los hongos. Muchas publicaciones concluyen que la mujer diabética mal controlada tiende a tener más recidivas, más resistencia al tratamiento y más presencia de cándida no albicans tipo C. glabatra y C. tropicales. Es recomendable que las mujeres con vulvovaginitis candidiásica recurrente realicen un control de su diabetes. 17 de 24 Ágora formación

18 5.5. Adolescencia Durante la pubertad, se inicia un incremento de estrógenos circulantes que permite, entre otros: La maduración del epitelio vaginal. La aparición de los Lactobacilos de Döderlein (LBD) de la flora vaginal. La conversión del glucógeno a lactato por estos LBD y la aparición de H2O2 durante la exfoliación de células intermedias y superficiales del epitelio hacen que el ph vaginal disminuya de 6 hasta los 3,5-4. Si ese equilibrio se altera por cualquier motivo, los LBD decrecen, el ph aumenta y los microorganismos, que habitualmente están controlados, proliferan. Tasas de prevalencia Las tasas de prevalencia de colonización e infección por cándidas en adolescentes pueden variar mucho según la publicación, pero no parece que la adolescencia por sí misma aumente la incidencia de vulvovaginitis candidiásica sino que, en todo caso, está más relacionada con una mayor presencia de factores conocidos capaces de alterar la flora vaginal como: Infecciones externas (gardnerellas, cándidas, trichomonas...) Hábitos de higiene Uso de ropa inapropiada Embarazo Antibióticos Anticonceptivos con alto nivel estrogénico Colonización de cándida La colonización de cándida en adolescentes se considera tan frecuente o más que en las mujeres en edad sexual madura, pero en la práctica las vaginitis sintomáticas son menos habituales probablemente en relación a factores inmunológicos locales. Así, en la adolescencia se producen conductas que contribuyen a vaginitis sintomáticas que facilitan la alteración del equilibrio vaginal y el paso de la colonización por cándida a la candidiasis y esto facilita la vulvovaginitis candidiásica recurrente en algunos casos. Estas conductas son: Alteraciones nutricionales más frecuentes Un mayor nivel de realización de deporte El consumo de alimentos ricos en carbohidratos Usos inapropiados de la ropa: nailon, ropa muy ajustada, que generan un mayor aumento de humedad y temperatura Uso de productos comerciales para duchas vaginales Uso de papel del baño perfumado Baños con aerosoles de higiene íntima 5.6. Menopausia El bajo nivel estrogénico de las mujeres en la postmenopausia favorece, en principio, la reducción de células intermedias y superficiales que tienen mayor adherencia a las cándidas, reduciendo así la posibilidad de vulvovaginitis candidiásica. No obstante, hasta un tercio de las mujeres postmenopáusicas pueden tener vaginitis, muchas veces de tipo candidiásico, asociada a distintos factores de riesgo (otras infecciones vaginales, dermatitis alérgicas, etc.), diabetes, uso de antibióticos, tratamientos propios de esta edad, como la terapia hormonal sustitutiva o el tamoxifeno, e incluso el tipo de actividad sexual. La vaginitis clínica de la mujer postmenopáusica puede ser de origen infeccioso en un tercio de los casos, mientras que en 2 de cada 3 casos tiene su origen en su déficit de estrógenos, en irritantes locales o alérgenos variados y en situaciones dermatológicas patológicas tan propias de este grupo etario. Sin embargo, un reciente estudio refleja que a pesar de ser rara la infección por cándida en la mujer postmenopáusica, la condición de histerectomía empeoraba esa tendencia. De forma que las mujeres histerectomizadas que habían sufrido de vulvovaginitis candidiásica, a pesar del tratamiento, tenían más episodios de repetición, más severos y con más resistencia al tratamiento. 18 de 24 Ágora formación

19 5.7. Inmunosupresión Las situaciones de inmunosupresión congénita o adquirida, como la infección por VIH, las enfermedades sistémicas autoinmunes que precisan de corticoterapia, las dermatosis, etc. facilitan la colonización por cándida y la posterior vulvovaginitis candidiásica/ vulvovaginitis recurrente. Las pacientes inmunodeprimidas como las infectadas por VIH presentan una incidencia mayor de vulvovaginitis candidiásica, que aumenta con el grado de inmunosupresión. No obstante, en las mujeres seropositivas, aunque la tasa de colonización por cándida sea alta, la vaginitis candidiásica apenas sí es levemente superior a la media del resto de mujeres Puntos clave Puntos clave las situaciones clínicas Embarazo Durante el embarazo, aumenta el riesgo de vulvovaginitis candidiásica. Las recurrencias de la vulvovaginitis candidiásica son comunes durante el embarazo. El tratamiento intensivo evita las recurrencias y afectaciones del feto. Los tratamientos orales no deben utilizarse durante el embarazo. La administración de clotrimazol antes del parto reduce la colonización y la infección neonatal. Diabetes El incremento de niveles de glucosa circulante se asocia a vulvovaginitis candidiásica. En diabetes no controladas, hay mayor tendencia a recidivas y más resistencias al tratamiento. Adolescencia Misma incidencia que el resto de mujeres en edad fértil. En la adolescencia, los factores favorecedores de la infección son más frecuentes. Es imprescindible eliminar o controlar las causas desencadenantes. Menopausia Menor frecuencia por el bajo nivel de estrógenos. Inmunosupresión Situaciones de inmunosupresión congénita o adquirida (VIH), facilitan la colonización y posterior vaginitis candidiásica (vulvovaginitis candidiásica / vulvovaginitis recurrente). Casos prácticos 6.1. Caso práctico En este punto, puedes volver al módulo para consultar la actividad relativa al contenido que acabas de ver Caso práctico En este punto, puedes volver al módulo para consultar la actividad relativa al contenido que acabas de ver. 19 de 24 Ágora formación

20 6.3. Caso práctico En este punto, puedes volver al módulo para consultar la actividad relativa al contenido que acabas de ver. 20 de 24 Ágora formación

21 Final del módulo 21 de 24 Ágora formación

22 7.1. Preguntas frecuentes Es recomendable el uso de jabón íntimo? En los hábitos de higiene íntima, tanto el defecto como el exceso pueden causar VVCR. Por tanto, se recomienda la higiene íntima habitual con jabones neutros vaginales. En el embarazo y lactancia puedo usar antifúngicos? En general, la mayoría los preparados tópicos existentes pueden ser utilizados durante la gestación, pero no los preparados orales o parenterales por el posible riesgo teratogénico. Actualmente, los imidazoles tópicos (clotrimazol 1 %) son los más utilizados. Para aumentar su eficacia, se recomienda utilizarlos durante un período de 1 o 2 semanas. También se ha comprobado la eficacia de una sola dosis de clotrimazol. Puedo usar antifúngicos vaginales durante la menstruación? No se recomienda iniciar el tratamiento durante la menstruación. El tratamiento debe haber finalizado antes del inicio de la menstruación. Cómo debo introducir el óvulo o comprimido vaginal? El óvulo o comprimido vaginal debe ser introducido profundamente en la vagina, estando la paciente acostada de espaldas y con las piernas ligeramente dobladas. Hay algún momento del día en que sea mejor administrar el óvulo... Hay algún momento del día en que sea mejor administrar el óvulo o comprimido vaginal? Los óvulos o comprimidos vaginales necesitan unas condiciones adecuadas de humedad en la vagina para una óptima disolución del medicamento. En caso de no tener estas condiciones, parte del medicamento podría no disolverse completamente y quedar fuera de la vagina. Para prevenir esto es importante introducir el óvulo o comprimido lo más profundamente posible en la vagina a la hora de acostarse. Si el óvulo o comprimido vaginal no se disuelve completamente tras la primera administración, debemos valorar el uso de la crema vaginal como alternativa. Alguna recomendación en la aplicación de las cremas? Las crema intravaginales se aplicaran una vez al día -3 o 7 días consecutivos- dependiendo del tratamiento escogido. Se introducirá en la vagina estando la paciente de espaldas y con las piernas ligeramente dobladas. 22 de 24 Ágora formación

23 Cómo se utiliza el aplicador? Paso Descripción Imagen 1 Sacar el tapón del tubo y acoplarle el aplicador. 2 Mediante presión cuidadosa del tubo, llenar el aplicador hasta que el émbolo se haya desplazado hasta el tope. 3 Separar el aplicador del tubo e introducirlo lo más profundamente posible en la vagina (de preferencia con la paciente acostada de espaldas y con las piernas ligeramente dobladas), vaciándolo mediante presión sobre el émbolo. 4 Retirar el aplicador y desecharlo Calificación Resultados Al llegar a este punto del módulo, podrás ver en pantalla la nota correspondiente a la evaluación de tus conocimientos. 23 de 24 Ágora formación

24 7.3. Despedida Podemos dar por finalizada la parte sobre tratamiento de la píldora. Esperamos que este módulo te resulte de utilidad a la hora de aconsejar a los pacientes que lleguen a tu farmacia con vulvovaginitis candidiásica. Recuerda que puedes imprimirte en PDF los contenidos de esta píldora haciendo clic en el icono "impresora" de la parte superior de esta pantalla. Puedes descargarte el diploma de superación a través del área personal de Ágora. 24 de 24 Ágora formación