Menopausia y cognición. Mª INMACULADA PENADÉS MOSCADÓ Master Neuropsicología ISEP Valencia 4ª Edición:

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1 Menopausia y cognición Mª INMACULADA PENADÉS MOSCADÓ Master Neuropsicología ISEP Valencia 4ª Edición:

2 Índice Menopausia Terapia Hormonal Sustitutiva Artículos de investigación Fitoestrógenos Artículos de investigación Conclusiones Bibliografía

3 Menopausia

4 Menopausia Del griego mens, que significa "mensualmente", y pausi, que significa "cese Cese de la menstruación, con la declinación de la secreción de estrógenos por pérdida de la función folicular. Proceso lento y largo de envejecimiento reproductivo. Suele darse entre los 45 y 50 años, pero puede empezar en cualquier momento entre los 35 y 60 años. La glándula pituitaria continúa liberando niveles hormonales de FSH y LH pero por razones desconocidas los ovarios ya no producen estrógeno y progesterona.

5 Premenopausia Perimenopausia Postmenopausia Etapa anterior a la menopausia Vida reproductiva fértil (y regular) de una mujer. Comprende entre el primer período menstrual hasta el último que ocurre de manera regular. Tiempo anterior a la menopausia Caracterizado por tres a once meses de amenorrea o periodos irregulares Comienzan los eventos endocrinológicos, biológicos y clínicos de aproximación a la menopausia. Empieza cuando han pasado 12 meses desde el último período menstrual. Después de ese tiempo, la mujer será post menopáusica durante el resto de su vida.

6 Síntomas comunes menopausia: Latidos cardíacos fuertes o acelerados Sofocos, normalmente peores durante el primero y segundo año Sudores nocturnos Sudores fríos Enrojecimiento de la piel Trastornos del sueño Otros: Disminución del interés sexual; posiblemente disminución de la respuesta a la estimulación sexual Olvidos (en algunas mujeres) Dolores de cabeza Cambios en el estado de ánimo, entre ellos, irritabilidad, depresión y ansiedad Escapes de orina Resequedad vaginal y relaciones sexuales dolorosas Infecciones vaginales Dolores articulares Tendencia a engordar

7 Menopausia y cerebro P. M. Wise (Universidad de Kentucky) y D. Matt (Universidad Commonwealth, Virginia) demostraron que el centro regulador de la menopausia está en el hipotálamo, zona donde se aloja el reloj biológico. El ciclo menstrual se basa en una complicada interrelación entre un número elevado de hormonas y mensajeros químicos cerebrales. A medida que pasa el tiempo, las hormonas cerebrales se segregan a destiempo, en cantidades incorrectas y el desajuste aumenta hasta que resulta imposible el correcto funcionamiento del ovario, lo que produce la interrupción del ciclo menstrual. El hipotálamo y la glándula pituitaria dejan de reaccionar con normalidad al estrógeno en algunas mujeres, lo que sugiere que podrían desarrollar una sensibilidad reducida al estrógeno

8 Evolución de las concentraciones de estradiol en la vida de la mujer

9 Evolución de la menopausia en la historia y su tratamiento

10 Terapia Hormonal Sustitutiva (THS)

11 Terapia hormonal sustitutiva Durante décadas, la terapia hormonal se presentó como la fuente de eterna juventud para las mujeres menopáusicas Prescrita para el tratamiento o la prevención de ciertos síntomas y condiciones asociadas a la menopausia con el objetivo de compensar la pérdida fisiológica de estrógenos Se pensaba que el tratamiento no sólo aliviaba los síntomas propios de esta etapa, sino que prometía prevenir enfermedades como la osteoporosis, el Alzheimer o las patologías cardiovasculares. Se observo cierta tendencia (a partir 1994) a fomentar el uso de la THS a modo de panacea para tratar condiciones cuya relación con la menopausia no estaba suficientemente probada La administración transdermal del estradiol es más beneficiosa para el organismo ya que al administrarse de forma pasiva a través de la piel imita la fase folicular. La dosificación oral produce niveles variables de estradiol a lo largo del día.

12 Video THS:

13 JAMA, July 17, 2002 Vol. 288, No. 3 Objetivo: Evaluar los riesgos y beneficios para la salud del combinado hormonal (estrógenos más progestina) en mujeres postmenopáusicas de los Estados Unidos durante 8 5 años. Método: El reclutamiento fue llevado a cabo a través de una campaña por correo a mujeres entre 50 y 79 años. (Se consideraban postmenopáusicas aquellas mujeres que no habían tenido sangrado vaginal durante 6 meses o 12 meses si tenían una edad entre 50 y 54 años, tenían una histerectomía o habían tomado alguna vez hormonas postmenopáusicas.)

14 El cribado inicial incluía mujeres de 50 a 79 años Finalmente se realizaron dos grupos: mujeres reciben estrógenos + progestina (e+p) y placebo. Las mujeres fueron seleccionadas al azar para formar parte de un grupo u otro. El grupo combinado recibía: 0 625mg de estrógenos equinos conjugados (CEE) y 2 5mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA) Todos los frascos de medicación del estudio tenían un número único y un código de barras para permitir la dispensación en ciego.

15 Seguimiento: - Las participantes fueron llamadas por teléfono 6 semanas después de la aleatorización para evaluar los síntomas y reforzar la adherencia. - Cada 6 meses se recogía información de los síntomas, preocupaciones Se evaluaba la adherencia mediante el pesaje de los frascos de medicación devueltos. - Anualmente el protocolo requería mamografías y examinación de pechos. - Se realizaron electrocardiogramas para la línea base, a los 3 y a los 6 años.

16 ˉ Durante el estudio hubo flexibilidad con las dosis de estrógenos y progestina para controlar los síntomas de sensibilidad de los senos y sangrado vaginal. ˉ La interrupción permanente de la medicación se realizó en mujeres que desarrollaron cáncer de mama, estado patológico del endometrio, trombosis venosa, embolia pulmonar, melanoma maligno, meningioma, niveles superiores a1000 mg/dl de triglicéridos... ˉ La medicación fue interrumpida temporalmente en pacientes con infarto agudo de miocardio, embolia, fractura ósea, lesión que implique hospitalización, cirugía que implique anestesia

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19 Resultados: o El estudio finalizó a los 5 2 años de seguimiento ya que los riesgos excedían a los beneficios. o Aumento riesgo: cáncer de mama, ACV, ictus y embolia pulmonar o Reducción del riesgo: cáncer colorectal y fracturas de cadera o Las mujeres que anteriormente habían tomado hormonas postmenopáusicas tenían un mayor riesgo de cáncer de mama asociado a e+p

20 o Las tasas de cáncer de endometrio fueron bajas en la línea base y no fueron incrementadas tras los 5 2 años de seguimiento con e+p o Este estudio es el primero que puede afirmar que las hormonas postmenopáusicas previenen las fracturas de cadera, vertebras y otros huesos. o Las hormonas postmenopáusicas no deben ser iniciadas o mantenidas para prevenir los ACV.

21 JAMA, 28 Mayo, 2003 Vol 289, No. 20 Objetivo: Evaluar el efecto de los estrógenos más progestina en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo leve comparados con un grupo placebo Metodología: 2229 sujetos seleccionados aleatoriamente de la muestra del estudio de WHI reciben estrógenos más progestina (1 comprimido diario con 0 625mg de estrogenos equinos conjugados y 2 5mg de acetato de medroxiprogesterona )y 2303 reciben placebo. Los participantes nombraron a un miembro de su familia o amigo como informante

22 o Protocolo: Fase 1: Todos los participantes completan el Modified Mini-Mental State Examination (3MSE) Fase 2: Técnicos certificados administran el Consortium to Establish a Registre for Alzheimer s Disease (CERAD), midiendo fluencia verbal, denominación, aprendizaje verbal y memoria (listas de palabras), praxias y funciones ejecutivas. Completaron la Escala de Depresión Geriátrica y participantes e informantes realizaron un conjunto estandarizado de 36 ítems que evaluaban déficits cognitivos y de comportamiento. Fase 3: Los participantes fueron evaluados por un médico, éste revisó las evaluaciones anteriores y realizó una historia médica, un examen físico y neuropsiquiátrico. El experto los clasificó siguiendo los criterios del DSM- IV Fase 4: Sólo accedieron a esta aquellos con probable demencia, se les realizó una tomografía computerizada del cerebro (sin contraste) y análisis de sangre para descartar posibles causas reversibles de deterioro cognitivo y demencia.

23 Resultados: 61 personas fueron diagnosticadas con probable demencia 40 del grupo e+p y 21 del grupo placebo El aumento de riesgo aparece 1 año después del inicio del tratamiento y aumenta durante el seguimiento Esto sugiere que algunos participantes previamente tenían un leve deterioro cognitivo y el consumo de e+p es un precipitante, no un protector. Resultados inesperados comparados con la mayoría de investigaciones anteriores sobre terapia hormonal y EA y demencia.

24 JAMA, June 23/30, 2004 Vol 291, No. 24 Objetivo: Determinar el efectos de los estrógenos equinos conjugados solos y e+p en la demencia y deterioro cognitivo leve en mujeres postmenopáusicas Conclusiones: La terapia de estrógenos equinos muestra un incremento del riesgo de demencia y de Deterioro Cognitivo Leve al igual que la de e+p, aunque en la diferencia respecto al placebo es significativa sólo en el estudio de e+p.

25 Hipótesis: 1. Bajo nivel de habilidad mental infantil se asocia con una menor edad de la menopausia natural. 2. Una menor edad en la menopausia natural esta asociada a menor habilidad cognitiva a los 65 años 3. Interviene la capacidad mental infantil sobre la capacidad mental a los 65 años en menopausia a menor edad. Los datos fueron proporcionados por una sub-cohorte de mujeres que participaban en un estudio longitudinal de envejecimiento cerebral y salud en Escocia. Muestra de 144 mujeres con menopausia natural y sin THS CI infantil obtenido de la encuesta nacional infantil escocesa realizada a los nacidos en 1936 en 1947 (11 años)

26 Evaluación mujeres menopaúsicas ( ) Mini-mental state examination (MMSE): funcionamiento global Matrices progresivas de Raven: razonamiento no verbal Auditory Verbal Learning Test (AVLT): aprendizaje verbal y memoria Sub-pruebas Escala Wechsler de Inteligencia para adultos: habilidad visoespacial y velocidad psicomotora Uses of common objects (UCO): funciones ejecutivas HADS-A y HADS-D: estado de ánimo y ansiedad Conclusiones CI en la infancia y la edad de la menopausia tiene relación significativa con la función cognitiva general a los 65 años. La edad de la menopausia no media la asociación entre el CI de la niñez y las puntuaciones de la capacidad mental a los 65 años.

27 Objetivo: Observar los cambios cognitivos durante la transición de la menopausia en una muestra de una comunidad rural de Taiwan Maturitas 53 (2006)

28 A longitudinal study of cognition change during early menopausal transition in a rural community Método: - La muestra fue seleccionada de una cohorte de KIWI (Kinmen Women Health Investigation), 495 mujeres - Clasificadas como: premenopáusicas, perimenopáusicas y postmenopáusicas (mujeres con menopausia quirúrgica fueron excluidas) - El rango de seguimiento fue de 18 a 24 meses con una media de 20 meses Evaluación RAVLT Continuous recognition paradigm of kimura (CRP) Verbal fluency Trail Making Test (partes A y B) WAIS-R Aprendizaje, memoria inmediata y memoria corto plazo Memoria de reconocimiento visual Producción verbal, memoria semántica y lenguaje Exploración visual, flexibilidad mental, velocidad motora Inteligencia general

29 Resultados La mayoría de las funciones cognitivas no disminuyen de manera significativa durante la transición de la menopausia El seguimiento de las puntuaciones de las mujeres que iniciaron la perimenopausia fueron ligeramente mejores que las medias de la línea base excepto en el RAVLT Las mujeres que iniciaron la perimenopausia obtuvieron 1 3 puntos de media menos en fluencia verbal que sus compañeras premenopáusicas Conclusión: El intervalo de 20 meses de seguimiento puede no ser suficiente para detectar diferencias cognitivas durante la transición de la menopausia; sin embargo el estudio apoya que la transición menopáusica no va acompañada de un deterioro cognitivo significativo excepto en fluencia verbal.

30 Fitoestrógenos

31 Definición Compuestos vegetales que tienen actividad estrogénica, es decir, producen los efectos de los estrógenos, pero sin tener su estructura química En la actualidad se conocen unos 30 fitoestrógenos, destacando los cumestanos, lignanos e isoflavonas, los cuales derivan del fenilpropano Mujeres de países orientales presentan una menor incidencia de síntomas y problemas derivados de la menopausia ya que su dieta es rica en alimentos como la soja, cereales, alfalfa y col. Estructura química similar al estrógeno endógeno (17ß-estradiol) Algunos estudios indican que los estrógenos pueden proteger algunos aspectos de la salud cognitiva en la menopausia

32 Beneficios Contribuyen a mantener una buena salud ósea, ayudando en la prevención de la osteoporosis Ayudan a disminuir diversos síntomas de la menopausia: los sofocos, fatiga, sudor nocturno, cambios en el estado de ánimo, etc. Numerosos estudios "in vitro" que sugieren su efecto en la inhibición del crecimiento de células tumorales La mayor evidencia de los beneficios de las isoflavonas se centra en los resultados obtenidos en enfermedades cardiovasculares, reducción del colesterol, triglicéridos, etc. La presencia de isoflavonas en el cuerpo activa la función inmunitaria de defensa a través de una mayor actividad de los macrófagos y glóbulos blancos.

33 Video:

34 Objetivo: Investigar si las isoflavonas (leche y suplementos) pueden mejorar la función cognitiva en mujeres postmenopáusicas Muestra: 79 mujeres postmenopáusicas entre 48 y 65 años Diseño: doble ciego con grupo control Tres grupos experimentales: - Leche de vaca y un suplemento placebo (grupo control) - Leche de soja y suplemento (72mg isoflavonas/día) - Leche de vaca y suplemento (70mg isoflavonas/día) Las participantes recibieron 100$ en la finalización del estudio

35 Procedimiento: Los participantes consumieron 706 ml de leche diariamente durante 16 semanas (353 ml por la mañana y 353 ml por la tarde) más el suplemento Un dietista diseñó individualmente una guía de sustitución de los alimentos lácteos consumidos habitualmente para prevenir ganar peso durante la intervención y que los participantes tuvieran una dieta similar Fueron evaluadas las funciones cognitivas para la línea base y después de la intervención (atención selectiva, memoria visual, memoria de trabajo ), depresión y CI

36 Conclusiones El consumo de isoflavonas y suplementos en la dieta durante 16 semanas no tiene un efecto apreciable en la mejora de atención o memoria de mujeres postmenopáusicas No hay mejoras diferenciales en el funcionamiento cognitivo en las pruebas respecto a la línea base de las mujeres que consumen leche de soja, suplementos o grupo control. Similares estudios de THS que evalúan también los efectos de la soja en las funciones cognitivas de las mujeres postmenopáusicas han obtenido resultados inconsistentes.

37 Maturitas 68 (2011) Objetivo: El propósito de esta revisión sistemática es evaluar ensayos clínicos aleatorios que investigan los efectos de los suplementos dietéticos y de hierbas para mejorar o mantener la cognición en mujeres posmenopáusicas

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39 Efectos de los suplementos de isoflavonas 3 estudios informaron que mejoran la flexibilidad mental y la planificación después de 6 semanas. 2 estudios informan que no hay evidencia de que los suplementos de isoflavona mejoran la memoria de trabajo, el reconocimiento, capacidad de memoria, función ejecutiva, la atención o la función cognitiva global.

40 Efecto de los suplementos de soja Sólo uno de estos ensayos informaron que la soja tiene efectos beneficiosos sobre la memoria episódica, la flexibilidad mental, la planificación y la atención sostenida después de 12 semanas Los otros estudios no aportaron ninguna prueba de que la soja mejoró la atención selectiva, memoria de trabajo, el recuerdo, el reconocimiento, la atención compleja, la función ejecutiva, la velocidad psicomotora o tareas verbales

41 Efecto de otras hierbas y otros suplementos dietéticos Gingko biloba tiene un limitado efecto beneficioso sobre la flexibilidad mental en un estudio con 87 participantes de más de 6 semanas, especialmente entre mujeres con menopausia tardía Un estudio con 57 menopáusicas muestra que la combinación de Gingko biloba y ginseng después de 6 semanas no presenta evidencia de mejora en atención sostenida, memoria episódica El cohosh negro no mejoró la memoria verbal ni la memoria lógica en un estudio con 35 participantes de más de 12 meses

42 Conclusiones La mayoría de estudios de la revisión anterior tenían graves fallos metodológicos que exigen una interpretación cautelosa de estos hallazgos. La evidencia de que las hierbas y complementos dietéticos pueden mejorar o evitar el deterioro cognitivo en mujeres menopáusicas no es convincente

43 Conclusiones El uso de THS no es un elixir de juventud y belleza, su uso aporta más riesgos que beneficios para la salud Es cierto que algunas mujeres notan cambios en la capacidad de concentración y memoria durante la menopausia pero el uso de THS no protege sino que precipita el deterioro cognitivo. No es peligroso utilizar THS si el médico lo considera oportuno después de analizar los posibles riesgos en cada caso. La mayoría de los facultativos se muestran partidarios de la THS pero durante un tiempo limitado (de 5 a 7 años como máximo). La literatura muestra que el uso de fitoestrógenos para mejorar los síntomas de la menopausia sólo son efectivos si se consumen en la juventud

44 Bibliografía Susan M. Resnick, Mark A. Espeland, Yang An, Pauline M. Maki, Laura H. Coker, Rebecca Jackson, Marcia L. Stefanick, Robert Wallace, and Stephen R. Rapp, for the Women s Health Initiative Study of Cognitive Aging Investigators. Effects of Conjugated Equine Estrogens on Cognition and Affect in Postmenopausal Women with Prior Hysterectomy. J Clin Endocrinol Metab. November 2009, 94(11): Joseph S. Goveas, MD, Mark A. Espeland, PhD,w Nancy F. Woods, PhD,z Sylvia Wassertheil-Smoller, PhD, and Jane M. Kotchen, MD, MPH. Depressive Symptoms and Incidence of Mild Cognitive Impairment and Probable Dementia in Elderly Women: The Women s Health Initiative Memory Study. JAGS 59:57 66, 2011 C. A. Morse and K. Rice. Memory after menopause: preliminary considerationsof hormone influence on cognitive functioning. Arch Womens Ment Health (2005) 8:

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46 Sally A. Shumaker, PhD, Claudine Legault, PhD, Lewis Kuller, MD, DrPH,Stephen R. Rapp, PhD, Leon Thal, MD,Dorothy S. Lane, MD, MPH,Howard Fillit, MD,Marcia L. Stefanick, PhD,Susan L. Hendrix, DO,Cora E. Lewis, MD, Kamal Masaki, MD, Laura H. Coker, PhD,for the Women s Health Initiative Memory Study Investigators. Conjugated Equine Estrogens and Incidence of Probable Dementia and Mild Cognitive Impairment in Postmenopausal Women. JAMA, June 23/30, 2004 Vol 291, No. 24 Eileen O Connell. Mood, Energy, Cognition, and Physical Complaints: A Mind/Body Approach to Symptom Management During the Climacteric. JOGNN Volume 34, Number 2. Lawrence J. Whalley, Helen C. Fox, John M. Starr, Ian J. Deary. Age at natural menopause and cognition. Maturitas 49 (2004)

47 Jong-Ling Fuha, Shuu-Jiun Wang, Shin-Jung Lee,Shiang-Ru Lu, Kai-Dih Juang. A longitudinal study of cognition change during early menopausal transition in a rural community. Maturitas 53 (2006) Yuri N. Clementa, Igho Onakpoya, Shao K. Hung, Edzard Ernst. Effects of herbal and dietary supplements on cognition in menopause:a systematic review. Maturitas 68 (2011) Editorial. What do we think about cognition and menopause? Menopause: The Journal of The North American Menopause Society Vol. 13, No. 1, pp. 4-5, Michael C Craig, Pauline M Maki, Declan G M Murphy. The Women s Health Initiative Memory Study: findings and implications for treatment. Lancet Neurol 2005; 4:

48 L.R. Fournier, T.A. Ryan-Borchers, L.M. Robison, M. Wiediger, J.-S. Park, B.P. Chew, M.K. Mcguire, D.A. Sclar, T.L. Skaer, K.A. Beerman. The effects of soy milk and isoflavone supplements on cognitive performance in healthy, postmenopausal women. The Journal of Nutrition, Health & Aging Volume 11, Number 2, 2007 Tonita E. Wroolie, Ph.D., Heather A. Kenna, M.A., Katherine E. Williams, M.D., Bevin N.Powers, B.A., Megan Holcomb, Ph.D., Anna Khaylis, Ph.D., Natalie L. Rasgon, M.D., Ph.D. Differences in verbal memory performance in postmenopausal women receiving hormone therapy: 17β-estradiol versus conjugated equine estrogens. Am J Geriatr Psychiatry September ; 19(9): Sara Arellano Montaño, Rosario Silva Álvarez. Reemplazo hormonal, función cognitiva y memoria. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 14, No. 3 Julio-Septiembre 2006 pp

49 Muchas gracias por vuestra atención!!