Programa Formativo para Enfermería

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1 Programa Formativo para Enfermería Pie diabético y manejo del dolor neuropático Dr. Albert Boada Valmaseda D.ª Marisa Amaya Baro D.ª Teresa Hernández López

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3 Programa Formativo para Enfermería Pie diabético y manejo del dolor neuropático Dr. Albert Boada Valmaseda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria ABS Guinardó. Barcelona. D.ª Marisa Amaya Baro Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Unidad de Educación Terapéutica-Diabetes. Hospital Punta de Europa, Algeciras. D.ª Teresa Hernández López Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Centro de Salud de Atención Primaria Algeciras-Norte. Área Sanitaria Campo de Gibraltar. Con la colaboración de

4 Alberto Alcocer, 13, 1. D Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright. ISBN: Depósito Legal: M

5 Índice Introducción 5 Dr. Albert Boada Valmaseda Neuropatía 9 D.ª Marisa Amaya Baro D.ª Teresa Hernández López Pie diabético 25 D.ª Marisa Amaya Baro D.ª Teresa Hernández López Metodología educativa, programas de prevención 29 D.ª Marisa Amaya Baro D.ª Teresa Hernández López Consejos del viajero, experiencia en paciente experto 37 Dr. Albert Boada Valmaseda Tratamiento 41 Dr. Albert Boada Valmaseda Recomendaciones finales 43 Dr. Albert Boada Valmaseda D.ª Marisa Amaya Baro D.ª Teresa Hernández López Bibliografía recomendada 45 3

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7 Introducción Dr. Albert Boada Valmaseda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria ABS Guinardó. Barcelona. Justificación del programa En múltiples estudios se evidencia que la educación es clave para la prevención de las complicaciones de la diabetes en la mejoría de calidad de vida y reducción de la tasa de mortalidad. Una de las complicaciones más prevalentes de la diabetes es la neuropatía dolorosa y esta es un factor de riesgo para la aparición de pie diabético. Definición La diabetes es un conjunto de enfermedades metabólicas definidas por la hiperglicemia. Tienen su origen en un déficit en la secreción de insulina, una resistencia al uso de la insulina o ambas. Diferentes mecanismos fisiopatológicos conllevan una disfunción de las células secretoras de insulina en el páncreas, que disminuyen la cantidad de hormona segregada en el organismo; asimismo, se produce una resistencia a la función de la insulina en los diferentes tejidos donde produce su acción. La hiperglicemia es la consecuencia de estas alteraciones en el funcionamiento de la insulina y es la responsable de la aparición de complicaciones. Otras enfermedades metabólicas, como la obesidad o la hipertensión arterial, tienen una relación importante en la etiología y evolución de la diabetes. La diabetes requiere cuidados sanitarios continuados, así como autocuidados por parte del paciente, mediante programas de educación y control, con el fin de evitar las complicaciones derivadas de su evolución. 5

8 Diagnóstico Actualmente el diagnóstico de la diabetes se puede realizar por niveles de glucemia en sangre venosa en ayunas, 126 mg/dl (7,0 mmol/l) o niveles de hemoglobina, A1c 6,5%. También se aceptan como criterios diagnósticos las pruebas de sobrecarga oral de glucosa con niveles de glicemia venosa a las 2 horas, 200 mg/dl (11,1 mmol/l) y la presencia de síntomas clásicos (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) con glicemia venosa, 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Epidemiología La diabetes es en la actualidad la patología metabólica más prevalente. Se calcula que existen 280 millones de afectados por la enfermedad en el mundo. Las previsiones son que la prevalencia de la diabetes a nivel mundial aumentará, sobre todo, en los países en vías de desarrollo. En la actualidad se calcula una prevalencia del 9,8% en hombres y del 9,3% en mujeres. En España, datos recientes confirman prevalencias del 13,8%, con una prevalencia de prediabéticos del 14,8%. También se conoce que el 33,7% de las diabetes no han sido diagnosticadas. En España, la relación diabetes conocida/desconocida es 2/1. Complicaciones La diabetes puede presentar complicaciones agudas o crónicas en su evolución y control. Una complicación aguda del tratamiento de la diabetes pueden ser las hipoglicemias. 6 Por otro lado, las complicaciones agudas del mal control de la diabetes que cursan con hiperglicemia pueden derivar en la cetoacidosis diabética o el coma hiperosmolar. Introducción

9 Las complicaciones crónicas de la diabetes tienen relación con el mal control metabólico. Las complicaciones de la diabetes se dividen en: Complicaciones macrovasculares: cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica y accidente cerebrovascular. Complicaciones microvasculares: retinopatía (potencial pérdida de visión), nefropatía (que puede desencadenar enfermedad renal terminal, que, a su vez, puede requerir tratamiento con diálisis), neuropatía (aumenta el riesgo de úlceras en los pies, amputaciones y deformidades ) y pie diabético. Polineuropatía diabética La polineuropatía diabética es una complicación frecuente de la diabetes. Tiene un predominio sensitivo-motor y es más frecuente en extremidades inferiores. Se caracteriza por síntomas como quemazón, dolor punzante, sensación de hormigueo y alodinia. El dolor suele empeorar por la noche y mejora al caminar. Los predictores principales para su aparición son la duración de la diabetes, la edad y el grado de control glucémico. La neuropatía diabética es un factor de riesgo para presentar pie diabético que aparece, sobre todo, por pérdida de sensibilidad. A su vez, el déficit de sensibilidad favorece deformidades, una presión anormal, heridas y úlceras. La isquemia está producida por la enfermedad vascular periférica. Una posible infección, a menudo, complica tanto la neuropatía como la isquemia. 7

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11 Neuropatía D.ª Marisa Amaya Baro Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Unidad de Educacion Terapéutica-Diabetes. Hospital Punta de Europa, Algeciras. D.ª Teresa Hernández López Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Centro de Salud de Atención Primaria Algeciras-Norte. Área sanitaria Campo de Gibraltar. Diagnóstico: pie neuropático La neuropatía diabética (ND) se define como la presencia de síntomas y signos de mal funcionamiento de los nervios periféricos en personas con diabetes tras descartar otras causas. Es una complicación microvascular que produce pérdida de la sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presión anormal, heridas y úlceras. La ND está implicada en un 85-90% en la aparición de pie diabético (PD). Afecta a más del 50% de las personas con diabetes de más de doce años de evolución y al 100% con una evolución superior a 25 años. En la diabetes Mellitus tipo 2, el 15% de las personas tienen reducida la sensibilidad en los pies en el momento del diagnóstico. La polineuropatía distal es la más frecuente (54%, y un 75% de las NP), suele ser distal y simétrica, y su instauración es lenta y progresiva y va de lo más distal a proximal. Inicialmente afectará a las fibras más pequeñas amielínicas que conducen la sensación térmica de calor y del dolor superficial, y posteriormente se afectan las fibras largas mielinizadas encargadas de la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. Los factores de riesgo que influyen en su aparición son: mal control glucémico, tiempo de evolución de la DM, hipertrigliceridemia, ingesta de alcohol, IMC elevado, tabaquismo e HTA. La pérdida de la sensibilidad es el factor predictivo más importante de las úlceras neuropáticas No existe tratamiento especifico para la curación de la ND, solo la prevención, las medidas higiénicas y el buen control de la diabetes 9

12 Los síntomas de la polineuropatía distal son: la desaparición o disminución de la sensación de dolor y temperatura, que protegen a los pies de las lesiones; parestesias, calambres u hormigueos, sensación de acorchamiento, entumecimiento, pies de corcho ; alteraciones de las uñas, presencia de traumatismos ungueales, de micosis, onicauxis y onicogrifosis. Cuando el dolor aparece, puede ir desde una sensación de inconfortabilidad a un dolor punzante y sensación de quemazón. El dolor suele empeorar por la noche y mejora al caminar o al cambiar de postura. Es de vital importancia percatarse de que, con la pérdida del dolor, se reduce la motivación para curarse y evitar las lesiones. La ND puede afectar a fibras nerviosas sensitivas, motoras o autonómicas: Neuropatía sensitiva. Responsable de la pérdida de sensibilidad protectora en el pie. Disminuye, inicialmente, la sensación de dolor y temperatura y, posteriormente, la sensibilidad vibratoria y del tacto superficial. Aumenta el riesgo de lesiones de tipo mecánico, térmico o químico. Neuropatía motora. Produce atrofia y debilidad de los músculos intrínsecos de los pies, causando deformidades, como dedos en martillo, pie en garra, juanetes, aumento de la concavidad plantar, desplazamiento y adelgazamiento de la almohadilla grasa plantar que se sitúa bajo las cabezas metatarsales. Todas estas deformidades originan zonas de mayor presión, aumentando el riesgo de lesiones. La respuesta del organismo es la formación de callosidades, como hiperqueratosis, helomas, tilomas, etc. Neuropatía autonómica o del sistema vegetativo. Afectación de los nervios vegetativos, afecta estrictamente a las fibras eferentes de las arteriolas de la dermis e hipodermis, en particular, a su tono vasomotor. Se producen cruces arteriovenosos que hacen que la sangre no llegue bien a los capilares, dando lugar a un pie caliente y, a veces, edematoso. Responsable de la sequedad de la piel (anhidrosis), predispone a sufrir grietas y fisuras que pueden ser la puerta de entrada para infecciones. 10 La alteración más grave es la neuroartropatía de Charcot. Se trata de una alteración osteoarticular producida por la neuropatía. Los huesos se debilitan al punto de fracturarse y, con el andar continuado, el pie eventualmente modifica su forma. A medida que Neuropatía

13 el trastorno progresa, el arco se vence y el pie adopta una forma convexa, tomando la apariencia de la base de una mecedora o un balancín (figura 2). Figura 2 PIE NORMAL PIE DE CHARCOT Exploración neurosensorial Cribado Tiene hormigueos? Tiene sensación de pisar algodón? Pies de corcho. Tiene calor en los pies? Frío? Tiene dolor en los pies, en piernas o en ambos? Cómo es? Le duele más por la noche? Le molesta el roce de la ropa, por ejemplo, la sábana? Le sudan los pies? Tiene sensación, molesta, de calor en los pies? Para la exploración de la sensibilidad protectora, se usa el monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (10 g), su sensibilidad es del 66-91% y su especificidad del 34-86% para predecir el riesgo de úlcera. El monofilamento consiste en un hilo de nailon que ejerce una presión lineal de 10 g constante sobre el pie. Es la presión considerada de protección frente a las agresiones dolorosas capaz de proteger el tejido blando. La utilización correcta del monofilamento consiste en mostrar el monofilamento a la persona para que vea que no es una aguja. 11

14 A continuación, hacer una demostración, aplicando el monofilamento en la mano, codo o frente de la persona con diabetes para que pueda identificar la sensación y compruebe que es indoloro. Existen dos formas recomendadas para la exploración. Una con tres puntos de localización (figura 3a) y otra con diez puntos (figura 3b). Figura 3a Figura 3b La exploración en tres puntos es la recomendada por el Consenso Internacional del Pie Diabético. Las zonas de aplicación son la cara plantar, primer dedo, cabezas del primer y quinto metatarsiano. La ausencia de sensibilidad en un punto será diagnóstica. En la exploración de diez puntos, recomendada por el Documento de Consenso de la Conferencia Nacional de Consenso sobre las Úlceras de la Extremidad Inferior (CONUEI), se aplicará el monofilamento en la cara plantar del talón, arco plantar (lateral y medial), cabezas de 1. er, 3. er y 5.º metatarsianos, pulpejos 1. er, 3. er y 5.º dedo, dedo y dorso del pie entre 1. er y 2.º dedo. La ausencia de percepción en cuatro puntos será diagnóstica. La persona no debe ver dónde se aplica el monofilamento. Se le pide que cierre los ojos y que diga sí cada vez que lo note y dónde. El monofilamento se aplica perpendicularmente, con la fuerza necesaria para que se doble: se considera que, al doblarse, se ejerce una fuerza de 10 g (figura 4). La duración total debe ser de unos dos segundos aproximadamente. Se repite la aplicación, al menos, dos veces en el mismo lugar, pero alternándolo con una aplicación fingida en la que no se aplica en ningún lugar. 12 No se debe aplicar sobre zonas con hiperqueratosis, callos o heridas. Neuropatía

15 Figura 4 La sensibilidad vibratoria o profunda se realiza con el diapasón graduado de 128 Hz, que dispone de unos cursores graduados de 0 a 8 en la parte superior (figura 5a). Previamente, se debe hacer una demostración en el brazo o en la mano del paciente para que identifique la sensación de vibración, asegurándose de que diferencia ésta de la sensación de solo tocar. Aplicar perpendicularmente y con una presión constante en una parte ósea del lado dorsal de la falange distal del primer dedo de ambos pies o en la cabeza del primer metatarso (figura 5b). Si no percibe la vibración o ésta es menor que 4, aplicar en el maléolo peroneal y tibial (figura 5c). La valoración es normal cuando el estímulo vibratorio es igual o superior a 4. Figura 5 5a 5b 5c La pérdida de la sensibilidad protectora (presión, monofilamento) y sensibilidad vibratoria profunda se considera el signo más precoz de neuropatía periférica 13

16 Existen otras aplicaciones menos sensibles y específicas como la sensación de calor/frío. Para ella se utiliza una barra térmica, que se aplica sobre la superficie plantar. El paciente debe ser capaz de discriminar la sensación de calor y la de frío. La barra debe tener un umbral específico de temperatura, entre 25 y 40 ºC. Para la exploración del reflejo aquileo, se utilizará un martillo de percusión sobre el tendón de Aquiles. Hay que tener en cuenta que, en mayores de setenta años, la abolición del reflejo aquileo puede ser normal. Para la sensibilidad táctil, se puede utilizar una torunda de algodón o se pasará una gasa por el dorso del pie. No es recomendable utilizar agujas ni otros objetos punzantes en la exploración. Diagnóstico: pie vascular Enfermedad vascular periférica (EVP) y diabetes Las alteraciones vasculares se clasifican en macroangiopatía y microangiopatía. A grandes rasgos, se puede definir la macroangiopatía como la alteración de las paredes de los vasos grandes y medianos y la microangiopatía como la alteración de los capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo, produciendo la proliferación e hipertrofia de la íntima, sin estrechamiento de la luz vascular. Los capilares aparecen engrosados y menos elásticos, favoreciendo la aparición de la neuropatía, retinopatía y nefropatía. La evolución de la EVP (macroangiopatía) se caracteriza por el estrechamiento y endurecimiento de las arterias que llevan la sangre a las piernas y los pies, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo. En algunos casos puede progresar hasta la oclusión total de los vasos arteriales. Las paredes arteriales pierden elasticidad y capacidad para dilatarse en caso de aumento de flujo sanguíneo. Al mismo tiempo se producen depósitos de calcio (esclerosis de Mönckequeberg) en las paredes arteriales, lo que lleva al estrechamiento y endurecimiento de las mismas. Esta calcificación altera la forma de la onda de pulso y eleva falsamente la presión tobillo/ brazo. 14 Habitualmente es progresiva e indolente. En muchas ocasiones se manifiesta por la reducción de la tolerancia a ejercicio y por la claudicación intermitente. Neuropatía

17 Lo que se sabe de la EVP es que, en la población diabética, tiene lugar a una edad más temprana y con una evolución más rápida que en la población no diabética. Es el factor más importante relacionado con la evolución de una úlcera de pie diabético, se asocia con el 62% de úlceras que no cicatrizan y es la causa del 46% de las amputaciones de miembros inferiores no traumáticas. La afectación vascular de la extremidad inferior de los pacientes con DM es del 10% y es mayor a medida que aumentan los años de evolución de la enfermedad. Aproximadamente el 15% presentará afectación a los diez años y el 50% a los veinte años. Según CONUEI, el 100% a los 25 años. Los factores de riesgo pueden ser modificables y no modificables. Como modificables están el grado de control metabólico, tabaquismo, dislipemia, hipertensión y obesidad, y, como no modificables, el tiempo de evolución de la enfermedad y la edad (> 60 años) (figura 6). Figura 6. Historia natural de la EVP AÑOS ESTENOSIS % NORMAL ESTRÍA GRASA ATEROSCLEROSIS PROGRESIVA ASINTOMÁTICO CLAUDICACIÓN INTERMITENTE ISQUEMIA CRÍTICA: DOLOR DE REPOSO, ULCERACIÓN Y GANGRENA Adaptado y modificado de Hirsch AT, Roche TW. Peripheral vascular diseases. Cardiovascular Medicina; El síntoma fundamental es el dolor al realizar ejercicio, aunque su aparición puede ser muy tardía. La claudicación intermitente, traduce una isquemia muscular en la cara posterior de la pierna y se produce cuando el ejercicio incrementa las demandas de oxígeno a los músculos, por obstrucción de los vasos femoropoplíteos. Casi el 50% está asintomático. En pacientes con lesiones severas, el dolor aparece en reposo, con las piernas en horizontal, y se alivia al dejar la pierna colgando, por lo que se produce una pierna eritematosa y edematosa de estasis circulatorio. Esta pierna eritematosa suele estar fría, con ausencia de pulsos y palidez a la elevación. 15

18 En el paciente diabético la percepción del dolor puede verse alterada a pesar de presentar una estenosis significativa (> 50%) de la luz de las arterias de los miembros inferiores. Otros síntomas vasculares son: ausencia de pulsos pedio y tibial posterior, piel brillante y seca con ausencia del vello en el dorso del pie, engrosamiento y deformidades ungueales, y frialdad en el miembro afectado. Figura 7 TOMA DE PULSO PEDIO TOMA DE PULSO TIBIAL POSTERIOR Cribado Fuma? Tiene cifras de colesterol elevadas? Cuando camina tiene que pararse? Le duele más en reposo? Tiene sensación de frialdad? En la exploración vascular, se valorará la presencia de signos de EVP como el estado de la piel y uñas, presencia de pulsos en ambos pies (figura 7); presencia de dolor y clasificación del estadio de la EVP mediante la Clasificación de Leriche y Fontaine. Se clasifica la isquemia crónica de la extremidad inferior en 4 grados evolutivos de la enfermedad (tabla 2). 16 Otro de los signos que se debe valorar es el llenado capilar del miembro. La exploración se realiza con el paciente en decúbito supino, elevando las piernas 45º y manteneniéndolas durante 1-2 minutos. Se observa el color de los pies: la palidez indica isquemia. Neuropatía

19 Tabla 2 Estadio Síntomas 1 Sensación de hormigueo, palidez, frialdad, parestesias, calambres, alteraciones de las uñas, pérdida de vello. Enfermedad asintomática. 2 Claudicación intermitente; el paciente siente dolor en la pantorrilla con el ejercicio que le obliga a parar. Remite en menos de diez minutos después de cesar el ejercicio: No incapacitante: aparece en distancias superiores a 150 metros. Incapacitante: aparece en distancias inferiores a 150 metros. 3 Dolor isquémico en reposo. Suele ser un signo premonitorio de pronta aparición de úlceras o gangrena. 4 Isquemia grave con lesiones tróficas: úlceras, gangrena. Después, se le pide que se siente y cuelgue las piernas de la camilla unos 90º para valorar la hiperemia reactiva por vasodilatación después de la hipoxia. También se puede valorar el relleno capilar presionando el pulpejo del dedo gordo o del dorso del pie durante unos segundos, el color de la piel vuelve a la normalidad en menos de tres segundos. El aumento del tiempo de recuperación indica un menor flujo sanguíneo en la extremidad que se explora. El índice tobillo/brazo o índice de Yao (I T/B) está indicado cuando nos encontremos ante la ausencia de pulsos pedios o tibiales posteriores, signos de claudicación intermitente o persona con más de cincuenta años de edad o más joven, pero con múltiples factores de riesgo vascular. También hay que tener en cuenta las contraindicaciones del I T/B, como presencia de flebitis, trombosis venosa superficial o profunda, linfagitis y cualquier dispositivo rígido u ortésico en las extremidades. Hay que tener en cuenta que el índice tobillo/brazo puede estar alterado a consecuencia de la calcificación de la capa media arterial en estos pacientes. Por este motivo, deben cuestionarse cifras del I T/B superiores a 1,3. En estos casos se recomienda una pletismografia o la presión parcial de oxígeno transcutáneo. El análisis del I T/B (Doppler) se basa en un sistema de ultrasonidos que permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de la misma. Tiene una sonda de 8 MHz. 17

20 Para realizar la técnica se necesita una camilla de exploración, esfigmomanómetro, aparato Doppler con sonda de 8 MHz y gel conductor. Se coloca al paciente en decúbito supino durante 5-10 minutos para estabilizar la TA. Colocación del manguito de presión en las extremidades superiores e inferiores unos 4 centímetros por encima de los maléolos. Se aplicará gel conductor en los lugares de exploración. Localizaremos el pulso arterial con la sonda Doppler sin presionar la arteria y formando un ángulo con el vasto de aproximadamente 45º. Los vasos que se utilizan más habitualmente son el cubital o radial en EESS, y pedio y tibial posterior en EEII (figura 8). Figura 8 El cálculo del I T/B es el cociente de la presión sistólica arterial (PSA) más alta de ambas, arterial de las EEII, entre la PSA de mayor valor de las EESS. Por ejemplo: 18 PSA más alta de pedia y tibial posterior pierna derecha Índice T/B pierna derecha = PSA valor más alto de ambos brazos Neuropatía

21 Tabla 3. Clasificación de los estadios clínicos de la isquemia crónica Relación T/B Alteración < 0,5 Enfermedad vascular grave > 0,5 y < 0,8 Enfermedad vascular moderada < 0,9 Sospecha de enfermedad vascular > 0,9 y < 1,1 Rango aceptable > 1,3 Sospecha de calcificación Tabla 4. Diferencia entre signos de neuropatía y EVP (pie neuropático/ pie vascular) Factores de riesgo Neuropática Duración diabetes Mal control de la diabetes Consumo de alcohol EVP Sensibilidad Disminuida Conservada Tabaco Duración diabetes Dislipemias e HTA, obesidad Pulsos pies Conservados Disminuidos o ausentes Observación del pie Dolor Pie deforme (pie en garra, dedos en martillo, etc.) Presencia de callosidades Piel normal, caliente No Parestesias, quemazón o calambre En fases avanzadas, dolor exacerbado Predominio nocturno, mejora al ponerse de pie Pie frío Piel atrófica y seca Sin vello Si, claudicación intermitente Mejora con el reposo En fases avanzadas, es en reposo, continuo e incapacitante Factores desencadenantes Son factores ambientales que actúan sobre un pie de riesgo, originando una úlcera o necrosis. Esta demostrado que el 85% de todas las amputaciones de las extremidades inferiores relacionadas con la diabetes van precedidas de una úlcera en el pie. 19

22 Factores extrínsecos Están relacionados con traumatismos. Pueden ser mecánicos, como zapatos mal ajustados, objetos dentro de los zapatos, andar descalzo, caídas y accidentes, nivel de actividad, etc.; térmicos, producidos por el uso de agua demasiado caliente, bolsas de agua calientes, estufas, andar descalzo por la arena caliente o no protegerse el pie de temperaturas muy bajas; y, por último, químicos, por agentes queratolíticos, como, por ejemplo, los callicidas. Se deberán tener en cuenta signos de alerta como rozaduras, puntos de apoyo, presencia de callos o lesiones, etc. Factores intrínsecos Son alteraciones biomecánicas a consecuencia de deformidad del pie, como dedos en garra, Hallux Abducto Valgus, pérdida de almohadilla plantar, etc.; o limitación de la movilidad articular, que condicionan un incremento de la presión plantar máxima en esa zona, provocando formación de callosidades que, a su vez, incrementa más la presión plantar y el riesgo de heridas y ulceración. La limitación de movilidad se puede valorar observando cómo camina y teniendo en cuenta que, para que la marcha se considere normal, la persona debe conseguir una flexión plantar de 10º y una flexión dorsal del dedo gordo del pie de 45 a 50º. Aumento de la presión plantar lo manifiesta la presencia de callosidades (figura 9). Figura 9 20 Neuropatía

23 Factores agravantes Infección e isquemia. En caso de lesión, determinarán la evolución, cronicidad y el pronóstico de la úlcera y de la extremidad en muchos casos. Se ha demostrado que el mal control metabólico constituye un factor de riesgo de infección por defecto en la función leucocitaria (respuesta fagocítica). Existen otros factores que se deben valorar en la prevención de lesiones en los pies, como son la situación socioeconómica, mal acceso a los servicios sanitarios, incumplimiento, desidia, escasa información, edad avanzada También la autosuficiencia visual y la autosuficiencia motriz. Cuando hay que explorar los pies? En las personas con DM1, a partir de los catorce años de edad y a partir del quinto año del debut. Exploración anual de pulsos y sensibilidad; y, en cada visita, inspección y observación de los pies. En las personas con DM2, desde el diagnóstico, exploración anual de pulsos y sensibilidad; y, en cada visita, inspección y observación de los pies de alto riesgo. El paciente con diabetes debe saber lo siguiente: Su enfermedad puede hacer que disminuya la sensibilidad al dolor y al calor. Debe evitar herirse o quemarse los pies. No debe andar descalzo. Un correcto cuidado de los pies puede evitar gran cantidad de hospitalizaciones y complicaciones. Sus pies deben ser explorados una vez al año, como mínimo. Se debe inspeccionar los pies diariamente, buscando callosidades, durezas, grietas, infecciones, cambios de color, engrosamiento o cambio de color de las uñas, heridas o úlceras... Si encontrara algo anómalo debe consultar a su médico con la mayor brevedad posible. Higiene; lavado, secado, corte de uñas, aplicación de cremas, etc. 21

24 Revisión a diario con la mano del interior del calzado, buscando cuerpos extraños o roturas. Revisar las suelas. Mantener el calzado limpio e hidratado. No olvidar sus revisiones periódicas con el médico, enfermero o podólogo. Consultar al médico en caso de heridas, deformidades, cambios, etc. Recomendaciones Resumen de evidencias. Guías de Práctica clínica en el SNS sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo Tabla 5 II El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66-91% y una especificidad del 34-86% para predecir el riesgo de úlcera II El diapasón es más impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de úlceras que el monofilamento II Biotensiómetro: un umbral de vibración mayor de 25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad del 63%, un CP+ de 2,2 y CP- de 0,27 para predecir úlcera de pie a los cuatro años II En pacientes con síntomas sugestivos de EAP, los hallazgos de ausencia de soplos iliaco, femoral o poplíteo y el pulso normal, así como la combinación de estos signos, son útiles para descartar la enfermedad II Un índice tobillo/brazo de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial periférica 1+ El cribado dentro de un programa estructurado de atención al pie reduce de forma no significativa las úlceras y amputaciones menores y de forma significativa las amputaciones mayores a los dos años; en pacientes con úlceras reduce el progreso a amputaciones 2+ En contextos diferentes al nuestro, los programas que incluyen cribado, estratificación del riesgo, y medidas preventivas y de tratamiento en función del riesgo, han conseguido reducir la incidencia de amputaciones 1+ Existe limitada evidencia de que la educación dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educación redujo la incidencia de úlceras y las amputaciones al año. Otros ensayos no han mostrado beneficio 2+/3 Fumar es un predictor de amputación Neuropatía

25 Tabla 5. Continuación 1+ El estudio UKPDS demostró que el control glucémico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones 1+/2+ El calzado terapéutico y el material ortopédico pueden reducir la incidencia de úlceras en pacientes de riesgo, con úlceras previas o con deformidades importantes del pie A En pacientes diabéticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo y prevención y tratamiento del pie de riesgo DGPC Los profesionales que atienden a pacientes diabéticos deberían evaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las visitas de control. Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajo riesgo, cada 3-6 meses en los de riesgo moderado y cada 1-3 meses en los de alto riesgo B El cribado del pie diabético debe comprender inspección del pie y los tejidos blandos, valoración del calzado, exploración musculoesquelética, valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica completada con la determinación del índice tobillo/brazo en algunos casos, y valoración de la sensibilidad mediante el monofilamento o, alternativamente, el diapasón DGPC Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (> 70 años), con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos B Se recomienda proporcionar educación sobre los cuidados del pie diabético dentro de un programa educativo estructurado con múltiples componentes con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones B Los pacientes con úlcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado terapéutico. Se debe fomentar la formación en el manejo del pie diabético de los profesionales que atienden a estos pacientes Tabla 6. Resumen del examen pie diabético Evaluación Anamnesis del paciente Pruebas Observaciones importantes - Úlcera del pie anterior - Amputación previa - Diabetes > 10 años - HbA1c > 7 - Visión reducida - Síntomas neuropáticos - Claudicación intermitente 23

26 Tabla 6 (Continuación) Evaluación Examen macroscópico Examen dermatológico Identificación neuropatía Examen vascular Análisis biomecánico del pie Pruebas - Monofilamento de Semmes-Wesntein (10g) - Prueba del umbral de sensibilidad vibratoria con diapasón graduado de 128 Hz - Palpación de los pulsos dorsal del pie y tibial posterior - Indice tobillo/brazo (I TB) - Flexión plantar y dorsal de tobillos y dedos gordos de ambos pies - Observar la marcha del paciente - Inspección del calzado - Valoración de la capacidad del paciente para ver y alcanzar sus pies Atención clínica del paciente con Pie Diabético. American Diabetes Association Observaciones importantes - Callos, juanetes - Cabezas de metatarsos prominentes - Dedos en garra - Sequedad piel - Ausencia del vello - Escamas amarillas o eritematosas - Uñas amarillas o engrosadas - Bordes de uñeros, uñas muy largas o afiladas - Maceración interdigital - Ulceración - Ausencia de percepción en uno o mas sitios del pie - Percepción anómala de la vibración - Pulsos ausentes - I TB < 0,90, concordante con arteriopatía periférica - Movilidad articular reducida - Visión reducida, desequilibrio en la marcha, necesidad de dispositivos de asistencia - Calzado mal adaptado - Incapacidad del paciente para ver y alcanzar sus pies 24 Neuropatía

27 Pie diabético D.ª Marisa Amaya Baro Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Unidad de Educacion Terapéutica-Diabetes. Hospital Punta de Europa, Algeciras. D.ª Teresa Hernández López Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Centro de Salud de Atención Primaria Algeciras-Norte. Área sanitaria Campo de Gibraltar. Definición de pie diabético La definición más aceptada es la promulgada por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, en su consenso sobre el pie diabético, 1999, que la define como: Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que, con o sin la existencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. No hay lesión banal en los pies de las personas con diabetes Factores de riesgo El pie diabético es el síndrome resultante de la interacción de varios factores, todos ellos inducidos por la hiperglucemia mantenida o mal control metabólico de la diabetes. La hiperglucemia produce un aumento de la glicosilación del colágeno, lo que favorece la formación de callos y la disminución de la movilidad de las articulaciones. El control glucémico ha demostrado disminuir la aparición y progresión de las complicaciones microvasculares y neuropáticas. Personas con mayor riesgo para desarrollar pie diabético (figura 1) Hombres. Personas con diabetes de más de diez años de evolución. 25

28 Mal control metabólico. Factores de riesgo vascular: HTA, dislipemia, tabaco. Presencia de otras complicaciones: renales, cardiovasculares, oculares y neuropatía. Situación socioeconómica desfavorable. Deformidades óseas. Zonas de mayor presión en la planta del pie, como callosidades. Alteraciones severas de las uñas. Figura 1 HIPERGLUCEMIA FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES FACTORES AGRAVANTES NEUROPATÍA ENFERMEDAD VASCULAR EXTRÍNSECOS INTRÍNSECOS INFECCIÓN OTROS Clasificación pie de riesgo/cronograma de exploración del pie Desde el Consenso Internacional sobre el Pie Diabético sugieren el siguiente sistema de clasificación para la frecuencia de las exploraciones (tabla 1): 26 Tabla 1 Pie diabético Categoría Perfil de riesgo 0 Sensibilidad conservada, pulsos palpables, sin deformaciones, sin úlceras previas 1 Neuropatía sensorial, sin deformaciones, sin úlceras previas 2 Neuropatía sensorial, pulsos no palpables, deformidades en el pie o ambos 3 Neuropatía sensorial, pulsos no palpables, deformaciones y úlcera previa Frecuencia de reconocimiento Anual Una vez cada 6 meses Una vez cada 3 meses Una vez cada 1-3 meses

29 Categorización de niveles de riesgo Pie de riesgo es aquel que presenta alta probabilidad de presentar lesiones ulcerosas. Categorías: Alto riesgo: cuando presenta uno o más de los siguientes factores: Úlcera anterior o amputación previa. Diagnóstico de isquemia. Diagnóstico de neuropatía. Moderado riesgo: cuando presentan, al menos, uno de los siguientes factores de riesgo: Complicaciones diabéticas, nefropatía y retinopatía. Exploración patológica del pie, presencia de callos, deformidades, etc. Biomecánica del pie alterada. Prácticas de riesgo, como caminar descalzo, uso de cortaúñas o tijeras de punta fina, uso de callicidas, uso de ligas o calcetines con elásticos que compriman, uso de bolsas de agua caliente o mantas eléctricas, autotratarse las lesiones, consumo de tabaco, consumo de alcohol en exceso, mala agudeza visual o discapacidad para el autocuidado. Bajo riesgo: cuando no existe ninguna de las condiciones anteriores. 27

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31 Metodología educativa, programas de prevención D.ª Marisa Amaya Baro Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Unidad de Educacion Terapéutica-Diabetes. Hospital Punta de Europa, Algeciras. D.ª Teresa Hernández López Enfermera especialista en educación terapéutica y diabetes. Centro de Salud de Atención Primaria Algeciras-Norte. Área sanitaria Campo de Gibraltar. Programa educativo de prevención de lesiones en miembros inferiores (MMII) para la población con diabetes Si la detección y categorización de riesgo son factores claves en el abordaje del pie diabético, no es menos cierto que la consecuencia lógica que da sentido a dichas exploraciones es la posterior aplicación de programas de prevención de lesiones, úlceras y amputaciones. También es importante destacar que las actuaciones preventivas sobre los factores de riesgo incidirán sobre la menor aparición de la neuropatía diabética y, por tanto, del dolor neuropático. Estas dos patologías, de no ser controladas o tratadas, pueden ser un factor clave en la aparicion del pie diabético. La educación diabetológica en prevención y cuidados del pie dirigida a pacientes y familiares es considerada como el arma terapéutica de más impacto en la disminución de complicaciones del pie. Elaborar y realizar un programa de prevención de lesiones de MMII debe ser objetivo prioritario en todos los niveles asistenciales que atienden a personas con diabetes, tanto en AP como en AH. Para llevar a cabo programas de educación de pacientes, tan importante como los contenidos que tratar, es la metodología que se debe utilizar para facilitar la adquisición a pacientes y familiares de los conocimientos, habilidades y cuidados correctos. Proponemos un programa, diseñado en la Unidad de Educación y Control de las Enfermedades Crónicas del Hospital Cantonal de 29

32 Ginebra en la década de los noventa, readaptado a las distintas realidades, necesidades de la población y recursos que, en la actualidad, se está realizando en varias Comunidades Autónomas y en distintos niveles de asistencia, y que está demostrando altos índices de efectividad en la reducción de lesiones. Dirigido a grupos de pacientes (no más de cinco personas) acompañados (es necesaria, la mayoría de las veces, de la implicación de terceros) por un familiar o cuidador, divido en dos sesiones de minutos de duración. La inclusión de pacientes en el programa será prioritaria en aquéllos portadores de pie de alto y medio riesgo. Desarrollo del programa educativo grupal 1.ª sesión: la sensibilidad, la higiene y los cuidados del pie Objetivos: al finalizar la sesión el paciente debe ser capaz de reconocer los riesgos que conlleva la disminución o pérdida de la sensibilidad y aplicar cuidados correctos en la higiene diaria en sus pies, identificando prácticas de riesgo para evitarlas. Tiempo: minutos. Material necesario: trozo de cable eléctrico pelado, guantes de goma, felpudo áspero, termómetro, jabones con distintos ph, esponjas, toallas de algodón y de fibra, cremas hidratantes, polvos de talco tijeras de punta afilada y roma, alicates, cortaúñas, limas de cartón y metal, espejo de aumento (figura 10). Metodología: expositiva, demostrativa por imitación y participación activa de los pacientes. Desarrollo de la clase: Presentación de los participantes. El educador enunciará los temas que se van tratar y los objetivos del taller. 30 Concepto de sensibilidad. Cómo están distribuidos los nervios por todo el cuerpo, cómo llegan a los pies, cuál es su función (se puede utilizar la metáfora del cableado eléctrico de una casa) y cómo pueden alterarse por el mal control de la diabetes, el tabaco, los años de evolución, etc. Metodología educativa, programas de prevención

33 Actividad: a la vez que se explica este concepto se usará un trozo de cable eléctrico que previamente se haya pelado. La sensibilidad puede estar disminuida sin dar síntomas. Esta pérdida puede hacer que el paciente se lesione al no notar el dolor que protege cuando se hace rozaduras o cuando se quema. Actividad: colocar un guante de goma en una de las manos de cada paciente y pedir que toquen el felpudo con ambas manos; seguidamente se preguntan las sensaciones en cada una de las manos; se usarán las respuestas para relacionar la falta de sensibilidad en la mano que tiene puesto el guante con el concepto de neuropatía y la falta de sensibilidad en los pies. A continuación se explicará la higiene y los cuidados correctos del pie: Lavado: específico en palangana (no con ducha) y con agua tibia, no más de 35 ºC; medir con termómetro, si es posible, o con el codo. Tiempo del lavado máximo: 5 minutos con jabón neutro y suave. Si se usa esponja, debe ser suave y se debe lavar cuidadosamente tras la higiene de los pies. Actividad: desechar los jabones inadecuados, las esponjas ásperas, etc. Para dar más énfasis a la necesidad de seleccionar Figura 10. Materiales necesarios para la 1.ª sesión 31

34 el material correcto, en cada una de estas acciones se tirará el material no adecuado a un cajón. Secado: con toalla de algodón, cuidadosamente, sin frotar enérgicamente y prestando especial atención entre los espacios interdigitales y pliegues. Actividad: demostrativa, presentar la toalla adecuada y cómo usarla, desechando el material incorrecto como en el ejercicio anterior. Hidratación: después de secar la piel, aplicar crema hidratante, retirando con la toalla o papel suave el exceso de grasa. No usar nunca entre ni debajo de los dedos. Usar de la misma forma el talco. Corte de las uñas: usando tijeras de punta roma y limas de cartón. No usar tijeras de punta afilada ni alicates ni cortaúñas. Cortar al ras del dedo sin apurar, cuadradas, limando los bordes. Si el corte resulta dificultoso (uñas engrosadas, etc.), acudir al podólogo. Actividad: poner mucho énfasis en desechar cualquier objeto cortante o punzante. Inspección: en un lugar con buena luz, solo o con la ayuda de terceros, ayudándose de un espejo de aumento para ver la planta del pie. Revisar los espacios interdigitales, uñas, coloración de la piel, durezas, etc. Frecuencia óptima: diariamente o, al menos, dos o tres veces por semana. En todo momento, la metodología es participativa, pidiendo la opinión de los participantes y respondiendo a sus dudas. Evaluación: para comprobar lo aprendido se pedirá a los alumnos que seleccionen los materiales adecuados y desechen los incorrectos (figura 11). 2.ª sesión: el calzado. Hábitos y prácticas de riesgo para calentar los pies y para las curas de heridas en casa. Cuándo consultar con el equipo de salud 32 Objetivos: al finalizar la sesión el paciente será capaz de seleccionar e inspeccionar el calzado, las medias y los calcetines adecuados. Reconocerá y evitará las prácticas de riesgo y comprenderá la necesidad de consultar alteraciones que aparezcan en sus pies. Tiempo: minutos. Metodología educativa, programas de prevención

35 Figura 11. Materiales correctos (A) y materiales incorrectos (B) A B Materiales necesarios: distintos tipos de zapatos: abiertos, cerrados, con y sin costuras internas, tacones elevados y bajos, con puntera fina o roma, de distintos materiales. Calcetines y medias de distintos materiales. Bolsa de agua caliente, manta eléctrica, callicidas, hojas de bisturí, mercromina, yodo, cristalmina, pomadas con corticoides, parches, plantillas (figura 12). Figura 12. Materiales necesarios para la 2.ª sesión Desarrollo de la clase: breve recordatorio de los contenidos de la clase anterior, resolución de dudas. 33

36 Exposición de los conceptos que se han de tratar: Calzado y prendas de abrigo de los pies: tanto el calzado como las prendas de abrigo de los pies pueden causar rozaduras y potenciales lesiones si no son los adecuados, debiéndose adaptar a la forma del pie de cada paciente, y no al revés. Actividad: exponer características del calzado adecuado: cerrado, sin costuras, sin pliegues, horma ancha. Tacón de 2-4 centímetros, de piel, transpirable, comprarlos por la tarde y antes de ponerlos explorar su interior en busca de objetos, costuras o pliegues. Mismo ejercicio para calcetines y medias: de fibra natural, que no aprieten y siempre limpios. Se muestran los que cumplen dichas características. Antes de continuar se le pide a los alumnos que revisen sus propios zapatos y prendas de abrigo y que comenten si les parecen adecuados o no y por qué. A continuación se tiran al cajón todos los zapatos, medias y calcetines incorrectos (figura 13). Figura 13. Zapatos, medias y calcetines correctos 34 Metodología educativa, programas de prevención

37 Hábitos y prácticas de riesgo: el uso de bolsas de agua caliente, mantas eléctricas o acercarse a fuentes de calor como braseros, estufas y chimeneas puede ocasionar quemaduras en los pies debido a la pérdida de sensibilidad. Andar descalzo en casa, en la playa o sobre césped puede llevarnos a pinchazos, cortes y golpes al no tener la protección que nos ofrece el calzado cerrado. Actividad: se tiran al cajón todos los materiales incorrectos (figura 14). Figura 14. Materiales incorrectos En cuanto al uso de callicidas, hojas de bisturí, maquinillas de afeitar o parches para quitar durezas o callos supone el mayor riesgo, pues puede producir heridas por abrasión, fricción o corte, infecciones, etc., en definitiva, se pueden sufrir lesiones muy graves. En caso de rozaduras leves, arañazos o lesiones pequeñas, el antiséptico de elección es la cristalmina debido a que no tiñe de ningún color la piel y, por lo tanto, se pueden observar posibles cambios en la coloración de la misma. Cuidado con los pliegues de los esparadrapos y con el adhesivo de los parches porque pueden levantar la piel. Evaluación: como en la sesión anterior, la evaluación de lo aprendido se hará constatando y justificando la elección de los materiales correctos y por qué se eliminan los incorrectos. 35

38 Al terminar el programa se dará un documento escrito a cada paciente para que le sirva como recordatorio de lo aprendido con la recomendación de acudir a su equipo de salud si observase cualquier señal de alerta. 36 Metodología educativa, programas de prevención

39 Consejos del viajero, experiencia en paciente experto Dr. Albert Boada Valmaseda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria ABS Guinardó. Barcelona. El seguimiento de los pacientes con diabetes en las consultas de enfermería aborda aspectos de educación para la salud que aportan elementos de autocuidado en aspectos cotidianos. Se dan también situaciones menos habituales y extraordinarias que requieren de cuidados especiales. Una de estas ocasiones pueden ser los pacientes con diabetes que viajan por vacaciones. Durante un viaje se pueden producir lesiones en los pies evitables o cuyas complicaciones se pueden minimizar. Aspectos básicos que se han de abordar con el fin de evitar la aparición de nuevas lesiones en los pies en el día a día: Usar calzado ancho y blando. Preferiblemente de materiales que permitan la transpiración y eviten que la piel se macere. Al usar zapatos nuevos, estar atentos a la aparición de rozaduras u otras lesiones. Acudir a la enfermera o al podólogo para valoración, según las revisiones programadas. Mantener la piel limpia e hidratada. Insistir en el secado interdigital. Usar calcetines o medias sin costuras, que no presionen. Se recomienda que el material sea de fibras naturales: lana, hilo o algodón. Mantener las uñas cortas y rectas. Además, en caso de realizar un viaje también es conveniente valorar los siguientes aspectos: No llevar zapatos nuevos en el viaje. Evitar las sandalias (por la posibilidad de que una piedra u otro objeto lesione el pie). 37

40 Usar protector solar en los pies. Revisar ocularmente el estado de los pies diariamente. En caso de realizar ejercicio intenso, se recomienda hacerlo varias veces al día para detectar rojeces, palidez, cianosis Planear periodos de descanso. Si se viaja en avión, andar por el pasillo cuando se pueda. Llevar un equipo de autocuidado y tapar las zonas dolorosas con cobertura estéril. Contratar un seguro de viaje. Informarse de los centros que pueden dar cobertura sanitaria en caso de complicaciones. Nuevas tecnologías La introducción de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) en el entorno sanitario ha ganado vigencia en los últimos años, aunque el nivel de implantación actual, en general, parece todavía embrionario ante el potencial que ofrecen. Las TIC facilitan herramientas para el manejo de la información clínica, de por sí compleja y diversa. A menudo se conciben para ayudar a que los profesionales sanitarios se comuniquen entre sí, pero incluso pueden llegar a ofrecer apoyo a decisiones clínicas. Inicialmente, las TIC en el entorno sanitario fueron una ayuda de consumo interno. Posteriormente, ofrecieron la posibilidad de divulgar conocimiento científico y, actualmente, permiten que los individuos interactúen y se relacionen entre sí para compartir conocimientos y experiencias sobre deteminadas patologías (figura 15). Figura Consejos del viajero, experiencia en paciente experto

41 Los avances tecnológicos van más allá de las instituciones sanitarias e, incluso, van por delante. Ahora los ciudadanos, también los enfermos, disponen de ellas como una fuente más donde obtener y generar información. Los individuos con diabetes son miembros de una comunidad con la que interactúan socialmente cada día y también pueden relacionarse en red en un entorno virtual durante su proceso de salud-enfermedad. Los profesionales sanitarios, como agentes de salud que también atienden enfermedades crónicas, deben conocer e, incluso, aprovechar las opciones que brindan las nuevas tecnologías. Pueden suponer una gran herramienta de ayuda, aunque en un principio supongan algo nuevo para el profesional por falta de formación, experiencia o conocimiento al respecto. Institucionalmente se aprecian las ventajas económicas que podrían ofrecer en términos de eficiencia de los servicios sanitarios, ahora que la atención a la cronicidad parece ganar relevancia y nuestra sociedad atraviesa dificultades económicas. Desde hace años la técnica nos acompaña en el manejo del paciente con diabetes: reflectómetros, bombas de insulina... Recientemente, incluso han aparecido dispositivos de telemedicina que ayudan a gestionar y monitorizar a pacientes extra-hospitalariamente. Algunos pueden ser de ayuda para el autocuidado de la persona con diabetes, al tomar decisiones sobre, por ejemplo, cómo ajustar la dosis de insulina. También encontramos aplicaciones para smartphones, que ayudan a asegurar el seguimiento y recordatorio de los controles necesarios en los pacientes con diabetes (figura 16). Figura 16. Dispositivo de telemedicina y smartphone Además de los dispositivos, también se deben tener en cuenta la potencialidad y utilidad de las redes sociales en el control de los 39