FEFARA 342 SANCOR OSPERCIN UNION FEDERAL OSPERCIN. Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 12

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1 342 SANCOR OSPERCIN UNION FEDERAL OSPERCIN Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 12 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes, excepto 3.Todas las recetas, excepto las que tengan.autorización de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial. Se deberá cargar.a partir del primer numero distinto de cero y sin las barras divisorias..ej: /00 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje "Afiliado no.existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con complemento, cargar como coseguro la O.S. y plan que indica.la credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el Nº de.afiliado que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta. RECETARIO TIPO.Ambulatorio: Oficial.Cronicos: Oficial.Internacion: Receta medica con la leyenda "Paciente Internado"..P.M.I.: Oficial identificados con leyenda en la parte superior..formulario N. 4 VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internacion: 5 días. BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio PMI y Crónico: Todos los que la receta exija..internacion: Apellido,Nombre,Plan,Fecha prescripcion y venta,precios unita.rios y totales,firma y sello del profesional prescriptor..conformidad del afiliados: firma, aclaración, DNI y domicilio. ACREDITACION.Credencial OSPERCIN.Documento de Identidad.Crónico: Credencial "Programa de cronicidad"..pmi: Credencial "PMI BEBE o "PMI MAMA" Continúa - 1 -

2 342 SANCOR OSPERCIN UNION FEDERAL OSPERCIN Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 12 COBERTURAS PLANES DE ATENCION.01 C D/Vad. 40% PVP.02 PMI C D/Vad. PMI 100% PVP D/Vad. 4O% PVP.03 INTERNACION 100% PVP.04 PLAN OS D/Vad. 40% PVP.05 PMI OS D/Vad. PMI 100% PVP D/Vad. 40% PVP.12 CRONICOS D/Vad. 70% Precio de Referencia NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se consideran tamaño grande).hasta 2 antibiótico inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: Hasta 4 kg por receta dte.los 3 primeros meses,autori.zadas por Medico Auditor..Internacion: Sin limites. TROQUELADO.Si requiere troquel con código de barras. VADEMECUM.Vad. Sancor RES. 310/04.Vad. Sancor PMI.Vad. Sancor Crónicos PROHIBICIONES.Todos los productos fuera de vademécum. RECONOCIMIENTOS.El formulario N 4 se emitirá desde el Centro de Autorizaciones o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será válido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como en internación, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere

3 343 SANCOR OSSACRA SANCOR OSSACRA Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 12 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes,excepto plan 3. Todas las recetas, excepto las que.tengan autorización de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial. Se deberá cargar.a partir del primer numero distinto de cero y sin las barras divisorias..ej: /00 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje "Afiliado no.existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con complemento, cargar como coseguro la O.S. y plan que indica.la credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el Nº de.afiliado que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta. RECETARIO TIPO.Ambulatorio: Oficial.Crónicos: Oficial.Internacion: Receta medica con leyenda "Paciente Internado"..PMI: Oficial identificados con la leyenda PMI en la parte superior..formulario N 4 VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internacion: 5 días BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio PMI y Crónico: Todos los que la receta exija..internacion: Apellido, Nombre, Plan, Fecha prescripción y venta, Precios.unitarios y totales, firma y sello del profesional prescriptor..conformidad del afiliado: firma, aclaración, DNI y domicilio. ACREDITACION.Credencial OSSACRA..Documento de Identidad.Crónico: Credencial " Programa cronicidad"..plan Materno Infantil: Credencial PMI Bebe o Credencial PMI Mama. Continúa - 3 -

4 343 SANCOR OSSACRA SANCOR OSSACRA Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 12 COBERTURAS PLANES DE ATENCION.01 PLAN C D/Vad. 40% PVP.02 PMI C D/Vad. PMI 100% PVP D/Vad.40% PVP.03 INTERNACION C 100% PVP.04 PLAN OS D/Vad 40% PVP.05 PMI OS D/Vad.PMI 100% PVP D/Vad.40% PVP.12 CRONICOS D/Vad.70% Precio de Referencia NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se considera tamaño grande)..hasta 2 antibiótico inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: Hasta 4 kg por receta dte.los 3 primeros meses, con.autorización de la Obra Social..Internacion: Sin limites. TROQUELADO.Si requiere troquel con código de barras. VADEMECUM.Vad. RES. 310/04.Vad. SANCOR PMI.Vad. SANCOR CRONICOS PROHIBICIONES.Todos los productos fuera de vademécum. RECONOCIMIENTOS.El formulario N 4 Se emitirá desde el Centro de Autorizaciones o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será válido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como en internación, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere

5 344 SANCOR AMPS ASOCIACION MUTUAL PERSONAL SANCOR Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 10 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes,excepto plan 15.Todas las recetas, excepto las que tengan.previa autorización de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial..se deberá cargar a partir del primer numero distinto de cero,sin las barras.divisorias y sin el cero que precede al parentesco..ej: 0355/03/01 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje"afiliado no.existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con Complemento, cargar como coseguro la O.S. y plan que indica.la credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el nº de afilia.do que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta RECETARIO TIPO.Ambulatorio y Crónico: Oficial..Internación: receta medico con leyenda "Paciente Internado"..PMI: Oficial identificado con leyenda en la parte superior..formulario Nº 4. VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internación: 5 días. BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio PMI y Crónico: Todos los que la receta exija..internación: Apellido, nombre, plan, fecha prescripción y venta, precios.unitarios y totales, firma y sello del prescriptor..conformidad del afiliado: firma, aclaración, domicilio y DNI. ACREDITACION.Credencial..Documento de Identidad.Crónico: Credencial "Programa de Cronicidad". Continúa - 5 -

6 344 SANCOR AMPS ASOCIACION MUTUAL PERSONAL SANCOR Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 10 COBERTURA PLANES DE ATENCION.01 AMCD AMCC AMADH AMJUB A500 A % PVP.14 PMI AMCD AMCC AMADH AMJUB A500 A1000 D/Vad. PMI 100 % PVP 35 % PVP.15 INTERNACION 100 % PVP.18 A4000 A3000 A % PVP.20 PMI A4000 A3000 A2000 D/Vad. PMI 100 % PVP 40 % PVP.21 CRONICOS D/Vad. 70% Precio de Referencia. NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se consideran tamaño grande).hasta 2 antibiótico inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: Hasta 4 kg por mes durante los 3 primeros meses autori.zadas por Medico Auditor..Internación: Sin Limite. TROQUELADO.Seguro: Si requiere troquel con código de barras..coseguro: Adjuntar fotocopia de la O.S. Ppal. con los troqueles adheridos. VADEMECUM.Vademécum RES.310/04.Vademécum SANCOR P.M.I..Vademécum SANCOR CRONICOS. PROHIBICIONES.Planes Sin Vademécum:.Albúminas, Plasma y Expansores Plasmáticos..Anestésicos topicos (Excepto en Internación)..Anorexígenos Tratamientos locales o sistémicos p/obesidad Anticelulíticos..Antiartrosicos..Anticonceptivos y/o Anovulatorios..Antihemofílicos..Antioxidantes..Antisepticos. Anestesicos bucofaringeos..antitabáquicos / Antitoxicos..Bioenergizantes..Cariostaticos..Cicatrizantes..Cintas y Reactivos de diagnóstico..colagogos..dentífricos y pastas gingivales..diagnostico de amenorrea..disfunciones sexuales masculinas..emolientes y humectantes..esclerosantes. Continúa - 6 -

7 344 SANCOR AMPS ASOCIACION MUTUAL PERSONAL SANCOR Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 10.Hipoglucemiantes orales y antidiabéticos..hormona para el crecimiento..inmunomoduladores e Inmunosupresores..Insulinas..Interferones..Jabón medicamentosos..leches de todo tipo.(excepto en PMI con autorización)..limpiadores de piel acneica..lubricantes oculares..medicamentos con Palivizumab,Riluzol,Teicoplamina,Linezolid,Etarnecept..Medios de contraste no ionicos..oncológicos y coadyuvantes al tratamiento..parasimpaticometicos. (Excepto en Internación)..Pediculicidas..Prohibiciones Generales..Queratoliticos..Reblandecedores del cerumen..relajante muscular y neuromuscular..sin troquel..solvente indoloro.(salvo en Internación)..Surfactantes Pulmonares..Tobi, Mestion, Pacis..Tratamiento contra el SIDA..Tratamiento polineuritis diabética..vacunas..planes con Vademécum:.Todos los productos fuera de vademécum. RECONOCIMIENTOS.El Formulario nº 4 se emitirá desde el Centro de Autorización o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será valido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como en internación, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere. OBSERVACIONES MODALIDAD DE FACTURACION.Planes que actúan como complemento: Deberá realizarse el descuento factu.rando una fotocopia de la receta de la Obra Social principal, a la cual se.le debe agregar en el margen superior el numero que ese afiliado tiene en.el complemento. Si el medicamento tiene cobertura únicamente por el comple.mento, el troquel deberá estar pegado en la fotocopia..el afiliado deberá firmar su conformidad colocando aclaración, domicilio y.y D.N.I en el ticket del ON LINE, o en el dorso de la fotocopia si la.autorización es telefónica

8 345 SANCOR OSPERSAMS SANCOR OSPERSAMS Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 7 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes, excepto plan 21. Todas las recetas, excepto las que.tengan autorización de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial. Se deberá cargar.a partir del primer numero distinto de cero y sin las barras divisorias.ej: /00 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje "Afiliado no.existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con Complemento, cargar como coseguro la O.S. y Plan que indica.la credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el Nº de.afiliado que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta. RECETARIO TIPO.Ambulatorio: Oficial.Crónico: Oficial.Internacion: receta medico con la leyenda "Paciente internado".pmi: Recetario Oficial identificado con la leyenda en la parte superior..formulario N 4. VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internacion: 5 días. BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio PMI y Crónico: Todos los que la receta exija..internacion: Apellido, nombre, plan, fecha de prescripción y venta, precios.unitarios y totales, firma y sello del prescriptor..conformidad del afiliado: firma, aclaración, domicilio y DNI. ACREDITACION.Credencial OSPERSAMS..Documento de Identidad.Crónico: Credencial " Programa Cronicidad"..Plan Materno Infantil: Credencial PMI Bebe o PMI Mama. Continúa - 8 -

9 345 SANCOR OSPERSAMS SANCOR OSPERSAMS Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 7 COBERTURAS PLANES DE ATENCION.06 PLAN C D/Vad. 40 % PVP.07 PLAN OS D/Vad. 40 % PVP.15 PMI C D/Vad. PMI 100 % PVP D/Vad. 40 % PVP.16 PMI OS D/Vad. PMI 100 % PVP D/Vad. 40 % PVP.20 CRONICOS D/Vad. 70% Precios de Referencia..21 INTERNACION 100% NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se consideran tamaño grande).hasta 2 antibiótico inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: 4 kg. por receta durante los 3 primeros meses, con.autorización de la Obra Social..Internacion: Sin limites. TROQUELADO.Seguro: Si requiere troquel con código de barras..coseguro: Fotocopia de la O.S. Ppal. con los troqueles adheridos. VADEMECUM.Vademécum RES. 310/04..Vademécum SANCOR PMI..Vademécum SANCOR CRONICOS. PROHIBICIONES.Todos los productos fuera de vademécum. RECONOCIMIENTOS.El Formulario nº 4 se emitirá desde el Centro de Autorización o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será válido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como en internación, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere. 346 SANCOR SALUD - 9 -

10 SANCOR SALUD Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 6 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes, excepto plan 21.Todas las recetas, excepto las que tengan.autorización de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial. Se deberá cargar.a partir del primer numero distinto de cero y sin las barras divisorias..ej: /00 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje "Afiliado no.existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con Complemento, cargar como coseguro la O.S. y plan que indica.la credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el Nº de.afiliado que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta. RECETARIO TIPO.Plan 5: Particular..Plan 6: Oficial.Internacion: Receta del medico con la leyenda "Paciente Internado"..Plan 14: Particular (credencial correspondiente a PMI)..Plan 15: Recetario Oficial identificado con la leyenda en la parte.superior..formulario Nº 4 VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internacion: 5 días BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio PMI Y Crónico: Todos los que la receta exija..internacion: Apellido, Nombre, Plan, Fecha de prescripción y venta, precios.unitarios y totales, Firma y sello del prescriptor..conformidad del afiliado: Firma, aclaración, domicilio y DNI. ACREDITACION.Credencial Sancor Salud..Plan Materno Infantil: Credencial Identificatoria de PMI Bebe o PMI Mama..Documento de Identidad.Crónico: Credencial "Programa Cronicidad". Continúa 346 SANCOR SALUD

11 SANCOR SALUD Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 6 COBERTURAS PLANES DE ATENCION E % PVP.06 PLAN E D/Vad 40 % PVP.14 PMI % PVP 40 % PVP.15 PMI PLAN E D/Vad % PMI 100 % PVP D/Vad. 40 % PVP.20 CRONICOS D/Vad.70 % Precio de Referencia.21 INTERNACION 100 % PVP E % PVP E % PVP NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se consideran tamaño grande).hasta 2 antibiótico inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: Hasta 4 kg por receta dte.los 3 primeros meses, con.autorización de la Obra Social..Internacion: Sin limites. TROQUELADO.Seguro: Si requiere troquel con código de barras..coseguro:fotocopia de la Obra Social Principal con los troqueles adheridos. VADEMECUM.Vademécum RES. 310/04..Vademécum SANCOR PMI..Vademécum SANCOR CRONICOS. PROHIBICIONES.Albúminas, Plasma y Expansores Plasmáticos..Anestésicos topicos. (Exceptos en Internación)..Anorexígenos Tratamientos locales o sistémicos p/obesidad Anticelulíticos..Antiartrosicos..Anticonceptivos y/o Anovulatorios..Antihemofílicos..Antioxidantes..Antisepticos, Anestesicos bucofaringeos..antitabáquicos / Antitoxicos..Bioenergizantes..Cariostaticos..Cicatrizantes..Cintas y Reactivos de diagnóstico..colagogos..dentífricos y pastas gingivales..diagnostico de amenorrea..disfunciones sexuales masculinas..emolientes y humectantes..esclerosantes..hipoglucemiantes orales y andiabeticos..hormona para el crecimiento

12 346 SANCOR SALUD SANCOR SALUD Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 6.Inmunomoduladores e Inmunosupresores..Insulinas..Interferones..Jabones medicamentosos..leches de todo tipo. (Excepto en PMI con autorización).limpiadores de la piel acneica..lubricantes oculares..medicamentos con Palivizumab,Riluzol,Teicoplamina,Linezolid,Etanercept..Medios de contraste no iónicos..oncológicos y coadyuvantes al tratamiento..parasimpaticomimeticos. (Excepto en Internación)..Pediculicidas..Prohibiciones Generales..Queratoliticos..Reblandecedores del cerumen..relajante muscular y neuromuscular..sin troquel..solvente indoloro. (Salvo en Internación).Surfactantes Pulmonares..Tobramicinas inyectables..tratamiento contra el SIDA..Tratamiento polineuritis diabética..vacunas. RECONOCIMIENTOS.El Formulario Nº 4 se emitirá desde el Centro de Autorización o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será valido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como internación, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere. FEFERA 347 SANCOR OSPAT

13 SANCOR OSPAT Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 4 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes, excepto el 3.Todas las recetas, excepto las que tengan.autorización previa de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial.se deberá cargar.a partir del primer numero distinto de cero y sin las barras divisorias..ej: /00 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje "Afiliado.no existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con complemento, cargar como coseguro la O.S. y plan que indica.la Credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el Nº de.afiliado que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta. RECETARIO TIPO.Ambulatorio: Oficial.Crónicos: Oficial.Internacion: Receta medica con la leyenda "Paciente Internado"..P.M.I.: Oficial identificados con leyenda en la parte superior..formulario N.4 VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internacion: 5 días. BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio, PMI Y Crónico: Todos los que la receta exija..internacion: Apellido,Nombre,Plan,Fecha prescripcion y venta,precios unita.rios y totales, firma y sello del profesional prescriptor..conformidad del afiliado: firma, aclaración, DNI y domicilio. ACREDITACION.Credencial OSPAT.Documento de Identidad..Crónico: Credencial "Programa de cronicidad"..plan Materno Infantil: Credencial PMI Bebe o PMI Mama. Continúa 347 SANCOR OSPAT

14 SANCOR OSPAT Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 4 COBERTURAS PLANES DE ATENCION.01 PLAN C D/Vad. 40 % PVP.02 PMI C D/Vad. PMI 100 % PVP D/Vad. 40 % PVP.03 INTERNACION C OS 100 % PVP.04 PLAN OS D/Vad. 40 % PVP.05 PMI OS D/Vad. PMI 100 % PVP D/Vad 40 % pvp.12 CRONICOS D/Vad. 70 % Precio de Referencia NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se consideran tamaño grande).hasta 2 antibióticos inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: Hasta 4 kg por receta dte.los 3 meses, autorizadas.por Medico Auditor..Internacion: Sin limites. TROQUELADO.Si requiere troquel con código de barras. VADEMECUM.Vad. Sancor Res. 310/04.Vad. Sancor PMI..Vad. Sancor Crónicos PROHIBICIONES.Todos los productos fuera de vademécum. RECONOCIMIENTOS.El formulario N 4 se emitirá desde el Centro de Autorizaciones o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será válido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como en internacion, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere. 348 SANCOR ASE

15 SANCOR ASE Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 3 DATOS GENERALES AUTORIZACION TELEFONICA / ON LINE.Todos los planes, excepto el 3.Todas las recetas, excepto las que tengan.autorización previa de Sancor..El numero de afiliado es el que consta en la credencial. Se deberá cargar.a partir del primer numero distinto de cero y sin las barras divisorias..ej: /00 Cargar: Cuando el pedido de autorización sea rechazado con el mensaje "Afiliado no.existe en padrón", el afiliado debe dirigirse a su Obra Social..Afiliados con complemento, cargar como coseguro la O.S. y plan que indica.la credencial que ese afiliado tiene para el complemento y el Nº de.afiliado que figura en la misma. TICKET DE VENTA TICKET DE VENTA.Se debe adjuntar copia del ticket fiscal de venta o minireceta a c/receta. RECETARIO TIPO.Ambulatorio: Oficial.Crónicos: Oficial.Internación: Receta medica con la leyenda "Paciente Internado"..P.M.I.: Oficial identificado con leyenda en la parte superior..formulario Nº 4. VALIDEZ DE LA PRESCRIPCION.15 días..internación: 5 días. BENEFICIARIO DATOS DEL AFILIADO.Ambulatorio PMI y Crónico: Todos los que la receta..internación: Apellido, Nombre, Plan, Fecha prescripcion y venta, Precios.unitarios y totales,firma y sello del profesional prescriptor..conformidad del afiliado: firma, aclaración, DNI y domicilio. ACREDITACION.Credencial ASE..Documento de Identidad.Crónico: Credencial "Programa de cronicidad"..plan Materno Infantil: Credencial PMI Bebe o PMI Mama. Continúa 348 SANCOR ASE

16 SANCOR ASE Fecha de vigencia: 22/07/11 NRO.: 3 COBERTURAS PLANES DE ATENCION.01 PLAN C D/Vad. 40 % PVP.02 PMI C D/Vad. PMI 100 % PVP D/Vad. 40 % PVP.03 INTERNACION C 100 % PVP.12 CRONICOS D/Vad. 70 % Precio de Referencia. NORMAS DE PRESTACION CANTIDADES RECONOCIDAS.Hasta 2 productos distintos por receta..hasta 2 envases chicos o 1 grande en uno solo de los renglones..hasta 5 antibióticos inyec.monodosis (2 o mas se consideran tamaño grande).hasta 2 antibiótico inyec.multidosis (se considera tamaño grande)..leche Medicamentosa: Hasta 4 kg por receta dte.los 3 primeros meses,.autorizadas por Medico Auditor..Internación: Sin limites. TROQUELADO.Si requiere troquel con código de barras. VADEMECUM.Vad. Sancor RES. 310/04.Vad. Sancor PMI.Vad. Sancor Crónicos. PROHIBICIONES.Todos los productos fuera de vademécum. RECONOCIMIENTOS.El formulario N 4 se emitirá desde el Centro de Autorizaciones o Posiciones.Regionales, según corresponda, y será valido para la autorización de los.medicamentos, tanto en ambulatorio como en internación, que requieran de.autorización Previa. No es necesario la firma y sello del Médico Auditor. DIAGNOSTICO.Si requiere