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2 ment costs of health care demands for the selected tracer conditions differ considerably among institutions for insure populations and those for uninsured populations, with a greater economic impact on-the former. Independent from differences found, these results allow the identification of economic evaluation indicators that could be used to design resource allocation schemes for each of the institutions included in this study. Key words. Economic evaluation. Mental health. gurada, siendo mayor el de las primeras. Independientemente de las diferencias encontradas, estos resultados permiten identificar indicadores de evaluación económica que pueden utilizarse para diseñar mecanismos de asignación de recursos a cada una de las instituciones estudiadas. Palabras clave. Evaluación económica. Salud mental. INTRODUCCIÓN Lograr la protección financiera de los usuarios de servicios de salud en México y evitar o disminuir los efectos negativos que en materia económica generan los daños a la salud, es uno de los principales retos del sistema de salud en estos tiempos de reformas. Lo anterior es más evidente y preocupante para aquellos usuarios-enfermos que requieren atención médica y que no pertenecen a la economía formal, y que, por lo tanto, no tienen derecho a la atención médica de la seguridad social. La pregunta que surge entonces es: Qué información clínica, epidemiológica y económica requerimos para organizar y asignar los recursos para la salud de manera más eficiente y garantizar un mínimo de equidad y protección financiera para los sectores de la población con menores recursos al momento de demandar la atención médica? Tratando de responder a la pregunta planteada, entre las líneas estratégicas trazadas en las reformas sectoriales del Programa Nacional de Salud 21 26, 1 se encuentran los aspectos relacionados con la transición epidemiológica, el financiamiento y el costo de la atención a la salud, siguiendo tres principios básicos: equidad, eficiencia (clínica y organizacional) y calidad en la prestación de servicios de atención médica. 2 Dado lo anterior y en el actual contexto de reformas de sector salud, se plantea la necesidad de distribuir los recursos financieros eficientemente, mediante el establecimiento de patrones de asignación de acuerdo con las demandas específicas de salud 3,4 teniendo como hilo conductor la incorporación de las perspectivas económica, clínica y epidemiológica. Por ello, la evaluación económica de la producción de servicios de salud se constituye como uno de los problemas principales de la organización de los sistemas de salud. 5 La integración de la perspectiva clínica con la económica y epidemiológica ya ha generado evidencias empíricas para la salud pública en México. 6 En efecto, existen varios antecedentes de este tipo de evaluación respecto a las diversas demandas de salud; 7 pero la evaluación económica de la producción de servicios para salud mental, objeto de este artículo, sólo se ha abordado en escasas investigaciones. Más aún, dicha evaluación se plantea de manera aislada, como otra demanda más de salud que debe satisfacerse sin entrar en detalles sobre las implicaciones económicas que generan, tanto en la producción como en el financiamiento, y en el desequilibrio del mercado de la atención médica. 8 Son varias las razones del mercado por lo que es necesario hacer la evaluación económica del costo de los servicios de salud mental. En los estudios sobre la cuantificación de los cambios en el perfil epidemiológico, la demanda de servicios para atender las enfermedades mentales representa una carga importante para la mayoría de los países. 9 En México este problema tiende a aumentar con nuevos casos de depresión y esquizofrenia. 1 Por otra parte, el aumento de la demanda de servicios para atender los casos de depresión y esquizofrenia ocasiona, en términos económicos, la competencia interna por el uso y asignación de recursos para proporcionar no sólo la atención médica de salud mental, sino también la atención médica de otras enfermedades crónico-generativas e infecto-contagiosas que demanda la población. 11 En otras palabras, los recursos financieros necesarios para atender servicios para esquizofrenia y depresión, compiten con los recursos requeridos para trastornos por ansiedad, demencias o epilepsias, pero también con los recursos financieros para hipertensión o neumonías, por mencionar dos ejemplos de servicios fuera del área de salud mental. La problemática de asignación de recursos que se genera en este contexto justifica la necesidad de generar información económica que, bajo principios de equidad y eficiencia del sector, influya en el proceso de toma de decisiones sobre el financiamiento y en el control de los costos de producción. 12 En este sentido y desde una visión integral del problema, los cambios epidemiológicos en las demandas y en los costos 44

3 de producción plantean la necesidad de identificar indicadores económicos para asignar los recursos y organizar los sistemas de salud haciendo un uso más eficiente de sus recursos. 13 Tomando en cuenta todos los planteamiento hechos en esta sección, a continuación se presentan los resultados de una investigación evaluativa que, integrando la perspectiva clínica, epidemiológica y económica, se determinó el costo directo de los servicios de manejo anual de caso ambulatorio promedio para dos enfermedades de salud mental: esquizofrenia y depresión. Asimismo, se evaluó para las mismas enfermedades de estudio la demanda de servicios de atención médica y finalmente se determinaron sus implicaciones económicas en las diferentes instituciones del sector salud de México para el periodo MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de una investigación evaluativa de tipo transversal que integró tres perspectivas de análisis: la perspectiva clínica para identificar el manejo anual de caso ambulatorio de las enfermedades de estudio y poder seleccionar los insumos y funciones de producción de acuerdo con la demanda de servicios; la perspectiva epidemiológica, que permitió identificar los cambios en la demanda de servicios de atención médica para cada enfermedad; y la perspectiva económica que determinó la evaluación económica de los cambios en la demanda de servicios de salud en las principales instituciones de atención médica en México. 14 La población estudiada es la que demandó atención médica durante el periodo , en los servicios de salud de todo el país, a causa de la depresión y de la esquizofrenia con diagnóstico verificado por médico certificado. Las instituciones de estudio incluyeron tanto a instituciones destinadas a la población asegurada como a las de la no asegurada. Para conocer la demanda y los costos de atención de los casos, se utilizaron fuentes secundarias de datos. La demanda se obtuvo de las estadísticas del sistema nacional de salud 15 y de informes anuales por tipo de institución. Se obtuvo el número de casos que demandó atención a los servicios de acuerdo con el tipo de institución: la destinada a la población asegurada (IMSS, ISSSTE, Defensa, Marina y PEMEX) y la destinada a población no asegurada (SSA, Institutos Nacionales de Salud, SES, DDF, IMSS-CO- PLAMAR y DIF). El costo de un caso se refiere al costo del manejo anual de pacientes que han sido controlados, que se encuentran en fase de mantenimiento y que no presentan complicaciones; este manejo incluye el costo directo anual de la atención de un paciente adulto en un hospital público, con un tratamiento psicofarmacológico convencional mínimo (esquizofrenia: combinación de 2-3 antipsicóticos y depresión: un antidepresivo de primera generación), una visita de control anual y cinco visitas médicas de seguimiento. No se incluyen los estudios de laboratorio y de gabinete ni el manejo de las complicaciones, crisis agudas y recaídas. En esta sección es importante resaltar que el tratamiento medicamentoso no incluye antidepresivos de segunda generación, pues éstos se incorporaron al cuadro básico de medicamentos a partir del 2, año en que se cierra el periodo de análisis de este estudio. El costo del manejo anual de caso promedio se determinó a partir de los costos de insumos y funciones de producción provenientes de cuatro estudios realizados: a) costos y consecuencias financieras del cambio epidemiológico en México; 16 b) Costos de servicios de salud en diferentes instituciones del sector salud en México; 17 c) Disease control priorities for developing countries; 18 y d) The global burden of disease. 19 Es importante resaltar que los dos últimos estudios, aunque tienen referencia internacional, incluyeron en sus resultados para el caso mexicano. En las cuatro bases de datos consultadas se utilizó la técnica de instrumentación y consenso para la determinación de los costos. Esta técnica se desarrolló en tres fases, la primera fase es la identificación de las funciones de producción por tipo de demanda; la segunda fase implica determinar el tipo de insumos de acuerdo con las funciones de producción; la tercera fase consistió en identificar los costos de los insumos y la cantidad requerida por tipo de demanda. Finalmente se determina el costo de la función de producción en una matriz de costos diseñada en Excel. Partiendo de la información generada en estas bases de datos sobre costos de los insumos en salud, se determinaron los costos por función de producción para una consulta de control anual y consultas subsecuentes en el segundo nivel de atención, así como los costos del tratamiento medicamentoso convencional mínimo. Finalmente se determinó el costo de manejo anual de caso promedio y se aplicó un factor de ajuste inflacionario de acuerdo con el índice de inflación reportado por el Banco de México para cada año del periodo de estudio. Posteriormente se determinó el monto económico por tipo de institución dependiendo de la demanda observada en el periodo ; 45

4 Cuadro 1. Costos por función de producción para el manejo de caso de esquizofrenia y depresión con diferentes enfermedades (año base 1996). Función de producción $ Para esquizofrenia $ Para depresión Consulta de especialidad (control anual) Consulta de especialidad (subsecuente) Medicamentos Fuentes: Arredondo A. y cols. Costos y consecuencias financieras de los cambios en la demanda de servicios de salud en México. Políticas de financiamiento y demanda en salud. INSP-Universidad de Montreal del costo promedio de cada enfermedad y, por último, de la determinación del gasto per cápita por tipo de institución, a partir de los recursos financieros requeridos y del número de usuarios atendidos en el periodo Es importante precisar que los costos obtenidos bajo el método de análisis se refieren al costo para el proveedor, excepto en el caso del manejo de la demanda para población no asegurada donde se presenta una combinación con el pago del usuario en la parte de medicamentos. Cuadro 2. Resultados sobre el costo de manejo anual de caso promedio ambulatorio en esquizofrenia y depresión, para cada año del estudio, aplicando índice de inflación acumulada. Año Costo de manejo anual de caso promedio* Esquizofrenia Depresión 1996 $ 176. $ $ 186. $ $ 192. $ $ 23. $ $ 211. $ 221. *Aplicando índice de inflación acumulada para servicios de salud de acuerdo con cuadernos anuales del índice de inflación anual observada, Banco de México Fuentes: Arredondo A. y cols. Costos y consecuencias financieras de los cambios en la demanda de servicios de salud en México. Políticas de financiamiento y demanda en salud. INSP-Universidad de Montreal RESULTADOS El costo de las funciones de producción involucradas en el manejo anual de caso promedio ambulatorio aparecen en el cuadro 1: el costo de la consulta de control anual fue de $EUA, de la consulta subsecuente de y de los medicamentos de Sobre el costo de manejo anual de caso promedio ambulatorio de la atención a las enfermedades incluidas en el estudio para el periodo los resultados fueron los siguientes (Cuadro 2): para la esquizofrenia un rango de 176. (en 1996) a 211. US$ (en el 2); y para depresión de 185. (en 1996) a 221. (en el 2). Los resultados indicaron que la demanda relativa más importante (96% del total nacional de depresión y 94% del total nacional de esquizofrenia) se presentó en tres instituciones: IMSS, SSA e ISSSTE. Por otra parte, la mayor demanda de atención en los servicios de salud de las dos enfermedades que se estudiaron se presentó en la población derechohabiente del IMSS, seguida de la población no asegurada que utiliza los servicios del SSA, y de la población asegurada en el ISSSTE. Estos resultados por tipo de enfermedad y año de estudio aparecen en los cuadros 3 y 4. Hay que señalar que para llegar a esta aproximación económica se utilizó el costo promedio a nivel del sistema nacional de salud, por lo que se aplicó el mismo costo a cada tipo de institución, y que partió del Cuadro 3. Tendencias en la demanda de servicios de salud para esquizofrenia por tipo de institución. Periodo Año Población no asegurada Población asegurada SSA I. NAC. DDF IMSS-S IMSS ISSSTE Otros , , , , , , , , , , Fuentes: Boletín de Estadística del Sistema Nacional de Salud. Vol. 2, Daños a la Salud, SSA, México. Proyecto: Costos y consecuencias financieras de los cambios en la demanda de servicios de salud en México. Políticas de financiamiento y demanda en salud INSP

5 Cuadro 4. Tendencias en la demanda de servicios de salud para depresión por tipo de institución. Periodo Año Población no asegurada Población asegurada SSA I. NAC. DDF IMSS-S IMSS ISSSTE OTROS , , , , , , , , , , Fuentes: Boletín de Estadística del Sistema Nacional de Salud. Vol. 2. Daños a la Salud, SSA, México. Proyecto: Costos y consecuencias financieras de los cambios en la demanda de servicios de salud en México. Políticas de financiamiento y demanda en salud INSP , 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1, SSA Institutos Nacionales DDF IMSS-S 6, 5, 4, 3, SSA Institutos Nacionales DDF IMSS-S IMMS ISSSTE OTROS 2, 1, IMMS ISSSTE OTROS Figura 1. Tendencias del costo de la demanda anual de servicios de atención médica para esquizofrenia en México En dólares de EUA. Fuente: Arredondo A. Costos económicos de demandas de Salud Mental en México: Esquizofrenia y depresión-22. Figura 2. Tendencias del costo de la demanda anual de servicios de atención médica para depresión en México En dólares de EUA. Fuente: Arredondo A. Costos económicos de demandas de Salud Mental en México: Esquizofrenia y depresión-22. supuesto de que todos los casos que demandaron atención se trataron en el segundo nivel de atención, por lo que los insumos materiales y humanos fueron similares dentro de todo el Sistema de Salud. La premisa anterior es válida en la medida en que se pretendió determinar la cantidad de dinero que se requirió para cada institución, sin analizar los mecanismos de asignación financiera que utiliza cada institución. El costo anual promedio del manejo de cada caso a nivel nacional, la demanda de atención debido a ambas enfermedades en cada tipo de institución, y la cantidad requerida calculada para , se presentan en las figuras 1 y 2. De ambos tipos de instituciones, los que absorben más recursos financieros corresponden al IMSS, SSA e ISSSTE, seguidos por los Institutos Nacionales de Salud (INS). En cuanto a la esquizofrenia, la cantidad requerida por los INS para atender la demanda en el periodo de estudio es similar a la del ISSSTE. En la figura 3 se muestran los resultados de cada tipo de institución, divididos en: servicios para la población asegurada y población no asegurada. Del total del gasto que se hace para atender ambas enfermedades, dos terceras partes se destinan a la población asegurada y una tercera parte a la no asegurada. Es importante resaltar que en el caso de la esquizofrenia el mayor impacto económico se presenta para instituciones de población no asegurada; lo anterior se debe al hecho de que la demanda de servicios para esquizofrenia fue mayor en este tipo de población. En el caso de la depresión el mayor impacto económico, explicado también por una mayor demanda, se observa en la población asegurada. Por otra parte, con el fin de tener una idea concreta del impacto económico en cada institución de acuerdo con el tipo de población a la que se destinan los servicios, se hizo un análisis del gasto per cápita, tomando a la población asignada y la cantidad de dinero que correspondió a cada institución en el año 2. Los resultados permitieron concluir que el mayor gasto per cápita en los casos de esquizofrenia correspondió, por orden de importancia: a la Secretaría de Defensa, a la Secretaría de Marina y al IMSS. Por otra parte, el menor gasto per cápi- 47

6 Demanda de servicios de salud pública para depresión. Demanda de servicios de salud pública para esquizofrenia Población asegurada Población no asegurada Población asegurada Población no asegurada Figura 3. Comparación de tendencias del costo de la demanda de servicios de salud para depresión y esquizofrenia. Población asegurada vs. población no asegurada Fuente: Arredondo A. Costos económicos de demandas de Salud Mental en México: Esquizofrenia y depresión-22. Costo en dólares por manejo de caso Esquizofrenia Depresión Hipertensión Diabetes Diarreas Neumonías Tipo de demanda Figura 4. Análisis comparativo de costos de manejo para depresión, esquizofrenia, hipertensión, diabetes, diarreas y neumonías en México. Fuente: Esquizofrenia y depresión. Costos económicos en demandas de salud mental en México, CISS-INSP, 21. Hipertensión, diabetes, diarreas y neumonías, Arredondo A. Costs and financial consequences from changes in epidemiological profile in Mexico. Jou Health Policy, Vol. 42, ta correspondió a la Secretaría de Salud -SSA-. En los casos de depresión, el mayor gasto per cápita correspondió a la Secretaría de la Defensa, a PE- MEX y al IMSS, mientras que el menor gasto per cápita al ISSSTE. Finalmente, dentro de esta sección de resultados, con el objetivo de identificar algún indicador del peso relativo que en términos económicos pudiera tener este tipo de demandas de salud (esquizofrenia y depresión), se realizó un análisis comparativo con resultados de otros estudios sobre los costos de manejo de caso de cuatro de las principales demandas de servicios de salud en cuanto a enfermedades crónicas e infecciosas: diabetes, hipertensión, diarreas y neumonías. En este análisis comparativo resultó que en términos de impacto económico, el costo del manejo de hipertensión y diabetes ocupa el rango de mayor peso, seguido de un rango medio donde se encuentran las enfermedades mentales, y, en tercer lugar, de un rango de menor peso, donde estarían la neumonía y la diarrea (Figura 4). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En primer término se debe resaltar que esta evaluación económica constituye un banco de datos de relevancia en la planeación y administración de los recursos financieros para el sector salud en México; dicho banco de datos incluye información sobre una primera aproximación al costo del manejo de caso promedio ambulatorio en el sistema de salud mexicano de las enfermedades de estudio y al costo de la demanda de atención de los servicios por enfermedades mentales como un problema relevante de los sistemas de salud en México. Hay que precisar que los resultados sobre el costo de las enfermedades se refieren exclusivamente a los costos directos en la producción del servicio y no a los costos indirectos por discapacidad o baja en la productividad laboral. Los costos obtenidos para el manejo de caso de las dos enfermedades responden al objetivo general y al diseño del estudio, es decir, que se trató de un diseño transversal para valorar el costo al proveedor del sistema de salud en México y sólo en el caso del subsistema para población no asegurada se incluye una parte del costo a los usuarios cuando se trata del costo de los medicamentos. Por otra parte, en cuanto a los resultados sobre el costo de la demanda por tipo de institución, dichos resultados son representativos de todo el país y por tipo de institución. Lo anterior responde al hecho de que la estimación económica se calculó en función de la demanda real para las dos 48

7 enfermedades y para cada año del periodo de estudio, por tipo de institución y a nivel nacional. Los costos de la demanda de los servicios de salud para cada año del estudio, difieren considerablemente entre las dos enfermedades y entre las diferentes instituciones destinadas a la población asegurada y las instituciones destinadas a la población no asegurada. Por ejemplo, el impacto económico de la demanda de servicios de salud, en el caso de esquizofrenia, es mayor en instituciones para no asegurados porque en estas instituciones fue mayor la demanda de servicios de salud por esquizofrenia, pero no porque sea más costoso manejar un caso en estas instituciones, para precisar lo anterior sería necesario, como se mencionó anteriormente, otro diseño de estudio con otro objetivo. Al comparar estos resultados con otros hallazgos empíricos sobre el costo de atender un caso, se observó que el costo promedio de un caso de esquizofrenia y de depresión como se mostró en la sección de los resultados en todo el país, es de $211. y $221. US (para el año 2), respectivamente, lo cual se encuentra dentro del rango de los costos por manejar casos con otras enfermedades crónico-degenerativas e infectocontagiosas en México ($28.-$266.). 2 Los costos resultantes de este estudio se compararon con las evaluaciones económicas llevadas a cabo en otros países en desarrollo, con infraestructuras similares. Consecuentemente el costo de manejar en estos países un caso de esquizofrenia fue de $246. y de depresión, $ Estas comparaciones permiten concluir que los costos determinados se aproximan a los resultados de evaluación económica de otros países para el costo de manejo de caso de las mismas enfermedades de estudio. Ante la tendencia de incremento en los costos de servicios de salud es probable que se genere un fenómeno de competencia por el uso de los recursos financieros que se requerirán para responder a las distintas demandas de salud. Por lo tanto, se recomienda, como estrategia para disminuir los costos de los servicios, poner mayor énfasis en los programas de promoción y prevención. Estos programas permitirán el reconocimiento temprano de los síntomas y el tratamiento inmediato del problema de salud. En este sentido se podrá disminuir la demanda de servicios por cronicidad, por discapacidad y por el tratamiento de complicaciones de las dos enfermedades bajo estudio. En relación con el gasto per cápita por tipo de institución para cada enfermedad de estudio, los hallazgos permiten concluir que, tanto en el caso de depresión como en el caso de esquizofrenia, es en las instituciones de seguridad social donde se observa el mayor gasto per cápita y el menor gasto en instituciones para no asegurados, excepto en depresión donde el menor gasto per cápita se comparte con la segunda institución en importancia de la seguridad social en México. En cuanto al peso relativo en términos de impacto económico de la demanda de servicios para salud mental vs. otras enfermedades crónicas o infecciosas, como se analizó en este estudio y de acuerdo con los resultados para el costo de manejo de caso promedio ambulatorio, queda en evidencia la importancia del peso económico relativo para el manejo de demandas de salud mental. Lo anterior es de suma importancia para fines de planeación y financiamiento en salud, por el hecho de que la demanda de servicios para salud mental en México para el periodo pre-transicional no representaba un alto costo al sistema de salud, mientras que en la actualidad, en términos económicos, se ha constituido como un problema emergente. Estos resultados son una primera aproximación al problema de identificar el impacto económico de los servicios para salud mental. Para tener mayor evidencia sobre las diferencias en el costo de la demanda por tipo de institución y por tipo de enfermedad, se requiere a posteriori, implementar un estudio en hospitales de referencia nacional. En este nuevo diseño se podría utilizar el método de costeo por instrumentación para identificar los insumos, las funciones de producción, niveles de eficiencia, de calidad y de efectividad en cada institución. Finalmente, nos gustaría resaltar que la información generada en este estudio, desde una perspectiva integral clínica, epidemiológica y económica constituyen evidencias empíricas e insumos relevantes para apoyar la toma de decisiones en materia de asignación de recursos al sistema de salud para problemas de salud mental y de protección financiera a los usuarios de dicho sistema de atención médica. AGRADECIMIENTOS Los autores quieren expresar su agradecimiento al Dr. Roberto Arón Bronstein, Dra. Irene Parada y Dr. Carlos Carrillo por sus sugerencias en la reestructuración de la última versión de este artículo. REFERENCIAS 1. SSA, IMSS, ISSSTE, Programa Nacional de Salud. La democratización de la salud en México: Hacia un sistema universal de salud. México, D.F. 21: Arredondo A, Parada I. Economic analysis of health care decentralization in Latin American countries: information for 49

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