NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH

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1 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH Coordinador Antonio Rivero Román

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3 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH Coordinador Antonio Rivero Román

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5 Advertencia: Aunque se han realizado todos los esfuerzos posibles para asegurarse de que las indicaciones y las dosis que figuran en el texto son las correctas y las recomendadas por las autoridades sanitarias en el momento de su publicación, no podemos hacernos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error del texto que haya podido pasar inadvertido. Los lectores deben consultar las recomendaciones, actualizaciones e informaciones que de forma periódica proporcionan los fabricantes de productos y las autoridades sanitarias.

6 Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del grupo Boehringer-Ingelheim. Algunas de las referencias que en este caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de productos farmacéuticos de los que es titular el grupo Boehringer-Ingelheim pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente ficha técnica Antonio Rivero Román Título: NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH Editor: Antonio Rivero Román Secretario de Redacción: Manuel Milla Martín ISBN: Depósito Legal: MA Empresa Editora: TAFICS S.L. Producción: Gráficas Urania, S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente sin el permiso por escrito del titular del Copyright.

7 Introducción El pronóstico y la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH han mejorado de forma espectacular en la última década merced al gran avance experimentado en tratamiento antirretroviral. Por ello, en la actualidad una gran proporción de pacientes infectados por el VIH en países desarrollados permanecen asintomáticos, con buena situación inmunológica y con replicación viral suprimida. Sin embargo, otros pacientes infectados por el VIH se encuentran en situación de fracaso al tratamiento y con viremia detectable producida por cepas de VIH multirresistentes a los fármacos antirretrovirales. Hasta hace poco tiempo, estos pacientes tenían escasas perspectivas de rescate. Esta situación se complicaba además porque el mantenimiento de un régimen de TAR no supresor favorecía el desarrollo de nuevas mutaciones de resistencia, lo que comprometía, aun más, las futuras opciones de rescate. Dadas estas dificultades, los objetivos terapéuticos en estos pacientes no podían ser más que mantener el tratamiento antirretroviral pese a no ser supresivo, para disminuir la capacidad replicativa del VIH, preservar o evitar el rápido deterioro de la situación inmunológica y disminuir la velocidad de progresión de la enfermedad. Afortunadamente, este panorama ha cambiado en los últimos años, por la aparición de nuevos fármacos pertenecientes a nuevas familias de antirretrovirales como enfuvirtida, maraviroc y raltegravir, o pertenecientes a una nueva generación de fármacos de familias ya existentes, como tipranavir y darunavir. La disponibilidad de estos nuevos fármacos ha permitido construir regímenes con altas posibilidades de éxito para el tratamiento de pacientes con cepas de VIH multirresistentes. Ello ha permitido que el objetivo terapéutico en estos pacientes haya cambiado de ser tan conservador como anteriormente describimos, a ser tan ambicioso como lo es en terapia antirretroviral de inicio, es decir, lograr la supresión completa de la replicación viral. En esta obra analizaremos estas nuevas perspectivas en el tratamiento de rescate de la infección por el VIH con el objetivo de dotar al clínico, aunque sea modestamente, de una herramienta que le ayude a elegir el régimen de rescate más adecuado para cada uno de sus pacientes. Quiero agradecer a todos los autores de este libro su entusiasmo al aceptar participar en este proyecto. Su alta experiencia clínica, docente e investigadora ha hecho posible la excelente calidad del trabajo realizado. Supone para mí un honor coordinar el trabajo de mis compañeros a los que profeso una gran admiración profesional y con los que me une además una sincera amistad. Por último, en nombre de todos los autores de esta obra, quiero agradecer a Boehringer-Ingelheim su interés por el proyecto y el haberlo hecho posible con su patrocinio. Antonio Rivero Román Editor

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9 Índice

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11 Índice de AUTORES Almodóvar Pulido, María del Carmen Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Alvarez Estévez, Marta Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Antela López, Antonio Unidad de VIH-Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. Camacho Espejo, Ángela Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Casado Osorio, José Luis Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Casañas Carrillo, Carmen Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Chueca Porcuna, Natalia Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Domingo Pedrol, Pere Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Galindo Puerto, María José Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínico Universitario. Valencia. García García, Federico Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Cecilio. Granada. Gutiérrez Montero, Carolina Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Hernández Novoa, Beatriz Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Lozano de León, Fernando Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Moreno Guillén, Santiago Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Pérez Elías, María Jesús Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Rivero Román, Antonio Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

12 Índice de capítulos Introducción 7 Capítulo 1 Utilidad de las pruebas de resistencia y otras técnicas en el manejo de pacientes con fracaso terapéutico por multirresistencia... María Jesús Pérez-Elías, Carolina Gutiérrez Montero y Beatriz Hernández Novoa 15 Capítulo 2 Interpretación de los tests de resistencia genotípica y otras técnicas en el manejo del paciente pretratado... Carmen Casañas Carrillo, Marta Alvarez Estévez, Natalia Chueca Porcuna y Federico García García 37 Capítulo 3 Evidencias en el tratamiento del paciente con fracaso terapéutico: análisis crítico de ensayos clínicos realizados en pacientes con fracaso previo... María del Carmen Almodóvar Pulido, Angela Camacho Espejo y Antonio Rivero Román 59 Capítulo 4 Factores que condicionan los objetivos terapéuticos en pacientes con fracaso al tratamiento y resistencia múltiple frente a los antirretrovirales... Fernando Lozano de León 81 Capítulo 5 Escenarios de tratamiento en pacientes con fracaso terapéutico: manejo del paciente con multirresistencia a análogos de nucleósidos... Antonio Antela López 95 Capítulo 6 Escenarios de tratamiento en pacientes con fracaso terapéutico: manejo del paciente con fracaso a no análogos de nucleósidos... María José Galindo Puerto 109

13 Capítulo 7 Escenarios de tratamiento en pacientes con fracaso terapéutico: manejo del paciente con multifracaso a ITIAN, ITINN e IPs... Pere Domingo Pedrol 125 Capítulo 8 Escenario de tratamiento en pacientes con fracaso terapéutico: manejo del paciente con multifracaso y sin fármacos activos... José Luis Casado Osorio 151 Capítulo 9 Algoritmo simplificado de actuación guiado por mutaciones clave en el paciente en fracaso terapéutico... Santiago Moreno Guillén, Beatriz Hernández Novoa y Carolina Gutiérrez Montero 167

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15 Capítulo 1

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17 Capítulo 1 Capítulo 1 UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE RESISTENCIA Y OTRAS TÉCNICAS EN EL MANEJO DE PACIENTES CON FRACASO TERAPÉUTICO POR MULTIRRESISTENCIA María Jesús Pérez-Elías, Carolina Gutiérrez Montero y Beatriz Hernández Novoa 1. Introducción Tras 10 años ya de utilización de las terapias combinadas de alta eficacia (TARGA), uno de los retos más complejos en el manejo de la infección por VIH/SIDA son los pacientes en los que se han desarrollado resistencias a más de dos familias de antirretrovirales. La historia de tratamiento antirretroviral previo (terapias subóptimas, grado de adherencia, barrera genética), y los fracasos virológicos que el paciente desarrolla a lo largo de su curso clínico van perfilando diferentes patrones mutacionales en la retrotranscriptasa (RT), la proteasa (PR), recientemente en las proteínas de la envuelta (env), y en un futuro próximo, en la integrasa (INT). En los pacientes naive o sin mutaciones, el éxito del tratamiento radicará en seleccionar un régimen potente y tolerable y asegurar una adecuada adherencia. En los pacientes con mutaciones a una o dos familias de fármacos y pocas mutaciones acumuladas en la RT o en la PR, además de lo anterior, se aconseja asegurar dos-tres fármacos activos en la nueva combinación, algo relativamente fácil de conseguir en el nuevo panorama terapéutico (1). El problema más grave se presenta en los pacientes que han recibido a lo largo de su historia terapias subóptimas con análogos de los nucleósidos y que iniciaron sucesivos tratamientos con monoterapias encubiertas, ya que suelen tener resistencias a tres familias de fármacos y gran número de mutaciones en la RT y la PR. En estos casos el fracaso virológico es frecuente, dos tercios de los pacientes no alcanzan carga viral indetectable (2). El desarrollo de mutaciones a análogos de la timidina más la mutación 184V, el número de mutaciones en la proteasa, tener sida y una carga viral alta se asociaron a tener una peor respuesta virológica, mientras que la utilización de un inhibidor de la proteasa potenciado favoreció la obtención de respuesta virológica máxima (2). Hasta hace pocos años, las expectativas con estos pacientes eran pobres y el objetivo era mantener el beneficio inmunológico y la carga viral lo más baja posible ya que rara vez se conseguía que el paciente alcanzara el objetivo de la indetectabilidad (2). En los últimos años ha cambiado radicalmente el pronóstico de estos pacientes gracias a la aprobación de fármacos pertenecientes a nuevas 17

18 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH familias de antirretrovirales, el primer inhibidor de la entrada -inhibidor de la fusión- enfuvirtida (T20), y dos nuevos inhibidores de la proteasa, tipranavir (TPV) y darunavir (DRV). Además, tenemos cuatro fármacos en fases avanzadas de desarrollo, un inhibidor no nucleósido de la RT etravirina (ETV), dos inhibidores de la integrasa, raltegravir (RGV), elvitegravir (EGV) y un inhibidor de la entrada -inhibidor de los correceptores- maraviroc (MRV). Por lo que en la actualidad, las guías de expertos recomiendan como objetivo principal en estos pacientes, intentar conseguir carga viral indetectable y evitar las monoterapias secuenciales. El desarrollo de todos estos avances terapéuticos ha estado ligado al uso de las pruebas de resistencias y es esencial conocer los determinantes de actividad de los diferentes fármacos para conocer si podemos establecer un régimen plenamente activo con los fármacos disponibles o si nos merece la pena esperar a disponer de nuevas familias de fármacos. En este capítulo repasaremos el estado actual de las pruebas de resistencia, centrándonos en sus limitaciones, los nuevos fármacos y las nuevas familias de antirretrovirales, así como en la utilidad de las nuevas técnicas de laboratorio para mejorar la eficacia del tratamiento antirretroviral. 2. Pruebas de resistencia: papel para mejorar la respuesta virológica Las pruebas de resistencias actualmente comercializadas se dividen en dos categorías, genotípicas y fenotípicas, según la metodología que utilizan. Con la primera detectamos las mutaciones en el genoma del virus que se asocian con resistencia a determinados fármacos, mientras que con la segunda se obtiene una medida directa de la susceptibilidad al medir la capacidad que tiene el virus del paciente de replicarse en presencia de diferentes concentraciones de los fármacos Limitaciones de las pruebas de resistencia para predecir la respuesta virológica Aunque desde hace años las principales guías de expertos internacionales recomiendan la realización de pruebas de resistencia en pacientes naive y en el fracaso, muchos estudios han cuestionado el valor que estas pruebas per se tienen para mejorar la respuesta virológica de los pacientes. En general, qué tipo de prueba usar sigue dejándose a criterio del clínico ya que muy pocos estudios prospectivos han comparado ambos métodos directamente y los que se han realizado han obtenido resultados contradictorios (3-8). Los principales estudios aleatorizados y sus resultados se han incluido en un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados que evalúa la utilidad de los estudios de resistencia en los pacientes en fracaso virológico (los estudios ERA y CERT no se incluyeron). En total se analizaron diez estudios: cinco comparando estudio genotípico frente a no realizar ninguna prueba; cuatro que comparaban el estudio fenotípico frente a no realizar ninguna prueba; y dos que comparaban el fenotipo virtual frente al fenotipo real. Se analizaron datos de pacientes. A los 3 y 6 meses tras la aleatorización, se observó un mayor incremento de pacientes con carga viral indetectable en la rama de resistencia genotípica 11% (IC95%: 6-16) y 10% (IC95%: 5-16) en comparación con no realizar ninguna prueba. Si analizamos la caída de la carga viral, los pacientes con prueba genotípica tuvieron una reducción de 0,25 log10 copias/ml superior en las mismas determinaciones en el tiempo que los pacientes sin información de resistencias. No se pudo demostrar una evidencia clara del beneficio de la prueba de resistencia fenotípica frente a no realizar ninguna prueba y tan solo mediante una comparación indirecta se pudo observar un modesto beneficio virológico del fenotipo virtual frente a no realizar la prueba de resistencias. Este metaanálisis apunta a que el beneficio virológico de las pruebas de resisten- 18

19 Capítulo 1 cia genotípica es relativamente bajo, y que no existen datos que apoyen el uso generalizado de las pruebas de resistencia fenotípica (9). Al interpretar estos resultados hay que hacer algunas consideraciones que explican la aparente poca utilidad de las pruebas de resistencias o en definitiva sus limitaciones. A) Utilización de una sola determinación y no el histórico de todas las determinaciones. En un estudio que evaluaba de forma longitudinal y no de forma transversal las pruebas de resistencias se observó una mayor prevalencia de algunas mutaciones cuando se hacia de forma longitudinal (10), es esencial por tanto tener en cuenta los datos históricos de las pruebas de resistencias y en su defecto, la historia de tratamiento antirretroviral. B) Los puntos de corte utilizados en las pruebas fenotípicas actualmente se han reemplazado por otros más precisos. En los últimos años hemos asistido a una redefinición de los puntos de corte del fenotipo, las dos principales pruebas recombinantes: Antivirogram y Phenosense han pasado de los puntos de corte con significado técnico, basados en la variabilidad intraensayo de la técnica, a los puntos de corte con significado biológico, basados en la variabilidad encontrada en la población general (11,12) y finalmente los puntos de corte con significado clínico, que pretenden ser predictores de la actividad virológica y se han implantado recientemente. Estos nuevos puntos de corte se han establecido evaluando la actividad virológica en función del fenotipo (13,14) o mediante modelos matemáticos más complejos (15). C) La interpretación de las mutaciones se ha realizado de forma muy diversa y no siempre los sistemas de interpretación han tenido una concordancia suficiente (16,17). En la actualidad se pretende medir el grado de actividad virológica de los fármacos en función del número y el perfil de las mutaciones que presenta la cepa viral (14,18). D) Situaciones en las que la prueba de resistencias aporta poca información. Si consideramos el tipo de pacientes, existen dos situaciones en las que la prueba de resistencias aporta poca información sobre la que el clínico ya pueda inferir por la historia de tratamiento previa, y hace difícil que se detecten diferencias en términos de carga viral, por una parte los pacientes en una situación muy avanzada de enfermedad y con pocas opciones terapéuticas con lo que la prueba de resistencias era un hecho marginal, ya que el problema principal era no disponer de fármacos activos; y en el otro extremo los pacientes en sus primeros fallos terapéuticos y con múltiples opciones de tratamiento que pueden conseguir carga viral indetectable aún sin consultar una prueba de resistencias ya que tienen múltiples opciones terapéuticas. E) Infraestimación de la utilidad en otros aspectos diferentes a la respuesta virológica. Estos estudios en los que sólo se considera el beneficio virológico pueden infraestimar la utilidad en otros resultados como son el beneficio en la supervivencia, no malgastar opciones terapéuticas (no incrementar el número de fármacos o familias a los que el paciente se hace resistente), o no utilizar fármacos de más, su coste efectividad y el tener bien establecido el perfil longitudinal de mutaciones en el tiempo (19,20). F) Reducida utilidad para detectar especies minoritarias. Ya se han constatado múltiples ejemplos en los que subpoblaciones virales que se presentan en una cantidad inferior a la que detectan las técnicas de laboratorio comercializadas pueden ser la causa del fracaso virológico debido a su rápida emergencia en caso de que el régimen no sea muy potente y tenga una baja barrera genética (21). Progresivamente se irán realizando estudios que clarificarán si la utilización de técnicas más sensibles consigue mejorar 19

20 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH los resultados virológicos de los pacientes a los que se trata Iniciativas para mejorar el valor predictivo de las pruebas de resistencias Correlación automática entre el genotipo y el fenotipo Esta aproximación intenta evitar la interpretación, y que sea una base de datos relacional en la que están unidos los genotipos y fenotipos correspondientes a una misma cepa, la que prediga el fenotipo, mediante un análisis automatizado (22). El familiarmente conocido fenotipo virtual (registrado y comercializado como Vircotype, anteriormente VirtualPhenotype ) es un sistema cuantitativo para predecir el fenotipo a partir del genotipo. Se realiza un genotipo y la secuencia resultante se envía a la base de datos de Virco, donde están unidos más de pares de genotipos/fenotipos; se identifican las secuencias coincidentes, se extraen y se calcula la concentración inhibitoria 50 (CI 50 ) media de todos los coincidentes. Este sistema, además de ser automático y objetivo, consigue una medida en la que se han ponderado los fenotipos de pacientes con secuencias similares en regiones críticas. El fenotipo real y el virtual muestran una gran correlación (r 2 > 0,8) (22), aunque un estudio que comparó antivirogram y el fenotipo virtual versión (Vircogen II ) utilizando los puntos de corte con significado clínico y analizando los fármacos por separado encuentra un coeficiente de acuerdo Kappa bajo (0,21-0,4) para la didanosina, el abacavir y la estavudina (23). Otros estudios que han analizado la concordancia con el genotipo interpretado han encontrado resultados muy similares, con buenas concordancias en IPs e inhibidores de la retrotranscriptasa no análogos de los nucleósidos (ITINNs) y bajas en abacavir, estavudina y didanosina (24). El valor predictivo de respuesta se ha evaluado de forma retrospectiva y resultó mejor predictor que el fenotipo real (25), pero en un análisis retrospectivo y con los puntos de corte con significado biológico los genotipos interpretados según dos sistemas basados en reglas se asociaron de forma significativa con la respuesta virológica y el fenotipo virtual y el real no (26). A pesar de que este método es muy consistente, tiene limitaciones, sobre todo con los genotipos para los que existen pocos coincidentes en la base de datos, en general los fármacos experimentales o recién comercializados, ya que requieren un período de tiempo mientras se van describiendo las mutaciones que afectan al fenotipo y se va generando un número suficiente de pares genotipo/fenotipo de cepas de VIH que han desarrollado resistencias. En estos casos es necesario seguir realizando técnicas de fenotipado. El fenotipo virtual resolvería uno de los problemas que tiene el fenotipo, la complejidad para su realización, ya que se basa en el genotipado. Por otra parte, resolvería los problemas de interpretación del genotipo, dándonos la información como si se tratara de un fenotipo. En la última versión del fenotipo virtual (Vircotype ) se han aplicado los puntos de corte con significado clínico incluyendo los IPs potenciados sobre los que existía gran controversia en cuanto a la definición de los puntos de corte y es esperable que esta nueva iniciativa mejore la capacidad predictiva de la prueba aunque no se ha realizado ningún estudio prospectivo de validación clínica (15) Correlación automática entre el genotipo y la respuesta virológica Una de las iniciativas más novedosas es el establecimiento de una red neural inteligente, realizada de forma no lucrativa, denominada en inglés como Response data initiative (RDI). En ella se asocian genotipos basales de la RT y PR del VIH, el tratamiento antirretroviral pautado, la historia de tratamiento antirretroviral, la ad- 20

21 Capítulo 1 herencia y la respuesta virológica de un mismo paciente. La máquina aprende con un conjunto de datos y posteriormente es capaz de emitir resultados predictores. Se ha encontrado una buena correlación entre la carga viral real y la que la máquina predice (27). Ante un determinado paciente, si conocemos su genotipo, su carga viral basal y su historia de tratamiento antirretroviral, el sistema será capaz de predecir caídas de la carga viral con diversas pautas de tratamiento antirretroviral. Esperemos que iniciativas como éstas nos aclaren todos los puntos de discordancia que tenemos en la actualidad. 3. Datos de ensayos clínicos donde se guió la terapia de rescate a través de pruebas de resistencia El diseño de los ensayos clínicos con los que se han aprobado los nuevos fármacos ha sido muy similar y en todos ellos se han utilizado pruebas de resistencias para decidir qué fármacos eran los óptimos tanto en la rama de tratamiento convencional como en la rama del nuevo tratamiento Enfuvirtida Uno de los argumentos más convincentes del valor de las pruebas de resistencias proviene indirectamente de los estudios TORO, que no se diseñaron para demostrar el valor de las pruebas genotípicas o fenotípicas, sino par evaluar la eficacia de enfuvirtida más un régimen optimizado frente al régimen optimizado solo, en pacientes con mucha exposición al tratamiento antirretroviral (28). Estos estudios demostraron que el número de fármacos activos incluidos en el régimen optimizado a los que el virus era sensible, determinados bien por genotipo o fenotipo, fueron muy predictivos de la respuesta virológica tanto en la rama de enfuvirtida como en la de régimen optimizado solo Nuevos inhibidores de la proteasa Tipranavir Con respecto al nuevo inhibidor de la proteasa tipranavir/ritonavir, el análisis de la respuesta virológica de todos los ensayos clínicos en fase III (Resist 1 y 2) (29), realizado conjuntamente con la FDA, ha definido con gran precisión el grado de actividad virológica esperado en función del número y el patrón de resistencias basales así como el fenotipo basal y su relación con la respuesta (tabla 1). La eficacia virológica estaría disminuida en pacientes con múltiples mutaciones del siguiente conjunto de mutaciones de tipranavir : 10V, 13V, 20M/R/V, 33F, 35G, 43T, 46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 74P, 82L/T, 83D, y 84V (30). Los pacientes con 0-4 Tabla 1. Porcentaje de pacientes con caída de 1 logaritmo a 24 semanas (con enfuvirtida o sin enfuvirtida en el régimen) en función de la sensibilidad basal, el número de mutaciones basales en los codones 33, 82, 84, 90, el número de mutaciones asociadas a resistencia a tipranavir. Fenotipo > veces CI 50 Susceptibilidad Nº de mutaciones basales en los codones 33, 82, 84, 90 Nº de mutaciones basales asociadas a TPV* Con ENF % caída 1 log Sin EFV 0-3 Susceptible % 77% 4-10 Intermedio % 43% > 11 Resistente 4 > 8 0% 57% *10V, 13V, 20M/R/V, 33F, 35G, 43T, 46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 74P, 82L/T, 83D, y 84V ; TPV: tipranavir; ENF: enfuvirtida. 21

22 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH mutaciones del tipranavir tendrían la mejor respuesta, de 5-7 mutaciones sólo obtendrían una respuesta intermedia, y a partir de 8 ó más mutaciones tan sólo existiría una respuesta mínima. Parece que la utilización de un conjunto de mutaciones más sencillo utilizando las mutaciones que confieren resistencias cruzadas a la mayor parte de los inhibidores de la proteasa (33, 82, 84, 90) también predeciría el grado de respuesta virológica (30) Darunavir Recientemente se han publicado los datos conjuntos de los estudios Power 1 y 2, dos estudios en fase IIb en los que se analizaba la eficacia y seguridad de varias dosis de darunavir en pacientes con experiencia previa a las tres familias de fármacos en combinación con otros antirretrovirales (31). La supresión virológica en su definición más estricta (ARN-VIH < 1,7 log 10 copias/ml) fue de un 45% en los pacientes de la rama de darunavir en la dosificación óptima (600/100 mg dos veces al día) frente a un 11% en la rama control. Gracias a este estudio se han definido un conjunto de 11 mutaciones (11I, 32V, 33F, 47V, 50V, 54L/M, 73S, 76V, 84V, 89V) cuyo número predice mejor la falta de actividad virológica, hasta 3 mutaciones la respuesta virológica es significativa y a partir de tres empieza a reducirse (32). Esta misma correlación no se ha podido ver si utilizamos las mutaciones de la IAS para los IPS (figura 1). En relación con la resistencia cruzada entre darunavir y tipranavir, sabemos que comparten algunas mutaciones, pero el grado de coincidencia es sólo parcial (tabla 2) (30,32). Es importante señalar que en ambos casos las mutaciones definidas no son iguales y unas generan más resistencia fenotípica que otras, en el caso de tipranavir, 84V genera más resistencia que 54V (30) y en el caso de darunavir, 50V tiene más peso que 11L (33). Algunos autores han destacado cómo se reduciría la actividad de darunavir en pacientes que presentaran mutaciones clásicamente inducidas por amprenavir I50V o V32I + I47V, esto sería así siempre que se acu- Figura 1. Porcentaje de pacientes con carga viral indetectable en función del número de mutaciones definidas por la IAS en los codones (10, 16, 20, 24, 32, 33, 34, 36, 46, 48, 50, 53, 54, 60, 62, 64, 71, 73, 82, 84, 85, 88, 90, 93) o de las mutaciones asociadas con resistencia a darunavir (11I, 32V, 33F, 47V, 50V, 54L/M, 73S, 76V, 84V, 89V). Pacientes con CV<50 copias/ml (%) % 57% 46% 25% 16% 45% 10% >4 Todos Control (76) (115) (134) (65) (58) (448) (120) Número de mutaciones asociadas con DRV (número de pacientes) Número medio de mutaciones asociadas a resistencia a IPs según IAS-USA

23 Capítulo 1 Tabla 2. Mutaciones asociadas con resistencia a tipranavir y darunavir: similitudes y diferencias. Tipranavir 10V 13V 20M/R/V 33F 35G 36I 43T 46L 47 Darunavir 11L 32I 33F 47 50V Tipranavir 54A/M/V 58E 69K 74P 82L/T 83D 84V Darunavir 54L/M 73S 76V 84V 89V Tabla 3. Puntos de corte fenotípicos con significado clínico para tipranavir y ritonavir, determinados por las dos técnicas fenotípicas actualmente disponibles. Ensayo punto de corte Monogram Veces de aumento Actividad reducida Monogram Veces de aumento No respuesta Virco Veces de aumento Máxima respuesta Virco Veces de aumento Mínima respuesta Tipranavir (35) > 2 > 8 < 1,2 > 5,4 Darunavir (36,37) > 10 > 40 < 3,4 > 96,9 mularan conjuntamente con otras mutaciones de su conjunto específico (34). En un subanálisis realizado sobre los estudios Power 1, 2 y 3, no se encontró que haber tomado como IP previo amprenavir o fosamprenavir influyera significativamente en el grado de respuesta (35). Las dos principales pruebas de resistencias comercializadas han definido sus puntos de corte para los dos fármacos utilizando los datos de los estudios Resist y Power, en ambos casos se contemplan tres categorías, que se corresponderían con actividad plena del fármaco, actividad reducida y abolida (tabla 3) (36-38) Etravirina La etravirina, inicialmente conocida como TMC-125, es un nuevo ITINN con actividad a pesar de que se hayan desarrollado mutaciones específicas en la RT. En los estudios piloto iniciales ya se pudo objetivar que la existencia de mutaciones disminuía la actividad aunque no la abolía por completo (39,40). En un pequeño número de pacientes de la fase II que recibieron la dosis de 800 mg/12h (41) (dosis óptima seleccionada para proseguir el desarrollo), se evaluó el impacto en la respuesta virológica a las 24 semanas según el número de mutaciones basales a ITINNs. La caída de la carga viral fue de -1,82 (n = 15 si no existían mutaciones), -1,65 log 10 copias/ml (n = 18, una mutación), -1,00 log 10 copias/ml (n = 17, dos mutaciones) y -0,66 log 10 copias/ml (n = 29, tres o más mutaciones), respectivamente, en comparación con -0,19 log 10 copias/ml en la rama de placebo (42). Una serie de mutaciones basales a ITIANs (K101P, V179E, V179F, Y181V, G190S y M230L) condicionaron una resistencia mayor de 10 veces el valor de la cepa referencia (FR) (se marcó este umbral de forma arbitraria), siempre cuando se combinaron con al menos otras cuatro. Las mutaciones en las posiciones 179, 190 y 230, condicionaron una FR mayor de 10 si se asociaban a Y181C. Estos resultados son concordantes con los ya descritos in vitro (43). Parece que la mutación Y181C tiene un mayor impacto que la K103N sobre la CI50. En este estudio, K103N y Y181C fueron las mutaciones más frecuentes y en general se asociaron con otras mutaciones a ITINNs. Aunque en el análisis multivariable en el que se ajustó por la carga viral, los CD4+ basales, el número de mutaciones adicionales a los ITINNs y la utilización de enfuvirtida (en naive a ENF) las 23

24 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH reducciones de la carga viral fueron similares en pacientes con o sin K103N o Y181C (42) Inhibidores de la integrasa (In INT): raltegravir, elvitegravir La integrasa, junto con la transcriptasa inversa y la proteasa, es la tercera enzima codificada por el VIH (región 3 del gen pol) y es la encargada de catalizar el proceso de integración del VIH en la célula infectada, fase imprescindible para la transcripción de los genes virales y también para que se produzca la persistencia del VIH integrado en forma de provirus (44-46). Actualmente tenemos dos inhibidores de la integrasa que se encuentran en fases avanzadas de investigación, elvitegravir (GS-9137, Gilead, en fase II) y raltegravir (MK-0518, Merck, en fase III) (44,45,47). La integrasa está formada por 288 aminoácidos (aa) que se agrupan en tres dominios, el amino (N)-terminal, el centro catalítico y el carboxi (C)-terminal. El dominio N-terminal (50 aa) contiene un motivo muy conservado (HHCC) para la unión de zinc, que es imprescindible para que la enzima se polimerice (tetrámero) y pueda ejercer su actividad (47). El centro catalítico (aa ) contiene tres residuos ácidos altamente conservados (D64, D116 y E152) e imprescindibles para la actividad enzimática junto con la presencia de cationes divalentes (48). El dominio C-terminal (aa ) es el menos conservado de los tres y es una zona de unión inespecífica de ADN (44-46). Elvitegravir y raltegravir inhiben la integrasa en el paso de transferencia de hebra (44,49), y pertenecen a distintos grupos químicos en función de su estructura, elvitegravir es un diketo ácido (49) y raltegravir una naftiridina (44) Selección de mutaciones de resistencia Los estudios iniciales in vitro con distintas moléculas inhibidoras de la integrasa candidatas hicieron pensar que la selección de resistencias era un proceso poco frecuente. Hasta el momento se han descrito in vitro y en modelos animales hasta 20 mutaciones de resistencia a los distintos inhibidores de la integrasa, sin que los perfiles de los distintos fármacos sean totalmente coincidentes (tabla 4) (50). In vivo, en los estudios BENCHMRK-1 y 2, a pacientes con resistencia demostrada a las tres familias de fármacos (IPs, ITINN e ITIAN) se les aleatorizaba a recibir el nuevo inhibidor de la integrasa (In INT, MK- 0518) raltegravir frente a placebo de forma ciega (51). En ambas ramas se optimizaba el régimen utilizando un estudio de resistencias combinado genotípico y fenotípico, con información adicional de la sensibilidad a T20. Estos estudios, además de aportar datos sobre la excelente actividad del fármaco, han descrito las resistencias que han aparecido en los 76 pacientes en fracaso (16%) en la rama de raltegravir (51,52). El fracaso a raltegravir se asoció con desarrollo de mutaciones de resistencia en la INT en (32 pacientes de 41) un 78% de los pacientes con genotipo disponible, a través de las dos vías de resistencia previamente descritas: N155H y Q148K/R/H; y a éstas se añadieron mutaciones: N155H seguida de (V151I, T97A, G163R y L74M) y Q148K/R/H seguida de (G14S/A y E138K). Además, existe otra posible vía a través de: Y143R/C seguida de (L74A/I, E92Q, T97A, I203M y S230R). En relación con el elvitegravir, el segundo In INT en fase avanzada de desarrollo no disponemos de datos de resistencias en los estudios clínicos. En los estudios in vitro se han descrito varias vías de desarrollo de mutaciones (50): T66I seguida de (R263K); T66I seguida de (F121Y o S153Y), que no suelen detectarse en el mismo genoma. Por mutagénesis dirigida, cada mutación genera un grado diferente de resistencia fenotípica según el In INT. Las mutaciones T66I, R263K, T66I + R263K, S153Y, T66I + S153Y presentan una susceptibilidad reducida a elvitegravir pero 24

25 Capítulo 1 Tabla 4. PMutaciones en la integrasa generadas in vitro por elvitegravir y su impacto en el fenotipo de elvitegravir, raltegravir y L-870,810. Mutationes de la integrasa Susceptibilidad (Veces de aumento) Elvitegravir Raltegravir L-870,810 T66I 14,5 1,4 1,8 R263K 4,9 1,4 0,8 T66I + R263K 93,8 0,9 1,2 S153Y 4,4 1,6 1,3 T66I + S153Y 37,4 0,8 2,2 F121Y 10,7 6,9 13,2 T66I + F121Y 33,7 9,8 21,7 E92Q 32,5 6,0 11,8 E92Q + S147G 76,0 7,7 27,7 E92Q + S147G + H51Y 160,0 6,4 21,7 E92Q + S147G + H51Y + E157Q 182,0 5,7 33,0 tienen un pequeño efecto sobre raltegravir o L-870,810. En cambio las mutaciones E92Q y F121Y reducen la sensibilidad a todos los In INT (50). Estos resultados apuntan a que los In INT son fármacos con una barrera genética baja, al menos en regímenes subóptimos y que el acúmulo de mutaciones probablemente genere resistencias cruzadas a los fármacos actualmente disponibles. 4. Utilidad clínica de las nuevas herramientas de diagnóstico 4.1. Fitness viral y su determinación Se utiliza el término fitness o grado de adaptación aplicado a un organismo para referirnos a su capacidad para replicarse en un determinado entorno, cuando in vitro medimos el grado de adaptación utilizamos el término capacidad replicativa (CR). Una medición fiable y clínicamente significativa debería traducir la capacidad del VIH para replicarse in vivo, en presencia de fármacos antirretrovirales y bajo el control del sistema inmunológico. Monogram ofrece una prueba para medir la CR del virus del paciente, que se realiza en paralelo con la prueba de resistencias fenotípica. Se crea un virus recombinante utilizando las secuencias del gen pol de la retrotranscriptasa y la proteasa del paciente que se transfieren a una cepa del laboratorio que contiene un gen indicador (luciferasa), la CR de pol se determina midiendo la actividad de la luciferasa en las células infectadas tras un sólo ciclo de replicación y se expresa como el porcentaje de replicación con respecto a la cepa de referencia o salvaje, que se considera arbitrariamente que tiene un 100% de CR (corresponde aproximadamente a la media de más de cepas de pacientes naive) (53). Aunque esta medición puede ser una aproximación fiable del grado de adaptación del VIH tenemos que recordar que la CR es una medida in vitro en la que no se tienen en cuenta ni la presión que ejercen los fármacos antirretrovirales ni las defensas del propio huésped. Varios autores han observado que la CR medida in vitro se correlaciona con fenotipos clíni- 25

26 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH camente relevantes in vivo, por ejemplo con el nivel de carga viral que a su vez es un excelente marcador de progresión virológica o agresividad viral (53). También se asocia con el incremento que experimenta la carga viral en las interrupciones del tratamiento estructuradas o tras tratamiento de rescate (54). Al realizar medidas longitudinales, la CR se mantiene relativamente estable en el tiempo en cada individuo (53). En pacientes recientemente infectados, una CR disminuida se asoció con un recuento de CD4+ mayor incluso después de ajustar por carga viral y duración de la infección y marcadores de resistencia (55). Asimismo podría explicar el mayor recuento de CD4+ que presentan los pacientes con que han adquirido cepas de VIH-1 resistentes (56). En una cohorte de pacientes hemofílicos con seguimiento de , la CR inicial fue un predictor independiente de progresión a sida incluso después de ajustar por la carga viral. Al comparar pacientes con CR del 100% frente a otros con un 50%, la probabilidad de progresión fue un 40% menor en los individuos con CR disminuida y la tasa de caída de los CD4+ también se correlacionó con la CR en este mismo trabajo (57). Otra situación en la que han trabajado varios autores son los pacientes en fracaso virológico y desarrollo de resistencias, una capacidad replicativa baja en el momento del cambio predeciría una carga viral inferior en el fracaso posterior (58). Así sabemos que el desarrollo de mutaciones a IPs, (59) y algunas mutaciones de la RT (60) o el ENV (61) van a disminuir la CR viral, mientras que las mutaciones en la RT asociadas a ITINNs (62), o el acúmulo de mutaciones compensadoras tanto en la RT como en la proteasa y en la ENV van a contrarrestar este efecto (61,63). De estos estudios se podría especular un posible uso clínico de la medida de la CR, en pacientes naive para determinar el momento de inicio de la terapia antirretroviral y en los pacientes en fracaso virológico para determinar el riesgo de mantener una actitud expectante frente a realizar un cambio más precoz si tras un cambio de tratamiento y nuevo fracaso se mantiene una CR baja y no existen alternativas terapéuticas a corto plazo ni se ponen en peligro futuras opciones terapéuticas completamente supresivas. A pesar de estas evidencias, en la clínica no existe un consenso o acuerdo sobre cómo interpretar o utilizar la información, ya que no hay datos de estudios en los que se haya utilizado como herramienta para manejar a los pacientes. La supresión virológica a niveles indetectables (límites ultrasensibles) sigue siendo el objetivo principal del tratamiento ya que mantener replicación virológica en presencia de fármacos antirretrovirales es la principal razón del acúmulo de mutaciones incluso en presencia de CR baja Secuenciación del gen env y fenotipado para la determinación de resistencias al inhibidor de la fusión enfuvirtida La enfuvirtida es el primer inhibidor de la fusión comercializado, es un péptido de 36 aminoácidos que inhibe la entrada del virus de la inmunodeficiencia humana-1 en los linfocitos T CD4+, su estructura es similar a la región repetitiva heptad 2 (HR2) de la glicoproteína gp41 de la cepa LAI HIV-1 y se ha demostrado su actividad tanto in vitro como en amplios estudios clínicos. La inhibición del virus por la enfuvirtida se cree que se debe a su unión con la región repetitiva heptad 1 (HR1) de la gp41 de la membrana viral. Esta unión impediría la unión natural entre los dominios HR1 y HR2 de la gp41 que es necesaria para que se produzca la fusión entre las membranas del virus y el linfocito T CD4+ (28) (figura 2). Los diferentes grupos que realizan investigación han puesto a punto técnicas de genotipado y fenotipado a nivel experimental (64). Monogram además ha desarrollado para su utilización en la clínica una adaptación del fenotipo que permite realizar genotipo y fenotipo del env. La utilización en la práctica clínica habitual de la enfuvirtida y el futuro desarrollo de fár- 26

27 Capítulo 1 macos de la misma clase y de la misma familia o de otras familias hace imprescindible que nos familiaricemos y conozcamos los determinantes de resistencia. En las cepas que provienen de pacientes que han presentado fracaso durante tratamiento con enfuvirtida se ha demostrado desarrollo de resistencia fenotípica. Esta resistencia se ha asociado tanto in vitro como in vivo con mutaciones en la región HR1 de la gp41 entre los aminoácidos (figura 2), que además de resistencia generan una disminución de la CR viral (61,64,65). Los estudios de mutagénesis dirigida han confirmado estos hallazgos. Esta resistencia aparece en un corto espacio de tiempo si enfuvirtida no se encuentra asociado con una terapia totalmente supresora de la carga viral. Recientemente se está observando la aparición de mutaciones adicionales en la región HR2 y HR1 que actuarían como compensadoras para mantener la funcionalidad de la proteína mutante (66,67) (figura 2), por lo que el espectro completo de mutantes puede ser más complejo y se sigue estudiando en la actualidad. En pacientes no expuestos previamente a enfuvirtida no se habían descrito mutaciones transmitidas hasta el último workshop de resistencias en el que unos autores franceses analizando una cohorte de 56 seroconversores entre encuentran dos pacientes (3,6%) con mutaciones en HR1 (N42D y G36D) (68). En un subgrupo importante de pacientes se ha observado la reversión de las variantes resistentes después de cuatro meses de suspensión del tratamiento con enfuvirtida (61). No se ha demostrado resistencia cruzada entre enfuvirtida y los inhibidores de los correceptores CCRX5, ni tampoco un cambio en el uso de correceptores tras el desarrollo de resistencias (69, 70). Enfuvirtida es por tanto un fármaco de gran potencia pero baja barrera genética, por lo que debe prescribirse en regímenes completamente supresivos (1). El hecho de haberse descrito los primeros pacientes con transmisión de cepas resistentes a enfuvirtida, y la posible actividad residual que pueda tener enfuvirtida tras reversión o no de las mutaciones después de haberlas desarrollado abren la puerta para la utilización de estas pruebas más allá de los ensayos clínicos Determinación del tropismo viral: utilidad y resistencias a los inhibidores del CCR5 El desarrollo de los fármacos antagonistas de los correceptores, capaces de bloquear CCR5 y CXCR4, ha creado la necesidad de caracterizar el correceptor empleado por el virus en su entrada en la célula. De esta manera, la carac- Figura 2. Esquema de la proteína gp41 y mutaciones en las regiones HR1 y HR2 asociadas con resistencia a enfuvirtida. NH 2 FP HR1 CC HR2 tm COOH Región a la que se uniría el T20 para inhibir la fusión ENF Región con similitud morfológica a ENF G D SV I V V A M E Q R HR1 Q H N T N D K L V M L M W HR2 S 138 A 27

28 NUEVO PARADIGMA EN EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN VIH terización del correceptor va a constituir una herramienta muy importante a la hora de adoptar decisiones clínicas (71). En la actualidad se están llevando a cabo ensayos clínicos en fase III con fármacos que bloquean el correceptor CCR5 y existen otros fármacos antagonistas de este correceptor pero en fases de desarrollo menos avanzadas (71,72). Aunque en estudios epidemiológicos la mayor parte de los pacientes utiliza el correceptor CCR5 para su entrada en la célula, existen pacientes con cepas duales y cepas CXCR4 y la proporción es mayor a medida que aumenta el tiempo de infección y disminuyen los linfocitos CD4+, por lo que no es predecible para un paciente individual. En principio, y salvo que alguno de los ensayos clínicos en marcha demostrase lo contrario, la determinación del correceptor utilizado por el virus es indispensable para la utilización adecuada de esta nueva familia de fármacos. Clásicamente, la caracterización de los correceptores ha venido realizándose mediante estudios de tropismo viral, lo que ha permitido la clasificación en cepas CCR5-trópicas (R5), cepas CXCR4-trópicas (X4) y cepas duales/mixtas (R5/X4) (73). Los ensayos principalmente realizados son de tres tipos: ensayos basados en células MT-2, células que expresan únicamente en su superficie CXCR4; ensayos que emplean diferentes líneas celulares que expresan en su superficie CD4+ y otros receptores de quimioquinas, siendo la línea celular U87 la más utilizada por su capacidad de crecer en superficie sólida; y ensayos con virus recombinantes, siendo env el gen de interés (74,75). Los ensayos de tropismo viral basados en virus recombinantes tienen una limitación muy importante y es que no son capaces de distinguir entre tropismo dual (una misma cepa tiene capacidad para entrar tanto por el correceptor CCR5 como por el correceptor CXCR4) y una población mixta (mezcla en la que encontramos virus que entran por CCR5 y virus que entran por CXCR4). Estos tres ensayos, con independencia de sus ventajas e inconvenientes, pasan por la necesidad de contar con laboratorios de alta seguridad y llevan implícito una metodología de alta laboriosidad. De hecho, en la actualidad sólo existe un laboratorio en el mundo que realiza un ensayo de tropismo viral aprobado para su uso comercial, basado en la recombinación del gen env (Trofile assay, Monogram, USA) (74). El uso del ensayo Trofile para la caracterización del correceptor ha demostrado ser en diferentes ensayos clínicos, una herramienta exacta, precisa y robusta (76), aunque presenta algún inconveniente como son la funcionalidad, disponibilidad, tiempo de respuesta y precio, lo que hace necesaria la búsqueda de herramientas alternativas. Otras técnicas en desarrollo para la caracterización del correceptor son la técnica fenotípica diseñada por los laboratorios Virco que permite la determinación del correceptor empleado por las diferentes cepas de VIH-1 (77) (14) y otra técnica también basada en virus recombinantes, (HIV-1 Phenoscript ENV Tropism Recombinant assay, Eurofins-Viralliance, París, France), que también ha demostrado ser sensible para la determinación del correceptor (78) y por último una técnica basada en la hibridación que muestra buenos valores de sensibilidad en la caracterización del correceptor (79). Ninguna de estas últimas técnicas está aprobada para su uso en la clínica y todas ellas presentan grados importantes de complejidad para su realización. Se están intentando poner a punto sistemas genotípicos más sencillos y que sean fiables en cuanto a su sensibilidad y especificidad. Estos métodos consisten en la secuenciación de la región V3 de gp120 (determinante principal del tropismo del VIH-1) y la utilización de un algoritmo de predicción según la secuencia de V3 (80, 81). Esta secuencia es altamente variable y aunque la presencia de aminoácidos básicos en las posiciones aminoacídicas 11/25 (regla 11/25) se ha asociado fuertemente con fenotipos X4, algunos estudios basados en aproximaciones estadísticas han sugerido que cambios en estas posiciones 28

29 Capítulo 1 son necesarios pero no suficientes para el cambio de correceptor y que hay por tanto muchos cambios aún no estudiados que pueden influir en el correceptor (82). Por este motivo, se han diseñado algoritmos en función de un PSSM (matrices de puntuación en función de posiciones específicas) que detectan distribuciones de aminoácidos al azar. El PSSM asigna a cada secuencia una puntuación; puntuaciones bajas se asocian con virus R5, intermedias con R5/X4 y altas con X4 (83,84). Este tipo de determinación cuenta con la principal ventaja metodológica de que no precisan aislados virales, lo que supone reducir el nivel de seguridad del laboratorio, y sólo sería necesario amplificar y secuenciar la región V3 de gp120. Actualmente existen siete herramientas bioinformáticas disponibles para la caracterización del correceptor, basadas en la predicción que hacen las mismas en función de la secuencia de V3 del virus estudiado. Estas herramientas se encuentran en tres direcciones web gratuitas a las cuales se envían las secuencias de V3: a) (C4.5; C4.5 con p8-p12; PART; SVM; charge rule). b) c) (web PSSM). En un estudio que compara las siete herramientas bioinformáticas disponibles (85), el PSSM muestra los resultados más precisos. Recientemente se ha realizado un estudio que compara uno de los algoritmos ( y un ensayo basado en virus recombinantes (Phenoscript- ENV Tropism Recombinant assay, Eurofins-Viralliance, París, France) con el ensayo Trofile. En este trabajo encuentran una concordancia entre los dos ensayos fenotípicos de un 85,1%, y entre el algoritmo y el ensayo Trofile de un 86,5% (25,86). Los autores consideran que la validación de los métodos basados en la secuencia de V3 y su posterior interpretación con un algoritmo informático para su uso en la práctica clínica, requiere de mayores estudios que incluyan un número significativo de pacientes. Su estudio supone sin embargo un punto de partida para seguir trabajando en esta línea. Las discordancias encontradas apuntan a la especial importancia que deben cobrar posiblemente, las posiciones situadas fuera de V3, en otros dominios de la gp120, pero que estructuralmente interaccionan con éste. Como algunos grupos han apuntado ya, no debemos obviar la información estructural completa de la región V3 y sus interacciones con otros dominios estructurales de gp120 (87). Los fracasos virológicos de los pacientes recibiendo vicriviroc y maraviroc han sido sólo parcialmente presentados. Existirían dos mecanismos que podrían explicar el fracaso, por una parte el cambio de correceptor, pasar a poder utilizar el CXCR4 para entrar en las células y esta situación ya se ha descrito en la clínica en pacientes que han fracasado tanto a maraviroc como a vicriviroc (88,89). La explicación más plausible para explicar este fenómeno es que existen pacientes en los que una cepa dual o CXCR4 no ha sido detectada en el análisis basal y al suprimir el crecimiento de la cepa mayoritaria CCR5 se produce el escape de las cepas que pueden utilizar el correceptor no inhibido. El segundo mecanismo es el desarrollo de mutaciones en V3 que podrían generar resistencia. En el estudio en pacientes naive en el que se comparaba vicriviroc frente a efavirenz se demostró una mayor tasa de fracaso con vicriviroc, además de observarse la aparición de resistencia a lamivudina en los fracasos (184V) parecen existir cambios genotípicos en V3 con poca repercusión en el fenotipo que deben ser mejor caracterizados (90). 29