Escalas de Evaluación: Escalas para los Trastornos Internalizados.

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1 Escalas de Evaluación: Escalas para los Trastornos Internalizados. Qué escalas podemos utilizar para evaluar los trastornos del humor? Los trastornos del humor en niños y adolescentes tomaron relevancia en los años 80, motivo por el cual la mayoría de las escalas que valoran la depresión se desarrollaron durante esa misma época. No obstante, todas estas escalas siguen siendo ampliamente utilizadas y en constante revisión. A continuación se detallan aquellas escalas para los trastornos del humor de más relevancia en la psiquiatría infantil y adolescente. Inventario de Depresión de Beck (BDI), Beck and Steer Este inventario (BDI) es la escala de depresión más utilizada en adolescentes. Evalúa los siguientes componentes de la depresión: cognitivos, de comportamiento, afectivos y somáticos. El BDI se ha estudiado y evaluado ampliamente así como utilizado clínicamente. Ha sido utilizado en múltiples países y traducido a varios idiomas. También se ha llevado a cabo una versión muy breve, la cual optimiza de manera efectiva el seguimiento. Respecto a las propiedades psicométricas, tiene una buena consistencia interna y buena estabilidad (fiabilidad test retest). Se ha demostrado una buena validez de criterio, de contenido y discriminante. Los estudios muestran que discrimina a adolescentes deprimidos de aquellos con trastornos del comportamiento (pese a la comorbilidad de ambos trastornos), así como también discrimina síntomas de ansiedad y depresión. Las puntuaciones de corte varían según la población. El género, la nacionalidad y la etnia afectan a dichas puntuaciones, así como los pacientes hospitalizados vs no hospitalizados o clínicos vs normativos. Las ventajas del BDI son la notable base de datos con la que cuenta, su brevedad y rapidez de completarse y la buena discriminación que ofrece del trastorno de ansiedad. Parece más útil con los jóvenes y facilita estudios longitudinales desde la adolescencia hasta la época adulta. No obstante, presenta algunos inconvenientes, tales como la imposibilidad de recoger información paralela de adultos importantes. Otro aspecto a tener en cuenta es que el BDI no es una entrevista de diagnóstico, sino un instrumento para ser utilizado en la evaluación de la severidad de la depresión tras haber diagnosticado este trastorno. En este sentido, debemos tener en cuenta que el BDI no parece discriminar los niveles de severidad de la depresión en adolescentes, tal y como lo hace con los adultos. Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS), Warren. Esta escala (HDRS) es una escala de evaluación clínica. Ha sido muy utilizada con adolescentes (versiones de 7 ítems y de 4 ítems) a pesar de la falta de datos relacionados con su funcionamiento. En los estudios con adultos, los ítems del HRSD se desarrollan en 5 dimensiones. De ellas, es la primera dimensión la que ofrece un índice global de severidad. Su estructura de ítems con los adolescentes no ha sido examinada. Por lo que respecta a las propiedades psicométricas, tanto la consistencia interna como la fiabilidad inter-jueces parecen excelentes, pero la fiabilidad test-retest no está confirmada. La validez convergente sólo es moderada, debido a la variabilidad del humor depresivo y anhedonias de los adolescentes. La validez discriminante sólo se ha estudiado en pacientes no hospitalizados vs controles normales, pero no existen datos relacionados con los controles psiquiátricos.

2 La mayoría de los trabajos juveniles con el HRSD se relacionan con los resultados del tratamiento. En los estudios no controlados, el HRSD muestra sensibilidad a la farmacoterapia, a la terapia electroconvulsiva y a la terapia cognitivo-conductual. Dichos estudios sugieren la sensibilidad y utilidad del HRSD con los adolescentes. No obstante, se requieren investigaciones acerca de sus propiedades psicométricas para asegurar la adecuación del uso con adolescentes. Además, el énfasis del HRSD sobre los síntomas somáticos y de ansiedad puede mostrar una pobre discriminación de los trastornos de la ansiedad. Escala de Depresión Adolescente (RADS) y Escala de Depresión Infantil (RCDS) de Reynolds. Estas escalas (RADS y RCDS) son dos escalas basadas en criterios DSM-III para la depresión. La RADS tiene numerosas aplicaciones. Ha ayudado a examinar la fenomenología y efectos de la depresión, suicidio, aflicción y violencia. Ha servido como un estándar de validez para otras escalas de depresión y suicidio y es aplicable a diversas poblaciones. Discrimina entre la aflicción y la depresión. Consta de una amplia base de datos, por lo que es representativa y adecuada para la mayoría de adolescentes. La versión de los padres también muestra un buen funcionamiento. Las propiedades psicométricas de la RADS son buenas. Muestra excelente consistencia interna y muy buena estabilidad. Tiene buena validez convergente y existe falta de estudios respecto a su validez discriminante. La RCDS se ha estudiado principalmente con niños en edad escolar y funciona casi tan bien como la RADS. Como con otras medidas juveniles, las puntuaciones de los niños no concuerdan con las de los padres y profesores acerca de la depresión. La RCDS ha tenido mucho éxito al emplearse con adolescentes que presentan discapacidad intelectual. Las escalas de Reynolds poseen muchas ventajas. Tienen una excelente validez de construcción, al contrario que muchas otras escalas de nivel de depresión. También proporcionan datos normativos y sólidas propiedades psicométricas. Su utilidad individual esta facilitada por la habilidad para llevar a cabo evaluaciones de niños y adolescentes así como un estudio longitudinal desde la niñez a la adolescencia. La desventaja principal está relacionada con el desarrollo de las escalas y su uso predominante en ejemplos escolares. Esto puede hacer descender su utilidad con los ejemplos clínicos. Finalmente, la sensibilidad, la especificidad y las puntuaciones de corte en la población clínica no se han establecido. Centro de Estudios Epidemiológicos Escalas de Depresión (CES-D y CES-DC), Weissman et al. Esta escala (CES-D) consiste en una selección empírica de ítems a partir de otras escalas de adultos y ha sido muy utilizada con los adolescentes. También ha sido modificada para los niños y adolescentes (CES-DC). Respecto a sus propiedades psicométricas, muestra buena consistencia interna y moderada estabilidad en adolescentes, pero pobres en el caso de escolares. La validez concurrente es buena pero la discriminante es problemática (no diferencia a adolescentes deprimidos de controles psiquiátricos). Tiene poca sensibilidad y especificidad. Tanto el CES-D como el CES-DC pueden ser mejor considerados como medidas de psicopatología general que de depresión. Inventario de Depresión en Niños (CDI), Kovacs. Este inventario (CDI) representa una extensión del BDI. Proporciona cinco dimensiones de la depresión en niños y adolescentes: Humor disfórico; conducta acting-out; pérdida de intereses personales y sociales; menosprecio; síntomas vegetativos. No obstante, el papel de las dimensiones no está claro y por ello tiene a utilizarse únicamente la puntuación total. 2

3 Las propiedades psicométricas son correctas. La consistencia interna es adecuada y la fiabilidad test-retest es muy variable y de alguna manera menor para los chicos que para las chicas y para la población general vs los adolescentes psiquiátricos, tal y como se debe esperar debido a la inestabilidad de los sentimientos depresivos en la población general. De manera similar a otras medidas, existe una concordancia muy pobre entre niño-adulto, que mejora conforme el niño madura. La validez convergente es buena y también muestra validez predictiva. discriminante es la más problemática, y la sensibilidad y especificidad muy pobres. La validez Entre las ventajas del CDI se cuentan su gran utilidad y sus propiedades psicométricas. Es la escala más utilizada y mejor estudiada para la depresión juvenil, lo relacionado con ella, y los factores asociados. Ha sido utilizado en muchas nacionalidades y traducido a varios idiomas. Sus propiedades psicométricas son generalmente muy elevadas, y existe una base normativa tanto para niños como para adolescentes. Tiene un gran número de publicaciones que permite al examinador determinar la validez del CDI para una determinada tarea y comparar los resultados en relación con otros hallazgos. Existen algunas desventajas. El formato de respuesta que consta de 3 elecciones no se ajusta a algunos niños. Tampoco es óptimo para detectar los efectos del tratamiento, posiblemente teniendo en cuenta la pobre actuación del CDI en estudios farmacológicos. La validez discriminante es pobre con un alto nivel de falsos negativos. De forma más importante, tiene una validez de construcción muy pobre.. Escala de Depresión de Niños (CDS), Lang and Tisher. Esta escala (CDS) es la escala de depresión de niños mas utilizada. Los autores proponen 8 subescalas: () Respuesta Afectiva (2) Problemas Sociales (3) Autoestima (4) Preocupación por la muerte (5) Sentimientos de culpa (6) Depresivos Varios (7) Ánimo-Alegría y (8) Positivos Varios (capacidad para experimentar alegría). Las primeras 6 subescalas (48 ítems) están combinadas en una Puntuación Total Depresiva y las últimas 2 subescalas (8 ítems) en una Puntuación Total Positiva. El CDS posee unas propiedades psicométricas adecuadas. La consistencia interna del CDS va de moderada a excelente para las varias subescalas y la escala total, y la fiabilidad test-retest es generalmente moderada. La validez varía. Posee una buena validez de construcción y una buena validez discriminante, discrimina a niños deprimidos de niños normales, así como a los controles clínicos de los niños tristes no deprimidos. La validez concurrente no es tan adecuada. Entre los inconvenientes del CDS se halla el hecho de que puede producir falsos positivos y su falta de datos normativos. Los diferentes estudios han hallado diferencias demográficas que hacen necesarios estos datos normativos. Así mismo, también se considera un inconveniente la dificultad de puntuar e interpretar el test. Escala de Autoevaluación para la Depresión (DSRS), Birleson. Esta escala (DSRS) fue modelada tras la Escala de Depresión de Zung para medir los síntomas afectivos, cognitivos y somáticos de depresión. La mayoría de ítems se derivan de las descripciones de las publicaciones de depresión infantil, aunque algunos de ellos son producto de la propia experiencia del autor. La consistencia interna es de moderada a buena y menor para pacientes hospitalizados. La fiabilidad test-retest es buena. Existen diferencias de género, las chicas puntúan más alto que los chicos. Aunque la validez en general es adecuada, presenta una pobre validez discriminante. Las ventajas más importantes del DSRS incluyen la adecuación para niños, un lenguaje muy simple, brevedad, facilidad de uso y puntuación. Si su validez discriminante se confirma en estudios posteriores, tendrá gran utilidad. 3

4 Escala de Nivel de Depresión en Niños Revisada (CDRS-R), Pozanski and Mokros. Esta escala (CDRS-R) es una escala de evaluación clínica que se basa en el HRSD pero que está desarrollada específicamente para niños. Sin embargo, el CDRS-R es muy utilizado con quinceañeros. El CDRS-R se caracteriza por integrar información de múltiples campos, incorporar el comportamiento durante la entrevista, y mantener varios ítems no específicos de la depresión. El especialista completa la escala de manera independiente con el padre e hijo, produciendo tres puntuaciones: la puntuación del padre, la del hijo y la combinada. La concordancia padrehijo es escasa. La consistencia interna es adecuada y la fiabilidad test-retest es buena. Muestra también una buena fiabilidad inter-jueces. La validez concurrente es correcta al igual que la validez discriminante. Tiene datos normativos (basados en un número moderado de niños escolares). El CDRS-R ha sido muy utilizado en la investigación. Las investigaciones farmacológicas han combinado el CDRS-R con las escalas de auto-informe y los niveles de evaluación global para proponer una evaluación sólida del curso de los síntomas depresivos. Es sensible a los efectos de la medicación, aunque muestra que la mayoría de jóvenes no adquieren una remisión completa. También se utiliza como medida de resultado en la investigación de psicoterapia. Refleja mayor consideración de síntomas fisiológicos. Entre las ventajas del CDRS-R se cuentan su formato de entrevista clínica y la integración de múltiples fuentes de información, que se piensa que es más adecuada que el autoinforme, especialmente con niños. Además, existe una forma breve que se relaciona enormemente con el CDRS-R (r = 0.9) facilitando por ello las evaluaciones de seguimiento. Escala de Evaluación de la Manía (MRS), Young et al. Esta escala (MRS) es una escala clínica que evalúa la sintomatología maníaca en adultos y ha sido examinada en dos pequeños estudios relacionados sobre niños bien con trastorno bipolar (TB) o Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). En estos estudios, el MRS era completado por el especialista tras combinar impresiones de entrevistas con el niño y sus padres. Con el ejemplo total de los niños con TB y TDAH, la consistencia interna era buena. Sin embargo, cuando se les examino siguiendo el grupo diagnostico individual, pocos ítems se relacionaban con la puntuación total. La fiabilidad test-retest no se ha hallado. La validez concurrente era buena en relación con la Escala de Impresión Clínica Global para la Manía (CGI-M), una escala desarrollada recientemente para el estudio, que era administrada por el mismo entrevistador. La validez discriminante no es muy buena. Las investigaciones muestran que el MRS evalúa una construcción separada de la depresión y el TDAH. El MRS también ha mostrado sensibilidad a los efectos de tratamiento con los estabilizadores de humor que apoyan los criterios de validez con los adolescentes. Estos estudios son muy preliminares y la mayoría advierten sobre su aplicación. Los estudios con niños tienen poco muestreo, y los dos grupos no parecen bien marcados acerca de la importancia de la enfermedad. La consistencia interna para los niños bipolares no fue tan bien apoyada como lo fue para el grupo total. La estabilidad es desconocida. Las dos nuevas escalas desarrolladas para evaluar la validez concurrente del MRS, el CGI-M y el CGI-D, no han establecido propiedades psicométricas y, por tanto, no fueron estándares apropiados para la evaluación. Debido a que la MRS requiere administración clínica, es muy costosa en el tiempo y requiere un personal intensivo. A pesar de su uso en aumento con jóvenes de todas las edades, el MRS no ha sido suficientemente estudiado para asegurar su adecuación con cualquier grupo de edad, su utilidad para las aplicaciones clínicas o de investigación, o su propiedad general. 4

5 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS DE LAS ESCALAS DE EVALUACIÓN DE TRASTORNOS DEL HUMOR ESCALA (edades) ÍTEMS FACTORES PUNTUACIÓN FIABILIDAD: TOTAL DE ESCALAS & SUBESCALAS (EJEMPLOS) VALIDEZ: TOTAL DE ESCALAS & SUBESCALAS (EJEMPLOS) PUNTOS DE CORTE OTROS BDI (adolescentes) Beck and Steer, puntos CI: CONC: Tiempo menor de 0 minutos para ; Formulario de corta observación HRSD (adolescentes) 7,2,24 5 CI: 0.90 IJ: Excelente CONC: 0.56 Tiempo menor de 20 minutos para Warren, puntos RADS (3-8 años) Reynolds, puntos CI: TR: CONC: CONV: Tiempo menor de 20 minutos para Datos normativos Versión para padres RCDS (8-3 años) Reynolds, puntos CI: 0.90 TR: 0.80 CONC: 0.74 CONV: buena Tiempo menor de 20 minutos para Versión para padres CES-D (adolescentes) CES-DC (niños y adolescentes Weissman et al., puntos CI: 0.75 (CES-D) (CES- DC) TR : IJ : pobre CONC : muy buena (CES- D) (CES-DC) CONV: moderada (CES-D) 5-6 (CES- DC) Tiempo menor de 20 minutos para Da falsos positivos Versión para padres Breve versión de 7 ítems DISC : moderada (CES-D) Pobre (CES- DC) CDI (7-8 años) Kovacs, puntos CI: TR: CONC: altamoder. CONV: altamoder. DISC: pobre Tiempo menor de 20 minutos para Datos normativos Versión para padres y maestros Versión breve CDS (8- años) Lang and Tisher, 978, puntos CI: TR: 0.74 CONC: 0.84 CONV: buena DISC: buena Tiempo de 30 minutos para Versión para padres y maestros 5

6 DSRS (8-3 años) Birleson, 98a 8 3 puntos CI: TR: 0.80 CONC: 0.8 DISC: moderada 3 Tiempo menor de 5 minutos para 25% falsos positivos (necesario mayor punto de corte) CDRS-R (6-2 años) Pozanski and Mokros, puntos CI: adecuada TR: 0.8 CONC: Tiempo: minutos para Versión breve de 5 ítems MRS (niños) Young et al., puntos y 9 puntos CI: 0.80 CONC: CONV: alta DIVG: Tiempo: 5 minutos para Faltan datos normativos buena muy buena DISC: buena- muy buena CI-CONSISTENCIA INTERNA, IJ- INTERJUECES, TR-TEST-RETEST, CONC- CONCURRENTE, CONV-CONVERGENTE, DISC-DISCRIMINANTE, DIVG-DIVERGENTE. Qué escala debemos elegir para evaluar la depresión? La mayoría de estudios parecen elegir una escala basada en su popularidad y actuación con adultos a pesar de los datos limitados relacionados con su funcionamiento con jóvenes. Así, cuando la escala no demuestra sensibilidad a los efectos del tratamiento, no esta claro si existen beneficios verdaderos del tratamiento o si la escala era una pobre medida de resultado. Además, la mayoría de escalas de evaluación de la depresión sufren de una pobre validez de construcción. Así, la ansiedad o cualquier otro constructo que no sea la depresión, puede ser subyacente a esas escalas. También la validez discriminante es difícil de obtener en las escalas que miden los trastornos de humor a causa de la existencia de síntomas depresivos en los grupos de control, incluso en los controles no clínicos. Considerando estas limitaciones, hacemos algunas recomendaciones: Si una escala se va a utilizar con ejemplos no clínicos, el RADS y el RCDS pueden ser la mejor elección. Ofrecen una construcción clara, sobretodo buenas propiedades psicométricas, y experiencia con cientos de jóvenes. Para los casos clínicos, una combinación del CDRS-R administrado clínicamente junto con el autoinforme CDI ofrece una construcción óptimamente clara. Ambos funcionan bien en la mayoría de estudios de jóvenes deprimidos, y muestran sensibilidad al tratamiento. El CDRS-R cubre los síntomas fisiológicos de la depresión, y el CDI cubre los síntomas cognitivos. El uso de dos escalas es consistente con las recomendaciones generales para obtener una medida robusta acerca de la psicopatología de un joven. Ambos tienen formas cortas que facilitan las evaluaciones recurrentes o longitudinales. 6

7 Qué escalas podemos utilizar para evaluar los trastornos de ansiedad? Los trastornos de ansiedad comprenden los trastornos psiquiátricos más prevalentes en la infancia. Sin embargo, la ansiedad también comprende un aspecto normal del desarrollo, por ello las escalas de evaluación de la ansiedad requieren una buena habilidad para discriminar a los niños y adolescentes con síntomas clínicos de ansiedad o con aquellos síntomas de ansiedad normales dentro de la propia evolución y desarrollo. Detallamos seguidamente las escalas más relevantes en la evaluación de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia. Escala de Evaluación de la Ansiedad de Hamilton (HARS). Esta escala (HARS) es una escala que administra el especialista, generalmente a padres y adolescentes para obtener una puntuación completa acerca de la ansiedad del joven. A pesar de su amplio uso con los adolescentes, su examen se limita a un estudio simple con un ejemplo mixto de jóvenes clínicos y comunitarios. Los ítems físicos y somáticos replican los ítems adultos. Las propiedades psicométricas son correctas. La consistencia interna es buena por lo que respecta a la ansiedad psíquica pero es menos fiable para la ansiedad somática. La fiabilidad test-retest es moderada, y la fiabilidad inter-jueces es excelente. La validez varía de pobre a moderada. La validez convergente es pobre y la discriminante moderada (discrimina a sujetos clínicos de normales, pero muestra una pobre discriminación de los trastornos depresivos). Pese a la falta de estudios, existen indicadores de la buena sensibilidad de la escala al tratamiento. Así pues, la adecuación del HARS, su utilidad, y la propiedad para los adolescentes no está clara. Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (C-MAS), Reynolds and Richmond. Esta escala (C-MAS) también se conoce como la escala de Lo que Pienso y lo que Siento. Mide las manifestaciones crónicas de ansiedad. Además de sus tres subescalas de ansiedad (Fisiológica, Preocupación / Sensibilidad Excesiva, y Temor / Concentración), el C-MAS contiene una escala de Mentiras para evaluar una respuesta de deseabilidad social. Numerosos estudios han establecido sus sólidas propiedades psicométricas. Parece haber más datos sobre su validez que su fiabilidad. La validez concurrente esta apoyada por la relación del C-MAS con la mayoría de medidas de ansiedad, en concreto el Inventario para Niños De Ansiedad Estado-Rasgo (STAIC) que mide el mismo constructo. Sin embargo, su validez discriminante parece pobre ya que los jóvenes con TDAH también puntúan alto. El C-MAS ha servido como un estándar de validación para otras escalas. Parece sensible a los efectos de tratamiento en la psicoterapia. Durante muchos años, el C-MAS ha demostrado su adecuación en niños y adolescentes, su sensibilidad hasta la ansiedad en varias poblaciones, y su utilidad en múltiples aplicaciones. Posee una base de datos muy rica que apoya su validez general, sensibilidad, adecuación y utilidad al examinar la ansiedad de los jóvenes. Ha sido la escala utilizada para la observación en la escuela, comunidad y atención primaria. Además, ha sido utilizada para examinar múltiples problemas entre grupos étnicos y de varias nacionalidades, y ha sido traducido a varios idiomas, a veces produciendo estructuras diferentes de los ítems. Continúa siendo utilizado en la investigación psiquiátrica primaria. A pesar de su longevidad, el C-MAS tiene algunas dificultades. Ha sido examinado principalmente con poblaciones escolares. Así, su sensibilidad, especificad, puntos de corte y funcionamiento pueden diferir en los casos clínicos. Incluso con ejemplos escolares, recientemente se ha demostrado que no actúa tan bien como las escalas elaboradas en los últimos años. El constructo que mide no está claro y sus habilidades discriminantes parecen pobres. Finalmente, la dicotomía de formato si/no hace descender su sensibilidad, especialmente hacia los efectos del tratamiento. Aunque aún ampliamente utilizado, el C-MAS está siendo suplantado por escalas más nuevas. 7

8 Escala Multidimensional de Ansiedad para Niños (MASC), March. Esta escala (MASC) es una escala realizada empíricamente que evalúa un espectro de síntomas de ansiedad más que un constructo de ansiedad. Sus cuatro factores más importantes son invariables a través de la edad y genero, y tres de ellos pueden ser subdivididos: () Síntomas Físicos (tensión / nerviosismo y somático / autonómico), (2) Ansiedad Social (humillación / negación y miedo a actuar en público), (3) Evitación (perfeccionismo y ansiedad de relación), y (4) Ansiedad de Separación. Dos de estos factores importantes marcan los diagnósticos DSM-IV de la fobia social y el Trastorno de Ansiedad por Separación, mientras que la puntuación total marca un Trastorno de Ansiedad Generalizada. Un Índice de Inconsistencia identifica los perfiles inválidos. Respecto a las propiedades psicométricas, tanto la consistencia interna como la fiabilidad testretest van de moderadas a excelentes y no se ven afectadas por la edad o género. La fiabilidad inter-jueces va en función de los informantes. Existe una baja concordancia padre-hijo la cual es mejor para los síntomas fácilmente observables, y mejor para la pareja madre-hijo que para la pareja padre-hijo. La validez parece de moderada a buena. Un rasgo a destacar es que las subescalas y el Indice de Trastornos de Ansiedad discriminan a los jóvenes según la presencia o ausencia de trastornos de ansiedad en un 88% de los casos. El MASC tiene muchas ventajas. Fue desarrollado con un grupo heterogéneo de jóvenes. Su construcción es clara, y es la primera escala en validar la división de síntomas de ansiedad en físicos y comportamentales. La puntuación debe ser sensible a los efectos del tratamiento, aunque los estudios de tratamiento inicial han mostrado resultados variables. Recientemente demostró mejores resultados que el C-MAS. Se está convirtiendo en la escala de ansiedad de referencia para los emplazamientos clínicos y de investigación. No obstante, el MASC necesita ser examinado en otros ámbitos y durante una mayor franja de tiempo para validar posteriormente la escala. Observación de la Ansiedad Infantil ligada a Trastornos Emocionales (SCARED), Birmaher. Esta escala (SCARED) fue desarrollada con jóvenes heterogéneos que se presentaban en una clínica de trastornos de ansiedad y humor. Sus cinco dimensiones se establecen a partir de los trastornos DSM-IV: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, fobia escolar y somatizaciones / dolor. Respecto a las propiedades psicométricas, la fiabilidad test-retest varía de moderada a excelente para la escala total y subescalas. La fiabilidad inter-jueces varía según la edad, siendo más alta para niños que para adolescentes. La validez es prometedora. El SCARED se relaciona bien con otras escalas de ansiedad, incluida la MASC y la C-MAS. Todas las subescalas discriminan a los ansiosos de otros jóvenes, especialmente aquellos con trastornos de conducta y en algún grado los jóvenes deprimidos. Las subescalas de la fobia social y la fobia escolar actúan peor que el resto de subescalas. El SCARED ofrece varias ventajas. La validez de construcción está clara porque se basa en el DSM-IV, y sus validez discriminante son impresionantes. Si su habilidad para discriminar la ansiedad de la depresión se comprueba, sería de mucha ayuda para examinar los trastornos internalizados. La puntuación de 3 puntos puede ser insensible a los efectos de tratamiento, aunque los estudios de tratamiento inicial han sido variables. Se necesitan estudios posteriores para evaluar su funcionamiento a través de múltiples condiciones, en concreto con ejemplos clínicos. 8

9 Escala de Evaluación de la Ansiedad Pediátrica (PARS), Riddle. Esta escala (PARS) es una escala administrada por especialistas desarrollada con un grupo heterogéneo de jóvenes que participaron en un ensayo clínico. Mide la ansiedad en tres áreas: Ansiedad de Separación, Fobia Social y Ansiedad Generalizada. Los ítems se derivan directamente de los criterios DSM-IV para estos trastornos de ansiedad, haciendo su validez de construcción clara. El formato del PARS se modela sobre la Escala de Obsesiones y Compulsiones de Niños de Yale-Brown. En primer lugar, padres e hijo completan un cuestionario de síntomas de 50 ítems, bien de forma separada, bien juntos, en función de si el síntoma está presente o ausente (si/no) durante la última semana. El especialista entonces puntúa todos los síntomas en base a siete dimensiones: número de síntomas, frecuencia, severidad de los síntomas de ansiedad, severidad de los síntomas físicos, evitación, interferencia en casa, e interferencia fuera de casa. Cada subescala utiliza su propia escala de 6 puntos, nada a extremo. Así, el PARS evalúa la frecuencia, severidad y deterioro de la ansiedad de separación, fobia social y ansiedad generalizada. Los datos psicométricos preliminares abarcan la puntuación total y sus dimensiones. La puntuación total del PARS no varía en función del género o la edad. La consistencia interna va de pobre a moderada para la escala total y sus siete dimensiones. Esta aparente consistencia interna subóptima es debida al formato de puntuación particular del PARS. En este caso, la consistencia interna no mide si los ítems individuales evalúan el mismo constructo sino cómo de independientes o de solapadas están las siete dimensiones. Por lo tanto, la consistencia interna pobre a moderada representa una independencia relativa de estas siete dimensiones. La fiabilidad test-retest es moderada (en un intervalo de 3 semanas). La validez convergente de baja a moderada en función del informante. La validez divergente (respecto a las escalas que evalúan la depresión) es buena. A causa de su novedad (2002), el PARS no ha sido citado en otros estudios. Sin embargo, parece ajustarse a los niños y adolescentes. Su utilidad se relaciona con la habilidad potencial para discriminar la ansiedad de la depresión y la sensibilidad demostrada a los efectos de tratamiento, especialmente porque las medidas de autoinforme no demuestran generalmente demasiada sensibilidad. No obstante cabe advertir que la sensibilidad estudiada en el PARS (medida antes y después del tratamiento) no ha sido evaluada con respecto al grupo de tratamiento, es decir, medicación activa o placebo. Así, no está claro si el PARS mide una respuesta general a la implicación en el tratamiento, o un efecto especifico de la medicación. La utilidad ha descendido de alguna forma por el formato de administración por un especialista y el tiempo de administración. Se necesitan estudios sobre la aplicación y funcionamiento del PARS. Inventario de Ansiedad de Estado-Rasgo para niños (STAIC), Speilbeger. Este inventario (STAI-C) también llamado el Cuestionario de Cómo Me Siento se adaptó a los niños en edad escolar a partir de una escala de adultos. El STAI-C evalúa la ansiedad global que varía según situaciones (ansiedad de estado) y la ansiedad que es estable a través del tiempo y situaciones (ansiedad de rasgo). El STAI-C ha sido examinado mayoritariamente en ejemplos comunitarios, aunque parece funcionar de manera comparativa con diversos ejemplos clínicos y étnicos. La consistencia interna y la fiabilidad test-retest es mayor para la subescala de estado y en chicas. Las chicas puntúan ligeramente más alto en la subescala de Rasgo. La validez es moderada. La validez de construcción para la subescala de estado es evidenciada por mayores puntuaciones en presencia de un factor estresante respecto a las puntuaciones de base. Aunque desarrollada para niños, el STAI-C también ha descubierto aplicaciones considerables con los adolescentes, donde presenta una buena consistencia y buena validez discriminante. 9

10 El STAI-C ha tenido numerosas aplicaciones y ha mostrado una buena sensibilidad a los efectos de la terapia cognitivo-conductual. Pero a pesar de estas diversas aplicaciones, el STAI-C ha sido criticado. Mientras que la diferenciación de ansiedad de rasgo y ansiedad de estado es atractiva, su validez y utilidad no están claras. Su psicometría no es demasiado óptima. Aunque aún muy utilizada, el STAI-C está siendo eclipsada por escalas más modernas. Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Niños (SPAI-C), Beidel. Este inventario (SPAI-C) evalúa los aspectos somáticos, cognitivos y de comportamiento de la ansiedad social mediante tres subescalas: Afirmación, Encuentros Sociales y Actuación en Público. La fiabilidad es impresionante. La excelente consistencia interna para las subescalas del SPAI- C es considerablemente más alta que la consistencia de las subescalas de la mayoría de escalas de evaluación de la ansiedad. La fiabilidad test-retest para estas mismas subescalas va de moderada a muy buena. La validez es de baja a moderada. De manera interesante, no se observan diferencias de género en los niños pero si en adolescentes. La validez discriminante es buena, es una de las pocas escalas que discriminan entre los diferentes trastornos de ansiedad. Se necesitan estudios acerca de su sensibilidad a los efectos del tratamiento ya que hasta ahora se han obtenido resultados contradictorios. El SPAI-C es la primera escala que incluye un trastorno de ansiedad específico, la fobia social, lo que le ofrece una consideración especial. Ha sido sistemáticamente investigado y actúa bien con ejemplos escolares y clínicos. Su puntuación de 3 puntos puede no ser óptima para detectar los efectos del tratamiento. Estudios de tratamiento posteriores y datos con adolescentes serán interesantes. Escala de Ansiedad Social para Niños Revisada (SASC-R), La Greca. Esta escala (SASC-R) se basa en la hipótesis de que la ansiedad social fomenta el desarrollo de comportamientos sociales inadaptados que conducen a los trastornos de ansiedad. El SASC-R examina la ansiedad social en relación al funcionamiento con amigos, una fuente importante de experiencia afectiva. Sus tres subescalas están moderadamente interrelacionadas: Miedo a la Evaluación Negativa, Evitación de Situaciones Sociales y Ansiedad ante Nuevos Amigos o Situaciones, y Ansiedad Generalizada ante Situaciones Sociales. La consistencia interna para todas las escalas y subescalas es de moderada a muy buena y la fiabilidad test-retest es buena. Muestra una buena validez convergente y discriminante (entre los niños con fobias simples, el SASC-R discrimina a aquellos con y sin trastornos de ansiedad social). El SASC-R realiza nuevas contribuciones para el entendimiento de la ansiedad infantil. Su construcción es clara y distingue dos formas conceptualmente y clínicamente relevantes de la ansiedad social: Ansiedad Social Generalizada y Evitación de Situaciones Sociales con ansiedad ante nuevos amigos o situaciones. Escala de Afrontamiento de Temores para Niños-Revisado (FSSC-R), Ollendick. Esta escala (FSSC-R) es una revisión del FSSC original desarrollado en los años 60. Evalúa tanto el número como la intensidad de los temores. Sus cinco subescalas son invariables a través del genero y la edad: Temor al Fallo y la Critica, Temor a lo Desconocido, Temor a las Lesiones y a los Animales Pequeños, Temor al Peligro y la Muerte, y Temores Médicos. Todos los temas están muy relacionados, cuestionando la utilidad de las subescalas, y si la escala total o las subescalas pueden ser utilizadas dependiendo de la aplicación intencionada. La consistencia interna y la fiabilidad test-retest están bien establecidas. Las chicas presentan los mismos temores que los chicos, pero presentan mayor intensidad en los temores; los niños más pequeños también reportan un mayor temor. El FSCC-R indica que los temores de los jóvenes son más estables durante 2 años, y que los jóvenes muy temerosos siguen temerosos 2 años mas tarde. Además, durante los pasados 40 años, los temores más importantes de los jóvenes han continuado relacionándose con la muerte y al peligro. 0

11 Respecto a su validez, tiene una buena validez convergente si bien la validez discriminante no está clara. El FSSC-R ha discriminado los niños fóbicos de los controles y ha discriminado entre varias fobias. El temor al fallo y la crítica poseen un mayor poder discriminatorio. Sin embargo, los chicos con trastornos de ansiedad no han mostrado temores diferentes de los chicos con trastornos disruptivos, ni tampoco de los chicos normales. El FSSC-R tiene muchas aplicaciones. Con jóvenes que tienen discapacidad intelectual, el FSSC-R funciona bien. Estos jóvenes muestran un mayor número y nivel de temores así como mayores niveles de temores que los jóvenes con otras incapacidades o sin ellas. Generalmente, el FSSC-R actúa de forma similar en función de la etnia, nacionalidad, cultura y religión. Los modelos de temor en los jóvenes pueden variar según cualquiera de estos 4 factores. También la genética puede ser importante para el temor. La mayoría de estudios han establecido las propiedades y utilidad del FSSC-R y por ello continúa siendo muy utilizado en pequeñas competencias. Escala Obsesivo-Compulsiva para Niños de Yale-Brown (CY-BOCS), Goodman. Esta escala (CY-BOCS) es una modificacion en su desarrollo del Y-BOCS y se ha convertido en la evaluación estándar del TOC. Es una entrevista administrada por el especialista. Tiene una escala asociada de autoinforme que se puede completar previa a la entrevista y hacer de guía para la misma. El CY-BOCS evalúa los síntomas e importancia del TOC durante una amplia franja de tiempo. Contiene 5 bloques: instrucciones, listado de obsesiones, grados de importancia de las obsesiones, listado de compulsiones, y nivel de intensidad de las compulsiones. En primer lugar, el entrevistador asegura el espectro de las obsesiones (8 categorías) y compulsiones (nueve categorías) utilizando los listados respectivos. Las obsesiones y compulsiones más destacadas son entonces evaluadas según una escala de 5 puntos acerca de la severidad: tiempo ocupado, interferencias, nerviosismo, resistencia y grado de control. Esto da lugar a una puntuación global para las obsesiones y otra para las compulsiones, y finalmente se obtiene una total, la puntuación total CY-BOCS es la suma de las Puntuaciones de Obsesiones y Compulsiones. Las propiedades psicométricas son muy buenas. La buena consistencia interna de los 0 Ítems de Severidad refleja mejor consistencia para los jóvenes que para los niños. Los 5 ítems de obsesión y los 5 de compulsión se relacionan muy bien con sus propias subescalas pero solo de forma moderada con las subescalas del otro, lo que sugiere una ligera independencia en cada escala. El CY-BOCS tiene una buena validez convergente, pero se necesita mayor experiencia para evaluar la validez. El CY-BOCS ha sido utilizado para examinar la fenomenología del TOC. Tanto con niños como con adolescentes, el CY-BOCS ha mostrado sensibilidad al tratamiento farmacológico. En todos los estudios, la puntuación total del CY-BOCS y la puntuación de Compulsiones descendieron más en los grupos de medicación serotonérgica que en los grupos tratados con placebo. También es sensible a el tratamiento cognitivo-conductual. El CY-BOCS permite la evaluación sistemática de las obsesiones y compulsiones y es muy útil para evaluar los resultados de los tratamientos. Sin embargo, tiene algunos inconvenientes. Su adecuación para los niños se ve dificultada por el factor de resistencia. Esto compromete los informes de los jóvenes sobre la importancia de los síntomas. Son necesarias más adaptaciones para mejorar su adecuación en los niños. La estabilidad es desconocida. PROPIEDADES PSICOMETRICAS DE LAS ESCALAS DE ANSIEDAD FIABILIDAD: VALIDEZ: ESCALA (EDADES) ÏTEMS FACTORES TOTAL DE ESCALAS & SUBESCALAS TOTAL DE ESCALAS & SUBESCALAS PUNTOS DECORTE OTROS PUNTUACIÓN

12 (EJEMPLOS) (EJEMPLOS) HARS (adolescentes) Evaluada: APA, puntos CI: TR: 0.64 CONC: 0.58 CONV: 0.29 Tiempo menor de 20 minutos para RCMAS (6-9 años) Reynolds and Richmond, puntos TR: CONC: buena CONST: buena CONT: buena Tiempo menor de 5 minutos para Datos normativos Versión para padres MASC (niños y adolescentes) March, puntos CI: TR: CONV: 0.63 DISC: 0.74 Puntuación T > 70 Tiempo menor de 25 minutos para Versión para padres Versión breve de 0 ítems SCARED (9-9 años) Evaluada: Birmaher, puntos CI: TR: CONC: buena DISC: buena 25 o puntuación T > 70 Tiempo menor de 5 minutos para Versión para padres Versión breve de 5 ítems PARS (5-5 años) Evaluada: Riddle, ítems (listado) y 7 ítems (severidad 2 puntos (listado) y 6 puntos (severidad) CI: TR: CONV: Tiempo: 30 minutos primero, 5 minutos de administración subsiguiente Sensibilidad a los efectos del tratamiento STAI-C (9-2 años) Speilberger et al., puntos CI: TR: CONC: CONST: Tiempo menor de 30 minutos para Datos normativos según el genero SPAI-C (9-4 años) Beidel et al., puntos CI: TR: CONC: CONV: Tiempo: 30 minutos para completar y puntuar Datos Normativos 70-80% Sensibilidad 80% Especificidad 2

13 SASC-R (niños) La Greca, puntos CI: TR: 0.70 CONV: adecuada Tiempo :20 minutos para completar y puntuar FSSC-R (niños y adolescentes) Ollendick, puntos CI: 0.90 TR: 0.80 CONV: buena DISC: indefinida Tiempo: 30 minutos para completar y puntuar La escala puede ser unidimensional Versión breve CY-BOCS (niños y adolescentes) Evaluada: Goodman, 99 7 ítems (listado) y 5 ítems (severidad) Factores no especificados 2 puntos (listado) y 5 puntos (severidad) CI: CONC: 0.62 Tiempo: variable, hasta 20 minutos para completar y puntuar CI-CONSISTENCIA INTERNA, II- INTERINFORMANTE, TR-TEST-RETEST, CONC- CONCURRENTE, CONV-CONVERGENTE, CONT-CONTENIDO, DISC-DISCRIMINANTE, DIVG-DIVERGENTE, CONST-CONSTRUCCION Las escalas de evaluación de la ansiedad revisadas aquí comprenden aquellas que mayormente han contribuido a la psiquiatría infantil y adolescente. Sin embargo, el estudio en aumento de los trastornos de ansiedad esta produciendo nuevas escalas, tales como la Escala de Preocupaciones para Niños (Muris et al., 998b), la Escala de Ansiedad Social para Niños de Liebowitz (Masia et al., 999, 200), y la Escala de Síntomas Internalizados para Niños (Michael and Merrell, 998). Además, el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck and Steer, 990) se ha reexaminado recientemente con adolescentes. Qué escala debemos elegir para evaluar la ansiedad? Seleccionar una escala de nivel de ansiedad es más fácil que elegir una escala de nivel de depresión. Debido al reciente desarrollo de escalas que evalúan aspectos específicos, tales como la ansiedad social o trastornos de ansiedad basados en el DSM-IV. Aunque a estas nuevas escalas les falta la amplia experiencia necesaria para establecer claramente la validez, estudios iniciales apoyan su uso. Tanto el MASC como el SCARED poseen propiedades psicométricas iniciales adecuadas, algo de discriminación de la depresión, formatos de respuesta que detectan los efectos del tratamiento, impresos de observación breve, y versiones para padres. El MASC ofrece los beneficios adicionales de un Índice de Inconsistencia y esta disponible comercialmente con un manual para guiar su utilización. El PARS ofrece potencialmente mayor sensibilidad a los efectos del tratamiento que las escalas de autoinforme. Así, en el estudio de la ansiedad en general, una combinación del PARS y quizás del MASC o el SCARED ofrece una evaluación robusta. Cuando se evalúan construcciones de ansiedad discretas, el SPAI-C, sistemáticamente estudiado, descubre que su amplio uso para la fobia social en los jóvenes está muy identificado, estudiado y tratado. Aunque demostrando propiedades buenas, las indicaciones para el uso del SASC-R están menos claras, especialmente para la población clínica. El FSSC-R tiene su propia ubicación en la evaluación del temor. El CY-BOCS también tiene su ubicación, aunque se necesitan más datos relacionados con su funcionamiento. Finalmente, los más antiguos y genéricos, C-MAS y STAI-C, y el menos estudiado HARS, son los menos recomendados. 3

14 Para concluir Las escalas de evaluación de los trastornos del humor y los de ansiedad ofrecen una gran utilidad para analizar la psicopatología de los niños y adolescentes y los planes de tratamiento. Sin embargo, no pueden ser utilizadas por casualidad. El usuario potencial debe considerar una escala particular en relación al problema que va a ser evaluado, características del sujeto, propiedades de la escala, y los objetivos de evaluación. Todas las escalas revisadas tienen defectos y habilidades. Las escalas de evaluación de la depresión sufren de una falta de validez de construcción clara. Además, varias escalas de depresión están disminuyendo en cuanto a popularidad, y por lo tanto se reduce el número de escalas de evaluación de la depresión disponibles. Por otra parte, las escalas más populares proporcionan gran cantidad de información sobre su funcionamiento. Además, estas escalas tienen versión para padres, lo que permite obtener información adicional, e impresos breves para facilitar la evaluación repetida. Las escalas de nivel de ansiedad más antiguas también sufren de falta de claridad en la construcción. En cambio, las escalas más nuevas parecen poseer una buena validez de construcción y adecuación para los niños y adolescentes pero no han sido lo suficientemente utilizadas para sacar conclusiones relacionadas con su adecuación y validez total. La mayoría también consta de versión para padres e impresos breves de observación. Su mayor desafío, y su mayor promesa, es su habilidad para discriminar los trastornos de ansiedad de los trastornos de depresión. En cualquier caso, ninguna escala es adecuada para proporcionar toda la información deseada. En general, debe utilizarse más de una escala para evaluar al paciente y asegurar así una evaluación más sólida del problema de un joven. Esto es muy importante para las escalas que evalúan los trastornos de ansiedad y humor porque tienden a solaparse en sus perfiles de construcción y síntomas. 4