Resumen del Plan de seguro dental de MetLife

Transcripción

1 Canyon Independent School District Resumen del Plan de seguro dental de MetLife Red: PDP Plus Tipo de cobertura Dentro de la red % del honorario negociado Fuera de la red % del honorario R&C Tipo A: Preventivo (limpiezas, exámenes, radiografías ) Tipo B: Restauraciones básicas (empastes, extracciones) Tipo C: Restauraciones mayores (puentes, dentaduras postizas ) 100 % 100 % 80 % 80% 50 % 50% Tipo D: Ortodoncia 50 % 50 % Deducible Individual $50.00 $50.00 Familiar $ $ Beneficio máximo anual Por persona $1,500 $1,500 Máximo de por vida por ortodoncia Por persona $1,000 $1,000 La elegibilidad de los hijos para la cobertura dental abarca desde el nacimiento hasta los 26 años de edad. Período de espera por inscripción tardía: hay un período de espera de un año para todos los servicios después de la fecha de solicitud. * El honorario negociado se refiere a los honorarios que los dentistas participantes han acordado aceptar como pago total, sujeto a copagos, deducibles, costos compartidos y máximos de beneficios. Los honorarios negociados están sujetos a cambio. ** El honorario R&C hace referencia al cargo razonable y habitual (Reasonable and Customary, R&C) que se basa en (1) el cargo real del dentista, (2) el cargo habitual del dentista por el mismo servicio o por servicios similares, o (3) el cargo de la mayoría de los dentistas en la misma área geográfica por el mismo servicio o por servicios similares, la cantidad que resulte menor, según lo determine Metlife. Se aplica solamente a los servicios de tipo B y C. Costo mensual Los siguientes costos mensuales estarán en vigencia hasta el fecha. Sus primas se pagarán a través de la comodidad de la deducción por nómina. Empleado únicamente $33.61 Empleado + hijo(s) $76.52 Empleado + cónyuge $64.40 Empleado + familia $107.30

2 Lista de los servicios primarios cubiertos y limitaciones Tipo A. Preventivo Profilaxis (limpiezas) Dos por año calendario o una cada seis meses. Exámenes Bucales Aplicaciones Tópicas de Fluoruro Radiografías Mantenedores de Espacio Sellantes Tipo B. Restauraciones básicas Empastes Extracciones Simples Endodoncia Anestesia General Cirugía bucal Periodoncia Tipo C. Restauraciones mayores Recementaciones de Corona, Prótesis Dental y Puente Implantes Puentes y dentaduras postizas Coronas, incrustaciones, recubrimientos Dos exámenes por año calendario. Un tratamiento con fluoruro por año natural para hijos dependientes hasta cumplir 18 años de edad. Radiografías bucales completas: una cada 3 años Radiografías aleta de mordida: Una serie por año calendario para los adultos; dos series por año calendario para niños. Mantenedores de Espacio para hijos dependientes hasta cumplir 14 años de edad. Una aplicación de material sellante cada 3 años por cada primer y segundo molar no restaurado y sin caries de un hijo dependiente hasta cumplir 16 años de edad. El tratamiento de conducto se limita a una vez por diente cada Cuando sea dentalmente necesario en relación con cirugías orales, extracciones u otros servicios dentales cubiertos. Limpieza periodontal y alisado radicular, una vez por cuadrante, en 1 año Cirugía periodontal, una vez por cuadrante en 2 año La cantidad total de tratamientos de mantenimiento periodontal y profilaxis no debe exceder los dos tratamientos por año natural. Reparación una vez cada 12 meses Cementación nueva una vez cada 12 meses Sustitución una vez cada 5 años Colocación inicial para sustituir uno o más dientes naturales que se hayan perdido durante el período de cobertura del plan Sustitución de dentaduras postizas y puentes: una cada 10 años Sustitución de una dentadura postiza completa temporal existente si la dentadura temporal no puede repararse y la dentadura permanente se coloca en un plazo de 12 meses después de haberse colocado la dentadura temporal Sustitución una vez cada 5 años. Tipo D. Ortodoncia Sus hijos, hasta los 19 años de edad, están cubiertos mientras el seguro dental está vigente. Todos los procedimientos dentales que se realicen en relación con un tratamiento de ortodoncia se reembolsarán como ortodoncia Los pagos se realizarán de forma repetitiva En la colocación inicial del aparato se considerará un 20 % del Máximo de por vida por ortodoncia y se pagará en función del nivel de coseguro de beneficios del plan para la ortodoncia según se define en el Resumen del plan. Los beneficios de ortodoncia acaban cuando se cancela la cobertura Las categorías de servicio y las limitaciones del plan que se mostraron anteriormente representan una perspectiva general de su plan de beneficios. Este documento presenta la mayoría de los servicios dentro de cada categoría, pero no es una descripción completa del plan.

3 Preguntas más frecuentes Quién es un dentista participante? Un dentista que participa en el plan es un dentista general o especialista que ha acordado aceptar honorarios negociados como pago total por los servicios proporcionados a los miembros del plan. Los honorarios negociados suelen ser entre un 15 % y un 45 % más bajos que los honorarios promedio cobrados por la comunidad de dentistas por los mismos servicios o por servicios sustancialmente similares.* *Basado en un análisis interno de MetLife. El ahorro obtenido al inscribirse en un plan de beneficios dentales dependerá de diferentes factores, que incluyen la frecuencia con la que los participantes visitan a los dentistas participantes y el costo de los servicios brindados. Los honorarios negociados están sujetos a cambio. Cómo encuentro a un dentista participante? Hay miles de dentistas generales y especialistas para elegir en todo el país, así que esté seguro que encontrará uno que satisfaga sus necesidades. Puede recibir una lista de estos dentistas que participan en línea en o llame al para solicitar que se le envíe una lista por fax o correo. Qué servicios están cubiertos según este plan? Todos los servicios que se definen según el plan grupal de beneficios dentales están cubiertos. Para obtener más información, revise los beneficios del plan que se adjuntan. Puedo elegir un dentista que no participa del plan? Sí. Siempre puede elegir libremente al dentista que desee. Sin embargo, si elige un dentista que no participa en el plan, sus costos en efectivo pueden ser mayores. El dentista no ha acordado aceptar los honorarios negociados. Por ese motivo, usted deberá pagar cualquier diferencia de costo entre el honorario del dentista y el pago de beneficios de su plan. Puede mi dentista solicitar participar en la red? Sí. Si su dentista actual no participa en la red y usted desea alentarle a solicitar la participación, pídale que visite o que llame al PDP-NTWK para obtener una solicitud.* El sitio web y el número de teléfono son para uso de profesionales dentales solamente. *Debido a requisitos contractuales, MetLife no está disponible para determinados proveedores. Cómo se procesan las reclamaciones? Los dentistas podrán presentar las reclamaciones por usted, así tendrá poco o ningún papeleo que hacer. Puede hacer un seguimiento en línea de sus reclamaciones e incluso recibir alertas por correo electrónico cuando se haya procesado una reclamación. Si necesita un formulario de reclamación, visite o llame al para solicitar uno. Puedo saber cuánto sumarán los gastos en efectivo antes de recibir un servicio? Sí. Puede pedir una estimación previa al tratamiento. Su dentista general o especialista por lo general envía a Metlife un plan para su atención y solicita una estimación de beneficios. La estimación le ayuda a prepararse para el costo de los servicios dentales. Le recomendamos que solicite una estimación previa al tratamiento por servicios que sumen más de $300. Simplemente pida a su dentista que envíe una solicitud en línea en o llame al MET-DDS9. Usted y el dentista recibirán una estimación de beneficios para la mayoría de los procedimientos antes de que usted se vaya del consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, deducibles, límites de frecuencia y demás condiciones del plan al momento del pago. Puede MetLife ayudarme a encontrar un dentista fuera de los EE. UU. si estoy de viaje? Sí. A través de los servicios internacionales de asistencia dental al viajero * usted puede obtener una remisión a un dentista local llamando al (cobro revertido) cuando se encuentre fuera de los EE. UU. para recibir atención inmediata hasta que pueda ver a su dentista. La cobertura se considerará según sus beneficios reales fuera de la red. ** Recuerde conservar todos los recibos para presentar una reclamación dental. *Los servicios internacionales de asistencia dental al viajero son administrados por AXA Assistance USA, Inc. Ciertos beneficios proporcionados según el programa de asistencia al viajero son suscritos por Virginia Surety Company, Inc. AXA Assistance y Virginia Surety no están afiliadas a MetLife, y los servicios y beneficios que proporcionan son independientes del seguro proporcionado por MetLife. Los servicios de remisión no están disponibles en todas las ubicaciones. **Consulte el resumen de su plan de beneficios dentales para obtener información sobre su cobertura dental fuera de la red. De qué manera coordina MetLife los beneficios con otros planes de seguro? La coordinación de la prestación de los beneficios en planes de beneficios dentales consiste en un conjunto de reglas que debe seguir el paciente cuando tiene cobertura de más de un plan de beneficios dentales. Estas reglas determinan el orden en que los planes pagarán los beneficios. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es un plan primario, MetLife pagará la cantidad total de beneficios que normalmente estarían disponibles según el plan. Si el plan de beneficios dentales de MetLife es un plan secundario, la mayoría de la coordinación de la prestación de los beneficios requiere que MetLife determine los beneficios después de que estos hayan sido determinados según el plan primario. La cantidad de beneficios que paga MetLife puede reducirse debido a los beneficios pagados bajo el plan primario. Es necesario tener una tarjeta de identificación? No. No es necesario presentar una tarjeta de identificación para confirmar que usted es elegible. Debe notificar a su dentista que está inscrito en el Programa de Dentistas Preferidos de MetLife. Su dentista puede verificar fácilmente la información sobre su cobertura llamando sin cargo a un sistema computarizado de respuesta automática de voz.

4 Exclusiones Este plan no cubre los siguientes servicios, tratamientos ni suministros: Servicios que no son odontológicamente necesarios, aquellos que no aceptan estándares de atención generalmente aceptados para el tratamiento de la afección dental particular, o que consideramos experimentales. Servicios que usted no estaría obligado a pagar si no tuviera el seguro dental. Servicios o suministros recibidos por usted o su Dependiente antes de comenzar con el seguro dental para esa persona. Servicios que son principalmente para fines estéticos (para los residentes de Texas, consulte la sección de la página de avisos en Certificado). Servicios que no son realizados ni son suscritos por un dentista a excepción de aquellos servicios de un higienista dental con licencia que son supervisados y facturados por un dentista y que son para: o Eliminación del sarro y pulido de dientes. o O tratamientos de fluoruro. Servicios o aparatos que restauran o alteran la oclusión o la dimensión vertical. Restauraciones de la estructura del diente dañada por desgaste, abrasión o erosión. Restauraciones o aparatos utilizados para fines de ferulización periodontal. Asesoramiento o recomendaciones sobre higiene oral, control de placa, nutrición y tabaco. Dispositivos o suministros personales que incluyen, entre otros: irrigadores dentales, cepillos de diente o hilo dental. Decoración, personalización o grabado de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental. Cita a la que no asistió. Servicios: o Cubiertos según cualquier ley de compensación al trabajador o ley de enfermedad ocupacional. o Cubiertos según cualquier ley de responsabilidad del empleador. o Para los que el empleador de la persona que recibe estos servicios no está obligado a pagar. o Recibidos en un centro mantenido por el empleador, el sindicato, la asociación de beneficios mutuos o el hospital de veteranos. Servicios cubiertos según alguna otra cobertura proporcionada por el empleador. Restauraciones temporales o provisionales. Aparatos temporales o provisionales. Medicamentos recetados. Servicios para los que la documentación presentada indica un mal pronóstico. Lo siguiente cuando lo cobra el dentista por separado: o Llenado del formulario de reclamación. o Control de infecciones como guantes, máscaras y esterilización de los suministros. o O anestesia local, sedación consciente no intravenosa o analgesia, como óxido de dinitrógeno. Servicios dentales que surgen debido a lesiones accidentales en los dientes y las estructuras de soporte, a excepción de lesiones en los dientes por masticar o morder alimentos. Pruebas de riesgo de caries. Colocación inicial de una dentadura postiza fija y permanente para sustituir uno o más dientes naturales que faltaban antes de que la persona estuviera cubierta con el seguro dental, a excepción de dientes naturales faltantes por motivos congénitos. Otros servicios protésicos de dentadura postiza fija no descritos en otra sección del certificado. Accesorios de precisión, excepto cuando el accesorio de precisión está relacionado con protésica de implantes. Colocación inicial de una dentadura postiza completa o removible para sustituir uno o más dientes naturales que faltaban antes de que la persona estuviera cubierta con el seguro dental, a excepción de dientes naturales faltantes por motivos congénitos. Adición de dientes a una dentadura postiza parcial removible para reemplazar uno o más dientes naturales que faltaban antes de que la persona estuviera cubierta con el seguro dental, a excepción de dientes naturales faltantes por motivos congénitos. Ajuste de una dentadura postiza o puente en el término de 6 meses después de la instalación por el mismo dentista que la instaló. Implantes incluidos, entre otros, toda cirugía, colocación, restauración, mantenimiento y extracción. Reparación de implantes. Prótesis implantosoportadas para sustituir uno o más dientes naturales que faltaban antes de que la persona estuviera cubierta con el seguro dental, a excepción de dientes naturales faltantes por motivos congénitos. Aparatos fijos y removibles para la corrección de hábitos perjudiciales. Aparatos o tratamientos para el bruxismo (frotamiento de los dientes), incluidas, entre otras, placas oclusivas y placas nocturnas. Diagnóstico y tratamiento de trastornos articulares temporomandibulares (TMJ). Esta exclusión no se aplica a los residentes de Minnesota. Reparación o sustitución de un dispositivo de ortodoncia. Duplicado de aparatos o dispositivos de ortodoncia. Sustitución de aparato perdido o robado, restauraciones fundidas o dentadura. E imágenes fotográficas intrabucales o extrabucales.

5 Beneficios alternativos: En los casos en que existan dos o más tratamientos dentales más profesionalmente aceptables, el reembolso se basa en la alternativa de tratamiento de menor costo. Si usted y su dentista han acordado un tratamiento que tiene un costo mayor que el tratamiento sobre el que se basa el beneficio del plan, usted deberá responder por cualquier responsabilidad de pago adicional. Para evitar cualquier malentendido, sugerimos que analice las opciones de tratamiento con su dentista antes de que se brinden los servicios, y que obtenga una estimación de beneficios previa al tratamiento antes de recibir determinados servicios costosos como coronas, puentes o dentaduras postizas. Usted y su dentista recibirán cada uno una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se describen los servicios proporcionados, el reembolso de su plan por tales servicios y sus gastos en efectivo. Los programas de cargos por procedimientos están sujetos a cambios cada año del plan. Para obtener un programa actualizado de cargos por procedimiento para su área por fax, llame al y utilice el Servicio automatizado de información dental de MetLife. Los pagos reales pueden diferir de la estimación previa al tratamiento según los máximos, deducibles, límites de frecuencia, deducibles y demás límites aplicables al momento del pago. Cancelación/terminación de los beneficios: La cobertura se brinda en virtud de una póliza de seguro grupal (formulario de la póliza GPNP99/G.2130-S) que emite MetLife. La cobertura se termina cuando finaliza su membresía, cuando se dejan de realizar contribuciones dentales o cuando el Titular de la póliza o Metlife ponen fin a la póliza grupal. La póliza grupal finaliza por falta de pago de la prima y puede extinguirse si los requisitos de participación no se cumplen o si el Titular de la póliza no cumple con las obligaciones en virtud de la póliza. Después de que haya terminado la cobertura, se pagarán los siguientes servicios que se hayan comenzado a prestar mientras la cobertura estaba vigente, si la instalación o el tratamiento correspondiente finalizan en el término de 31 días desde que finalizó la cobertura individual: Finalización de un tratamiento del canal radicular, corona o dispositivo protésico. Al igual que la mayoría de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios que ofrecen MetLife y sus afiliadas incluyen ciertas exclusiones, limitaciones, excepciones, reducciones, períodos de espera y términos para mantenerlos en vigencia. Para conocer los costos e información detallada, comuníquese con MetLife o con el administrador de su plan. L [exp0517][All States][DC,GU,MP,PR,VI] 2016 Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166