Oposiciones de Matrona

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1 Manual CTO Oposiciones de Matrona Situaciones de riesgo en el puerperio. Concepto, factores etiológicos y concurrentes. Complicaciones generales: hemorragias, enfermedad tromboembólica. Infección puerperal: profilaxis, atención y cuidados de la mujer. Complicaciones locales: mastitis. Dehiscencias de suturas, hematomas perineales. Cuidados de matrona. Adaptación psicosocial de la puérpera: depresión posparto Grupo CTO CTO Editorial 34 Tema

2 No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. CTO EDITORIAL, S.L., 2013 C/ Francisco Silvela, 106; Madrid Tfno: Fax: ctoeditorial@ctomedicina.com Página Web: ISBN de la Obra completa: Impreso en España - Printed in Spain Cañizares Artes Gráficas

3 Manual CTO Oposiciones de Matrona 34 Situaciones de riesgo en el puerperio. Concepto, factores etiológicos y concurrentes. Complicaciones generales: hemorragias, enfermedad tromboembólica. Infección puerperal: profilaxis, atención y cuidados de la mujer. Complicaciones locales: mastitis. Dehiscencias de suturas, hematomas perineales. Cuidados de matrona. Adaptación psicosocial de la puérpera: depresión posparto Virginia Maroto Alonso Tema Grupo CTO CTO Editorial

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5 Índice CONCEPTO, FACTORES ETIOLÓGICOS Y CONCURRENTES COMPLICACIONES GENERALES Hemorragia posparto Enfermedad tromboembólica Infección puerperal COMPLICACIONES LOCALES Mastitis Dehiscencia de suturas Hematomas perineales ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL DE LA PUÉRPERA: DEPRESIÓN POSPARTO 11 BIBLIOGRAFÍA 13

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7 Situaciones de riesgo en el puerperio. Concepto, factores etiológicos y concurrentes. Complicaciones generales: hemorragias, enfermedad tromboembólica. Infección puerperal: profilaxis, atención y cuidados de la mujer. Complicaciones locales: mastitis. Dehiscencias de suturas, hematomas perineales. Cuidados de matrona. Adaptación psicosocial de la puérpera: depresión posparto CONCEPTO, FACTORES ETIOLÓGICOS Y CONCURRENTES Durante el puerperio la mujer va a sufrir una serie de transformaciones físicas y psicologías hasta retornar al estado previo que tenía antes del embarazo, y en este proceso pueden surgir complicaciones de diversa gravedad Concepto, factores etiológicos y concurrentes Complicaciones generales Complicaciones locales Adaptación psicosocial de la puérpera: depresión posparto Estas complicaciones que ocurren durante el periodo posparto pueden estar ocasionadas o favorecidas por: El estado físico y psicológico en el que se encuentre la mujer. La patología durante el embarazo. Tipo de parto y las complicaciones del mismo. Condicionamientos personales de la mujer y su capacidad de respuesta. Apoyo familiar y situación económica COMPLICACIONES GENERALES Hemorragia posparto La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) define la hemorragia posparto como un sangrado vaginal mayor de 500 ml tras un parto vaginal o de ml tras una cesárea, o una hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la parturienta. Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternas, oscilando su incidencia entre el 5% y el 15% de todos los partos. 1

8 Manual CTO Oposiciones de Matrona Se distinguen dos tipos: Hemorragia posparto precoz o temprana: en las primeras 24 h después del alumbramiento. Hemorragia posparto tardía: desde el primer día hasta la sexta semana del puerperio. A. Hemorragia posparto precoz La mitad de las hemorragias posparto son precoces y generalmente son las más agudas y graves. Sus principales causas son: Atonía uterina. Retención de placenta o restos placentarios. Traumatismos del canal blando del parto. Rotura uterina. Inversión uterina. Anomalías de la placenta. Alteraciones de la coagulación. También hay que tener en cuenta los factores predisponentes en las hemorragias posparto como son: La sobredistensión uterina (embarazo gemelar, polihidramnios, feto macrosómico): el útero presenta dificultades en su capacidad contráctil posterior. Multiparidad: a partir del cuarto embarazo aumenta el riesgo de hemorragia, riesgo que se incrementa en los partos sucesivos. Trabajo de parto prolongado y parto precipitado: en el primer caso se produce un agotamiento uterino y, en el segundo, el vaciamiento brusco hace que el útero no pueda retraerse en el momento adecuado. Partos instrumentales. Hemorragias en partos previos. Desgarros del canal blando del parto. Uso de oxitócicos. Otros: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, miomas, feto muerto intraparto, excesiva manipulación uterina, retención de restos placentarios, retención uterina, edad materna y embolia de líquido amniótico. Las causas de la hemorragia posparto precoz se pueden agrupar en cuatro categorías que responden a la regla nemotécnica de las cuatro T : tono, tejido, trauma y trombina (Tabla 34.1). TONO TEJIDO TRAUMA TROMBINA Atonía uterina Retención de productos Lesión del canal genital Tabla Causas de hemorragia posparto Alteraciones de la coagulación Atonía uterina: es la patología más importante que produce hemorragias posparto. Ocurre cuando el útero no se contrae después de la expulsión de la placenta, lo que origina un pérdida de sangre continua desde el lugar donde estaba implantada la placenta, impidiéndose de esta forma que actúen las ligaduras vivientes de Pinard. Los factores que predisponen la atonía uterina son: - El parto precipitado o prolongado. - La sobredistensión del útero. - El empleo de β-adrenérgicos o sulfato de magnesio durante el parto. - La anestesia. - Las alteraciones estructurales del miometrio por procesos degenerativos (obesas, multiparidad), tumores (miomas) o malformaciones congénitas (útero bicorne). - La corioamnionitis. - La placenta previa o el abruptio placentae. - La retención de restos placentarios. - La vejiga uterina distendida. Se deben vigilar los factores predisponentes para prevenir una hemorragia puerperal y actuar de forma inmediata ante la aparición de las siguientes manifestaciones clínicas: - Existencia de una hemorragia uterina intensa, brusca y constante. - La palpación del útero será de consistencia blanda, flácida y sin tono. - Taquicardia, hipotensión, agitación, palidez y shock maternos. Una vez establecido el diagnóstico se deben instaurar de forma precoz las siguientes medidas dado que se trata de una urgencia vital: - Avisar al médico responsable. - Realizar masaje uterino para estimular las contracciones. - Monitorizar la presión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno. - Instaurar oxigenoterapia si se precisa. - Realizar sondaje vesical si se precisa. - Extraer una analítica completa y pruebas cruzadas. - Canalizar una vía venosa periférica de calibre adecuado. - Comenzar la reposición de la volemia con sueroterapia. - Iniciar las medidas farmacológicas pautadas: Oxitocina: 10 U intramuscular/intramiometrial, 5 U intravenosas en bolo lento o U/l en dilución. Metilergometrina: suele utilizarse por vía intramuscular aunque también puede emplearse por vía intramiometrial o intravenosa en dosis de 0,125-0,25 mg cada 5 min con un máximo de 5 dosis. Está contraindicada en todos los casos de patología hipertensiva y vasculopatía obstructiva. Derivados de las prostaglandinas: 15-metil-PGF2alga (carboprost; en dosis de 0,25 mg por vía intra- 2

9 Tema 34 muscular o intramiometrial, cada min sin exceder de 8 dosis. Contraindicada en pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar, renal o hepática activas) o PGE-1 (misoprostol; en dosis de 800 μg por vía rectal). - Valorar la necesidad de reposición de sangre y de factores de la coagulación. - Valorar la necesidad de avisar al servicio de anestesia para controlar el dolor. - Explicar todos los procedimientos para tranquilizar a la paciente y acompañar a la pareja y al recién nacido fuera del paritorio, si fuese preciso. Si tras las medidas utilizadas no cesa la hemorragia, se procederá a utilizar las medidas quirúrgicas correspondientes: legrado instrumental, taponamiento uterino, ligaduras vasculares (ligadura uterina bilateral, ligadura arterial progresiva, ligadura bilateral de las arterias hipogástricas), embolización arterial selectiva, plicaturas o compresiones uterinas e histerectomía. Retención de placenta o restos placentarios: la ausencia de alumbramiento de la placenta tras un tiempo de min puede indicar: - Que se haya producido el desprendimiento, pero no tenga lugar la expulsión por trastornos dinámicos uterinos que producen anillos de constricción por encima del segmento inferior. - Que no se desprenda por ausencia de contracciones, como en la atonía uterina (partos prolongados o sobredistensión uterina), por estar insertada en sitios anómalos (miomas o malformaciones uterinas) o en lugares poco frecuentes (cuerno uterino) o por anormal adherencia a los tejidos maternos (placentas adherentes). En esta última situación patológica, la placenta se adhiere directamente al miometrio, diferenciándose tres grados de penetración: Placenta accreta: las vellosidades coriales llegan hasta el miometrio, pero sin invadirlo. Es la más frecuente. Placenta increta: la invasión afecta al miometrio. Placenta percreta: las vellosidades perforan el miometrio, llegan a la serosa y pueden extenderse a estructuras vecinas. La retención de restos placentarios puede ocurrir en cualquier parto, por ello, es obligatoria la revisión sistemática de la placenta para comprobar la total integridad de ésta y de sus membranas. Las manifestaciones clínicas que harían pensar en esta patología serían las mismas que en la atonía uterina, dado que se produce un cuadro similar por falta de contracción normal y la cavidad se encuentra ocupada. El procedimiento a seguir ante la retención de placenta o restos placentarios sería realizar masaje suave sobre el útero y sondaje vesical para favorecer la contracción uterina. Si no se ha producido la expulsión, se avisará al facultativo responsable para la extracción manual de la placenta o de los restos placentarios mediante un legrado digital (Figura 34.1) y si fracasara, se realizaría un legrado quirúrgico preferiblemente bajo control ecográfico y con anestesia general o epidural. Inmediatamente después de la extracción placentaria se inicia la administración de oxitócicos, precisando en muchos casos una perfusión continua de oxitocina durante h. Figura Extracción manual de placenta Traumatismos del canal blando del parto: las hemorragias provocadas por la episiotomía y las lesiones del canal blando constituyen la segunda causa de hemorragia posparto. Los desgarros pueden localizarse a nivel cervical, vaginal, vulvar y perineal. En todos los partos se debe realizar una revisión del canal blando y se debe sospechar de un desgarro ante la presencia de un sangrado inmediatamente después de la expulsión fetal y antes del alumbramiento de la placenta o bien tras el alumbramiento, el útero está fuertemente contraído, la sangre es roja y la hemorragia es normalmente escasa pero constante. - Desgarros cervicales: los desgarros más frecuentes están localizados en las zonas de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las 9 horas. Si sobrepasan los límites del cuello uterino y afectan también al segmento y/o parametrio se consideraría una rotura uterina. 3

10 Manual CTO Oposiciones de Matrona El diagnóstico se efectúa por la visualización directa del desgarro con valvas durante la revisión del canal del parto, ante la hemorragia profusa durante y después de la tercera etapa del trabajo del parto, particularmente si el útero presenta una contracción sostenida. Los factores etiológicos son: fetos macrosómicos, partos precipitados, rigidez cervical (cirugías o desgarros anteriores), parto instrumental (la mayoría de los desgarros de cuello se producen por esta razón), hiperdinamias iatrogénicas y maniobra de Kristeller. Los desgarros menores de 2 cm y que no sangren pueden dejarse cicatrizar por segunda intención con buenos resultados. Si existe sangrado y son más amplios, requieren una reparación quirúrgica (Figura 34.2). Lo más importante es la prevención de las lesiones mediante una asistencia correcta al periodo expulsivo y aplicando las técnicas obstétricas con precaución evitando traumatismos del canal blando del parto. Los factores etiológicos son: salida de la presentación fetal precipitada o sin control, parto instrumental, hiperdistensión vaginal por la cabeza fetal, manipulación excesiva de la mucosa en el tacto vaginal y rigidez vaginal excesiva, ya sea constitucional (más frecuente en primíparas añosas y en hipoplasias del aparato genital) o adquirida (por congestión y edema en expulsivos muy prolongados o bien por cirugía previa). El diagnóstico suele ser sencillo si se realiza una revisión sistemática de la vagina, incluyendo la pared anterior, posterior y lateral, así como los fondos de saco vaginales. El sangrado sería de mayor a menor intensidad en función de la longitud del desgarro y los vasos afectados. Es importante una profilaxis adecuada, evitando una distensión demasiado rápida e intensa de la vagina, así como valorar la necesidad de realizar una episiotomía. - Desgarros vulvoperineales: los desgarros de la vulva forman parte de los desgarros del periné cuando se producen en la horquilla vulvar, pero también pueden presentarse en los labios mayores y/o menores, así como en el clítoris (estos últimos son importantes por la gran vascularización de la zona). Los desgarros del periné se clasifican en función de su extensión en (Figura 34.3): Primer grado: afectación de la piel y el tejido subcutáneo. Segundo grado: además de lo anterior se incluyen los músculos perineales. Tercer grado: desgarro del esfínter anal. Cuarto grado: afectación de la mucosa rectal. Los factores predisponentes son: parto precipitado, parto instrumental, presentaciones deflexionadas (sincipucio, frente y cara) y posiciones desfavorables (occipitoposterior), edema vulvovaginal, cirugías o desgarros previos, perinés poco elásticos y fetos macrosómicos. La prevención de estas lesiones consiste en la protección cuidadosa del periné en el expulsivo y controlando la velocidad de salida de la cabeza fetal sobre todo en la deflexión. Figura Sutura de desgarro cervical - Desgarros vaginales: se definen como las lesiones longitudinales que afectan a las paredes laterales de la mucosa vaginal y los tejidos subyacentes y pueden producir una hemorragia importante. La reparación de los desgarros se realiza por planos y en el caso de los desgarros de tercer y cuarto grado requieren suturarse por el ginecólogo. Las complicaciones si la técnica de reparación no tiene éxito pueden ser cistocele, prolapso uterino, rectocele, 4

11 Tema 34 fístulas rectales, incontinencia urinaria y/o fecal, dispareunia, etc. Los cuidados de enfermería ante los traumatismos del canal blando serían: - Visualizar el canal blando del parto ante cualquier hemorragia en busca de lesiones. - Si existieran desgarros, realizar reparación quirúrgica o colaborar en la misma, en el caso de necesitar la presencia del ginecólogo. - Administrar antibioterapia según prescripción médica si precisa. - Mantener la herida limpia y seca, con cambios frecuentes de compresas. - Aplicar hielo local en las horas posteriores al parto. - Prevenir el estreñimiento. - Prestar atención al cuidado de las hemorroides si existieran. - Evitar la bipedestación y sedestación prolongadas. - Vigilar signos y síntomas de infección. - Revisar los puntos de sutura a los 7 días del parto; tras la caída de los mismos iniciar ejercicios para fortalecer el suelo pélvico. - Valorar en el puerperio tardío el tono del suelo pélvico, la aparición de dispareunia y la persistencia o aparición de incontinencia urinaria y/o fecal para derivar al especialista. - Informar a la mujer sobre todos los procedimientos realizados y las medidas higiénicas que debe seguir. Figura Desgarros perineales Rotura uterina: se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina. La causa más común de rotura uterina es la apertura o dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa. Se clasifican en función de: - Su origen: Roturas uterinas espontáneas: cicatrices, lesiones de la pared uterina (adenomatosis, tumores ), adelgazamiento de la pared uterina (hipoplasia, gran multiparidad, legrados repetidos, alumbramientos manuales ) e invasión miometrial por enfermedad trofoblástica. Roturas uterinas pasivas (traumáticas): por traumatismo externo (accidentes, heridas por arma blanca ) y por traumatismo interno (maniobras obstétricas). Roturas uterinas activas (hiperdinamia): en parto dirigido (estimulación oxitócica inadecuada) o en parto espontáneo (desproporción pelvifetal, situación transversa). - Su dirección: longitudinal del cuerpo, transversal del segmento, longitudinal de un borde y estrellada. - Su profundidad: completa (se observa la comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal) e incompleta (no hay comunicación directa entre la cavidad uterina y peritoneal, quedando separadas por el peritoneo visceral). Los signos y síntomas ante una rotura uterina después del parto aparecen tras un tiempo variable según la intensidad o gravedad de la rotura: - Si la rotura es grave, aparecerá una hemorragia importante con signos de hemoperitoneo y puede llegar al shock. - Si la rotura es de menor gravedad, se manifestará más tarde con dolor, taquicardia y afectación progresiva del estado general. - Si la rotura es de pequeñas dimensiones, puede que se manifieste con una infección pélvica tras un parto vaginal tras cesárea, un parto dificultoso o un parto instrumental. El tratamiento de elección será quirúrgico, pero siempre acompañado de las medidas de soporte para prevenir o tratar el shock y la profilaxis antibiótica para prevenir infecciones. Las intervenciones de enfermería en este caso serían: - Avisar al ginecólogo ante la aparición de los signos y síntomas descritos anteriormente. - Canalizar una segunda vía de acceso venoso de calibre grueso y extracción de analítica completa con pruebas cruzadas bajo petición médica. - Monitorizar la presión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno. - Instaurar oxigenoterapia si precisa. - Realizar un sondaje vesical permanente. - Iniciar la reposición de la volemia con sueroterapia. 5

12 Manual CTO Oposiciones de Matrona - Valorar la necesidad de reposición de sangre y de factores de la coagulación. - Llevar a cabo la preparación urgente de la paciente para quirófano y avisar al servicio de anestesia para control del dolor. - Informar de todos los procedimientos y dar apoyo psicológico a la mujer y su pareja. Inversión uterina: se trata de un proceso poco frecuente que consiste en la invaginación del fondo uterino a través del canal del parto. Puede producirse antes o después de haberse desprendido la placenta. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la causa fundamental de la inversión uterina reside en una actuación obstétrica inadecuada en el alumbramiento, sobre todo por las tracciones enérgicas del cordón umbilical asociadas a la presión fúndica (maniobra de Credé) excesiva. Los factores predisponentes serían: - Factores constitucionales: Primiparidad. Malformaciones uterinas. Ausencia de tono uterino en multíparas. Miomas en fondo uterino. - Factores obstétricos: Placenta previa. Acretismo placentario. Inserción fúndica de la placenta. Cordón umbilical corto. Trabajo de parto prolongado. - Factores iatrogénicos: Tracción del cordón con la placenta no desprendida. Maniobra de Credé. Extracción manual de la placenta. Falta de administración de oxitócicos tras un trabajo de parto prolongado. La inversión uterina se clasifica en cuatro grados (Figura 34.4): - Grado 1: el fondo del útero se encuentra invaginado, pero no sobrepasa el cuello uterino. - Grado 2: el fondo del útero supera el cuello uterino. - Grado 3: el fondo del útero sobrepasa el plano de la vulva, pero el cuello permanece en posición normal. - Grado 4: todo el útero está fuera del canal genital, incluyendo el cuello del útero y los fondos de saco vaginales. Figura Grados de inversión uterina Las manifestaciones clínicas que indican una inversión uterina serían: - La presencia de una masa en la canal de parto. - Hemorragia y dolor intenso. - Palpación de la cavidad abdominal vacía. - En algunos casos, los signos de shock neurogénico no proporcional a la pérdida hemática dan el diagnóstico de inversión uterina. El tratamiento consiste en la reposición inmediata del útero; se debe intentar con la placenta adherida según la mayoría de los autores, para evitar el sangrado, salvo que esté fijada por una pequeña parte o sea necesario reducir el volumen a introducir. Las maniobras utilizadas se denominan: maniobra de Harris, que consiste en empujar el fondo uterino invertido en sentido craneal; y la maniobra de Jonson, que consiste en colocar los dedos dirigidos al fondo de saco posterior y recolocar el útero por encima de la pelvis sosteniéndolo en la cavidad abdominal por encima del ombligo. Estas maniobras precisan a veces relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestésicos halogenados ) y analgesia general. Una vez realizada la reposición, se interrumpen los relajantes uterinos, se administran uterotónicos y antibioterapia y se realiza la extracción manual de la placenta si precisa. 6

13 Tema 34 El tratamiento quirúrgico se utiliza excepcionalmente si no se consigue la reposición manual. Los cuidados de enfermería ante una inversión uterina serían: - Dejar el tiempo necesario para el desprendimiento espontáneo. No realizar maniobras para acelerarlo. - Ante la presencia de dolor intenso desproporcionado y hemorragia sospechar de inversión uterina. - Si se confirma la inversión uterina avisar al ginecólogo, no retirar la placenta del lecho placentario y suspender la perfusión de oxitocina. - Iniciar la reposición de volemia. - Monitorizar la presión arterial, el pulso y la saturación de oxígeno. - Valorar el estado hemodinámico de la paciente en todo momento. - Valorar el dolor y si es necesario avisar al anestesista. - Tranquilizar a la paciente explicándole todos los procedimientos. Acompañar a la pareja y al recién nacido a otra sala. - Administrar relajantes uterinos pautados. - Realizar un sondaje vesical permanente. - Ayudar en las maniobras de reposición del útero al ginecólogo. - Una vez realizada la reposición, suspender los relajantes uterinos y administrar uterotónicos pautados. - Si se requiere extracción manual de placenta tras la reposición, colaborar en la técnica. - Administrar antibióticos profilácticos según pauta médica. - Si no es posible la reposición del útero, preparar a la paciente para quirófano. Alteraciones de la coagulación: el embarazo constituye un factor predisponente para la aparición de alteraciones en el mecanismo de la coagulación. Por ello, es importante hacer un estudio analítico básico sobre el estado de la coagulación en todas las gestantes. Las coagulopatías hemorrágicas pueden ser: - Congénitas: diagnosticadas antes del parto. - Adquiridas: por múltiples procesos como serían el desprendimiento prematuro de placenta, preeclampsia, feto muerto, sepsis, hemorragia anteparto, embolismo de líquido amniótico, etc. Durante el alumbramiento puede ocurrir: - Una pérdida de los factores de la coagulación debida a la hemorragia (trombocitopenia e hipofibrinogenemia). - Un fenómeno de coagulación intravascular diseminada (CID) por el paso importante de tromboplastina hacia la circulación materna y consumo exagerado de los factores de coagulación, plaquetas y fibrinógeno. Se sospechará un trastorno de la coagulación ante la presencia de una hemorragia incesante de sangre roja brillante, que no forma coágulos o los hace muy lentamente o se disuelve con rapidez, y tras haber descartado la atonía uterina y los desgarros genitales como causa responsable de esta hemorragia. La sospecha clínica se corrobora mediante el laboratorio midiendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, la tasa de plaquetas, los niveles de fibrinógeno y el test de observación del coágulo. El tratamiento tiene como finalidad eliminar el shock y el trastorno de la coagulación que lo produce. Será necesario aportar los factores de coagulación deficitarios. La actuación de enfermería ante las alteraciones de la coagulación será: - Vigilar las características del sangrado tras el alumbramiento y sospechar en el caso de no formarse coágulos. - Avisar al ginecólogo ante la presencia de este sangrado característico. - Valorar las constantes vitales y el nivel de consciencia de la paciente. - Extraer una analítica completa según la pauta médica. - Canalizar una segunda vía venosa ante la presencia de inestabilidad hemodinámica y reposición abundante de volemia. - Realizar un sondaje vesical permanente y control de diuresis. - Administrar productos sanguíneos, plasma y crioprecipitados si fuera necesario según pauta médica. - Valorar en el puerperio la aparición de signos y síntomas de las alteraciones de la coagulación, como la aparición en la piel de petequias, hematomas o sangrado de mucosas. - Dar apoyo psicológico a la mujer y a su pareja, informar de los procedimientos y aportar seguridad y tranquilidad. A. Hemorragia posparto tardía Las hemorragias tardías ocurren con mayor frecuencia entre los 10 y los 15 días posparto. Se deben fundamentalmente a la retención de restos placentarios o membranas, presencia de coágulos de importantes dimensiones y reepitelización incorrecta del lecho placentario. Las manifestaciones clínicas de la hemorragia posparto tardía son: Los loquios permanecen hemáticos y no progresan a serosos. El útero no sigue un patrón involutivo normal, sino que permanece aumentado de tamaño (subinvolución uterina). Si existe infección, aparecerá taquicardia, loquios fétidos y fiebre. 7

14 Manual CTO Oposiciones de Matrona Se debe realizar una exploración ginecológica en busca de la causa para llevar a cabo las intervenciones necesarias: Si es por la retención de restos placentarios, de membranas o presencia de coágulos, se realiza un legrado quirúrgico. Si no se objetiva la ocupación del útero, se realiza un tratamiento conservador mediante la administración de antibióticos y uterotónicos Enfermedad tromboembólica Es la formación de un trombo en el interior de una vena, con oclusión total o parcial de su luz. En función de donde se asiente el trombo puede producir una trombosis venosa superficial o profunda y si este trombo se desprende y emigra hacia la circulación arterial pulmonar puede provocar una embolia pulmonar y afectar a distintos órganos. La enfermedad tromboembólica se ha divido clásicamente en dos tipos: Tromboflebitis: en la que hay infección y trombo, sin apreciarse cuál apareció primero. Flebotrombosis: lo único que existe es el trombo sin ninguna complicación infecciosa. Este proceso ocurre con relativa frecuencia en la gestación y en el puerperio debido a que durante este periodo existe un estado de hipercoagulabilidad, un retardo en la circulación y los traumatismos vasculares ocurridos en el parto y la infección puerperal favorecen la aparición de trombosis. Es muy importante valorar y detectar los signos de la enfermedad tromboembólica de forma precoz para evitar complicaciones importantes. Hay determinados factores que predisponen a esta enfermedad como son: Antecedentes de trombosis. Infecciones previas. Endometritis. Diabetes mellitus. Anemia. Varicosidades venosas importantes. Cardiopatías. Hemorragias. Tabaquismo acusado. Obesidad. Multiparidad. Edad superior a 35 años. Parto por cesárea. Partos prolongados o con complicaciones. Inmovilidad prolongada durante el parto. Enfermedades cardíacas. Inhibición de la lactancia con estrógenos. A. Trombosis venosa superficial La afectación se produce en las venas superficiales del sistema de la safena. Las manifestaciones clínicas que aparecen son dolor a la palpación del trayecto venoso, aumento de la temperatura y enrojecimiento. No es un cuadro grave y raramente deriva en una embolia pulmonar. El tratamiento se basa en reposo con elevación de miembros inferiores, medias elásticas y analgésicos. B. Trombosis venosa profunda La localización más frecuente es en las venas de las extremidades inferiores, se pueden dividir en: Distales: plexo soleo, tibiales y peroneas. Si no se tratan correctamente, pueden ocasionar embolia pulmonar. Proximales: vena poplítea, femoral, ilíaca y cava inferior. Son las que mayor riesgo presentan de embolia pulmonar. Las manifestaciones clínicas características de este proceso son edema, palidez y frialdad, dolor e impotencia funcional de la extremidad afectada y signo de Homans positivo. El tratamiento indicado una vez diagnosticado este proceso consiste en reposo con miembros inferiores elevados y medias elásticas como medidas profilácticas, anticoagulantes, analgésicos y antibióticos para prevenir posibles infecciones. C. Embolia pulmonar Se produce como consecuencia de una trombosis venosa profunda o superficial, cuando el trombo se desprende y emigra hacia la circulación arterial pulmonar obstruyéndola de forma parcial o total. La gravedad depende de la extensión de la obstrucción y de la situación cardiopulmonar previa de la paciente. Los signos y síntomas de una embolia pulmonar son: Disnea de aparición repentina. Palidez y sudoración fría. Cianosis en labios. Confusión mental. Dolor torácico. Hipotensión. Taquipnea. Taquicardia. Febrícula. El tratamiento se centrará en resolver la situación aguda del cuadro tratando la hipoxia y el shock que aparece por la insuficiencia cardíaca aguda. Al mismo tiempo que se administran anticoagulantes, trombolíticos, antibióticos y analgésicos, pudiendo llegar a ser necesaria una embolectomía quirúrgica. 8

15 Tema Infección puerperal La infección puerperal designa cualquier infección del aparato genital en el posparto, definiéndose como una elevación de la temperatura por encima de 38 ºC a partir de las 24 h y antes del día 10 del puerperio, durante al menos 2 veces al día y con una duración de 2 días o más. La frecuencia de las infecciones puerperales varía según diferentes estudios, situándose entorno al 2-3%. La mortalidad por infección puerperal es mínima y está condicionada por el estado previo de la paciente y la precocidad en la actuación. Hay una serie de circunstancias que predisponen a la infección puerperal; entre ellas se distingue: Factores generales: - Anemia. - Malnutrición. - Diabetes. - Otras enfermedades coexistentes con la gestación. - Nivel socioeconómico bajo. - Falta de cuidados prenatales. - Obesidad. Factores relacionados con el parto: - Rotura prematura de membranas. - Corioamnionitis. - Frecuentes tactos vaginales. - Hemorragias. - Parto prolongado. - Desgarros del canal de parto y hematomas. - Retención de resto placentarios. - Monitorización interna. Factores relacionados con las técnicas obstétricas: - Cesárea. - Partos instrumentales. - Episiotomía. - Extracción manual de placenta. El mecanismo etiológico más frecuente es la infección a partir de gérmenes que asciende a través de la vagina invadiendo el lecho placentario y las lesiones producidas durante el parto. Los microorganismos causales son diversos, aunque destacan el grupo de anaerobios estrictos (Bacteroides, Clostridium), las bacterias gramnegativas de tipo intestinal (Escherichia coli, Proteus mirabilis) y rara vez por el Streptococcus β-hemolítico. Las vías de contagio y propagación de estos gérmenes son las siguientes: Vía mucosa: la infección de las mucosas del aparato genital externo ascienden debido a la manipulación del parto, dando lugar a endometritis, salpingitis o parametritis. Vía linfática: las heridas producidas por los desgarros o la episiotomía y la herida fisiológica de la inserción placentaria favorecen la diseminación de la infección a través de las vías linfáticas y el tejido conjuntivo de la zona, dando lugar a parametritis y peritonitis. Vía hemática: si el proceso infeccioso alcanza un vaso sanguíneo, puede llevar a una tromboflebitis séptica pudiendo producir a su vez una metástasis séptica a distancia. En sus manifestaciones clínicas, existen unos signos y unos síntomas comunes en la infección puerperal y otros específicos en función de su extensión y afectación. Signos y síntomas comunes: - Fiebre. - Estado general alterado (malestar, cansancio y escalofríos). - Los loquios pueden ser abundantes, fétidos y purulentos. - Dolor abdominal. - Útero subinvolucionado y doloroso. Signos y síntomas según su extensión y afectación: - Endometritis: la infección se localiza en la cavidad uterina, la palpación del útero es dolorosa y el orificio cervical interno sigue abierto. - Salpingitis: la infección alcanza las trompas. - Pelviperitonitis: la extensión de la infección al peritoneo pélvico suele asociarse a fiebre alta, distensión y defensa abdominal e íleo paralítico. - Parametritis: la infección alcanza los parametrios, el útero está fijo en la pelvis, el tejido que lo rodea está indurado y puede palparse una masa en el ligamento ancho que corresponde a abscesos. - Tromboflebitis pélvica: cuando hay una afectación a nivel vascular, venas ováricas, uterinas e hipogástricas. - Peritonitis: la infección alcanza la cavidad peritoneal a través de las vías línfáticas. - Infección del periné, vagina y cuello uterino: la infección de la episiotomía es la infección puerperal más usual, los síntomas locales son muy expresivos. - Infección de la herida de la cesárea: propiciada por factores predisponentes tales como obesidad, diabetes, inmunosupresión, anemia y hemostasia deficiente. - Septicemia: el paso de gérmenes al torrente sanguíneo desde el foco de infección. Cursa con fiebre alta, afectación grave del estado general, taquicardia, taquipnea y oliguria. Puede complicarse con metástasis sépticas sobre todo en riñón, pulmón y corazón. En cuanto al tratamiento y cuidados de enfermería: Medias generales: reposo, rehidratación, control de diuresis, vigilar las constantes vitales, extremar las medidas de asepsia e higiene perineal, medidas físicas para el descenso 9

16 Manual CTO Oposiciones de Matrona de la temperatura, adoptar posturas favorecedoras del drenaje uterino, apoyo físico y psicológico, etc. Tratamiento antibiótico: suele basarse en el resultado del hemocultivo o del cultivo de los loquios. La pauta más utilizada son los antibióticos de amplio espectro por vía venosa (clindamicina y gentamicina). La mejoría clínica suele presentarse a las h de la instauración del tratamiento. Antitérmicos y analgésicos si precisa. Estimulantes de la contractilidad uterina si precisa. Tratamiento quirúrgico: excepcionalmente en los casos en los que existan restos en la cavidad uterina o drenajes de abscesos. En la profilaxis de la infección puerperal es importante que durante el embarazo y el parto se controlen los factores influyentes para su prevención y detección precoz de complicaciones. En el puerperio deben quedar claros los siguientes aspectos para prevenir de la infección: La información sobre los cuidados de higiene y limpieza del periné. Los hábitos nutricionales saludables. La ingesta de abundantes líquidos, dieta alta en proteínas y vitamina C. La sintomatología de infección COMPLICACIONES LOCALES Mastitis Es la inflamación de uno o más lóbulos mamarios, acompañada o no de infección. La mastitis no infecciosa se presenta como consecuencia de una retención de leche y si no se resuelve tempranamente, puede evolucionar a una mastitis infecciosa debido a que este acúmulo de leche favorece el crecimiento bacteriano. Los microorganismos implicados más frecuentemente son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis y Streptococcus pyogenes. La propagación de la infección suele ser por la vía canalicular y linfática. Su incidencia está entre el 1-5% según varios autores. Se presenta sobre la segunda o tercera semana después del parto y normalmente antes del tercer mes de la lactancia. Es mas frecuente en primíparas, y ni la edad ni el tipo de parto son factores predisponentes. La sintomatología suele ser unilateral, se manifiesta con: Dolor en la zona. Tensión. Rubor. Aumento de la sensibilidad de las mamas. Fiebre. Taquicardia. Escalofríos. Si no se interviene en el proceso, se pueden formar abscesos fluctuantes que normalmente buscan una salida la exterior, casi siempre a través de la piel. En cuanto al tratamiento y los cuidados de enfermería: Medidas generales: favorecer el vaciado de la mama por el recién nacido o utilizando algún método complementario de extracción de la leche residual si es necesario, tratamiento adecuado de las grietas del pezón, información sobre las medidas higiénicas y proporcionar apoyo para facilitarles el aprendizaje y la aceptación de las técnicas. Tratamiento antibiótico: se debe tomar una muestra de leche para cultivo y antibiograma, con lo que se confirmará el germen causante y el antibiótico adecuado. Suele ser suficiente con una cefalosporina de primera generación o eritromicina. Es importante mantener el tratamiento durante días para evitar recidivas. Tratamiento analgésico si precisa. No es adecuada la inhibición de la lactancia como tratamiento por favorecer el drenaje lácteo. Drenaje quirúrgico del absceso, si precisa, bajo anestesia. En la prevención de esta patología es necesario: Verificar el conocimiento de las técnicas de lactancia y explicar la forma correcta de hacerlo: - Posición adecuada. - Cuidados e higiene de la mama y pezón. - Vaciamiento completo en cada toma. - No usar ropas que compriman el pecho. Apoyo psicológico y escucha activa Dehiscencia de suturas La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las prácticas más frecuentes en obstetricia, por ello siempre que se practique se debe buscar la presencia de dehiscencia, signos de infección y hematomas. La dehiscencia de la sutura de la episiotomía o desgarro es poco frecuente y las causas más comunes por lo que sucede son: 10

17 Tema 34 Reconstrucción defectuosa con espacios muertos. Hemostasia insuficiente. Formación de hematomas. Infección. Traumatismos. Tejidos o músculos débiles en el área de la herida. Hay que tener presente una serie de factores que aumentan la probabilidad de desarrollar dehiscencia como son: Episiotomías prolongadas o complicadas con desgarros atípicos. Obesidad. Malnutrición. Diabetes. Tabaquismo. Presencia de una cicatriz anterior o radiación en el lugar de la incisión. Incumplimiento de las instrucciones sobre los cuidados. La evolución de la reparación de la episiotomía y los desgarros depende tanto de la mujer como de todo el equipo de obstetricia. Se debe explicar los cuidados de la misma para evitar la dehiscencia y las infecciones (es suficiente con la higiene diaria con agua y jabón, mantenerla siempre seca, con cambio frecuente de compresa, advertir que los puntos se reabsorben aproximadamente en 10 días e informar sobre los signos de alarma que debe comunicar de inmediato). La dehiscencia de la sutura suele presentarse al 3. er o 4.º día después del parto y los cuidados que se llevan a cabo son los siguientes: Limpieza rigurosa de la zona, desbridamiento y drenaje de posibles secreciones si fuera necesario. Cierre por segunda intención (si en aproximadamente 15 días no se cierra la herida, será necesario valorar la resutura). Soluciones antisépticas y cicatrizantes. Tratamiento antibiótico. Alimentación y descanso adecuados. Es importante instruir en la vigilancia del periné para detectar el problema de forma precoz y poder tomar las medidas necesarias. del canal blando del parto, secundarios a una ruptura de una variz de la vulva o tras la sutura de la episiotomía o desgarro que no se realiza con precisión (lo más frecuente). Ocasionalmente puede ocurrir después de un parto normal con periné aparentemente intacto. La incidencia aproximada de hematomas perineales es de 1 por cada partos. Las manifestaciones clínicas aparecen poco tiempo después del parto con una hinchazón unilateral de la vulva, vagina y periné o pueden ocultarse en sentido ascendente disecando planos anatómicos, siendo necesario un tacto vaginal o rectal para su diagnóstico. El dolor es el síntoma predominante y a veces se acompaña de hipotensión y shock en función de la pérdida de sangre. Lo ideal es evitar su aparición, por ello, se debe revisar sistemáticamente el canal blando del parto y llevar a cabo una sutura de la episiotomía o desgarro practicando una hemostasia adecuada. Una vez que tiene el diagnóstico confirmado, se aplicarán los siguientes cuidados de enfermería: Valorar el estado hemodinámico y poner en marcha las medidas necesarias para su estabilización si fuera preciso. Valorar la localización, velocidad de crecimiento y el dolor. Administrar el tratamiento médico prescrito. Aplicar hielo local. Si no se resuelve, será necesario tratamiento quirúrgico: desbridar, ligar el vaso sangrante y sutura. A veces es imposible identificar el punto sangrante o éste es difuso, en esta situación puede ser útil dar puntos sucesivos evitando dejar espacios vacíos para conseguir una hemostasia eficaz ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL DE LA PUÉRPERA: DEPRESIÓN POSPARTO Hematomas perineales Se deben a una lesión o rotura de un vaso sanguíneo; el tamaño y la velocidad de crecimiento dependen del vaso implicado. Pueden ser espontáneos o traumáticos relacionados con maniobras obstétricas. Las causas más comunes son partos precipitados, partos instrumentales, fetos macrosómicos, por la manipulación excesiva La depresión posparto (DPP) se define como un episodio depresivo mayor que se inicia de forma insidiosa en la 2.ª-3.ª semana del puerperio (en el 80% de los casos antes de la 6.ª semana) y suele tener una duración de 6-9 meses. Su prevalencia oscila entre un 10% y un 15%. Este episodio conlleva consecuencias negativas para la mujer y para el recién nacido: la puérpera ve deteriorado su nivel de salud, su calidad de vida y las relaciones personales, y el recién 11

18 Manual CTO Oposiciones de Matrona nacido presenta un mayor riesgo de trastornos afectivos, problemas de conducta y somáticos, problemas de atención, dificultades en el aprendizaje y desarrollo cognitivo. Se distinguen una serie de factores de riesgo: Depresión durante el embarazo. Historia de depresión anterior. Depresión posparto previa. Presencia de acontecimientos vitales estresantes durante el embarazo o el parto. Antecedentes de trastornos de la alimentación. Embarazo no deseado. Mujeres inmigrantes. Ausencia de apoyo familiar y social. Condición socioeconómica comprometida. Antecedentes de adicciones. Entre las posibles causas de la depresión posparto estarían el decaimiento emocional que aparece después de la excitación y los temores que experimentan la mayoría de las mujeres después del embarazo y el parto, los molestias físicas propias del puerperio, la fatiga y la irritabilidad por la falta de descanso y la ansiedad respecto al cuidado del recién nacido. En la clínica de la depresión posparto se distinguen los siguientes síntomas: Síntomas físicos: - Melancolía. - Cambio significativo del peso de forma involuntaria. - Cansancio. - Fatiga. - Crisis de ansiedad. - Insomnio o hipersomnia. - Falta de apetito. Sentimientos y pensamientos desajustados sobre el papel maternal: - Sentimientos de inutilidad o culpa por no ser una buena madre. - Inseguridad con el manejo del recién nacido. - Pérdida de autoconfianza y autoestima. - Disminución de la capacidad de pensamientos y concentración. Sentimientos relacionados con el recién nacido: - Miedo o temor a dañar al bebé o a que tenga problemas de salud. - Sentimientos de agobio y de rechazo. - Dificultad en el establecimiento del vínculo. Conductas desadaptativas: - Mantener las responsabilidades previas. - Cuidar al recién nacido sin darse respiro. - Rechazo a la ayuda familiar y profesional. - Aislamiento. - No darse tiempo para ella misma. Se diagnosticará un trastorno depresivo posparto si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor y los síntomas aparecen en el primer mes del puerperio. Es importante realizar un diagnóstico diferencial con los siguientes cuadros: El trastorno adaptativo (maternity blues). Hipotiroidismo. Anemia. Síndrome de Sheehan. Trastornos autoinmunitarios. Duelo (muerte del recién nacido u otros fallecimientos). Intoxicación o abstinencia. Enfermedad psiquiátrica preexistente. Hay varia herramientas disponibles para la detección de la depresión posparto como: Postpartum Depresión Predictors Inventory (PDPI), Postpartum Depression Checklist (PDC) y Edinburgh Postnatal Depresión Scale (EPDS). En el tratamiento de la depresión posparto se sigue la misma conducta terapéutica que en la depresión general aunque los resultados suelen ser más favorables. Se realizará preferentemente en régimen ambulatorio en función de la sintomatología y del apoyo familiar. La psicoterapia va dirigida a contrastar y corregir los pensamientos inadecuados sobre la maternidad, detectar y disminuir los sentimientos de culpa y favorecer la relación con el recién nacido y la familia. Es recomendable indicar pautas de conducta y de organización de las tareas y cuidados para favorecer la adaptación a la nueva situación familiar e implicar a la pareja en dichas actividades. Se puede utilizar varios tipos de terapias como: psicoterapias psicodinámicas breves, psicoterapia interpersonal, terapia cognitiva (Beck) y cognitivo-conductual y psicoterapia cognitiva. El tratamiento farmacológico de primera elección en la actualidad son los inhibidores de la serotonina (IRSS). Si la depresión es recurrente, se escogerá el antidepresivo que haya resultado eficaz en otros episodios. Es frecuente el uso de ansiolíticos e hipnóticos como tratamiento coadyuvante para la ansiedad. En cuanto a la prevención de este cuadro, la detección temprana de los síntomas, la vigilancia de los factores de riesgo y la pronta iniciación del tratamiento pueden reducir significativamente las consecuencias tanto en la madre como en la familia. 12

19 Tema 34 BIBLIOGRAFÍA Botella J, Clavero JA. Tratado de ginecología: fisiología, obstetricia, perinatología, ginecología y reproducción. 14.ª ed. Madrid. Ediciones Díaz de Santos Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y medicina maternofetal. Madrid. Editorial Médica Panamericana Evans G, Vicuña M, Marín R. Depresión posparto realidad en el sistema público de atención de salud. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68 (6): Fabre González E. Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos. Zaragoza. E. Fabre González-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4.ª ed. Barcelona. Masson Lombardía J, Fernández M. Ginecología y Obstetricia (manual de consulta rápida). 2.ª ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana Macías J, Gómez J. Atención al parto y puerperio de riesgo. Enfermería obstétrico ginecológica. Colección líneas de especialización en enfermería. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN Riesco FJ. Situaciones de riesgo en el puerperio. En: Aplicación de los cuidados obstétrico-ginecológicos durante el parto y puerperio. Madrid. Enfo ediciones para FUDEN. 2009; Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos de la SEGO. Puerperio normal y patológico [monografía en internet]. Madrid. Documentos de la SEGO, Disponible en: index.php Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos de la SEGO. Hemorragia posparto precoz [monografía en internet]. Madrid. Documentos de la SEGO, Disponible en: Torsal B, Pastor R. Actuación en una inversión uterina. Estudio de un caso. Matronas Prof 2006; 7(1): Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Volumen I. Madrid. McGraw-Hill Interamericana Vidart JA, Jimeno JM. Patología del puerperio. En: Obstetricia. Madrid. Luzán 5, 1996;