Técnica quirúrgica. Sistema de hombro ANATÓMICO. REDEFINIDO.

Transcripción

1 Técnica quirúrgica Sistema de hombro versátil ANATÓMICO. REDEFINIDO.

2 Índice INTRODUCCIÓN...3 HOMBRO ANATÓMICO...3 HOMBRO INVERTIDO...3 Especificaciones del sistema (dimensiones en mm)...4 Hombro anatómico...6 TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA...6 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA...9 INDICACIONES DE USO...9 EVALUACIÓN PREOPERATORIA...9 Paso 1: Colocación del paciente...10 Paso 2: Abordaje quirúrgico...10 Paso 3: PREPARACIÓN humeral...11 Paso 4: Preparación de la glena...15 Paso 5: Colocación de la cabeza humeral Paso 6: Cierre Paso 7: Rehabilitación postoperatoria HOMBRO INVERTIDO TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Paso 1: COLOCACIÓN DEL PACIENTE Paso 2: ABORDAJE QUIRÚRGICO Paso 3: Preparación humeral Paso 4: PREPARACIÓN DE LA GLENA Paso 5: PRUEBA DE LA BANDEJA ADAPTADORA E INSERTO HUMERAL Paso 6: INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES DEFINITIVOS Paso 7a CIERRE DELTOPECTORAL Paso 7b CIERRRE SUPEROLATERAL IMPLANTES INstrumental equipo de diseño del sistema de hombro equinoxe : Lynn A. Crosby, MD Medical College of Georgia Pierre-Henri Flurin, MD Surgical Clinic of Bordeaux, Merignac (France) Thomas W. Wright, MD University of Florida Joseph D. Zuckerman, MD NYU Hospital for Joint Diseases

3 INTRODUCCIÓN El sistema de hombro Equinoxe redefine el concepto anatómico. El vástago anatómico permite el ajuste independiente de los cuatro parámetros anatómicos in situ. El hombro invertido posee un diseño optimizado para evitar la erosión escapular y el aflojamiento de la glena, con una conversión desde un hombro de fractura o anatómico sencilla. La desviación, la aleta anterolateral y los lechos tuberositarios asimétricos del vástago de fractura definen la próxima generación en la reconstrucción de fracturas complejas. El sistema de plataforma versátil de los vástagos anatómico y de fractura permiten una gran flexibilidad intraoperatoria, pudiendo elegir realizar una artroplastia parcial, una primaria anatómica total o invertida total, ya que en caso necesario se pueden pasar a hombro invertido en una futura revisión. Gracias por tener en consideración el Sistema de Hombro Equinoxe. Durante su desarrollo, nuestro equipo investigador ha colaborado en cada punto del sistema, incluyendo esta técnica quirúrgica. Nuestro objetivo es desarrollar soluciones para situaciones complejas, y creemos encarecidamente que el Sistema de Hombro Equinoxe mejora de manera significativa la capacidad del cirujano para la reconstrucción de la anatomía del paciente, con las siguientes ventajas de diseño: HOMBRO ANATÓMICO Placa de replicación patentada. Permite el ajuste independiente in situ (±7,5º) de la versión y ángulo del cuello sin necesidad de pruebas. Glenas anatómicas. Con quilla o tetones, con el radio de curvatura óptimo para la cabeza humeral seleccionada. Flexibilidad intraoperatoria. Permite el paso a invertida sin retirar el vástago primario. HOMBRO INVERTIDO Minimiza la erosión escapular. Lateraliza el húmero utilizando glenoesferas de gran tamaño y disminuyendo el ángulo del cuello humeral. La placa glenoidea cubre distalmente la glena, previniendo la erosión escapular. 1,2 Mejora de la fijación a la glena. El cajetín de la placa glenoidea proporciona una fijación inicial robusta, y la configuración de los tornillos, con 30º de variabilidad angular, asegura la fijación a largo plazo, incluso en casos de baja calidad ósea. Fácil de revisar. Los seis orificios para los tornillos proporcionan una fijación óptima, en caso de revisión de una glena con quilla o tetones. Conservación de hueso. No es necesario el raspado del húmero proximal, con lo que el tamaño de la glenoesfera no está limitado por el tamaño del componente humeral. Esta técnica quirúrgica tiene el propósito de explicar en profundidad, paso a paso, cada una de las etapas de la técnica quirúrgica, y ha de ser leída al menos una vez antes de utilizar el Sistema de Hombro Equinoxe. Esperamos que nuestro trabajo, tanto en la técnica como en el Sistema de Hombro Equinoxe, facilite Un Gran Día en Quirófano para el cirujano y todo su equipo. Lynn A. Crosby, MD Pierre-Henri Flurin, MD Thomas W. Wright, MD Joseph D. Zuckerman, MD 3

4 Especificaciones del sistema (dimensiones en mm) Vástago humeral Offset Medial Diámetro distal Longitud* Desviación medial Material Ti-6Al-4V Acabado superficial Geometría Proximal Distal Proximal Distal Chorreo con granalla de grado 16 Satinado pulido en brillo intenso Trapezoidal Cilíndrico con estrías Longitud del vástago * Medido del extremo distal al centro del orificio proximal. ø Diámetro Distal PLACAS DE REPLICACIÓN Desviación Ángulos Offset Material Med/Lat Ant/Post Inclinación Versión 1.5 Ti-6Al-4V /-7.5 4,5 Offset * Incluye el efecto de las cabezas. CABEZAS HUMERALES Diámetro Altura Glena Baja Alta Expandida Offset Curvatura Material Alpha Co-Cr Beta Altura Diámetro Offset Glenas Tamaños Fijación Material Pequeña Mediana Grande Extra grande* Tetón o quilla Tetón UHMPWE moldeado por compresión Grosor mínimo del PE 5.5 Forma Anatómica (pera) Pedido especial 4

5 bandeja humeral/inserto humeral Insertos humerales +0mm (estándar y constreñido) Insertos humerales +2,5mm (estándar y constreñido) Bandeja humeral Bandeja humeral Bandeja humeral Bandeja humeral +15* Bandeja humeral +0mm Offset Bandeja humeral +5mm Pedido especial COMPARACIONES INSERTO HUMERAL Profundidad inserto estándar (+0mm y +2.5mm) Profundidad inserto constreñido (+0mm y +2.5mm) Inserto humeral Inserto humeral Inserto humeral Profundidad inserto estándar Profundidad inserto constreñido Pedido especial Tornillos de compresión PLAca glenoidea/glenoesferas Diámetro externo 4,5 Longitud Color 18 Blanco 22 Negro 26 Naranja 30 Azul 34 Rojo 38 Verde 42 Amarillo 46 Morado Diámetro 8.1mm 16.6mm Grosor Glenosfera Glenosfera mm 33.8mm Lateralización del centro de rotación Glenosfera Grosor 7.1mm 2.3 Lateralización del centro de rotación 25.4mm 5

6 Hombro anatómico TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA A Incisión y abordaje B Resección de la cabeza humeral E Raspado de la diáfisis humeral F Inserción del vástago definitivo G Colocación del protector del vástago J opción canulada: inserción aguja de Kirschner, fresado y brocado del orificio central K Preparación glena con tetones N Presurización del cemento 6 O cementación e impactación de la glena definitiva

7 C Valoración de la altura y del diámetro de la cabeza humeral D Fresado de la diáfisis humeral H Elección de la glena I Opción punta guía: broca central y fresado de la glena L Preparación glena con quilla M Glena de prueba P selección y anclaje de la placa de replicación 7

8 Q doble offset sobre la superficie resecada R Valoración rango de movimiento S Bloqueo del tornillo de torsión T Impactación de la cabeza humeral definitiva 8

9 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA INDICACIONES DE USO El sistema de hombro Equinoxe está indicado para aliviar el dolor y restaurar la función de la articulación glenohumeral en individuos con esqueleto maduro portadores de enfermedades degenerativas, o fracturas de dicha articulación. El vástago cementado primario, largo y de revisión, vástago de fractura y todas las glenas Equinoxe están diseñados para su fijación con cemento. Los vástagos humerales press-fit pueden ser utilizados con cemento si se desea. Los componentes humerales de la prótesis invertida se utilizarán con cemento o en casos de revisión, cuando el componente humeral está bien fijado, estable, según la valoración del cirujano. Las indicaciones para los componentes PRIMARIO (P), LARGO/REVISIÓN (L/R) Y FRACTURA (F) se detallan a continuación: P L/R F Indicaciones Artritis reumatoide, osteoartritis, osteonecrosis o problemas degenerativos postraumáticos. Anormalidades congénitas en el esqueleto maduro. Necrosis primaria y secundaria de la cabeza humeral. Fractura de la cabeza humeral con desplazamiento de las tuberosidades. Patologías donde la artrodesis o artroplastia de resección de la cabeza humeral no son aceptables. Revisión de prótesis humeral cuando otros tratamientos o dispositivos han fracasado (cuando se puede conseguir una fijación adecuada). Fracturas de tres o cuatro fragmentos con desplazamiento. Fracturas espiroideas y otras fracturas en la diáfisis media (en combinación con patología degenerativa glenohumeral). Revisión de reconstrucciones previas cuando se requiere fijación distal. Para restaurar la movilidad de procedimientos previos (p. ej. fusiones previas). El sistema de hombro invertido Equinoxe está indicado para su uso en individuos con esqueleto maduro portadores de enfermedades degenerativas en la articulación glenohumeral y lesiones irreparables del manguito rotador. El sistema de hombro invertido también está indicado tras fracaso de reemplazo de la articulación glenohumeral, con pérdida de función del manguito rotador y posterior migración superior del húmero. El vástago de fractura Equinoxe está indicado para su utilización en individuos con esqueleto maduro con fracturas del húmero proximal y desplazamiento de las tuberosidades, fracturas de tres o cuatro fragmentos del húmero proximal (hemiartroplastia), o fractura aguda del húmero proximal con fracaso de la articulación glenohumeral (artroplastia total). El vástago de fractura Equinoxe está también indicado en fracturas agudas del húmero proximal en combinación con patologías degenerativas de la articulación glenohumeral y daño masivo del manguito de los rotadores, con pérdida de función y posterior migración superior del húmero. El vástago de fracturas Equinoxe está diseñado para una implantación cementada. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Tras una valoración exhaustiva, se deben tomar radiografías para valorar el estrechamiento del espacio glenohumeral, deformidades óseas y desgaste de la glena. Las siguientes proyecciones han de ser obtenidas: 1) proyección A/P de la articulación glenohumeral (30º externa oblicua), 2) vista lateral de la escápula y 3) proyección axilar. En pacientes con osteoartritis, es común la presencia de desgaste posterior de la glena (con subluxación posterior de la cabeza humeral) y la imagen por RMN puede ser de ayuda. El estado del manguito de los rotadores puede ser determinado en el momento de la cirugía, por esta razón RMN o ultrasonografía no son realizadas de forma rutinaria, aunque esta decisión depende de la preferencia del cirujano. Para ayudar la planificación se facilitan plantillas radiográficas disponibles para determinar el tamaño requerido de vástagos y cabezas humerales, así como de las glenas utilizadas. 9

10 Paso 1: Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. A continuación se eleva la cabecera de la mesa quirúrgica aproximadamente 30º. Se sitúa un pequeño cojín por debajo de la escápula del lado afectado. Se desplaza al paciente hacia el extremo lateral de la mesa, permitiendo la movilidad de la extremidad superior incluso en extensión máxima. Para evitar cualquier cambio de posición durante la intervención se fija al paciente en la mesa quirúrgica. Se debe preparar toda la extremidad superior para permitir una movilidad completa durante la intervención. Una vez fijada, se valora el rango de movimiento de la extremidad del paciente, con especial atención a la rotación externa. Si la rotación externa aparece restringida (p.e. contractura de la rotación interna) puede ser necesario una movilización del subescapular más extensa. Paso 2: Abordaje quirúrgico Se realiza una incisión deltopectoral anterior comenzando por debajo del extremo lateral de la clavícula, atravesando a nivel de la apófisis coracoides y extendiéndose en dirección distal hasta la inserción del deltoides. Se hacen los colgajos subcutáneos medial y lateral y se visualiza el intervalo deltopectoral. Suele existir una fina capa grasa por encima de la vena cefálica. Normalmente, la zona deltopectoral se profundiza en dirección medial con respecto a la vena cefálica; según lo prefiera el cirujano, también se puede trabajar esta zona en dirección lateral. Se cauterizan las ramas de la vena cefálica del lado del abordaje y se continúa la disección de inferior a superior para exponer la fascia clavipectoral. La ventaja de retraer la vena cefálica junto con el deltoides es que la mayoría de sus ramas provienen del deltoides. La desventaja es que en esta posición la vena es más susceptible de lesión con el separador a su paso por el borde superior del intervalo. Se moviliza el espacio subdeltoideo con ayuda de un separador romo. Se incide longitudinalmente la fascia clavipectoral hasta alcanzar el ligamento coracoacromial (que se respeta), y se moviliza el tendón conjunto. Se coloca un separador autostático evitando realizar una tracción excesiva sobre el tendón conjunto. Se identifica el ligamento coracoacromial y se moviliza el espacio subacromial con un separador romo. Se identifica la inserción del tendón del subescapular (si está presente) en el troquín, a lo largo del intervalo de los rotadores. Se cauterizan minuciosamente los vasos circunflejos humerales anteriores a lo largo del borde inferior del músculo subescapular (las tres hermanas ). Se debe palpar el nervio axilar en su posición en el borde inferomedial del subescapular. Se realiza una tenotomía del tendón del subescapular y de la cápsula, 1cm medial al troquín, y se marca con varias suturas del nº 1. Un abordaje alternativo consiste en levantar el subescapular directamente desde el hueso o levantar su inserción con una pastilla de hueso delgada (de 1 a 2mm de espesor) utilizando un osteotomo. Básicamente, la decisión respecto a la desinserción del subescapular y su posterior reinserción depende de las preferencias del cirujano. El intervalo rotador se divide en dirección lateral a medial hacia el anillo superior de la glena. Con el húmero en extensión, aducción y rotación externa, se diseca la cápsula cuidadosamente del borde inferior del cuello humeral, protegiendo el nervio inferior con un retractor romo colocado justo bajo la cápsula. Con ello se permitirá conseguir 90º de rotación externa. El retractor autostático se posicionará para retraer el subescapular. En este momento, la cabeza humeral puede ser dislocada. 10

11 Paso 3: PREPARACIÓN humeral Resección de la cabeza humeral En primer lugar, realizar la osteotomía de la cabeza humeral. Es necesario eliminar todos los osteofitos, utilizando para ello una gubia, para poder observar el cuello anatómico del húmero ya que una adecuada resección a lo largo del cuello anatómico hará posible reproducir la anatomía del húmero de forma precisa. Existen tres opciones para realizar la osteotomía de la cabeza humeral. Figura 1 Guía de corte anatómico Guía de Corte Anatómico La guía de corte anatómico Equinoxe ( ) permite al cirujano realizar la osteotomía de la cabeza humeral a través del cuello anatómico de manera precisa (Figura 1). Las ramas de la guía rodean la cabeza del húmero a lo largo del cuello anatómico, actuando como una superficie de corte. Al realizar el corte de abajo arriba (Figura 1a), la rama fina de la guía se desliza entre el hueso y la parte superior del manguito rotador. La rama ancha debe permanecer en contacto directo con la porción medial del cuello anatómico. Otra alternativa consiste en realizar un corte anteroposterior (Figura 1b), con la rama fina rodeando la parte posterior del cuello anatómico y la rama de corte situada en su cara anterior. Cuando la guía está situada en su posición, se fija utilizando un tornillo de cierre. Para asegurarse de que el dispositivo permanece fijo, se debe sujetar el mango mientras se realiza la osteotomía. Para proteger el manguito rotador, la hoja de sierra no debe sobrepasar por encima ni por detrás de la rama fina. Nota: es necesario extirpar los osteofitos para poder identificar el cuello anatómico, lo que favorece que los dientes de la guía de corte hagan presa. Corte manual Localizar el cuello anatómico y resecar la cabeza del húmero utilizando una sierra oscilante Figura 2 Guía de corte de ángulo fijo Guía de ángulo fijo (132,5 ) Este método no se basa en la anatomía individual del paciente. Se utiliza una guía de corte con un ángulo fijo ( ) (Figura 2). Existen tres opciones para esta guía: 1) se introduce la guía en un mango ( ), que se alinea con el antebrazo de forma que proporciona una retroversión de 20, 2) se fija la guía al hueso mediante agujas de Kirschner, ó 3) se usa la superficie de corte para marcar la línea de resección con un bisturí eléctrico y se procede a realizar un corte manual. Con este método, la parte superior de la línea de resección debe ser medial a la inserción del manguito rotador. Se debe determinar el grado de retroversión (20º a 40º) colocando el húmero en rotación externa antes de realizar la osteotomía. 11

12 Medida del tamaño de cabeza humeral Una vez resecada la cabeza humeral, se debe usar el medidor ( ) para estimar el diámetro de la cabeza (circunferencial) y la altura, para determinar el tamaño de la cabeza humeral modular (Figura 3). El diámetro de la cabeza va a determinar el tipo de glena necesaria, Alfa o Beta (en artroplastias totales de hombro), tal y como aparece descrito en la Tabla 1. Tamaño de la cabeza (mm) Curvatura de la glena Alfa Beta Table 1 Relación entre diámetro de la cabeza humeral y curvatura de la glena Fresado de la diáfisis humeral La fresa más pequeña utilizada ( (7mm)) tiene la punta afilada para facilitar la entrada inicial en el canal intramedular (Figura 4). El punto de entrada es por detrás de la corredera bicipital, por debajo del borde superior de la superficie ósea resecada. Recordar la importancia de mantener un punto de entrada superior y lateral para evitar colocar el componente humeral en varo. El canal debe ser fresado de forma progresiva hasta contactar con la cortical endóstica. La fresa ( a ) debe penetrar en el canal hasta una profundidad adecuada, indicada por los marcadores de profundidad; el fresado prepara el canal para al diámetro distal del vástago y determina el diámetro del vástago definitivo. No hay necesidad de forzar el fresado. Si hay dificultad para insertar totalmente la fresa, la raspa y el implante seccionado deberían ser del mismo tamaño que la última raspa utilizada. Si no existe ninguna objeción al tamaño del implante, se elegirá la opción más pequeña siempre que el vástago pueda cementarse en su lugar correcto Nota: la fresa alcanza la profundidad adecuada cuando la línea que marca la profundidad desaparece en el interior de la diáfisis pero todavía es visible el número. Figura 3 Medidor de diámetro y altura Figura 4 Fresado recto Medidor de profundidad Nota: ya que la fresa es el único instrumento que prepara el canal distal, no intente implantar un vástago mayor que la última fresa utilizada. 12

13 Figura 5 Inserción de la raspa Raspado de la diáfisis humeral Después de fresar la diáfisis, colocar la raspa más pequeña (7mm) en el mango de la raspa ( ) (Figura 5). La raspa se debe introducir en el canal con una anteversión que coincida con la de la superficie de corte (el tope de la raspa) ( a ) y se deberá introducir hasta que se alcance el mismo nivel que la superficie resecada. Se debe tallar el canal de manera secuencial hasta que el tamaño de la raspa coincida con el de la última fresa utilizada. Cada raspa se impacta hasta que su tope alcance la superficie ósea. La raspa no se debe hundir dentro de la diáfisis. Para colocar la raspa sólo se debe golpear sobre la superficie de impactación. Para estimar el grado de retroversión se acopla el mango de retroversión ( ) al mango de la raspa ( L y R indican el lado correspondiente) y se alinea con el antebrazo del paciente (es necesario que el codo del paciente sea estable). Esto nos proporcionará una retroversión de 20º. Nota: la raspa está infradimensionada distalmente porque la fresa prepara el canal distal. Esto permite al cirujano crear un manto de cemento aumentando el fresado en casos en los que se necesita mayor cantidad de cemento proximal. Inserción del vástago humeral La mayor ventaja del sistema de hombro Equinoxe es que no se necesita probar el vástago. Una vez preparado el canal humeral, se puede implantar el vástago definitivo. El implante definitivo (del mismo tamaño que la última raspa utilizada) se fija al introductor del vástago ( ) (Figura 6), con cuidado de ajustarlo correctamente. Las raspas están infra infradimensionadas 0,5mm proximalmente (para asegurar un press-fit adecuado); así pues, no es necesario impactar para insertar el vástago en el canal. Por esta razón es importante que el vástago esté perfectamente acoplado al impactor para prevenir su deterioro. Use un mazo para impactar el impacto del vástago hasta que la superficie del vástago se alinee con la línea de resección (sólo debe golpearse la superficie de impactación). Como guía visual para valorar la versión, el mango de retroversión puede ser acoplado al impactor del vástago tal y como se describe previamente. Figura 6 Inserción del vástago humeral Nota: si se realiza una reparación tendóntendón, perforar los orificios en el húmero proximal para facilitar la reparación del subescapular previa a la inserción del vástago. 13

14 Cementado del vástago press-fit El vástago humeral press-fit Equinoxe ha sido diseñado con una serie de características que optimizan su aplicación no cementada. Sin embargo, las características del vástago permiten que se cemente si así se desea. En esta situación, un vástago una talla más pequeño en diámetro (que la raspa utilizada) proporcionará una capa de cemento de al menos 1,5mm en el segmento proximal, y 2mm en la parte distal. En los casos en que el ajuste a presión no se consigue de manera adecuada, el cirujano tiene dos opciones. Puede utilizarse una técnica mínimamente cementada si se coloca una pequeña cantidad de cemento en el canal proximal y, por ejemplo, un vástago de 11mm se cementa en un húmero que ha sido fresado y raspado hasta un 11. Alternativamente, en el mismo escenario, el cirujano puede raspar hasta un tamaño 13 para crear espacio para un mayor manto de cemento proximal y luego cementar el vástago de 11mm. El uso de un restrictor de cemento se basa en función de la preferencia del cirujano. El restrictor de cemento de tamaño adecuado mejorará la distribución del cemento. Ha de evitarse la presurización del cemento para disminuir el riesgo de fractura del canal femoral. Una vez que en canal se haya preparado y secado, se mezcla el cemento y se inyecta en el canal. Protector del vástago humeral Cuando el paciente necesita un componente glenoideo, se debe colocar el protector del vástago ( ) sobre la parte proximal del vástago ya implantado y así proteger la superficie ósea resecada durante la reparación de la glena (Figura 7). Si no se va a colocar un componente glenoideo, el paso 4 se omitirá. Nota: el protector del vástago tiene una desviación de forma que puede rotarse para obtener la máxima cobertura, de manera que durante el abordaje a la glena no se deteriore el hueso esponjoso. Se proporciona además un protector de menor tamaño. Figura 7 Protector del vástago 14

15 Paso 4: Preparación de la glena Exposición de la glena Se proporcionan separadores para la exposición de la glena. Utilizar un separador glenoideo posterior para desplazar el húmero proximal en dirección posterior. Luego, se coloca un separador de punta a lo largo de la parte anterior del cuello glenoideo. Colocar unos separadores de Hohmann en la parte superior e inferior de la glena. A continuación, seccionar el rodete glenoideo y liberar la cápsula articular anterior e inferior para facilitar la exposición y movilización de las partes blandas. Sólo debe realizarse una liberación capsular posterior total cuando el abordaje no ha permitido una buena exposición de la glena, o existe una gran limitación de la rotación interna. Algunos cirujanos prefieren resecar la inserción del bíceps y realizar una tenodesis bicipital, para así mejorar la exposición de la glena. Una vez hecho todo esto puede visualizarse el grado y localización de la erosión de la glena. Nota: pasos para el correcto abordaje de la glena: 1) Movilizar todo el espacio subdeltoideo. 2) Liberar completamente la porción inferior de la cápsula articular haciendo rotación externa del húmero. 3) Liberar de la glena la porción anterior de la cápsula y el subescapular. 4) Seccionar el rodete glenoideo y liberar la porción anterior e inferior de la cápsula (protege al nervio axilar). 5) Resecar la cantidad necesaria del húmero. 6) Aislar la cápsula posterior con ayuda de un separador de cabeza humeral, desplazando el húmero por detrás de la glena. 7) Liberar el bíceps y extraer la parte superior del rodete glenoideo hará más fácil el abordaje de la glena. 8) Cuando se realizan estos pasos y se observa que el abordaje todavía no es el adecuado, liberar la parte posteroinferior de la cápsula y la inserción proximal del tríceps (tener cuidado con el nervio axilar). 9) Si el abordaje no es aún correcto (poco frecuente) se debe liberar la porción posterior de la cápsula articular. 15

16 Valoración de la orientación de la glena El desgaste de la glena merece una consideración especial. Según aumenta la erosión posterior, aumenta la posibilidad de que se produzca una subluxación posterior de la cabeza humeral, con una distensión secundaria de la cápsula posterior. Existen varias opciones para tratar estas erosiones asimétricas: 1) el fresado excéntrico hasta rebajar la altura de la porción no desgastada (solución utilizada más frecuentemente); 2) en casos más graves, el injerto óseo para elevar la zona deprimida (desgastada); 3) se puede modificar el grado de anteversión de la cabeza humeral hasta 7,5º en caso de que sea necesaria una estabilización complementaria. En ocasiones, puede existir un marcado desgaste simétrico (central), frecuente en las artropatías inflamatorias. En estos casos se debe valorar la capacidad de la bóveda glenoidea para alojar un implante. En la mayoría de los casos con desgaste central moderado se puede implantar una glena con quilla. Si se utiliza una glena con tetones se puede producir la rotura del lecho de uno o varios tetones. Aunque generalmente aceptable, debe procurar evitarse. Si el remanente óseo glenoideo es insuficiente (poco frecuente), se realizará una hemiartroplastia tallando la glena para proporcionar una superficie cóncava para la cabeza humeral. Figura 8 Glenas Equinoxe con tetones / con quilla Elección de la glena El Sistema Equinoxe dispone de componentes glenoideos con quilla o con tetones (Figura 8), con tres tamaños diferentes (pequeño, mediano o grande) para poder acoplarse a cualquier tamaño de componente de cabeza humeral (38mm 53mm). Para obtener un grado de congruencia articular óptimo (medio 5,5mm) se dispone de dos radios de curvatura diferentes en el componente glenoideo (alfa o beta). Para conseguir esto se debe elegir una glena Alfa o Beta de acuerdo al diámetro de la cabeza humeral seleccionada (38, 41 y 44mm, glena de curvatura alfa; 47, 50, 53mm, glena de curvatura beta) (Tabla 2). Diámetro Cabeza Humeral 38mm 41mm 44mm 47mm 50mm 53mm Glenas con quilla/tetón pequeña, mediana, grande Glenas con quilla -ß mediana y grande Glenas con tetones mediana, grande y extragrande -ß Tabla 2 Correspondencia glena/cabeza humeral 16

17 Fresado de la glena Se debe determinar el tamaño adecuado de la glena utilizando la guía de broca de quilla ( a ) de la quilla como medidor de la glena (Fig. 9). Figura 9 Medición de la glena Nota: el mango siempre se acopla en la parte anterior del taladro de la glena y la parte estrecha de la glena siempre queda en la parte superior. Cuando se ha seleccionado el tamaño correspondiente, buscar el centro de la glena y los pilares de la escápula. El centro está definido por el punto de intersección de los ejes superoinferior y anteroposterior. En este punto se realiza una perforación utilizando el taladro central de quilla/ tetones ( ) para evitar el desplazamiento de la broca (Fig. 10). Nota: asegurarse de que se han extirpado los osteofitos de la glena de forma que se pueda localizar con exactitud el centro de la fosa glenoidea. Luego se coloca la fresa glenoidea ( a ) del tamaño adecuado al mango en T (Fig. 11). Se puede conectar el dispositivo de fresado a un motor, pero se recomienda el fresado manual para conservar una cantidad ósea adecuada. Se utiliza una fresa glenoidea extra pequeña ( ) extra para iniciar el fresado. Figura 10 Perforación del orificio central Figura 11 Fresado de la glena 17

18 Implantación de la glena Glena con quilla Utilizar la guía del taladro de la quilla ( a ) del tamaño apropiado al mango de la guía de taladro. Alinear bien su orificio central con el centro de la glena y volver a taladrar el orificio central hasta alcanzar una profundidad adecuada con el taladro central ( ) antes de insertar el perno de sujeción ( ) en forma de T (Fig. 12) en el orificio perforado. Posteriormente usar el taladro corto de quilla ( ) para perforar el segundo orificio y colocar un segundo perno de sujeción en forma de T ( ) (Fig. 13) en el orificio perforado. Luego perforar el tercer orificio y utilizar una gubia o una fresa para eliminar el hueso cortical que queda entre los orificios, de manera que la raspa sólo contacte con hueso esponjoso. A continuación impactar la raspa de quilla ( a ) (comenzando con el tamaño pequeño) hasta tallar el lecho de la quilla (Fig. 14). No se debe encastrar la raspa de quilla. Finalmente insertar la glena de prueba ( a ) para comprobar que el ajuste y el tamaño son los adecuados. Recordar que para proporcionar un ajuste estable sin necesidad de utilizar cemento, la quilla de la glena de prueba tiene que tener un tamaño ligeramente mayor que la raspa. Nota: la quilla de las glena de tamaño mediano y grande tiene el mismo tamaño, de forma que el instrumental sólo dispone de dos raspas de quilla. Glena con tetones Insertar la guía del taladro de tetones ( ) al mango de la guía del taladro ( ) (Fig. 15). Utilizar, si es necesario, el taladro central de quilla/ tetones ( ) para volver a perforar el orificio central y colocar el perno de sujeción central ( ) de acero inoxidable (Fig. 15) en el orificio de perforación. Nota: todos los pernos de sujeción pueden retirarse en un único paso simplemente levantando la guía de perforación una vez perforados todos los orificios. Figura 13 Taladro del lecho de la quilla Figura 12 Taladro de la quilla de la glenoide Figura 14 Taladro del lecho del tetón El perno de sujeción central es el más importante porque controla la profundidad de los tres orificios periféricos. Taladrar los orificios restantes con el mismo taladro y utilizar los pernos de sujeción en forma de T ( ) para estabilizar la guía de perforación. Finalmente, colocar la glena de prueba para comprobar que el ajuste y el tamaño son los adecuados. Hay que recordar que los tetones de la glena de prueba tienen un tamaño ligeramente mayor para proporcionar un ajuste estable sin necesidad de utilizar cemento. Figura 15 Implantación de la glena de prueba 18

19 Nota: perforar primero el orificio central y superior de las clavijas; una vez realizados los orificios inferiores, es difícil cambiar a una glena con quilla. Nota: la curvatura de la glena (Alfa o Beta) está determinada por el diámetro de la cabeza, de forma que en el instrumental únicamente hay un juego de prueba de las glena con tetones y con quilla. Figura 16 Presurización del cemento En cualquier caso, tanto si se está utilizando una glena con quilla como con tetones, se debe preparar el lecho óseo lavando abundantemente los orificios para eliminar cualquier resto. Aplicar un apósito hemostático local empapado en trombina, o un agente hemostático similar, en los orificios de la quilla o de los tetones. El cemento se debe aplicar manualmente, eliminando el cemento sobrante. Luego se coloca el componente glenoideo usando el impactor de glena ( ). Antes de colocar el implante debe comprobarse que el componente glenoideo se ajusta al impactor (Fig. 16). Se debe aplicar una presión firme y constante sobre el componente, mediante el impactor de la glena o con presión digital, hasta que finalice la polimerización (Fig. 17). Comprobar el borde del componente glenoideo con un pequeño separador para asegurarse que no han quedado partes blandas interpuestas. A continuación retirar el exceso de cemento de los bordes del implante antes de que se endurezca el cemento. Figura 17 Impactor con punta de glena 19

20 Paso 5: Colocación de la cabeza humeral Selección de la Placa de Replicación Una vez retirado el protector del vástago humeral ( ) se debe valorar la posición del orificio esférico del vástago con respecto a la superficie resecada del húmero proximal. En la mayoría de los casos, el vástago está descentrado más de 3mm respecto al centro de la superficie resecada. Si es así, se utiliza una placa de replicación de 4,5mm ( ). En caso contrario (es decir, cuando la cabeza no está descentrada), se utiliza una placa de replicación de 1,5mm ( ). Figura 18 Ensamblado de la placa de replicación 4,5mm Placa de replicación 1,5mm Placa de replicación Colocación de la Placa de Replicación Se debe acoplar de forma manual la placa de replicación en el vástago, apretando el tornillo de torsión ( ) con el destornillador específico, teniendo cuidado de no forzar la rosca (Figura 18). Cuando el tornillo de torsión ofrezca resistencia, aflojarlo una vuelta (para proporcionar un ajuste adecuado a la placa de replicación, y conseguir la posición deseada de la cabeza). Nota: el mango en T concéntrico puede ser utilizado para la fijación inicial. Selección de la Posición de la Cabeza Se debe colocar la placa de guía ( a ) del tamaño adecuado (equivalente al de la cabeza seleccionada) en la placa de replicación ( y ) e introducir el mango de replicación ( ó ) en los dos agujeros situados en la placa de replicación (Figura 19). El cirujano puede ajustar cuatro variables independientes para asegurar que la prótesis reproduce la anatomía original del paciente: desviación medial, desviación posterior, inclinación y versión. Cuando la resección de la cabeza coincide con el cuello anatómico, el cirujano puede reproducir la anatomía original tan sólo cubriendo la superficie humeral resecada. Figura 19 Doble excentricidad Nota: tanto la placa de guía como la placa de replicación rotan de forma independiente para proporcionar una doble excentricidad. 20

21 El Sistema Equinoxe proporciona una doble excentricidad: en la cabeza humeral y en la placa de replicación. Esto permite al cirujano reproducir tanto la desviación medial como la posterior de forma independiente, girando la placa de replicación y la placa de guía por separado. Si es conveniente compensar una resección humeral imperfecta, el sistema proporciona la posibilidad de ajustar el ángulo del cuello (inclinación) hasta ± 7,5º, y la versión hasta un rango total de 15º para cada parámetro. Si el cirujano está de acuerdo con la resección de la cabeza humeral, comience la prueba con la placa de guía paralela a la línea de resección (p.ej. Ángulo del cuello y retroversión adecuados al corte). Cubra la superficie resecada rotando la placa de guía con los dedos y la placa de replicación con el mango de replicación. El ajuste de la angulación (ángulo del cuello y retroversión) debe ser realizado durante la reducción de prueba (p.ej. Si existe inestabilidad posterior, considere reducir la retroversión aflojando el tornillo de torsión y gire la placa de replicación). Cuando la placa de guía está perfectamente colocada, apretar el tornillo de torsión (no se aprieta por completo hasta que se ha valorado el rango de movimiento). Observando los números existentes en la placa de guía, determine la posición definitiva de la cabeza, haciendo una marca para colocar la cabeza de prueba ( a ó a ó a ) (Tabla 1) en la placa de replicación con la misma orientación. Cambiar la placa de guía por la cabeza de prueba del mismo tamaño (codificada por colores) y valorar el arco de movimiento (Figura 20). Figura 20 Prueba de la cabeza humeral Evaluación del Rango de Movimiento La valoración de la estabilidad se realiza en varios pasos: 1) se valora el arco de movimiento con el brazo situado al costado. Se realiza una rotación interna y externa del brazo; la rotación debe ser suave y la cabeza humeral debe mantenerse reducida en el componente glenoideo. 2) con el brazo al costado, se valora la traslación anterior, posterior e inferior. Se acepta una traslación posterior e inferior de hasta el 50%, y anterior de hasta el 25%. 3) se valora el rango de movimiento. El brazo debe poder realizar una rotación interna hasta alcanzar la pared anterior del tórax y en 90º de abducción, el hombro debe ser capaz de rotar internamente 70º. 21

22 La variabilidad de alturas de la cabeza humeral permite optimizar la estabilidad y el arco de movimiento (Tabla 4). Cuando existe una laxitud excesiva de las partes blandas, a veces se necesita una cabeza humeral más alta, y si la tensión de las partes blandas es excesiva, se suele necesitar una cabeza humeral más corta. Altura Diámetro de la cabeza (mm) Baja Alta Expandida Tabla 4 Medida de las cabezas humerales Como regla, se debe utilizar la cabeza humeral más delgada que proporcione una estabilidad adecuada, para evitar que la articulación tenga demasiado volumen. Cuando se decide reajustar la posición de la cabeza, se debe aflojar el tornillo media vuelta y repetir los pasos anteriores. Tornillo de Torsión Si el cirujano está satisfecho con la posición de la placa de replicación y con el tamaño de la cabeza humeral de prueba, se retira la cabeza de prueba y se acopla el mango de replicación en los agujeros sobre la placa de replicación, estando lista para colocarse en su posición definitiva. Con una mano, utilizar el atornillador desechable (proporcionado con la placa de replicación) acoplado al mango en T ( ), para apretar el tornillo hasta que su porción superior se desprenda (Figura 21), lo que se produce al aplicar una fuerza de torsión de 11Nm. Para evitar que el vástago gire en el interior de la diáfisis humeral, mientras se aplica esta fuerza, se debe mantener en la posición deseada utilizando el mango de la placa de replicación. La parte del tornillo que permanece en el implante tiene una cabeza cuadrada que el cirujano puede aflojar utilizando el extractor del tornillo de torsión ( ), que permite en caso necesario extraer la placa de replicación (p.ej. revisión de una parcial o paso de AHT a invertida). Figura 21 Liberación de la porción superior del tornillo Figura 22 Impactación de la cabeza humeral Impactación de la Cabeza Humeral Se debe limpiar y secar la porción visible de la placa de replicación y colocar el implante definitivo de la cabeza humeral sobre la placa de replicación utilizando los números localizados en la parte inferior del implante para reproducir la orientación de la cabeza de prueba ( /53, /53, /53). Usar el impactor de la cabeza ( ) y un mazo para golpear la cabeza directamente en línea con el cono del vástago, asegurando un acoplamiento adecuado con el cuello Morse (Figura 22). Verificar que la punta del impactor de la cabeza ( ) está completamente acoplada al impactor antes de golpear. Corroborar de forma manual que el acoplamiento sea adecuado. 22

23 Figura 23 Extractor de la cabeza humeral Revisión de una hemiartroplastia Extraer la cabeza de la placa de replicación utilizando el extractor de la cabeza ( ) (Figura 23). Cuando se coloca el tornillo de torsión, la porción que se retira deja visible un elemento de forma cuadrada que se puede utilizar para extraer el tornillo. Acoplar el extractor del tornillo ( ) al mango en T asimétrico ( ) y aflojar el tornillo (Figura 24). Así se puede extraer la placa de replicación. Proteger la superficie humeral resecada y el vástago humeral con el protector del vástago humeral mientras se prepara la glena. Se debe utilizar una placa de replicación, un tornillo y una cabeza nuevos, para asegurar un ajuste adecuado del cuello Morse. Figura 24 Herramienta de retirada del tornillo 23

24 Paso 6: Cierre El cierre comienza reparándose el subescapular, lo que depende del tipo de abordaje utilizado: tenotomía, desinserción del hueso o elevación con una esquirla ósea. Se utiliza una sutura trenzada no absorbible del nº 2, o su equivalente, para realizar una reparación tendón-tendón, tendón-hueso o hueso-hueso. Luego se cierra el intervalo rotador, aunque, en ocasiones para evitar un exceso de tensión se puede dejar parcialmente abierto en su parte medial. Entonces se comprueba el grado de rotación externa para determinar la movilidad permitida durante la rehabilitación postoperatoria. Se puede dejar un drenaje profundo en el intervalo deltopectoral. A continuación se cierra el intervalo deltopectoral, seguido del subcutáneo y de la piel. Se coloca un apósito sobre la herida quirúrgica y se inmoviliza el brazo en cabestrillo. Paso 7: Rehabilitación postoperatoria Se debe iniciar el programa de rehabilitación el mismo día de la intervención, o al día siguiente. Los pacientes comienzan con ejercicios de movilidad activa del codo, muñeca y mano. Se autoriza la antepulsión pasiva, la rotación externa según la valoración realizada tras la reparación del subescapular y la rotación interna hasta alcanzar la parte anterior del tórax (si existen dudas acerca de la seguridad de la reparación del subescapular, la rotación externa debe limitarse a 0º). Se pueden realizar ejercicios isométricos de fortalecimiento del deltoides. Los pacientes deben realizar estos ejercicios cinco o seis veces al día durante cortos períodos de tiempo, (hasta 10 minutos). A las cuatro semanas se retira el cabestrillo. Si existen dudas acerca de la reparación de las partes blandas se debe utilizar el cabestrillo durante un periodo más prolongado. Cuando se ha retirado se comienza con los ejercicios de movilidad activa. También se puede comenzar a ejercitar la rotación interna por detrás de la espalda. A las seis semanas se añaden los ejercicios isométricos de rotación interna y externa. A las semanas tras la intervención se inician los ejercicios de fortalecimiento contra resistencia suave del deltoides y del manguito de los rotadores. Cuando se retira el cabestrillo, se indica al paciente que aumente el uso del miembro superior para las actividades de la vida diaria. Los ejercicios de fortalecimiento más intensos comienzan a las 12 semanas de la intervención. 24

25 HOMBRO INVERTIDO TÉCNICA QUIRÚRGICA RESUMIDA A Resección cabeza humeral B Fresado canal humeral C Raspado canal humeral D Inserción vástago humeral b. Abordaje deltopectoral a. Abordaje superolateral E Inserción protector del vástago F alineación de la guía de broca 25 G taladrado del orificio piloto para la fresa de la glena

26 H opción canulada: Inserción de aguja de Kirschner, fresado de la glena y perforación de la glena sobre la aguja I Inserción de la placa glenoidea Introductor con camisa Introductor sin punta Introductor con punta L Inserción de la glenoesfera de prueba P cementación del vástago definitivo 26 Q Implante de la bandeja definitiva

27 Purple Yellow Green Red Blue Orange Black White Tornillo perpendicular a la placa glenoidea [ ] Tornillo con angulación de 15º J taladrado e implantación de los tornillos de compresión K Apretar los cierres de bloqueo M inserción de la bandeja humeral de prueba y el inserto de prueba N Extracción del inserto de prueba O inserción de la glenoesfera definitiva R Implantación del inserto definitivo 27

28 TÉCNICA QUIRÚRGICA DETALLADA La artropatía del manguito de los rotadores se caracteriza por la presencia de una artritis glenohumeral en presencia de daño masivo e irreparable del manguito de los rotadores INDICACIONES El sistema de Hombro Equinoxe está indicado para aliviar el dolor y restaurar la función de la articulación glenohumeral en individuos con esqueleto maduro portadores de enfermedades degenerativas, o fracturas de dicha articulación. El vástago humeral cementado, vástago largo/revisión, vástago de fractura y todas las glenas Equinoxe están diseñadas para su utilización cementada Los vástagos press-fit poseen indicación para utilización de encaje a presión, pero se pueden cementar si el cirujano así lo desea Los componentes del sistema de hombro invertido Equinoxe han sido diseñados para ser utilizados en aplicaciones cementadas o bien en casos de revisión cuando el componente humeral está bien fijado/estable, según la apreciación del cirujano Las cabezas humerales pueden utilizarse en aplicaciones cementadas como no cementadas Indicaciones clínicas para el vástago primario (P), largo/revisión (L/R), y fractura (F): P L/R F Indications Artritis reumatoide, artrosis, osteonecrosis o alteraciones degenerativas secundarias a traumatismos. Anormalidades congénitas en el esqueleto maduro. Necrosis de la cabeza humeral. Fractura de la cabeza humeral con desplazamiento de las tuberosidades. Enfermedades en las que no es aceptable una artrodesis o artroplastia de resección de la cabeza del húmero. Revisiones de prótesis de hombro por fracaso de otros tratamientos o dispositivos (cuando pueda obtenerse una buena fijación). Fracturas de tres y cuatro fragmentos. Fracturas espiroideas y otras fracturas en la diáfisis media del húmero (en combinación con cambios degenerativos en la articulación glenohumeral). Revisiones de fracasos de reconstrucciones previas cuando es necesario anclaje distal. Para restablecer la movilidad tras procedimientos anteriores (como, por ejemplo, una fusión previa). El sistema de hombro invertido Equinoxe está indicado para su utilización en individuos con esqueleto maduro con alteraciones degenerativas de la articulación glenohumeral junto con una rotura irreparable o pérdida de función del manguito de los rotadores o migración superior del húmero. El vástago de fractura Equinoxe está indicado para su utilización en individuos con esqueleto maduro con fracturas agudas del húmero proximal y desplazamiento de las tuberosidades, fracturas de tres o cuatro fragmentos del humero proximal (hemiartroplastia), o fracturas agudas del húmero proximal con fracaso de la articulación glenohumeral (artroplastia de hombro total). El vástago de fracturas Equinoxe está también indicado en fracturas del húmero proximal en combinación con patologías degenerativas de la articulación glenohumeral con defectos masivos e irreparables del manguito de los rotadores, con una migración superior del húmero (artroplastia total invertida). El vástago de fracturas Equinoxe está tan sólo indicado para su utilización en aplicación cementada. CONTRAINDICACIONES El uso del sistema de hombro invertido Equinoxe está contraindicado en los siguientes casos: Osteomielitis de la escápula o el húmero proximal; si se sospecha o confirma una infección diseminada o una infección a distancia secundaria, debe retrasarse la implantación hasta que desaparezca la infección. Presencia de masa ósea inadecuada o malformaciones óseas que imposibilita una fijación o apoyo adecuados de la prótesis. Enfermedades neuromusculares que no permiten que el paciente controle la articulación. Lesión importante del plexo braquial. Deltoides no funcional. Si el cirujano prevé un fracaso precoz del sistema debido a la edad, el peso o el nivel de actividad del paciente. Si el paciente no desea o no es capaz de seguir las indicaciones postoperatorias. Alcoholismo, drogadicción o toxicomanía. Cualquier enfermedad que pueda influir negativamente en la función o longevidad del implante. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Tras una exploración física cuidadosa, han de realizarse radiografías para valorar el espacio de la articulación glenohumeral, deformidades óseas y desgaste de la glena. La realización de un TAC puede ayudar a evaluar la cantidad de hueso presente y determinar las deformidades óseas presentes. Una resonancia puede ser necesaria para diagnosticar el estado de los tejidos blandos adyacentes. Se provee de plantillas radiográficas para el componente humeral y los componentes glenoideos para facilitar la determinación del tamaño de los implantes definitivos. Paso 1: COLOCACIÓN DEL PACIENTE Se coloca al paciente en decúbito supino. La cabeza de la mesa quirúrgica se eleva aproximadamente 30º. Se coloca un pequeño cojín por debajo del hombro afectado. Se desplaza el paciente hacia el extremo lateral de la mesa, para que la extremidad superior se pueda colocar en máxima extensión y no estorbe en la mesa quirúrgica. Se fija el paciente a la 28

29 mesa quirúrgica para evitar cambios de posición. Cuando el paciente está colocado, se examina la extremidad y se valora el arco de movimiento, en particular el grado de rotación externa con el brazo situado en la parte lateral del tórax. Si existe una limitación de la rotación externa (por ejemplo, una contractura en rotación interna), será necesaria una movilización más extensa del subescapular o la realización de técnicas de elongación tendinosa. Se deben envolver con toallas estériles toda la extremidad superior para permitir una movilidad completa durante la intervención. Dependiendo de la preferencia del cirujano se puede elegir realizar un abordaje deltopectoral o superolateral Paso 2: ABORDAJE QUIRÚRGICO Abordaje Deltopectoral Se realiza una incisión deltopectoral anterior comenzando por debajo del extremo lateral de la clavícula, atravesando a nivel de la apófisis coracoides y extendiéndose en dirección distal hasta la inserción del deltoides. Se hacen los colgajos subcutáneos medial y lateral y se visualiza el intervalo deltopectoral. Suele existir una fina capa grasa por encima de la vena cefálica. Normalmente, la zona deltopectoral se profundiza en dirección medial con respecto a la vena cefálica; según lo prefiera el cirujano, también se puede trabajar esta zona en dirección lateral. Se cauterizan las ramas de la vena cefálica del lado del abordaje y se continúa la disección de inferior a superior para exponer la fascia clavipectoral. La ventaja de retraer la vena cefálica junto con el deltoides es que la mayoría de sus ramas provienen del deltoides. La desventaja es que en esta posición la vena es más susceptible de lesión con el separador a su paso por el borde superior del intervalo. Se moviliza el espacio subdeltoideo con ayuda de un separador romo. Se incide longitudinalmente la fascia clavipectoral hasta alcanzar el ligamento coracoacromial (que se respeta), y se moviliza el tendón conjunto. Se coloca un separador autostático evitando realizar una tracción excesiva sobre el tendón conjunto. Se identifica el ligamento coracoacromial y se moviliza el espacio subacromial con un separador romo. Se identifica la inserción del tendón del subescapular (si está presente) en el troquín, a lo largo del intervalo de los rotadores. Se cauterizan minuciosamente los vasos circunflejos humerales anteriores a lo largo del borde inferior del músculo subescapular (las tres hermanas ). Se debe palpar el nervio axilar en su posición en el borde inferomedial del subescapular. En este momento se puede exponer el nervio para su visualización directa, según las preferencias del cirujano. Se palpa el tendón del bíceps (si está presente) en la corredera bicipital. En este momento se puede realizar una tenodesis del bíceps dividiendo el tendón en la porción media de la corredera y fijándolo a las partes blandas o al hueso adyacente, según las preferencias del cirujano. Se realiza una tenotomía del tendón del subescapular y de la cápsula, 1cm medial al troquín, y se marca con varias suturas del nº 1. La cápsula inferior debe liberarse del cuello humeral para permitir una rotación externa del húmero de 90. Al realizar esta liberación debe protegerse el nervio axilar colocando un separador romo entre éste y la cápsula inferior. Un abordaje alternativo consiste en levantar el subescapular directamente desde el hueso o levantar su inserción con una pastilla de hueso delgada (de 1 a 2mm de espesor) utilizando un osteotomo. Básicamente, la decisión respecto a la desinserción del subescapular y su posterior reinserción depende de las preferencias del cirujano. En algunos casos, especialmente en cirugía de revisión, el subescapular puede estar ausente o puede que sólo quede su porción inferior. La exposición del espacio subacromial revelará una rotura masiva del manguito de los rotadores severa. A menudo, esta zona está llena de una cantidad importante de tejido fibroso y bursal que debe resecarse. A continuación se sitúa el húmero en extensión, aducción y rotación externa para empezar a preparar el húmero. Para ampliar la exposición del húmero proximal debe utilizarse el separador deltoideo grande. Abordaje superolateral Se realiza una incisión superolateral, comenzando en el borde anterior del acromion y dirigida posterolateralmente en dirección oblicua. Se realiza una disección subcutánea para elevar colgajos amplios medialmente y lateralmente. Se identifica y desarrolla hacia superior, por encima de la parte superior del acromion, el intervalo entre las porciones anterior y media del deltoides. Al hacerlo, se desprende el deltoides anterior de su inserción acromial a lo largo de la inserción del ligamento coracoacromial. Se desarrolla el intervalo hasta 4cm en dirección distal desde el acromion para no lesionar el nervio axilar. Así, se expone el espacio subacromial, que suele estar lleno de tejido fibroso y bursal que debe resecarse para exponer la cabeza del húmero. Debe visualizarse todo resto del manguito de los rotadores intacto, que suele incluir una parte del subescapular y el redondo menor, aunque pueden estar ausentes tanto uno como ambos. Se sitúa el húmero en extensión, aducción y rotación externa, y se desplaza hacia superior para luxar la cabeza del húmero en dirección anterosuperior con vistas a su exposición. También puede utilizarse el separador deltoideo grande para ampliar la visualización y exposición del húmero proximal. 29

30 Paso 3: Preparación humeral Resección de la cabeza humeral En primer lugar, realizar la osteotomía de la cabeza humeral. Es necesario eliminar todos los osteofitos, utilizando para ello una pinza gubia (Figura 25), para poder observar el cuello anatómico del húmero. Se recomienda realizar un corte a lo largo de la línea del cuello o justo por debajo de él, con cuidado de no realizar la resección con más de 20º de retroversión, lo que limitaría la rotación interna. Hay tres opciones para realizar la osteotomía de la cabeza humeral: Figura 25 Húmero Guía de corte anatómica: La guía de corte anatómica Equinoxe ( ) permite al cirujano realizar la osteotomía de la cabeza humeral a través del cuello anatómico de manera bastante precisa (Figura 26). Las ramas del dispositivo de corte rodean la cabeza del húmero a lo largo del cuello anatómico, actuando como una superficie de corte. Al realizar el corte de abajo arriba, la rama fina de la guía se desliza entre el hueso y la parte superior del manguito rotador. La rama ancha debe permanecer en contacto directo con la porción medial del cuello anatómico. Otra alternativa consiste en realizar un corte anteroposterior, con la rama fina rodeando la parte posterior del cuello anatómico y la rama de corte situada en su cara anterior. Cuando la guía está situada en su posición, se fija utilizando un tornillo de cierre. Para asegurarse de que el dispositivo permanece fijo, se debe sujetar el mango mientras se realiza la osteotomía. Para proteger el manguito rotador, la hoja de sierra no debe sobrepasar por encima ni por detrás de la rama fina. Nota: es necesario extirpar los osteofitos para poder identificar el cuello anatómico, aunque esto también favorece que los dientes de la guía de corte hagan presa. Figura 26 Guía de corte anatómico Corte manual: localizar el cuello anatómico y resecar la cabeza del húmero utilizando una sierra oscilante. Guía de ángulo fijo (132,5 ): Este método no se basa en la anatomía individual del paciente. Se utiliza una guía de corte con un ángulo fijo ( ) (Figura 27). Existen tres opciones para esta guía: 1) Se usa la superficie de corte para marcar la línea de resección con un bisturí eléctrico y se procede a realizar un corte manual. 2) Se introduce la guía en un mango ( ), que se alinea con el antebrazo de forma que proporciona una retroversión de 20, 3) Se fija la guía al hueso mediante agujas de Kirschner en el húmero proximal. La guía de corte de ángulo fijo no se utiliza en el abordaje superior. Una vez que la cabeza humeral es resecada, el cirujano puede trabajar sobre la glena o bien continuar preparando el húmero. Esta última opción permite utilizar un protector del vástago para minimizar el daño sobre el húmero proximal mientras se expone la glena. 30 Figura 27 Guía de corte de ángulo fijo

31 Figura 28 Inserción de la fresa Fresado de la diáfisis humeral La fresa más pequeña utilizada ( , 7mm) tiene la punta afilada para facilitar la entrada inicial en el canal intramedular (Figura 28). El punto de entrada es por detrás de la corredera bicipital, por debajo del borde superior de la superficie ósea resecada. Recordar la importancia de mantener un punto de entrada superior y lateral para evitar colocar el componente humeral en varo. El canal debe ser fresado de forma progresiva hasta contactar con la cortical endóstica. La fresa (de a ) debe penetrar en el canal hasta una profundidad adecuada, indicada por los marcadores de profundidad; el fresado adapta el canal al diámetro distal del vástago. Nota: la fresa alcanza la profundidad adecuada cuando la línea que marca la profundidad desaparece en el interior de la diáfisis pero todavía es visible el número. Medidor de profundidad Raspado de la diáfisis humeral Después de fresar el conducto medular, colocar la raspa más pequeña (7mm) en el mango de la raspa (Figura 29). La raspa se debe introducir en el canal con una anteversión que coincida con la de la superficie de corte y se deberá introducir hasta que se alcance el mismo nivel que la superficie resecada. Se debe tallar el canal de manera secuencial hasta que el tamaño de la raspa coincida con el de la última fresa utilizada. Cada raspa se impacta hasta que su tope alcance la superficie ósea, sin hundirse dentro de la diáfisis. Para colocar la raspa sólo se debe golpear sobre la superficie de impactación del mango de la raspa. Para estimar el grado de retroversión se acopla el mango de retroversión ( ) al mango de la raspa ( L y R indican el lado correspondiente) y se alinea con el antebrazo del paciente (es necesario que el codo del paciente sea estable). Esto nos proporcionará una retroversión de 20º. Nota: la raspa queda firmemente asegurada al mango cuando el pestillo está en la posición inicia. Figura 29 Inserción de la raspa 31

32 Inserción del vástago humeral de prueba El tamaño del vástago humeral de prueba viene determinado por la última fresa utilizada (Figura 30). El vástago de prueba se acopla al impactor del vástago de prueba y se impacta hasta que se asiente completamente en el húmero (Figura 31). El vástago para prótesis invertida puede ser utilizado siguiendo una aplicación cementada o bien no cementado si el vástago alcanza una fijación estable, según la valoración del cirujano o mediante radiografía. Protector del vástago humeral Se debe colocar el protector del vástago ( ) sobre la parte proximal del vástago ya implantado y así proteger la superficie ósea resecada durante la reparación de la glena (Figura 32). Figura 30 Inserción del vástago de prueba Nota: el protector del vástago tiene una desviación de forma que puede rotarse para obtener la máxima cobertura. Paso 4: PREPARACIÓN DE LA GLENA Exposición de la glena Se proporciona una bandeja de separadores para facilitar el abordaje de la glena. Utilizar un separador glenoideo posterior (p.ej. Retractor de Wolfe) para desplazar el húmero proximal en dirección posterior. Luego, se coloca un separador provisto de punta a lo largo de la parte anterior del cuello glenoideo. Colocar unos separadores de Hohmann en la parte superior y en la parte inferior de la glena. Figura31 Vástago de prueba implantado Figura 32 Protector del vástago 32

33 Figura 33a Fresa con punta Figura 34b Abordaje superolateral Figura 34a Abordaje deltopectoral Figura 33b Fresa canulada A continuación, seccionar el rodete glenoideo para exponer la superficie de la glena. Ha de eliminarse cualquier resto del tendón del bíceps. A menudo existen restos del manguito de los rotadores, que también han de resecarse para facilitar la visualización. La cápsula anterior, superior e inferior debe eliminarse para mejorar la exposición y la movilización. La liberación capsular posterior puede ser útil para permitir la retracción posterior del húmero proximal, permitiendo la exposición de la glena. Una vez hecho todo esto debe observarse el grado y localización de la erosión de la glena, para fresarla consiguiendo la orientación adecuada. Los retractores específicos facilitan la exposición de la glena. Para un abordaje deltopectoral, el retractor posterior de la glena resulta esencial. El retractor bifurcado ( ), o bien el retractor Darrach pueden ser utilizados con este fin. Los retractores de palanca han de colocarse anterior, superior e inferiormente para exponer los márgenes de la glena. Cuando se realiza un abordaje superior, es importante liberar la cápsula inferior. El retractor bifurcado puede colocarse inferiormente para retraer el húmero proximal. Nota: la placa glenoidea no debe ser implantada con inclinación posterior, sino con una orientación neutra. Fresado de la glena El sistema de hombro invertido Equinoxe proporciona 2 opciones para fresar la glena: 1) Fresas con punta y 2) fresas canuladas (Figuras 33a y b). Las fresas canuladas rotan alrededor de una aguja de Kirschner de 2mm y proporciona al cirujano una máxima precisión. Independientemente de la técnica de fresado utilizada, el primer paso es alinear el aspecto inferior de la guía de broca de la placa glenoidea ( a ) con la cara inferior de la glena, una vez que se hayan eliminado los osteofitos (Figuras 34 a y b). Esto asegura que la glenoesfera esté bien posicionada. Palpar el cuello anterior de la glena para determinar el ángulo de fresado. Nota: se proporcionan dos opciones de guías de broca de la placa glenoidea para dos abordajes quirúrgicos diferentes. 33

34 Fresas con punta Si se utilizan las fresas con punta, se crea un orificio de 2mm para crear un eje central sobre el que fresar la glena (Figura 35). La fresa iniciadora invertida se proporciona para cada tipo de fresado y ayudar al cirujano en la preparación inicial. Conectar el mango modular al motor utilizando un Jacob Chuck (Figura 36). A continuación conecte la fresa modular de tamaño adecuado al mango modular (Figura 37). La fresa con punta se coloca sobre el orificio piloto de perforación y la glena se fresa con tamaños secuenciales (Figura 38), comenzando con la fresa iniciadora hasta el tamaño máximo de acuerdo al tamaño de la glenoesfera. Es de vital importancia fresar hasta el mayor tamaño de glenoesfera posible para evitar el pinzamiento periférico (p.ej. La placa glenoidea se fijará a la glena y no será posible aumentar el tamaño de la glenoesfera durante la prueba si el fresado no ha sido realizado) Las fresas están disponibles con un código cromático que corresponden a los tres tamaños de glenoesferas tal y como se describe en la Tabla 5. Figura 35 Perforación orificio piloto de 2mm Fresas canuladas Si se utilizan fresas canuladas, alinee el aspecto inferior de la guía de broca de la placa glenoidea con el aspecto inferior de la glena. Perfore con una aguja de Kirschner de 2mm el orificio central de la guía. Conecte el tamaño de fresa adecuado al mango modular (Figura 39). Figura 36 Conexión del mango modular al motor Figura 37 Conexión de la fresa al mango modular Figura 38 Fresado de la glena 34

35 Figura 39 Conecte la fresa modular canulada al mango El fresado comienza con la fresa iniciadora y se aumenta secuencialmente de talla hasta el tamaño de glenoesfera definido en el preoperatorio. De manera secuencial frese la glena sobre la aguja de Kirschner hasta que se corrija la erosión de la glena, y se obtenga un contacto óptimo con la superficie de la glena (Figura 40). Es de vital importancia fresar hasta el mayor tamaño de glenoesfera posible para evitar el pinzamiento periférico (p.ej. La placa glenoidea se fijará a la glena y no será posible aumentar el tamaño de la glenoesfera durante la prueba si el fresado no ha sido realizado) Las fresas están disponibles con un código cromático que corresponden a los tres tamaños de glenoesferas tal y como se describe en la Tabla 5. Tabla 5 Código cromático de fresas y pruebas Talla Color de fresas y pruebas 38 Azul 42 Amarillo 46 Naranja Figura 40 Fresado de la glenoide Perforación del orificio central a través de la guía de broca Una vez fresado, el aspecto inferior de la guía de la broca de la placa glenoidea se alinea con el aspecto inferior de la glena (la misma posición que para perforar el orificio central). Conecte la broca modular al mango modular para prepara la glena y perforar el orificio central (Figura 41 y 42). La broca de la placa glenoidea mide 7,3mm de diámetro. El cajetín de la placa glenoidea es cónico y varía en su diámetro desde 7,5mm en el fondo, y 8,1mm en la parte más próxima a la placa glenoidea. Figura 41 Conexión de la broca al mando modular Figura 42 Perforación del orificio central 35

36 Injerto óseo para la placa glenoidea Se dispone de dos opciones para introducir injerto óseo en el cajetín de la placa glenoidea ( ) (Figura 43): 1. Utilizando la terraja para placa glenoidea ( ) para extraer una columna de autoinjerto óseo de 6mm de la cabeza del húmero, o de la localización anatómica que el cirujano considere pertinente, e introduciendo directamente la columna ósea en el cajetín 2. Introduciendo manualmente en el cajetín un aloinjerto (por ejemplo, 2cm de Opteform) o autoinjerto triturado y compactado. Nota: tenga cuidado de que no vaya injerto óseo a las roscas de los orificios para tornillos, ya que puede impedir que se atornillen correctamente los tornillos. Implantación de la placa glenoidea Una vez taladrado el orificio para el cajetín ( ), acople la placa glenoidea ( ) al introductor de placas ( ) glenoideas y encaje a presión la placa glenoidea en correcta orientación rotacional (es decir, la placa debe quedar alineada con el eje superior/inferior de la glena) (Figura 44). El introductor se conecta a la mitad inferior de la placa glenoidea de forma que el pasador central se alinea con el orificio central roscado y las patas periféricas se conectan a los orificios periféricos inferiores de la placa glenoidea. Figura 43 Ensamblado de la placa glenoidea con injerto Figura 44 Inserción de la placa glenoidea 36

37 Figura 45 Placa glenoidea implantada Morado Amarillo Verde Rojo Azul Naranja Negro Blanco Se identifican cuatro de las seis posibles ubicaciones de tornillos que aportarán una fijación y un apoyo óptimo de la placa glenoidea. En los hombros invertidos primarios, los orificios que se utilizan con mayor frecuencia son el superior y los tres inferiores, en función de la anatomía de la glena nativa. Los dos orificios periféricos de la parte superior de la placa se han previsto para casos de revisión con compromiso del hueso glenoideo nativo. Por una parte, cada caso debe individualizarse, y por otra, los seis orificios le ofrecen al cirujano más opciones para maximizar la fijación de la placa glenoidea (Figura 45). Taladre cuatro orificios con la guía de broca de ángulo ajustable ( ) y la broca de 3,2mm ( ) (Figura 46), determinando la profundidad de cada orificio por medio de la broca con código de colores o la guía de profundidad clásica. Cada orificio ofrece 30 de variabilidad angular para seleccionar la orientación de los tornillos que maximice su presa. Nota: el cajetín central de la placa glenoidea ( ) limita a 20 la variabilidad angular de los tornillos anterior, posterior y superior convergentes. Figura 46 Taladro del orificio inferior El recorrido del tornillo inferior debe situarse a lo largo del cuello escapular inferior, y el del tornillo superior, a lo largo de la base de la apófisis coracoides (Figura 47). Los tornillos anterior y posterior se deben insertar donde el cirujano crea que se puede obtener la mejor presa, con cuidado de no taladrar el cajetín central de la placa glenoidea. Los tornillos de compresión ( a ) de 4,5mm se suministran en longitudes de entre 18mm y 46mm, en incrementos de 4mm. Inserte los tornillos de compresión del tamaño adecuado (Tabla 6) en los orificios taladrados para fijar y comprimir la placa glenoidea a la glena. Aunque utilice un taladro eléctrico para empezar a insertar los tornillos, asiéntelos de forma definitiva manualmente para maximizar la fijación. El instrumental incluye un destornillador de carraca ( y ) que facilita la colocación y el apriete de los tornillos. Tabla 6 Tornillos de compresión Figura 47 Implantación de tornillo Longitud (mm) Diámetro (mm) Color 18 4,5 Blanco 22 4,5 Negro 26 4,5 Naranja 30 4,5 Azul 34 4,5 Rojo 38 4,5 Verde 42 4,5 Amarillo 46 4,5 Morado 37

38 Una vez haya apretado todos los tornillos de compresión manualmente y como considere adecuado, debe insertar los casquillos de inmovilización ( a ) en cada orificio de tornillo para inmovilizar todos los tornillos de compresión e impedir que se aflojen. Todos los casquillos de inmovilización se insertan perpendiculares a la placa salvo el inferior, que se tiene que roscar a una inclinación superior de 15 (Figura 48). Inserción de la glenoesfera de prueba Para este paso resulta crucial tener una exposición adecuada de la glena, especialmente de la glena posterior. El separador glenoideo posterior incluido en el instrumental puede ayudar a obtener el espacio posterior necesario para implantar la glenoesfera. El tamaño adecuado de la glenoesfera se define implantando la más grande que pueda insertarse en función de la exposición y la anatomía del arco coracoacromial (asegúrese de haberlo fresado hasta este tamaño durante el paso de fresado de la glena). Debe tener en cuenta que, al contrario de lo que ocurre otras placas con CPE central, la forma anatómica de la placa glenoidea Equinoxe ( ) obliga a la glenoesfera a encajar en una única orientación concreta (es decir, el eje superior/inferior de la glena). Opción 1. Introductor de la glenoesfera con camisa Conecte el introductor de la glenoesfera con camisa ( ) al orificio apical de la glenoesfera para conseguir estabilidad rotacional. Coloque la punta del introductor a través de la camisa y la glenoesfera a la placa glenoidea. Existen tres marcas circunferenciales (que corresponden a los tres tamaños de glenoesferas) para indicar que la glenoesfera está perfectamente asentada sobre la placa glenoidea. Se incluyen marcas laser adicionales para ayudar al cirujano a mantener la correcta orientación de la glenoesfera. Mantener presión digital sobre la glenoesfera cuando se retire el introductor (Figura 49a). Tornillo perpendicular a la placa glenoidea [ ] Tornillo con angulación de 15º Figura 48 Casquillo de bloqueo inserción de la glenoesfera de prueba Figura 49a Introductor de la glenoesfera con camisa 38

39 Figura 49b Introductor de la glenoesfera con punta Opción 2. Introductor de la glenoesfera con punta Conecte el mango en T al introductor de la glenoesfera con punta ( ). Alinee el mango en T en el eje Norte-Sur de la glenoesfera para asegurar que está correctamente orientada con la placa glenoidea. La punta encaja en al placa glenoidea para valorar la orientación de la glenoesfera sobre la placa glenoidea. Una vez que la glenoesfera se asienta sobre la placa glenoidea, hacer presión con la mano para asegurar que permanece sobre la placa glenoidea y eliminar el introductor. No intente impactar el introductor de la glenoesfera con punta una vez que la glenoesfera está colocada (Figura 49b). Opción 3. Introductor de la glenoesfera sin punta Conecte el introductor de la glenoesfera sin punta ( ) de la misma forma que el introductor con punta. Este instrumento proporciona estabilidad rotacional y control axial. Ya que el instrumento está canulado, se puede colocar una guía o una aguja de Kirschner de 2mm en el cajetín óseo de la glena para facilitar la inserción (Figura 49c). Finalmente, la prueba de la glenoesfera se conecta a la placa glenoidea con el tornillo de compresión para prevenir que la glenoesfera se mueva durante la reducción. Figura 49c Introductor de la glenoesfera sin punta Nota: cuando se apriete el tornillo de fijación de la glenoesfera, tenga en cuenta que el orificio no está en el vértice de la glenoesfera, sino que el tornillo se enrosca en la placa glenoidea en una orientación perpendicular a la placa glenoidea, pero no perpendicular al orificio de la glenoesfera (Figura 50). Figura 50 Tornillo de compresión de la glenoesfera 39

40 Paso 5: PRUEBA DE LA BANDEJA ADAPTADO- RA E INSERTO HUMERAL Fije la bandeja humeral de prueba de +0mm ( ) al vástago humeral atornillando el tornillo fijo de la bandeja adaptadora humeral en el orificio pertinente del vástago femoral (Figura 51). Es crucial que la bandeja se oriente de forma que la línea de ésta quede alineada con la aleta lateral del vástago humeral. En caso necesario, pueden añadirse las bandejas de prueba de +5mm ( ) ó +10mm ( ). Añada el inserto humeral ( a ó a ) (disponible con desviaciones de +0mm y +2,5mm, así como estándar y constreñido) que corresponda al tamaño de la glenoesfera y haga un montaje de prueba hasta que con la combinación de desviaciones del inserto y la bandeja se obtengan la tensión y la estabilidad deseadas. Combinando las bandejas y los insertos se pueden obtener las siguientes desviaciones: +0, +2,5, +5,0, +7,5, +10,0 y 12,5mm. Es importante tener en cuenta que el componente humeral montado presenta un ángulo cervicodiafisario de 145, ya que el inserto añade 12,5 al ángulo cervicodiafisario de 132,5 del vástago (Figura 52). Para insertar el inserto humeral de prueba en la bandeja de prueba, se alinea correctamente el reborde de encaje asimétrico de la superficie inferior y se presiona el inserto a la bandeja de prueba hasta que se encaje el resorte en C. Para liberar el inserto, se inserta la punta del extractor de insertos humerales en la zona rebajada de la bandeja de prueba y se gira como si fuera una llave hasta que el resorte que bloquea los insertos humerales de prueba con las bandejas de prueba se desengancha y deja libre el inserto (Figura 53). Figura 51 Bandeja de prueba Nota: no pueden utilizarse simultáneamente las tres bandejas porque no existe un implante de +15mm. Figura 52 Bandeja e inserto de prueba 40

41 La estabilidad del implante se valora durante una reducción de prueba y, para ello, se valora el arco de movimiento del hombro. Aunque cada cirujano puede tener su propio sistema de valoración de la estabilidad, se propone la siguiente reducción de prueba: Figura 53 Retirada inserto de prueba 1. Con reducción y con el brazo situado al costado, el deltoides lateral y el tendón conjunto deben estar bajo tensión. Lo que se espera es que la reducción precise de una mayor distracción que la reducción de implantes no constreñidos. 2. Deben evaluarse la antepulsión y la abducción para determinar que el dispositivo es estable y que los componentes no comprimen estructuras óseas. 3. Deben evaluarse la rotación interna y externa con el húmero a 0 y 90 para valorar la estabilidad. Aunque arcos máximos de rotación externa pueden provocar un cierto grado de compresión posterior, no deben provocar inestabilidad. 4. Con el brazo al costado, no debe haber indicios de compresión que provoque una distracción de los implantes. Si la reducción de prueba indica que se precisa una mayor estabilidad, se facilitan insertos constreñidos opcionales con la misma desviación que los insertos estándar. Pese a que los constreñidos aportan una mayor estabilidad, es importante tener en cuenta que también reducen el arco de movimiento que puede llegar a alcanzarse. Si la tensión es inadecuada, puede añadirse más desviación hasta 12,5mm. Si se cambian los componentes de prueba, deben realizarse más valoraciones y reducciones cerradas para confirmar que se obtenga la estabilidad deseada. En el caso poco habitual de que el inserto de +0mm quede demasiado apretado, debe extraerse también el componente humeral y debe resecarse más hueso con los métodos descritos. Figura 54 Inserción de la glenoesfera y tornillo definitivos Paso 6: INSERCIÓN DE LOS IMPLANTES DEFI- NITIVOS Retire el inserto humeral de prueba, la bandeja adaptadora humeral de prueba y la glenoesfera de prueba. Implante la glenoesfera definitiva del mismo modo que ha implantado la de prueba, y fíjela con el tornillo de inmovilización de la glenoesfera, en el que se utiliza la tecnología Spiralock (Figura 54). 41

42 Sitúe el brazo del paciente en extensión y conecte el introductor de vástagos primarios al vástago humeral. Ahora puede extraer el vástago para preparar su cementación. El uso de un vástago definitivo cuyo tamaño sea una talla menor que el del vástago de prueba permite una capa de cemento de 1,5mm en la zona proximal y de 2,0mm en la parte distal. De forma alternativa, el húmero proximal se puede tallar un tamaño más grande que el vástago de prueba (las raspas son cónicas en su extremo distal para permitirlo) y puede utilizarse el vástago del mismo tamaño como vástago de prueba, lo que permite una capa de cemento de 1,5mm en la zona proximal y un contacto íntimo en la parte distal. En la mayor parte de los casos, el húmero proximal tolera el tallado de un tamaño más para alojar la capa de cemento (es decir, si se utilizara un vástago de 11mm, se insertaría una raspa de 13mm para preparar la cementación). De todos modos, si no hay suficiente húmero proximal para alojar en su totalidad la raspa más grande, no fuerce la raspa. Puede igualmente obtener una estabilidad adecuada con una técnica de cementación mínima. La técnica para la cementación del vástago es la que prefiera el cirujano (Figura 55). Debe impactarse el introductor de vástagos conectado al vástago hasta que éste quede a nivel de la superficie ósea. Figura 55 Cementado del vástago definitivo Fije la bandeja humeral definitiva al vástago humeral con el tornillo de torsión de par invertido (Figura 56). Para orientar correctamente la bandeja humeral, se debe alinear la marca indicadora de la bandeja con la aleta lateral del vástago. Inmovilice la placa al vástago aplicando un par de 11N*al tornillo con el destornillador suministrado. o Figura 56 Tornillo de Torsión 42

43 Figura 57 Impactación inserto definitivo Fije el inserto humeral definitivo a la bandeja humeral orientando los enganches de conexión asimétrica y deslizando el reborde del inserto bajo el borde superior de la bandeja humeral. Al igual que ocurría con la inserción de prueba, es importante destacar que el componente humeral montado presentará un ángulo cervicodiafisario de 145, ya que el inserto humeral añade 12,5 al ángulo cervicodiafisario de 132,5 del vástago. Por último, el inserto humeral con la placa adaptadora se inserta con la punta impactora de insertos humerales del tamaño apropiado (Tabla 7). Se debe impactar el inserto humeral hasta que éste se asiente enrasado con la bandeja humeral (Figura 57). Tabla 7 Puntas impactoras Talla Tamaño y color de las puntas 38 Azul 42 Amarillo 46 Naranja o 43

44 En este momento debe reducirse el componente humeral sobre la glenoesfera. Se deben valorar el arco de movimiento y la estabilidad para confirmar los resultados de la reducción de prueba. Una vez valorados, puede procederse al cierre. De forma alternativa, se pueden montar primero el vástago, la bandeja y el inserto en la mesita auxiliar y colocarse a continuación como una sola unidad en el húmero con cemento. La desventaja que presenta esta técnica es que no permite realizar más montajes de prueba, por lo que sólo se debe utilizar cuando el cirujano está seguro del grosor de la bandeja y los insertos determinado en el montaje de prueba inicial. Su ventaja es que permite reducir el hombro y el cirujano puede proceder al cierre mientras fragua el cemento. Paso 7a CIERRE DELTOPECTORAL Si se ha dividido el tendón del subescapular durante el abordaje, ahora debe volver a fijarse. El método para fijación depende de las preferencias del cirujano y suele venir determinado por el método de tenotomía empleado. La reparación es tendón-tendón o tendón-hueso, con sutura trenzada no absorbible del nº 2. Preferimos utilizar un drenaje porque el espacio residual es relativamente grande y porque el drenaje limita el riesgo de formación de hematomas. Se cierra el intervalo deltopectoral, seguido del tejido subcutáneo y la piel. A continuación se venda e inmoviliza en cabestrillo la extremidad superior. 44

45 Paso 7b CIERRRE SUPEROLATERAL Debe insertarse un drenaje para minimizar el riesgo de formación de hematomas postoperatorios. El deltoides anterior se debe reparar directamente al acromion anterior con sutura no absorbible del nº 2 a través de orificios taladrados. Debe repararse la división entre el deltoides anterior y medio con sutura absorbible. A continuación se cierra la capa de tejido subcutáneo, seguida de la piel. Se venda e inmoviliza en cabestrillo la extremidad superior. Normalmente se realizan radiografías en el quirófano para documentar la posición y la alineación de los implantes. Las proyecciones concretas las elige el cirujano en función de sus preferencias. Extracción de las glenoesferas Si resulta necesario extraer la glenoesfera, se puede utilizar el extractor para enganchar los orificios anterior y posterior de la superficie inferior de la glenoesfera y así desprenderla de la base (Figura 58). Figura 58 Retirada de la glenoesfera Rehabilitación postoperatoria Se puede iniciar el programa de rehabilitación el mismo día de la intervención o, como mucho, al día siguiente. Todos los pacientes comienzan con ejercicios de movilidad activa del codo, muñeca y mano. El rango de movimiento del hombro consiste en antepulsión pasiva, rotación externa según la valoración intraoperatoria y rotación interna hacia la pared torácica. También se pueden iniciar ejercicios isométricos de fortalecimiento del deltoides el día siguiente a la operación. Se debe indicar a los pacientes que realicen estos ejercicios cinco o seis veces al día durante cortos períodos de tiempo, de hasta 10 minutos cada uno. Algunos cirujanos prefieren tratar al paciente en cabestrillo sin rehabilitación de hombro durante un período de tres a cuatro semanas. Es muy importante que quienes cuiden del paciente no tiren del brazo operado de éste para ayudarle a levantarse de la cama o de la silla, ya que pueden provocar una luxación. A las seis semanas se retira el cabestrillo. Si existe preocupación acerca de la estabilidad de la articulación se debe utilizar el cabestrillo durante un período más prolongado. Una vez retirado, se comienza con los ejercicios de movilidad activa y activa asistida. En este momento también se puede comenzar a ejercitar la rotación interna por detrás de la espalda. A las seis semanas se añaden los ejercicios isométricos de rotación interna y externa. A las semanas tras la intervención se inicial los ejercicios de fortalecimiento contra resistencia suave del deltoides y del manguito de los rotadores. Cuando se retira el cabestrillo, se indica al paciente que aumente el uso de la extremidad superior para las actividades de la vida diaria. 45

46 IMPLANTES Referencias Descripción Vástago humeral, primario, press-fit, 7mm Vástago humeral, primario, press-fit, 9mm Vástago humeral, primario, press-fit, 11mm Vástago humeral, primario, press-fit, 13mm Vástago humeral, primario, press-fit, 15mm Vástago humeral, primario, press-fit, 17mm Vástago humeral, primario, cementado, 6mm Vástago humeral, primario, cementado, 8mm Vástago humeral, primario, cementado, 10mm Vástago humeral, primario, cementado, 12mm Vástago humeral largo, 8x175mm Vástago humeral largo, 8x215mm Vástago humeral largo, 10x200mm Vástago humeral largo, 12x200mm Placa de replicación, 1,5mm o/s Placa de replicación, 4,5mm o/s Kit tornillo de torsión, anatómica Kit tornillo de torsión, invertida Cabeza humeral, baja, 38mm Cabeza humeral, baja, 41mm Cabeza humeral, baja, 44mm Cabeza humeral, baja, 47mm Cabeza humeral, baja, 50mm Cabeza humeral, baja, 53mm Cabeza humeral, alta, 38mm Cabeza humeral, alta, 41mm Cabeza humeral, alta, 44mm Cabeza humeral, alta, 47mm Cabeza humeral, alta, 50mm Cabeza humeral, alta, 53mm Cabeza humeral, expandida, 47mm Cabeza humeral, expandida, 50mm Cabeza humeral, expandida, 53mm 46

47 IMPLANTES Referencias Descripción Glena, con quilla, alfa, pequeña Glena, con quilla, alfa, mediana Glena, con quilla, alfa, grande Glena, con quilla, beta, mediana Glena, con quilla, beta, grande Glena, con tetones, alfa, pequeña Glena, con tetones, alfa, mediana Glena, con tetones, alfa, grande Glena, con tetones, beta, mediana Glena, con tetones, beta, grande Glena, con tetones, beta, extra grande Invertida, bandeja adaptadora humeral, Invertida, bandeja adaptadora humeral, Invertida, bandeja adaptadora humeral, Invertida, bandeja adaptadora humeral, Invertida, Inserto humeral 38mm, Invertida, Inserto humeral 38mm, +2, Invertida, Inserto humeral constreñido 38mm, Invertida, Inserto humeral constreñido 38mm, +2, Invertida, Inserto humeral 42mm, Invertida, Inserto humeral 42mm, +2, Invertida, Inserto humeral constreñido 42mm, Invertida, Inserto humeral constreñido 42mm, +2, Invertida, Inserto humeral 46mm, Invertida, Inserto humeral 46mm, +2, Invertida, Inserto humeral constreñido 46mm, Invertida, Inserto humeral constreñido 46mm, +2, Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 18mm, Blanco Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 22mm, Negro Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 26mm, naranja Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 30mm, Azul Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 34mm, Rojo Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 38mm, Verde Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 42mm, Amarillo Tornillo de compresión/casquillo de bloqueo 4,5 x 46mm, Morado Glenoesfera, 38mm Glenoesfera, 42mm Glenoesfera, 46mm Tornillo bloqueante de la Glenoesfera Placa glenoidea Pedido especial 47

48 INstrumental Referencias Descripción Mango de la raspa Raspa 7mm Raspa 9mm Raspa 11mm Raspa 13mm Raspa 15mm Raspa 17mm Mango de retroversión Martillo Impactor/Extractor del vástago Mango en T Mango destornillador Mango en T, corto Mango destornillador de carraca Protector del Vástago, pequeño Protector del Vástago, mediano 48

49 INstrumental Referencias Descripción Extractor del tornillo de torsión Mango replicador modular anatómico Tenedor replicador modular anatómico Guía anatómica de osteotomía Guía de osteotomía 132,5º Medidor de la cabeza humeral Extractor de la cabeza Fresa intramedular recta 7mm Fresa intramedular recta 9mm Fresa intramedular recta 11mm Fresa intramedular recta 13mm Fresa intramedular recta 15mm Fresa intramedular recta 17mm Placa de guía 38mm Placa de guía 41mm Placa de guía 44mm Placa de guía 47mm Placa de guía 50mm Placa de guía 53mm 49

50 INstrumental Referencias Descripción Cabeza de prueba baja 38mm Cabeza de prueba baja 41mm Cabeza de prueba baja 44mm Cabeza de prueba baja 47mm Cabeza de prueba baja 50mm Cabeza de prueba baja 53mm Cabeza de prueba alta 38mm Cabeza de prueba alta 41mm Cabeza de prueba alta 44mm Cabeza de prueba alta 47mm Cabeza de prueba alta 50mm Cabeza de prueba alta 53mm Cabeza de prueba expandida 47mm Cabeza de prueba expandida 50mm Cabeza de prueba expandida 53mm Mango impactor Punta del impactor de la glena Punta del impactor de la cabeza humeral Glena de prueba, con quilla, pequeña Glena de prueba, con quilla, mediana Glena de prueba, con quilla, grande Glena de prueba, con tetones, pequeña Glena de prueba, con tetones, mediana Glena de prueba, con tetones, grande Perno de sujeción al tetón central Perno de sujeción en forma de L 50

51 INstrumental Referencias Descripción Raspa de quilla, pequeña Raspa de quilla, mediana y grande Presurizador del cemento para quilla Presurizador del cemento para tetones Presurizador del cemento para tetones periféricos Taladro central de quilla / tetón Taladro corto de quilla Fresa glenoidea extra pequeña Fresa glenoidea pequeña Fresa glenoidea mediana Fresa glenoidea grande Guías de broca de quilla pequeña Guías de broca de quilla mediana Guías de broca de quilla grande Mango para guías de broca Guía de taladro de los tetones Mango de la guía de perforació 51

52 INstrumental Referencias Descripción Retractor de la cabeza humeral Retractor Darrach Retractor de la glena con doble punta Retractor de la glena con una punta Retractor Hohmann Elevador de periostio Retractor de Wolfe Retractor bifurcado, pequeño Retractor bifurcado, grande Retractor de deltoides Retractor de Bhattman 52

53 INstrumental Referencias Descripción Vástago humeral de prueba, 7mm Vástago humeral de prueba, 9mm Vástago humeral de prueba, 11mm Vástago humeral de prueba, 13mm Vástago humeral de prueba, 15mm Vástago humeral de prueba, 17mm Introductor de la Glenoesfera sin punta Introductor de la Glenoesfera con punta Introductor de la Glenoesfera con camisa Camisa del introductor de la glenoesfera Gancho extractor de la glenoesfera Mango modular canulado broca modula del tetón central / quilla Glenoesfera de prueba, 38mm Glenoesfera de prueba, 42mm Glenoesfera de prueba, 46mm Tornillo Inmovilizador de la glenoesfera Mango impactor Impactor del inserto humeral, 38mm Impactor del inserto humeral, 42mm Impactor del inserto humeral, 46mm 53

54 INstrumental Referencias Descripción Terraja para la placa glenoidea Bandeja humeral de prueba (+0) Tornillo de la bandeja humeral de prueba Bandeja humeral de prueba (+5) Bandeja humeral de prueba (+10) Mango de replicación modular de hombro invertido Guía de ángulo ajustable Kit de brocas de 2,0 y 3,2mm Broca de 2,0mm Brocas de 3,2mm Destornillador de tuerca hexagonal (3,5mm) Medidor de profundidad del tornillo de la glena Extractor del inserto humeral Introductor/Impactor de la placa glenoidea Pin de fijación de la guía de broca de la placa glenoidea 54

55 INstrumental Referencias Descripción Tabla de montaje Tabla de fijación de vástagos Guía de Broca de la placa glenoidea Superolateral, izquierda Guía de Broca de la placa glenoidea Superolateral, derecha Guía de Broca de la placa glenoidea Deltopectoral, izquierda Guía de Broca de la placa glenoidea Deltopectoral, derecha Fresa iniciadora modular con punta, invertida Fresa modular con punta, invertida. 38mm Fresa modular con punta, invertida. 42mm Fresa modular con punta, invertida, 46mm Fresa iniciadora modular canulada, invertida Fresa modular canulada, invertida, 38mm Fresa modular canulada, invertida, 42mm Fresa modular canulada, invertida, 46mm Fresa de glenoide 38mm Fresa de glenoide 42mm Fresa de Inicio de Hombro Invertido Inserto humeral de prueba +0, 38mm Inserto humeral de prueba, +2,5, 38mm Inserto humeral de prueba, Constreñido, +0, 38mm Inserto humeral de prueba, Constreñido, +2,5, 38mm Inserto humeral de prueba, +0, 42mm Inserto humeral de prueba, +2,5, 42mm Inserto humeral de prueba, Constreñido, +0, 42mm Inserto humeral de prueba, Constreñido, +2,5, 42mm Inserto humeral de prueba, +0, 46mm Inserto humeral de prueba, +2,5, 46mm Inserto humeral de prueba, Constreñido, +0, 46mm Inserto humeral de prueba, Constreñido, +2,5, 46mm 55