Universidad Autónoma del Estado de Morelos Maestría en Ciencias Cognitivas Introducción a la psicología cognitiva

Transcripción

1 1 Universidad Autónoma del Estado de Morelos Maestría en Ciencias Cognitivas Introducción a la psicología cognitiva Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos Biól. Leidy Ana Ortíz Colín Morelos, Junio 2011

2 2 Contenido Portada Reseña I II III IV Evolución del término TDAH Mitos y realidades Impacto funcional del TDAH en la edad adulta Etiología del TDAH IV.I IV.II Factores ambientales Factores biológicos IV.III Factores genéticos V VI Perspectiva final sobre un tratamiento integral Referencias bibliográficas

3 3 Reseña El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se asocia comúnmente a niños y adolescentes, pero también puede prevalecer hasta la edad adulta. Esto es normal ya que el estudio del TDAH surgió a partir de las observaciones en niños con problemas de inatención y excesivo movimiento motor. No obstante, las personas adultas tuvieron que esperar para que se admitiera que este síndrome también las aquejaba. Hoy en día, las consecuencias psicológicas y sociales a las que se enfrentan estas personas marcan una notable diferencia en el desempeño de sus actividades diarias. En este sentido, el tratamiento de TDAH exige el trabajo de distintos grupos debido al constante rechazo y chantaje que al que se enfrentas los pacientes, es frecuente que estas personas presenten baja autoestima y percepción negativa de sí mismos. Este aspecto es sumamente importante para personas adultas con TDAH ya que sus actividades no se limitan al área escolar. Como la mayoría de los adultos, las pacientes TDAH son trabajadores, padres y/o madres de familia, estudiantes universitarios o profesionistas, quienes en muchas ocasiones ignoraban que durante su vida han presentado este padecimiento. A nivel cotidiano, no son capaces de controlar impulsos súbitos, su memoria es deficiente, olvidan acontecimientos ocurridos recientemente, son poco persistentes en la realización de tareas que exigen concentración, presentan baja regulación en sus emociones, alta efusividad e incluso agresividad, suelen ser irregulares en la ejecución de tareas o trabajos, En el ámbito laboral tienen dificultades sus compañeros, para respetar jerarquías, horarios y mal manejo del tiempo, se aburren fácilmente, a menudo se culpabilizan a sí mismos de la

4 4 pobreza de sus resultados e ineficiencia. Padecen ansiedad y depresión constantes como consecuencia de las relaciones que se producen al interactuar con familiares y amigos, así como inestabilidad con la pareja. Durante varios años, el trabajo conjunto de neurólogos, psiquiatras y psicólogos ha permitido generar cada vez más información sobre qué es, cómo afecta y cómo puede tratarse a los pacientes con TDAH. Gracias a estas contribuciones, ahora se sabe que esta enfermedad se caracteriza principalmente por presentar un alto índice de distracción y excesiva actividad motora. Si bien las investigaciones en torno al TDAH han proporcionado información valiosa, aún no se han determinado las causas específicas que originan este trastorno. Se han señalado como posibles factores la genética, alteraciones innatas en el sistema nervioso central, problemas en la glándula tiroides y tabaquismo u alcoholismo de la madre durante el embarazo. Pero no han sido suficientes para encontrar su una cura definitiva, hoy se sabe que es posible controlarla a través de medicamentos y técnicas psicoterapéuticas que mejoran la convivencia en este tipo de pacientes. Cabe mencionar que el grado en que se presentan estos síntomas tanto en niños, adolescentes y en adultos puede ir de leve a severo. Debido a las características que lo constituyen en los tres casos requiere de atención médica integral. Con un diagnostico adecuado y un tratamiento pertinente disminuyen considerablemente las incidencias en las conductas perjudiciales y a la par mejora su interacción social, laboral, familiar, académica, profesional, etc.

5 5 I Evolución del término TDAH La concentración hace referencia a un proceso complejo y dinámico por el que se selecciona y se capta algo que es importante observar, hacer o recordar a cada instante (Brown, 2006, p. XV). Durante este proceso se emplea un desplazamiento muy activo y rápido en el despliegue de la atención y la memoria. Ambas se reajustan con rapidez a la medida en que la atención debe planificar y controlar la actividad que realiza. Este tipo de concentración es difícil de llevar a cabo para las personas que padecen trastorno por déficit de atención (TDA) o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). En ambos síndromes existe un grado de deterioro cognitivo debido a que la capacidad de concentración se ve disminuida. La palabra síndrome describe un grupo de síntomas que tienden a aparecer juntos (Brown, 2006, p. 246). En el caso del TDA, síndrome se refiere al conjunto de deterioros del sistema de gestión de la mente (Brown, 2006, p. 238). Diversos autores han propuesto otros términos para nombrar a este conjunto de deterioros son: disfunción ejecutiva, disfunción cerebral mínima, y síndrome disejecutivo. Al describir el TDA suelen incluirse varios deterioros con distinto nombres pero que responden a tratamientos similares. Las personas que con TDA tienden a presentar bajos niveles de concentración al efectuar tareas cotidianas. Sin embargo, no están constantemente desconcentradas, pero presentan un deterioro persistente y dominante de la funciones cognitivas en comparación a las que no lo tienen (Brown, 2006, p. 319).

6 6 Las investigaciones enfocadas en describir la relación entre la conducta con el TDA son numerosas y han proporcionado un acervo valioso para el tratamiento de este trastorno. Brown (2006) propone que para describir de manera más eficaz el TDA cuando ocurre en niños, adolescentes y adultos es necesario incluir modelos cognitivos ya que permiten robustecer el conocimiento y tratamiento de este síndrome. El tratamiento para el trastorno del déficit de atención se remonta a 1937, en este año de manera fortuita Charles Bradley descubrió que un compuesto de anfetaminas resulto útil a corto plazo en el mejoramiento de la conducta, aprendizaje y motivación de los niños que presentaban trastornos de conducta. En 1970 los investigadores observaron que en niños hiperactivos se presentaba una tendencia crónica a problemas de falta de atención. Para 1980 la American Psychiatric Association usó por primera vez el término Trastorno por déficit de atención como diagnóstico oficial. Este acontecimiento se origino porque se reconoció un deterioro crónico de la atención que se presentaba con o sin problemas conductuales de hiperactividad como un trastorno psiquiátrico (Brown, 2006, p. 201). El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en su cuarta edición publicada en 1980 menciona que el origen de este trastorno ocurre en la infancia y que el deterioro de la atención en ocasiones continua hasta la etapa adulta. Para 1987, el DSM cambia el nombre del TDA por el de déficit de atención/trastorno de hiperactividad (TDHA); a partir de ahí el nombre oficial continua vinculando la falta de atención con los problemas conductuales de hiperactividad. La crítica de Brown ante esta perspectiva consiste en la exigua importancia que se le confiere al deterioro cognitivo del síndrome.

7 7 En los últimos años algunos medicamentos han demostrado ser eficientes y seguros en niños, adolescentes y adultos que padecen TDA. Sin embargo, no existen publicaciones que logren dilucidar la naturaleza de la atención así como los numerosos problemas cognitivos asociados con el TDAH. La relevancia de considerar estos problemas cognitivos incide en los efectos operacionales que presenta ante la falta de atención sobre el desarrollo y funcionalidad de los individuos. En la actualidad el diagnostico de TDAH incluye sólo una parte de los deterioros cognitivos que son causantes de tratamiento médico (Bronw, 2006, p. 288). Empero también existe un grupo de deterioros cognitivos asociados que también afecta a personas con afecciones cuyos tratamientos podrían ser útiles para aplicarlos con pacientes que tienen TDAH. El enfoque tradicional para el estudio del trastorno de déficit de atención se haya centralizado en evaluar el fenómeno de hiperactividad así como su diagnóstico; restando relevancia a los problemas generados por la falta de atención. En la vida cotidiana, los niños, adolescentes y adultos se enfrentan a resolver problemas de aprendizaje, de trabajo, de relaciones sociales y de vida familiar en los que ellos frecuentemente asumen cierto grado de desventaja. Este decaimiento de las funciones cognitivas se ve reducido al aplicar un tratamiento eficaz con escasos efectos secundarios (Brown, 2006, p. 255). La psicología, la psiquiatría y las neurociencias proporcionan una aproximación integral para comprender los procesos intervienen en TDAH y de esta manera apoyar y proponer nuevas alternativas para los pacientes que padecen este síndrome. Los cuestionarios, análisis de sangre o pruebas de neuroimagen representan tan sólo una parte en el diagnóstico de TDAH, la otra porción la constituye la habilidad y experiencia clínica.

8 8 En la DSM-IV (1994) se establecen tres tipos de TDAH (combinado, inatento e hiperactivo-impulsivo) que se mantienen hasta Esta clasificación viene a definir a un conjunto de paciente que padecen síntomas comunes, tales como inatención y/o marcada hiperactividad. Algunos autores como Berley, consideran que fue Still el que señaló la persistencia del TDAH en la edad adulta (Brown, 2006, p. 267), al considerar que se trataba de un trastorno crónico, los primeros artículos del TDAH en adultos datan de fines de la década de 1960 (Barkley et al. 2008). En estas investigaciones se monitoreo el progreso de adolescentes y adultos jóvenes sometidos a tratamiento psico-farmacologico. Los resultados indicaron que los adultos mostraban dificultad al controlar sus impulsos, hiperactividad e inestabilidad emocional. Sin embargo estos datos no fueron suficientes para que la DSM aceptara que este síndrome prevalecía hasta la etapa adulta. Posteriormente, Qitkin y Klein demostraron que la existencia de hiperactividad, impulsividad y falta de atención durante la niñez era un factor de riesgo para presentar en la edad adulta una conducta impulsiva y destructiva, lo que ponía de manifiesto la cronicidad y persistencia del TDHA en la edad adulta. En la década de los años 70, la investigación en torno al TDAH en la etapa adulta avanzó significativamente. Se observó que niños, adolescentes y adultos compartían la sintomatología; en adultos estos síntomas se vincularon con la disfunción del lóbulo frontal (Quiroga 2009). De igual forma en esta década surgen investigaciones referentes al tratamiento farmacológico de la disfunción cerebral mínima en adultos (Tesis). En los años setentas, Wonder y sus colaboradores describieron las características clínicas de adultos con disfunción cerebral mínima y la eficacia de su

9 9 tratamiento. Basados en sus investigaciones desarrollaron los criterios conocidos como criterios de Utah que se mencionan en la siguiente tabla: Características Exploradas en el paciente. Datos observados Hiperactividad motora persistente Falta de atención Labilidad emocional Irritabilidad y mal carácter Comportamientos Frecuentes Mala tolerancia al estrés. Desorganización Impulsividad Sin embargo, los criterios Utah han quedado relegados por los criterios DSM (Barkley, 2008), aunque la mayoría de ellos se consideran como indicadores importantes al establecer un diagnóstico. Durante la década de los años ochenta, los psiquíatras infantiles alertaron que el TDAH infantil era una patología clínica que se presentaba en la niñez, y en algunos casos, prevalecía hasta la edad adulta. Otros estudios demostraron que sumado a la sintomatología típica del TDHA, en adultos se agregan baja autoestima y dificultades en las habilidades sociales (Weiss et al 1985). Los años noventa marcaron el avance más significativo en el conocimiento del TDHA en adultos. En parte, estos avances se dieron gracias a la creación de la tomografía por emisión de positrones (PET), la cual permitió detectar diferencias metabólicas de glucosa en la corteza premotora y

10 10 prefrontal, así mismo validar el sustrato neurobiológico del trastorno por medio de neuroimagen. Complementariamente, a estas investigaciones se generó conocimiento sobre la evolución de los síntomas en la edad adulta, las repercusiones sociales, la eficacia de tratamientos y las bases biológicas del TDAH en adultos (Biederman 1998). A la par, en Europa se diseñaron programas de atención especializada en el tratamiento de TDAH en adultos en los que también se sugería un plan de tratamiento. II Mitos y realidades Las personas que presentan trastorno de déficit de atención suelen no tener problemas para concentrarse en las actividades que les interesan. Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando efectúan tareas que les resultan aburridas. En esta respuesta están implicados procesos neurofisiológicos complejos que mantienen una relación estricta con la atención. En condiciones normales las personas que se enfrentan a algo aburrido que saben que tienen que hacer porque es importante para ellos, pueden obligarse a sí mismas a concentrarse en dicha tarea (Brown, 2006, p. 4). La diferencia entre los individuos que presentan TDAH y los que no parece que, en principio, reside en el nivel de atención. EN 1890 William James definió a la atención como: la toma de posesión por la mente, de un modo claro y vívido de uno entre varios objetos o cadena de pensamientos simultáneamente posibles ; mi experiencia consiente es aquello a lo que yo decido atender. Considerando esta definición, la focalización o concentración de la conciencia implica que la atención ocupe un lugar relevante en el estudio de la mente funcional. Dicho estudio se puede dividir en el sistema de procesamiento de

11 11 información y el sistema atencional. El sistema de procesamiento se encarga de detectar, identificar, recordar y programar la acción (LaBerge, 1995, p. 207). Mientras que la atención actúa seleccionando información para controlar el procesamiento de la información, mediante la activación e inhibición de los procesos en curso, para alcanzar las metas del organismo (LaBerge, 1995). Estos argumentos nos llevan a ubicar la atención y a la concentración como dos sucesos estrechamente vinculados. Por lo tanto, la falta de atención implica un fenómeno complejo en el que se presenta un fallo crónico al iniciar tareas cotidianas. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en su cuarta edición define el termino Falta de atención en sentido amplio y haciendo referencia a la amplia gama de deterioros cognitivos reconocidos como crónicos pero no necesariamente constantes (Brown, 2006, p. 105). En el DSM dice: los signos pueden ser mínimos o nulos cuando la persona en cuestión experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado o mientras se halla bajo un control muy estricto, en una situación nueva dedicada a actividades especialmente interesantes o en una situación de relación personal de uno a uno. (p. 89). De acuerdo a los criterios de DSM-IV las personas diagnosticadas con TDAH manifiestan síntomas con intensidad desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo y presentan deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica y/o laboral (Brown, 2006, p. 256). Para considerar la falta de atención como un síndrome es necesario que estos deterioros se presenten de forma crónica y en conjunto. Las funciones cognitivas de la atención funcionan como un grupo complejo de funciones complejas. Las personas diagnosticadas con TDAH no presentan tan sólo

12 12 síntoma de la falta de atención, sino al menos seis de los nueve síntomas que se describen en el manual de DSM-IV y también algunos de los síntomas hiperactivosimpulsivos Los síntomas y criterios aceptados en el DSM-IV se describen a continuación: Cumplir todos los criterios esenciales. 6 o más de los 9 ítems de déficit de atención. 6 o más de los 9 ítems de hiperactividad-implusividad. Criterios esenciales Duración: los criterios sintomatológicos deben haber persistido al menos los últimos seis meses. Edad de inicio: algunos síntomas deben de haber estado presentes antes de los seis años. Ubicuidad: algún grado de disfunción debida a los síntomas deben haber estado presentes en dos situaciones o más (escuela, trabajo, casa, etc.). Disfunción: los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa (social, académica, familiar, etc.). El individuo puede cumplir los criterios pero si no afectan su vida diaria no se considera un que sea hiperactivo. Discrepancia: los síntomas son excesivos comparados los otros sujetos de la misma edad y semejante coeficiente intelectual. Exclusión: los síntomas no tienen una explicación más adecuada por la presencia de otro trastorno mental. Criterios de déficit de atención

13 13 Suele prestar poca atención a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. Suele presentar dificultad para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. Frecuentemente parece no escuchar cuando se le habla directamente. Presenta problemas para seguir instrucciones y no finaliza tareas escolares u obligaciones en su lugar de trabajo. Se le dificulta organizar tareas u obligaciones. Evita o le disgusta efectuar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. Frecuentemente extravía los objetos que le son necesarios para efectuar tareas u obligaciones. Presenta distracción frecuente ante estímulos irrelevantes. Suele descuidar sus actividades diarias. Criterios de hiperactividad e impulsividad Mueve a menudo en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento. Frecuente mente abandona su asiento durante la clase o en el trabajo. Con frecuencia corre o salta en exceso en situaciones en las que es inapropiado hacerlo. Presenta dificultad para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Frecuentemente está en marcha. Suele hablar en exceso.

14 14 Precipita respuestas ante las preguntas. Tiene dificultad para esperar el turno que le corresponde. Tiende a interrumpir o interponerse entre los demás. III Impacto funcional del TDAH en la edad adulta Las investigaciones realizadas en este sentido incluyen como base el rendimiento académico, adaptación laboral, relaciones interpersonales y conducta sexual, delincuencia y accidentes de tráfico (Barkley et al. 2008). Al igual que en la niñez y la adolescencia, los adultos con TDAH presentan menor rendimiento académico y un menor nivel de estudios, aún cuando su nivel de inteligencia figura en lo normal. Es probable que este aspecto marque repercusiones negativas en su nivel de ingresos económicos. La problemática de adaptación laboral en estas personas se manifiesta en un porcentaje elevado de desempleo, despidos laborales y cambios continuos de trabajo (Barkley et al 2008). Generalmente los sujetos con TDAH son empleados trabajos de medio tiempo y tienden a valorar peor su rendimiento (Barkley et al. 2006). Las relaciones interpersonales de los pacientes TDAH con sus parejas, amigos y manejo de sus hijos son inestables (Barkley et al. 2008), en este mismo sentido no resulta extraño que también tengan un alto índice de divorcios o separaciones. Respecto a la conducta sexual, se ha observado un inició más precoz de las relaciones sexuales en comparación de los sujetos sin TDAH y un mayor número de parejas sexuales (Barkley et al. 2006). Debido al nulo o escaso uso de métodos

15 15 anticonceptivos por este sector se pueden explicar los embarazos precoces y la recurrente presencia de enfermedades de transmisión sexual (Barkley et al. 2006). También se tienen registros mayor frecuencia en actos delictivos e incremento de la predisposición a sufrir accidentes de tráfico cuyas consecuencias son graves (Ramos Quiroga et al. 2006). De acuerdo con esta descripción, se confirma que el TDAH en adultos es un trastorno que genera una disfunción importante a distintos niveles en la vida de los pacientes. IV Etiología del TDAH Tradicionalmente el TDAH se había asociado como un trastorno de la conducta que sólo se presentaba durante la infancia caracterizado por una actividad motora excesiva e impulsividad crónica. A finales de la década de los años 70 ya se sabía que los niños hiperactivos también tenían problemas significativos y crónicos para prestar atención a las tareas o escuchar a los profesores (Brown. 2006, p. 181). Este hallazgo condujo a que en l980 se cambiara el nombre de Trastorno hipercinético a Trastorno por déficit de atención reconociendo que algunos de los niños que presentan problemas crónicos de falta de atención no necesariamente presentan actividad hiperactiva significativa. Esta distinción permitió establecer el primer cambio para comprender este síndrome. En los últimos años, ha surgido otro cambio relevante para comprender el Trastorno de déficit de atención. Investigaciones recientes advierten que la sintomatología propia del TDA se sobrepone con el deterioro de las Funciones ejecutivas (FE). Las

16 16 funciones ejecutivas a distintos aspectos de la gestión de las funciones cognitivas del cerebro. Aunque no se ha establecido un consenso en términos genéricos las FE hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas imprevistas o cambiantes (Muñoz, 2004). Las personas diagnosticadas con TDA son capaces de prestar atención, iniciar y detener acciones, mantener activado su estado de alerta, esforzarse y utilizar su memoria su memoria a corto plazo de manera eficaz cuando efectúan tareas que les resultan agradables (Brown, 2006). Es probable que el problema resida en su incapacidad crónica para activar y controlar estas funciones de forma correcta al mismo tiempo. Hasta esta línea se ha descrito someramente la relación del TDA con las funciones ejecutivas. Sin embargo, una forma de considerar una visión más amplia de la incidencia de la atención y las funciones ejecutivas es incluyendo al TDAH. Por muchos años la atención se ha considerado una función independiente, e incluso, una función psicológica superior (Rebollo, 2006). Rebollo propone que la atención se relaciona con las funciones ejecutivas, pero no es parte de ellas sino que colabora para que éstas se integren. De tal manera que una alteración en la atención no sería síntoma de disfunciones ejecutivas y, en ese sentido, podría pensarse que la falla atencional las altera. La experiencia y observaciones efectuadas por los neuropedriátras que atendían infantes con problemas hiperactividad déficit de atención e impulsividad; sumados a trastornos de conducta y/o problemas de aprendizaje permitió jerarquizar la sintomatología del TDA. De manera que a inicios de 1980 se introdujo de manera oficial el término trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (Rebollo, 2006);

17 17 además de declararse el término Disfunción cerebral mínima (DCM) en los niños que presentaban este tipo de manifestaciones. En la actualidad el TDAH se considera un trastorno de origen multifactorial donde intervienen factores ambientales y genéticos. IV.I Factores ambientales Se han observado distintos factores ambientales relacionados con la presencia de TDAH como lo son: la contaminación de aire con plomo, el consumo de nicotina o alcohol durante el embarazo, complicaciones en el embarazo o bajo peso al nacer (Faraone y Biederman 1998). Otro tipo de causas ambientales se asocian con el marco familiar tales como: desacuerdo matrimonial grave, clase social baja, familia numerosa, delincuencia paterna, trastornos mentales maternos y hogar adoptivo (Biederman et al. 1995). IV.II Factores biológicos En 1999 Barkley clasifica y añade otros síntomas al TDAH. Los síntomas que agrega Barkley son la dificultad para seguir normas e instrucciones y una excesiva variabilidad en sus respuestas a las situaciones, es especial al llevar a cabo tareas. Esta reciente contribución ha hecho posible la integración de las distintas líneas de investigación que actualmente constituyen el marco teórico en el estudio y tratamiento del TDAH. Este modelo de Barkley que redefine dos elementos de específicos de deficiencia: la inatención y la impulsividad centró el trastorno del desarrollo del autocontrol y de los

18 18 procesos de inhibición de las respuestas. Sin embargo, al definir las funciones ejecutivas en función de la autorregulación y reconocimiento de la capacidad de control inhibitorio que presentaban los niños con TDAH, considero este trastorno como sinónimo de síndrome disejecutivo (Rebollo, 2006). De tal manera que un fallo en la atención también afectaría el desempeño de las funciones ejecutivas aunque sentido estricto no forme parte de ellas. Los estudios de neuroimagen cerebral y de neurofisiología han aportado un mayor bagaje sobre los factores biológicos involucrados en el TDAH a lo largo de la vida. Los resultados son consistentes con la hipótesis de que el TDAH es un trastorno frontosubcortical (Biederman 2005). De igual forma, los estudios genéticos, preclínicos y clínicos evidencian la alteración de neutratrasmisión dopaminérgica y/o noradrenérgica, lo que se confirma con la efectividad clínica de fármacos psicoestimulantes como el metilfedinato, que proporciona notables mejoras en la impulsividad, inatención e hiperactividad (Faraone et al. 2002). IV.III Factores genéticos Una buena porción de investigaciones han demostrado que el TDAH tiene un marcado componente genético. Se considera que el TDAH es un trastorno complejo donde la intervención de los genes crea suceptibilidad al trastorno y a los factores ambientales mencionados anteiromente (Faraone 2008). Las evidencias de la influencia de los factores genéticos en el TDAH son producto de estudios a familiares, gemelos y estudios de adopción (Ramos Quiriga 2007). A su vez, estos estudios han aportado

19 19 evidencia a la validez del diagnóstico del TDAH en adultos. Si el diagnóstico del TDAH en adultos es válido, es probable que alguno de sus hijos presente este trastorno Faraone et al. 2002). Los estudios de genética molecular han identificado polimorfismos genéticos implicados en el TDAH (Biederman 2005). A pesar de que los estudios de la genética del TDAH también se han enfocado en niños. En los últimos cinco años se ah encontrado que el alelo del gen DRD4 está asociado con la reducción volumétrica de la corteza prefrontal y otras áreas anatómicas relacionadas con este trastorno (Briederman 2008). Otro gen sumamente estudiado en adultos con TDAH es el DAT1que codifica como transportador de dopamina, con un coeficiente intelectual bajo y con trastornos del sueño (Biedreman 2008). V Perspectiva final sobre un tratamiento integral El TDAH se diagnóstica únicamente con base a la historia clínica del paciente. A pesar de los avances en neuroimagen, genética molecular e incluso exploraciones neuropsicológicas los hallazgos encontrados resultan insuficientes para establecer el TDAH (Biedreman 2008). Se ha propuesto que para llevar a cabo una evaluación precisa del TDAH se debe hacer cuatro preguntas básicas (Alder y Cohen 2004). La primera es indagar la existencia de evidencias clínicas en la sintomatología y presencia de deterioro crónico durante la niñez. La segunda hace referencia a aclarar si hay evidencias de relación con otros síntomas. En tercer lugar someter a evaluación si los síntomas que refiere el paciente se explican mejor por la presencia de otro tipo de

20 20 trastorno psiquiátrico o médico. Por último, se debe valorar si existe comorbilidad con el propio TDAH. De acuerdo a la DSM-IV, el TDAH es un síndrome en el existe una alteración a nivel sistema nervioso central. Su sintomatología se caracteriza por un aumento de la actividad motora, impulsividad y falta de atención. En niños, estos síntomas deben estar presentes durante al menos seis meses, manifestarse en dos escenarios distintos y generalmente se detectan entre los cinco y nueve años de edad (etapa escolar). Su diagnóstico debe basarse, en primera instancia, en la evaluación clínica rigurosa como a nivel conductual con la información proporcionada por padres, profesores, familiares y/o personas que estén estrechamente relacionadas con los niños que presentan este tipo de trastorno. Posteriormente, para confirmar un TDAH es necesario recurrir a estudios sobre funciones ejecutivas, neurobiológicos y genéticos que permitan corroborar o descartar dicho trastorno. En caso de confirmarse, el siguiente paso es aplicar un tratamiento terapéutico y farmacológico adecuado a las necesidades sintomatológicas y conductuales del paciente. No se considera que la psicoterapia por sí misma sola, mejore significativamente los síntomas nucleares del TDAH (López, 2009), pero suele ser útil en la sintomatología que intervienen en las funciones normales del paciente. La intervención psocofarmacológica más común es con atomoxetina (ATX) y metildefenidato (MPH) (Cardo, 2008). El suministro de ATX en niños y adolescentes con TDAH durante dos años, ha presentado alto nivel de eficacia en niños y adolescente y efectos secundarios reducidos. Mientras que el MPH ha mostrado mayor efectividad en niños que en adolescentes (Wilens 2006).

21 21 Como se menciono anteriormente, el diagnóstico del TDAH es esencialmente clínico y suele basarse la anamnesis del paciente y/o de las personas cercanas a él. Se debe prestar especial cuidado en el origen temporal de los aspectos de inatención e hiperactividad y si estos se presentan tanto en el ambiente social, familiar, laboral o escolar. Dentro de los criterios de desatención destacan: cometer errores frecuentes de descuido, dificultad para mantener la atención en tareas cotidianas, inconsistencia en la culminación de tareas complejas, dificultad para organizarse, evasión para efectuar tareas que requieran de esfuerzo mental sostenido, extravío recurrente de objetos, distracción por estímulos irrelevantes y tendencia a olvidar hechos u objetos, por mencionar algunos. Los criterios de hiperactividad incluyen: exceso de actividad motora, sensaciones de inquietud, dificultad para relajarse, verborrea, tendencia a interrumpir conversaciones, precipitación al contestar, etc. Considerando la descripción de estos dos criterios se puede observar que no todos ellos inciden de manera relevante durante la niñez o la adolescencia. Sin embargo el TDAH no es un síndrome que se presente únicamente durante dichas etapas, este padecimiento puede extenderse hasta la etapa adulta. En promedio, el TDAH afecta entre el 8 y 12 % de niños y adolescentes, dentro de este porcentaje, del 30% al 70% permanecerá con síntomas significativos durante la etapa adulta (León, 2009). En esta etapa, el TDAH es un síndrome crónico que se manifiesta en la infancia y se caracteriza por desatención e hiperactividad cuya incidencia afecta el desempeño académico, laboral o social del individuo. Su origen puede ser de naturaleza genética, exposición intrauterina por tabaquismo u alcoholismo materno y complicaciones durante el embarazo o el parto (Roht, 2004). En caso no existir un antecedente previo detectado de TDAH, el

22 22 diagnostico de un trastorno atencional durante la epata adulta exige descartar enfermedades psiquiátricas o metabólicas como: depresión, bipolaridad, depresión, ansiedad, distiroidismo, déficit de vitaminas, lesiones cerebrales congénitas, epilepsias, etc. Otro aspecto de importante para declarar TDAH es que el trastorno este presente desde la infancia, como mínimo desde los siete años (Ramos, 2006). Al igual que con niños y adolescentes, el tratamiento con ATX es seguro y eficaz también en adultos que presentan TDAH. Entre las ventajas que proporciona el suministro de ATX destacan: la inhibición selectiva de neurotrasmisores como la serotonina o dopamina, la disminución de tics, disminución de ansiedad, trastornos del sueño y presenta un efecto continuo en el tiempo (López 2009). En adultos, la terapia de conducta trabaja con la hipótesis de que el comportamiento se puede modificar trabajando directamente sobre él mediante asociaciones adecuadas (López, 2009). La terapia cognitivo conductual genera mejoras significativas en los pacientes adultos con TDAH si se alternaba con el tratamiento farmacológico (Ramos, 2006). En ella a los pacientes se les sugiere que: Dividir las tareas en partes pequeñas y simples. Solicitar la repetición de las instrucciones sino las habían entendido. Trabajar en sitios de trabajo o estudio tranquilos. Agendar citas y compromisos. Planear rutinas diarias y seguirlas. Realizar ejercicio y una dieta equilibrada, preferiblemente baja en carbohidratos.

23 23 Además, de acuerdo a la DSM-IV-TR de 2002 debe persistir una alteración clínica significativa o un deterioro en más de un área importante en su actividad, como el funcionamiento social, laboral, académico o familiar. En la actualidad se dispone de una amplia gama de alternativas para el tratamiento de pacientes con TDAH, sin embargo el diseño de un tratamiento específico para cada paciente aumenta la probabilidad de éxito, ya que cabe mencionar que hasta la fecha no se dispone de un tratamiento eficiente universal

24 24 VI Referencias bibliográficas Alder, L. y Cohen, J. (2007). Diagnosis and evaluation of adults whit attentiondeficit/hyperactivity disorder. Psychiatr ClinNorth Am, 27(2), APA. Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales. American Psychiatric Association. (DSM-IV-TR) Masson, APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 a ed revisada. (DSM-IV). American Psychiatric Association, Barkley, A., Murphy, K., Fisher, M. (2008). TDAH en adultos. Lo que nos dice la ciencia. J&C: Ediciones Médicas. Barkley, A. (2006). Attention-deficit hiperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Thirdedition. The Guilford Press. Barkley, A. (1999). Niños hiperactivos. Barbelona: PAIDOS IBERICA. Biederman, J., Faraone, S., Mick, E. (1995). High risk for attention deficit hyperactivity disorder among children of parents whit childhood onset of the disorder: a pilot study. Am J Psychiatry, 152(3), Biederman, J. (1998). Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-apan perspective. J. Clin Psychiatry, 59 Suppl 7, Biederman, J. (2005). Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol Psychiatry. 57(11), Biederman, J., Makris, N., Varela, E. (2008). Towards further undertanting of the comorbidity between attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: a MRI study of brain volumes. Psychol Med, 38(7), Brown, E. (2006). Thomas. Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos. Barcelona: Masson. Cardo, E. y Cervera, M. (2008). Trastorno por déficit de atención, hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas de investigación. Rev Neuro.l, 46(6), Faraone, S., Doyle, A., Lasky-Su. (2008). Linkage analisys of attention déficit hiperactivity disorder. Curr Psychiatry Rep, 2(2),

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