Procedimientos continuos vs intermitentes en UTI : que dice la evidencia?

Transcripción

1 5to Simposio Internacional en temas de NEFROLOGIA, DIÁLISIS y TRASPLANTE HOSPITAL PRIVADO UNIVERSITARI0 DE CÓRDOBA 23 Jueves al 25 de Agosto de 2017, Holiday Inn Cordoba Procedimientos continuos vs intermitentes en UTI : que dice la evidencia? Dr. Guillermo J. Rosa Diez Jefe del Servicio de Nefrologia Consejo Nefrología Critica Grupo de Trabajo IRA Comité de Injuria Renal Aguda

2 Insuficiencia Renal Aguda? Fallo Renal? Injuria Renal Aguda? Lesión Renal Aguda? Daño Renal Agudo?

3 Why is mortality persistently high in acute renal failure? Turney JH Lancet 1990 ; 335 : 971

4 Igual Mortalidad, distinta población ANTES Jóvenes Previamente sanos Transfusiones, tóxicos, causas obstétricas. Monoorgánico Comunitarias (sala general) Baja mortalidad con TRR 1980 a la actualidad Ancianos Comorbilidades frecuentes Transplantes, circulación extracorpórea, SDRA FOM Multiorgánico Intrahospitalarias (en UCI) Alta mortalidad aún con TRR

5 AKI and organ crosstalk Int J Nephrol. 2012;2012:

6 IRA representa un factor de riesgo independiente 1411 pacientes de Mendonça A et al. Intensive Care Med 2000.

7 IRA Intrahospitalaria-Mortalidad y costos en el contexto de aumento de creatinina Adaptado de Himmelfarb et al. Kidney Int 2007.

8 Acute Kidney Injury (AKI) is preventable and treatable

9 La IRA provocacasi 3 millones de muertes al año alrededordel mundo. Murugan R, et. al. Acute kidney injury: what s the prognosis? Nat Rev Nephrol. 2011; 7: Estudios epidemiológicos muestran que la incidencia IRA: - Estudio Escocés 2147 / millon de habitantes / año - Estudio Northern - California 3841 / millon de habitantes / año Ali T, Khan I, Simpson W, et. al.. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population based study. J A Soc Nephrol. 2007; 18: Hsu CY, McCulloch CE, Fan D, et. al. Community based incidence of acute renal failure. Kidney Int.2007; 72: Un análisis de la bases de datos de las hospitalizaciones en Kaiser Permanente Northern - California muestra que la incidenciade IRA con requerimientode TRR Chi -yuan Hsu. Where is the Epidemic in Kidney Disease?. J Am Soc Nephrol 2010; 21:

10 ARI,ARFS y SARFS,2001 BELLOMO Y COL RIFLE, 2004 ADQI Cr > 0,3 mg/dl, 2005 CHERTOW Y COL AKIN, 2007 Consensus AKI, 2010 AKIN Intensive Care Medicine KDIGO, 2012 KDIGO 21th Century 21th Century 21th Century 21th Century 21th Century 21th Century KDIGO KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int (Supplements) March Vol 2: 1-138

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12 Prevalencia y Mortalidad con TRR 2009 Sexo masc 59,9% Creat 1 HD (mg/dl) 5,1 [3,5 7,8] po2 95 [80 100] Edad Creat pr 1,5 65 [54-74] 36% ARM Ámbito UCI 42,2% 73,5% Glasgow 12 [5 15] Oliguria 53,8% Inotrópicos 33,8% ATN-ISI 0,547 ± 0,22 Creat ingreso (mg/dl) 3,5 [1,9 6,6] TAM (mmhg) 83 [70 98] SOFA 8,17 ± 3,73 Etiología Séptica: 41,8% Médica: 45,5% Quirúrgica: 5,9% Tóxica: 6,2% Modalidad tratamiento HDI: 90,15% TCRR: 0,5% Extend:9,8% Evolución Recup total: 14% Recup parc: 19% Det severo: 8,4% Muertes: 49,8% 936 pacientes 51 intituciones intervalo 3 años

13 IRA en el HIBA El criterio de búsqueda fueron los episodios de internación de pacientes mayores a 17 años que contaran con dos o más determinaciones de creatinina, considerando la creatinina de ingreso, el valor más alto de creatinina y la creatinina al alta del paciente. Se obtuvieron entonces episodios de internación en pacientes adultos (mayor o igual a 18 años), durante el año Se excluyeron 462 episodios correspondientes a pacientes en diálisis crónica empadronados, así como también otros 91 episodios correspondientes a pacientes en diálisis crónica y/o recientemente trasplantados. Quedando entonces para el análisis episodios.

14 IRA en el HIBA 1000 Días de Internación episodios 1 No 0 Si 1 IRA

15 IRA en el HIBA IRA Comunidad? IRA Hospitalaria 11.7 % IRA UCI 27 % * No UCI 7% * Contraste 22% * TRR en No UCI 0.05% TRR en UCI 4 % Mortalidad? 20 % 30 % 60 % * No UCI 18.9% 78% (1841) 14% (318) 8% (179) 2338 pacientes con IRA Fallecidos 20% Recuperación parcial 20% Sin recuperación 2% Resto 58% Rosa Diez G.; Varela F. y col. Datos no publicados

16 IRA como causa de ERC y ERC como factor de riesgo para IRA AKD: Enfermedad Renal Aguda; CKD: Enfermedad Renal Crónica AKI: Lesión Renal Aguda

17 Terapéutica? 3.4.1: We recommend not using diuretics to prevent AKI. (1B) 3.4.2: We suggest not using diuretics to treat AKI, except in the management of volume overload. (2C) 3.5.1: We recommend not using low-dose dopamine to prevent or treat AKI. (1A) 3.5.2: We suggest not using fenoldopam to prevent or treat AKI. (2C) 3.5.3: We suggest not using atrial natriuretic peptide (ANP) to prevent (2C) or treat (2B) AKI : We recommend not using recombinant human (rh)igf-1 to prevent or treat AKI. (1B)

18 Concepto integral de la Lesión Renal Aguda Lameire N. NDT Plus (2008) 6:

19 Prevención de la IRA: Rol del Nefrólogo Prevención Rol del Nefrólogo en Equipo multidisciplinario

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22 Situación Actual : Reemplazo renal en UTI Problemas específicos Comórbidas Descompensación hemodinámica Falla de otros órganos con requerimientos de Ventilación mecánica Catecolaminas Alimentación parenteral/enteral Consecuencias Terapéuticas Inicio terapia de reemplazo renal Dosis de tratamiento Frecuencia tratamiento Modalidad dialítica

23 Reemplazo Renal en IRA Cuánto Cómo Cuándo

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26 1,303 included patients, 650 required RRT (58% intermittent, 42% continuous RRT). Increased risk of death for RRT compared to conservative treatment of RR = 1.75 (95% CI: 1.4 to 2.3) was found. Elseviers et al. Critical Care 2010, 14:R221

27 Controversias en TRR en IRA Limitaciones de los estudios observaciones y retrospectivos Análisis post hoc secundarios Tamaño muestra pequeño Heterogeneidad de la población estudiada (criterios de gravedad) Definición de AKI Confundidores y sesgos relacionados con el inicio de la TRR y el outcome Ronco et al. Critical Care (2015) 19: 146

28 Dosis de TRR Tipo de TRR Resultados PACIENTE Inicio de la TRR

29 Cuanto?

30 Estudios Clínicos de dosis de diálisis Autores Año Diseño Tipo TRR Evaluación Dosis Ronco 2000 Prospectivo/Randomizado HFVVC postdilucional UF; ml/kg/hora (20 vs. 35 vs. 45) Schiffl 2002 Prospectivo/Randomizado HDI Kt/V; diaria vs. 3/semana Bouman 2002 Prospectivo/Randomizado HFVVC UF; ml/kg/hora (19 vs. 48) Saudan 2006 Prospectivo/Randomizado HFVVC vs. HDFVVC predilucional UF; ml/kg/hora HFVVC (25) vs. HDFVVC (42) Tolwani 2008 Prospectivo/Randomizado HDFVVC predilucional UF; ml/kg/hora (20 vs. 35) Palevsky 2008 Prospectivo/Randomizado HDI; SLED; TCRR HDI y SLED : Kt/V (1.3) y Frecuencia TCRR: ml/kg/hora (20 vs. 35) Faulhaber- Walter 2009 Prospectivo/Randomizado Hemodiálisis extendida Niveles deurea ( vs mg/dl) Vesconi 2009 Observacional HDI; HDVVC; HDFVVC; HFVVC; Plasma adsorción. HDI : frecuencia ( 6 sesiones/sem) TCRR: UF ml/kg/hora ( 35) Bellomo 2009 Prospectivo/Randomizado HDFVVC postdilucional UF; ml/kg/hora (25 vs. 45) Ponce D Prospectivo/Randomizado Diálisis peritoneal Kt/V; 0.8 vs. 0.5 HDI: Hemodiálisis intermitente; HFVVC: Hemofiltración venovenosa contínua; HDFVVC: Hemodiafiltración venovenosa contínua Modificado de Rolando Claure-Del Granado and Ravindra L. Mehta. Seminars in Dialysis 2011, 24( 2),

31 Unicéntrico 425 pacientes 3 grupos: 20, 35 ó 45 ml/kg/h. 80% de la dosis prescripta Sobrevida a los 15 días

32 No intensivo Intensivo Dosis prescripta (ml/kg/h) Dosis obtenida (ml/kg/h) 22 ± 17,8 33,4 ± 12,8 Hipofosfatemia 45% 65% Mortalidad a los 90 dias Recuperación renal a los 90 días Multicéntrico 1508 pacientes N Engl J Med. 2009;361(17):

33 HDI Alterna HDI Diaria p Kt/V prescripto 1.21± ± 0.11 Kt/V Obtenido 0.94± ± 16 Kt/V semanal Obtenido 3 ± ± 0.4 Mortalidad (número y %) 37(46) 22(28) 0.01 Estudio unicéntrico Recuperación Renal en días 16± 6 9 ±

34 Multicéntrico 1124 pacientes Asignados a HDI ó SLED/HDFVVC según SOFA cardiovascular ( 3). El uso de SLED fue de sólo el 3% de las TRR realizadas. HDI o SLED Kt/V 1.3 trisemanal o seis veces por semana. En caso de sobrecarga hídrica sesiones extras de ultrafiltración aislada. HDFVVC 20 ml/kg/h vs. 35 ml/kg/h. Palevsky PM, Zhang JH, O Connor TZ, et al. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7-20.

35 N Engl J Med. 2008;359(1):7-20.

36 Tiempo de tratamiento Optimización de la perfusión Ajuste de drogas Alteraciones electrolíticas Remoción de nutriente Remoción de drogas (Ej: ATB) Gianluca Villa, Zaccaria Ricci, Claudio Ronco. Crit Care Clin 31 (2015)

37 Mas dosis de diálisis (HD diaria, HD nocturna, etc.) No Mas de Dosis de diálisis

38 Difusión o Convección?? Davenport & Farrington. The Lancet 2010; (375):

39 Recomendaciones KDigo La dosis de la terapia de reemplazo renal (TRR) debe ser prescripta antes del inicio de cada sesión (no clasificado). Se recomienda la evaluación de la dosis administrada con el objetivo de ajustar la prescripción (1A). Se recomienda un Kt/V semanal de 3.9 para HDI o HD Extendidas (1B). Se recomienda una dosis de UF de ml/kg/h para TCRR en IRA (1B).

40 56% de los médicos no tenían un objetivode dosis para los pacientes críticos con IRA. 78.9% no evaluaban rutinariamente la dosis obtenida de hemodiálisis(hdi). Sólo 21.1% de los encuestados, no medían la dosis obtenida de HDI al menos una vez por semana. Sólo el 11.7% evaluaban la dosis obtenidade diálisis HDI más de una vez porsemana.

41 Dosis prescripta vs. Dosis administrada < >=75 Patients (% ) Dose of CRRT (ml/kg/hr) Delivered dose Prescribed dose 79% de la dosis prescripta

42 Urea como marcador en el paciente crítico? Estable Unicompartimental Vd Urea Volumen H2O Normocatabólico Tasa de Generación Urea predecible. Inestable Multicompartimental Vd Urea > Volumen H2O Hipercatabólico Tasa de Generación Urea impredecible.

43 Kt de Urea Kt por dialisancia iónica

44 Cálculo del Kt prescripto considerando las indicaciones y el clearence del dializador Determinación del clearence in vivo del filtro o dializador a distintos flujos Comparación del Kt prescripto versus el Kt obtenido 194 pacientes 394 sesiones de TRR 49% HD extendidas

45 194 pacientes 394 sesiones de TRR 49% HD extendidas

46 Dugué AE. et al. Cathedia Study Group. Vascular access sites for acute renal replacement in intensive care units. Clin J Am Soc Nephrol Jan;7(1):70-7.

47 Urea como marcador en el paciente crítico? Estable Unicompartimental Vd Urea Volumen H2O Normocatabólico Tasa de Generación Urea predecible. Inestable Multicompartimental Vd Urea > Volumen H2O Hipercatabólico Tasa de Generación Urea impredecible.

48 618 pacientes Sobrecarga hídrica: > 10% peso basal

49 Cuanto?: Individualización de la TRR Flujo Efectivo Funcionamiento del Acceso Vascular Dosis: URR; Kt/V; KT Descompensación hemodinámica Gravedad (otros órganos) Sobrecarga hídrica K, Na, CO3H- Magnesio Hipotermia MARCADORES

50 Cuándo?

51 Ventanas de oportunidades para tratar IRA IRA Ventana 3 Prevenir ESRD Ventana 1 Ventana 2 Prevención de la IRA Iniciar tratamiento instalada la IRA Gur P. Kaushal and Sudhir V. Shah. Challenges and Advances in the Treatment of AKI. JASN May :

52 Cuando? Indicaciones Absolutas (TRR) Relativas (TSR) Momento Timing Precoz Tardío

53 Indicacionesde las TRR Reemplazo Renal Situaciones que amenazan la vida Hiperpotasemia Edema pulmonar Complicaciones urémicas Indicaciones no urgentes Control de solutos Remoción de fluidos Corrección de alteraciones ácido-base Soporte Renal Control de volumen Nutrición Administración de drogas Regulación del estado ácido base (hipercapnia permisiva) Carga de solutos (sindrome lisis tumoral ) Hipertermia severa (T > 39,5C) Toxinas o drogas dializables Coagulopatía que requiere altos volumenes de reposición Bellomo et al World J Surgery 2001, 25:

54 ARM SDRA BCPAo Shock cardiogénico TRR IRA

55 Beneficios y Riesgo de la TRR temprana Beneficios Potenciales Descarga del stress o reposo del Riñón dañado Evitar o controlar precozmente las complicaciones de la uremia Evitar o controlar precozmente los trastornos metabólicos y de electrolitos Evitar o controlar precozmente los desequilibrios del estado acido base Evitar o controlar precozmente la sobrecarga hídrica Evitar la exposición innecesaria a diuréticos Inmunomodulación y depuración de mediadores inflamatorios Osterman M., Wald R., Bagshaw S. Contrib Nephrol. 2016, 187: Riesgos Complicaciones asociadas a la inserción del catéter (sangrado, neumotórax e infección). Complicaciones asociadas a anticoagulación. Episodios iatrogénicos de inestabilidad hemodinámica que pueden exacerbar la IRA e impiden la recuperación renal. Pérdida de micronutrientes no medibles y elementos traza Exceso de depuración de medicación vital como antibióticos Exposición innecesaria en quienes la recuperación renal se daría con medidas conservadoras Incremento de recursos humanos y costos de salud

56 Dificultades para definir el Cuando Terminología: Early (temprano), Accelerated (acelerado), Delayed (retardado), Late (tardío) or Standard (estándar) Initiation. Marcador: Diuresis, Creatininemia, Uremia, tiempo para desarrollar IRA, tiempo desde la admisión a UCI, tiempo relativo para el desarrollo de complicaciones de IRA o para el inicio de la TRR en presencia de indicaciones convencionales. El hecho de no incluir en los ensayos clínicos a los pacientes que no recibieron TRR. Osterman M., Wald R., Bagshaw S. Contrib Nephrol. 2016, 187:

57 Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, et al. Classifying AKI by urine output versus serumcreatinine level. J Am Soc Nephrol 2015

58 Leite et al. Critical Care 2013, 17:R62 Early starters: within 24 hours

59 Clin J Am Soc Nephrol9: , 2014.

60 Crit Care Med Aug;42(8):

61 Mayor mortalidad a los 90 días en los pacientes con indicaciones convencionales Clin J Am SocNephrol9: , 2014.

62 Un centro Prospectivo Randomizado Dos ramas Zarbock et al. Trials (2016) 17:148

63 Sobrevida a los 90 días Causas de Mortalidad a los 28, 60, 90 días y al año Dias Cama en UCI Zarbock et al. Trials (2016) 17:148

64 Estrategia temprana: Inicio inmediato Estrategia retrasada: en presencia de uno o mas de; oliguria o anuria mayor a 72 horas despues de la randomización, concentración de urea > 500 mg/dl; K > 6 meq/l, K > 5.5 meq/l resistentea medidas, ph arterial <7.15 en el context de acidosis metabólica pura (PaCO2 < 35 mmhg) o en el context de una acidosis mixta con PaCO2 50 mmhg, sin posibilidad de incrementar la ventilación; edema agudo de pulmón por sobrecarga de volume resistente a diuréticos con hypoxemia (requerimiento de >5 l/min de Oxígenoterapia para mantener una SpO2 >95% o la necesidad de una FiO2 > 50% bajo ventilación mecánica no invasiva. Gaudry et al. Trials (2015) 16:170

65 Gaudry et al. Trials (2015) 16:170

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67 Cuando Iniciarla 5.1.1: Iniciar la TRR de forma urgente cuando existe riesgo de vida por sobrecarga de fluidos, trastornos electrolíticos y del estado ácido-base (No clasificado) : Considerar el contexto clínico más amplio, la presencia de condiciones que se pueden modificar con las TRR, y las tendencias de las variables bioquímicas (Urea y Creatinina) en lugar de los valores umbrales (No clasificado).

68 El retraso en la consulta al Nefrólogo en los pacientes críticos con AKI se asocia con una mayor mortalidad y un aumento de las tasas de dependencia de diálisis al alta hospitalaria. Son necesarios más estudios para determinar si este efecto se debe al retraso en la consulta a la nefrología y/o a factores de confusión residuales. Plos One 2013 Aug 2;8(8):e70482.

69 Recomendaciones de TRR en IRA, 2015

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72 Cómo? TRRC Terapias Híbridas HDI Diálisis Peritoneal

73 Terapias de Reemplazo Renal en IRA Diálisis Peritoneal Uso pediátrico uso en adultos? Hemodiálisis Intermitente Similar a la utilizada en ERC. Altos flujos Diálisis Extendida (SLEED) Apropiada para la mayoría de los pacientes. Terapias Contínuas (TCRR) Más Costosas? Requieren altos volumenes de reposición de soluciones estériles y requerimientos técnicos Accesible Menor recurso técnico Intolerancia hemodinámica en pacientes críticos. Bajos flujos (muy bajos en Pediatría) Mayor tolerancia hemodinámica Mayor tolerancia hemodinámica Uso en hipertensión endocraneana (ej. FHF).

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75 Elección de la modalidad en IRA Considerar la HDI y las TCRR como complementarias. (No clasificado). Sugerimos utilizar TCRRC en lugar de HDI en pacientes hemodinámicamente inestables. (2B). Sugerimos utilizar TCRR en lugar de HDI en los pacientes con IRA y lesión cerebral aguda o otras causas de aumento de la presión intracraneal o edema cerebral generalizado. (2B)

76 Clin J Am Soc Nephrol 2016 Jan 7;11(1):30-8.

77 Clin J Am Soc Nephrol 2016 Jan 7;11(1):30-8.

78 Terapias Híbridas Nombre Diálisis Contínua Lenta Diálisis sostenida de baja eficiencia Diálisis diaria extendida Requerimientos Técnicos Parámetros evaluados Máquina Fresenius 2008 H Flujo de Sangre ml/min. Flujo diálisis 100 ml/min. Duración de 12 horas. Máquina Fresenius 2008 H Flujo de Sangre 200 ml/min. Flujo diálisis 100 ml/min. Duración de horas. Máquina convencional de hemodiálisis Flujo de Sangre 200 ml/min. Flujo diálisis 300 ml/min. Duración de 7.5 horas. Mejor Kt/V semanal que y CRRT. Menor costo que CRRT. Tolerancia hemodinámica en el 93% de los tratamientos. Disponibilidad óptima de los recursos. Tasa de ultrafiltración diaria similar a la hemodiálisis contínua pero con un menor requerimiento de heparina. Requiere reposición de Potasio y Fósforo. Diálisis extendida de alto flujo Máquina convencional de hemodiálisis Osmosis portátil Filtro de High Flux Flujo de Sangre 100 ml/min. Flujo diálisis 300 ml/min. Reposición ml/min Duración de 6-8 horas. Se logro el objetivo de ultafiltración propuesto y estabilidad hemodinámica en el 98% de los tratamientos efectuados. Rosa Diez G., Greloni G. Nefrología Crítica 2009:

79 Terapias Híbridas Nombre Requerimientos Técnicos Parámetros evaluados Diálisis diaria extendida modificada Diafiltración sostenida de baja eficiencia Diálisis diaria extendida modificada Diafiltración sostenida de baja eficiencia Rosa Diez G., Greloni G. Nefrología Crítica 2009: Máquina Genius Flujo de Sangre ml/min. Flujo diálisis ml/min. Duración de horas. Máquina de Hemodiafiltración Osmosis portátil Filtro de High Flux Flujo de Sangre ml/min. Flujo diálisis 200 ml/min. Reposición 100 ml/min predilucional Duración de 8 horas. Máquina Genius Flujo de Sangre ml/min. Flujo diálisis ml/min. Duración de horas. Máquina de Hemodiafiltración Osmosis portátil Filtro de High Flux Flujo de Sangre ml/min. Flujo diálisis 200 ml/min. Reposición 100 ml/min predilucional Duración de 8 horas. Tasa de remoción de urea y tolerancia hemodinámica similares a la hemofiltración venovenosacontigua pero con un menor requerimiento de Heparina y una mayor velocidad de correciónde la acidosis. Similares resultados clínicos que las CRRT con menores costos. Ausencia de hipotensión durante el procedimiento y mortalidad similar a la esperada. Tasa de remoción de urea y tolerancia hemodinámica similares a la hemofiltración venovenosacontigua pero con un menor requerimiento de Heparina y una mayor velocidad de correciónde la acidosis. Similares resultados clínicos que las CRRT con menores costos. Ausencia de hipotensión durante el procedimiento y mortalidad similar a la esperada.

80 115 patients SLED-BD vs.117 patients CVVH. Primary outcome measure, 90-day mortality, was similar between groups. (SLED: 49.6% vs. CVVH: 55.6%, P = 0.43). Hemodynamic stability within differences SLED-BD group had significantly fewer days of mechanical ventilation ; fewer days in the ICU and fewer blood transfusions. Substantial reduction in nursing time spent for RRT resulting in lower costs.

81 Estudio cohorte, 158 pacientes SLED (8 hs/sesion, QB 200 ml/min, generalmentesin anticoagulation) versus CRRT. Mortalidad a los 30 dias de iniciada la TRR, ajustada pordemografia, comorbilidad, funciónrenal basal y SOFA. Dependenciade la TRR a los 30 dias Deterioroclínico temprano: aumentodel SOFA o fallecimiento dentrode las 48 hs posteriors al inicio de TRR Kitchlu et al. BMC Nephrology (2015) 16:127

82 Kitchlu et al. BMC Nephrology (2015) 16:127

83 Kitchlu et al. BMC Nephrology (2015) 16:127

84 17 studies from 2000 to 2014: 7 RCTs and 10 observational studies involving 533 and 675 patients, respectively. No significant differences in recovery of kidney function, fluid removal, or days in the intensive care unit, and EDD showed similar biochemical efficacy to CRRT during treatment (serum urea, serum creatinine, and serum phosphate).

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86 HDF / HF online? Considerar una provisión adecuada de Calidad de agua, semejante a la que se exige para pacientes con ERC

87 La elección de la TRR depende Severidad: IRA aislada o asociada a falla de otros órganos. Estabilidad hemodinámica. Hipertensión endocraneana. Disponibilidad y calidad del tipo de TRR

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90 PLoS One May 12;10(5):e

91 Terapias de reemplazo renal en HIBA IRA aislada: Hemodiálisis intermitente. IRA aislada con recuperación tardía: Diálisis Peritoneal. Intoxicación Aguda: Hemodiálisis intermitente o extendida. Intoxicación con Metrotrexato: Hemofiltración/HDF on line. Intoxicación con Amanita Phalloides: Diálisis con Albúmina / Prometheus. IRA con inestabilidad hemodinámica: Terapias Híbridas. IRA asociada a Falla Hepática Fulminante: HF contínua on line / Diálisis Contínua / Diálisis Extendida / Prometheus /Diálisis con Albúmina.

92 No tengo ningún inconveniente 5% No dispongo de recursos humanos 51% Razones o dificultades para realizar terapias extendidas y/o continuas Los sistemas de salud no reconocen 34% No ofrece ventajas 6% Lombi F., Greloni G., Rosa Diez G. Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 2012; 32(4):

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94 Conclusiones I Las investigación llevadas a cabo sobre las TRR en IRA (TRRC versus HDI intermitente, inicio precoz versus tardío, dosis estándar versus altas dosis, anticoagulación citrato versus heparina, cateterismo yugular versus cateter femoral, membranas alto cut off versus high flux) no han mostrado ninguna superioridad obvia de una modalidad sobre otra. Sin embargo al lado de la cabecera de la cama del paciente la inestabilidad hemodinámica es una limitación para la HDI. Por lo tanto, la elección depende principalmente de consideraciones locales (reclutamiento de pacientes, disponibilidad de modalidades, experiencia del personal), respetando las condiciones de calidad similares a los trabajos de investigación.

95 Conclusiones II Las terapias híbridas (SLED, Diálisis extendida, etc) constituyen una alternativa valida para la TRR de pacientes críticos. Son necesarios estudios de costo-efectividad locales; asi como también revindicar las terapias de reemplazo renal en pacientes críticos ante los financiadores. Los criterios para la suspensión de la terapia de reemplazo renal aún no están claros debido a las dificultades en la evaluación de la recuperación de la función renal. La producción de orina sigue siendo el criterio principal en la decisión de destetarse de la terapia de reemplazo renal.

96 Continuous and intermittent RRT techniques can be used equally, as complementary therapies, taking into account their availability and the experience of the team. Bellomo et al. Ann. Intensive Care (2017) 7:49 Page 14

97 AKI and organ crosstalk Int J Nephrol. 2012;2012:

98 ENFOQUE MULTIORGANICO MULTIDISCIPLINARIO Comunicación y Discusión

99 Muchas gracias

100 Muchas gracias Dr. Guillermo J. Rosa Diez Jefe del Servicio de Nefrologia Consejo Nefrología Critica Grupo de Trabajo IRA Comité de Injuria Renal Aguda