Capítulo 2. ATENCIÓN AL PACIENTE EN HAD PLURIPATOLÓGICO. Sección II. Procesos médicos. ospitalización. omicilio

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1 Sección II. Procesos médicos H ospitalización a D omicilio Capítulo 2. ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN HAD Coordinación y autoría: Manuel Francisco Fernández 1 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 1

2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HAD 3. PROCEDENCIA DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO DE LA HAD 4.-ABORDAJE DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HAD 5.-BIBLIOGRAFÍA 2

3 1.-INTRODUCCIÓN En las últimas décadas, en los países de nuestro entorno, estamos asistiendo a un espectacular incremento en la esperanza de vida de sus ciudadanos. Mucha de la culpa de esta realidad la tiene la transformación en morbilidad de lo que antes era mortalidad, haciendo que la proporción entre enfermedades agudas y crónicas se decante cada vez más hacia éstas últimas. Esta situación se ha acompañado de un aumento en la cantidad de ancianos frágiles y ha generado un incremento en los costes socio-sanitarios por el aumento en la cantidad de años vividos con discapacidad 1. El hecho cierto es que cada vez con más frecuencia los médicos atendemos a pacientes con una evidente fragilidad clínica, que suelen distinguirse del resto por varias de las siguientes características 2 : a. superan los 65 años b. padecen varias enfermedades al tiempo, con una historia natural hacia el progresivo deterioro c. están polimedicados d. sufren una disminución gradual de su autonomía personal y de su capacidad funcional, con importantes repercusiones socio-familiares, emocionales y económicas e. demandan con frecuencia atención no programable (urgente) f. precisan ingresos hospitalarios múltiples y frecuentes por reagudización de sus enfermedades crónicas Para referirse a este tipo especial de enfermo, en los últimos tiempos se ha ido consolidando entre todos los profesionales sanitarios el término de Paciente Pluripatológico (PPP); existiendo acuerdo sobre la necesidad de que, más que ningún otro, este tipo de paciente debe disponer de una atención sustentada en la continuidad asistencial, mediante una estrecha coordinación entre el nivel especializado y el primario, así como de ambos con los servicios sociales de la comunidad 2-4. A nivel hospitalario se ha podido constatar cómo el PPP está cada vez más presente en cualquier Servicio, en algunos casos en mayor proporción incluso que en el mismísimo Servicio de Medicina Interna (SMI), donde cualquiera por lógica tendería a situarlos de forma preferente 5. Esta situación está obligando a los hospitales a 3

4 replantearse el tipo de asistencia clásica, basada en una organización de los cuidados en unidades médicas especializadas y con el único propósito de manejar de forma puntual (sólo durante el episodio de ingreso) las enfermedades agudas del paciente sano o las descompensaciones agudas del paciente crónico. De modo que se están potenciando cada vez más unidades, multidisciplinares y polivalentes, capaces de dar una respuesta integral a la descompensación simultánea de las múltiples enfermedades crónicas que padecen estos PPP, bien en forma de secciones específicas dentro de los Servicios de Medicina Interna (SMI) 6-8 o bien aprovechando aquellas unidades de tipo horizontal que desde hace años se han venido poniendo en marcha en muchos de nuestros hospitales como alternativa a la asistencia tradicional (Unidades de Hospitalización a Domicilio 9, Unidades Médicas de Corta Estancia, Hospitales de Día, Consultas de Alta Resolución, Consultas de Atención Inmediata,...) y que son capaces de manejar al PPP sin necesidad de su ingreso en una planta de hospitalización tradicional. 2.-IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HAD No existe aún una definición universalmente aceptada de PPP, por lo que los diferentes autores vienen utilizando ciertos índices de comorbilidad (Charlson, CIRS, ICED, ) para intentar encuadrar a estos pacientes; con el inconveniente común de que tales índices no valoran bien el deterioro funcional que tales enfermedades provocan en el paciente y están más orientados a valorar la carga de morbilidad añadida a un proceso determinado (agudo o también crónico) que a evaluar el fenómeno en sí de la multimorbilidad o pluripatología en su conjunto. Sin embargo, desde 2002 (y actualizada en 2008) existe en nuestro país una definición funcional de PPP, elaborada por profesionales sanitarios de la Comunidad Autónoma de Andalucía 2-3, que ha demostrado en varias publicaciones su valor discriminativo de este grupo especial de pacientes, tanto en el ámbito de la atención primaria como en el ámbito hospitalario Así, se considera PPP a todo aquel que sufre patologías crónicas de al menos dos de las categorías clínicas de la tabla 1. 4

5 Tabla 1. Categorías definitorias de PPP 3 1. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, A cansancio o palpitaciones) 2. Cardiopatía isquémica 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas B 2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en varones, >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria (índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3 mg/dl en muestra de orina o albúmina > 300 mg/día en orina de 24 horas), mantenidas durante 3 meses C D E F G H 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que para a descansar al andar en llano al propio paso) o FEV1<65% o SatO 2 90% 1. Enfermedad inflamatoria intestinal 2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (INR > 1,7, albúmina < 3,5 g/dl o bilirrubina > 2 mg/dl) o hipertensión portal (datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos) 1. Ataque cerebrovascular 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60) 3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (cuestionario de Pfeiffer con 5 o más errores) 1. Arteriopatía periférica sintomática 2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10 mg/dl en 2 determinaciones separadas > 3 meses 2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60) 3.-PROCEDENCIA DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO DE LA HAD En todos los servicios del hospital existen PPP 5 y, por lo tanto, todos pueden remitir a la HAD un PPP desde su planta de hospitalización o desde sus consultas externas. En el caso de los servicios médicos, lo más habitual es que lo hagan para iniciar o continuar la atención clínica del mismo por una reagudización de sus enfermedades crónicas; que o bien ha sido per se el motivo inicial de ingreso o bien se ha añadido al proceso que causó el mismo. En el caso de los servicios quirúrgicos, lo más frecuente es que, con ocasión del proceso quirúrgico sufrido por el PPP, 5

6 alguna de sus enfermedades crónicas se haya descompensado; o bien que, dada su gran comorbilidad de base, el cirujano considere necesario un periodo de vigilancia del PPP en el postoperatorio inmediato mayor de lo habitual. En otras ocasiones, bien desde el Servicio de Urgencias directamente o bien desde alguna de las otras alternativas a la hospitalización tradicional (hospital de día, unidad de corta estancia, consulta de alta resolución, ) el paciente es derivado a la HAD sin necesidad de pasar por una planta de hospitalización tradicional, conformando los que se han dado en llamar circuitos asistenciales alternativos, que consiguen de esta manera ubicar al PPP en el mejor lugar terapéutico en cada momento 15 No es tampoco raro que un paciente ingresado inicialmente en la HAD sin la etiqueta de PPP, sea finalmente diagnosticado en la misma de algunas patologías crónicas (EPOC, Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal, ) desconocidas hasta entonces y acabe finalmente con tal apelativo 9 con lo que ello debería conllevar para su manejo actual y futuro, como veremos a continuación. 4.-ABORDAJE DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN LA HAD En el caso del PPP es imprescindible que se lleve a cabo una valoración integral del mismo, teniendo en cuenta no sólo los aspectos clínicos sino también los aspectos funcionales, psicoafectivos y sociales del paciente; y, muy importante, la figura del cuidados principal. Sólo de esta manera se podrán planificar de forma eficaz y eficiente los cuidados que va a precisar en cada momento de su vida, pues el PPP es el prototipo de paciente al que además de curarle hay que cuidarle y al que el Sistema Sanitario nunca debiera dejar de tener en su radar 16. Lo ideal sería que tal abordaje formara parte de un programa más amplio de atención a este tipo de paciente, en el que la HAD actuara como unidad de apoyo a la estrecha colaboración existente entre su médico de atención primaria (MAP) y su médico de referencia hospitalaria (MRH), generalmente un internista, para ofrecerle una atención integral y una continuidad asistencial a lo largo de toda su existencia 10,12-14,17. En cualquier caso, la valoración integral del PPP, tanto en la HAD como en otros ámbitos asistenciales, no debiera ser sólo tarea de los facultativos sino que es fundamental que implique a otros profesionales (enfermeras, asistentes sociales, 6

7 fisioterapeutas, ) quienes, después de planificar las medidas a tomar con el paciente, serán los encargados de llevar a buen puerto el plan terapéutico del mismo con la inestimable cooperación de los cuidadores del PPP. El principal objetivo de cualquier estrategia con el PPP deberá ser el de retrasar en lo posible su inexorable deterioro funcional 1, mejorando o al menos manteniendo estable el mayor tiempo posible su calidad de vida; sólo de tal manera se podrá reducir o paliar la sobrecarga socio-familiar que ocasionan estos pacientes y sólo de este modo se podrá aminorar el creciente consumo de recursos socio-sanitarios que el fenómeno del PPP lleva aparejado. A continuación se esquematizan, agrupadas por áreas de conocimiento, algunas de las tareas que los diversos profesionales deberían llevar a cabo para conformar una completa valoración integral de un PPP: VALORACIÓN CLÍNICA Realización de anamnesis, exploración y pruebas complementarias para determinar al menos: - Hábitos tóxicos - Factores de riesgo cardiovascular (enumeración y grado de severidad) - Enfermedades crónicas de la definición de PPP (duración, repercusión funcional según escalas estandarizadas): Clasificación de la NYHA de insuficiencia cardiaca Sistema de clasificación de la angina de esfuerzo de la Sociedad Cardiovascular Canadiense Clasificación del British MRC de la disnea en la EPOC Clasificación Child-Pugh de la cirrosis hepática Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica Clasificación de salud de pacientes con cáncer de la ECOG (o Índice de Karnofsky) Clasificación de La Fontaine de la severidad clínica de la enfermedad arterial periférica - Otras enfermedades crónicas presentes (enumeración y grado de severidad) - Problemas auditivos (test del susurro) - Problemas de visión (tablas de Snellen) - Grado de comorbilidad: Número de categorías de la definición de PPP Índice de Charlson - Fármacos (alergias, otras reacciones medicamentosas, medicación activa, polifarmacia, adherencia al tratamiento, conciliación del tratamiento) Valoración enfermera según patrones funcionales de Salud de M. Gordon o según necesidades básicas de V. Henderson, centrándose prioritariamente en: - Capacidad para el autocuidado 7

8 - Necesidades de cuidados no cubiertas - Problemas de colaboración - Diagnósticos de enfermería activos VALORACIÓN FUNCIONAL Aplicación de una escala de actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel) Empleo de una escala de actividades instrumentales de la vida diaria (Índice de Lawton y Brody) Utilización del test de levántate y anda Situación y grado de movilidad funcional, grado de dolor, grado de competencia vesical Valoración de la vivienda y de ayudas técnicas de adaptación y movilidad VALORACIÓN PSICOAFECTIVA Aplicación del cuestionario de estado mental de Pfeiffer (y si se sospecha deterioro cognoscitivo emplear también el miniexamen cognoscitivo de Lobo) Utilización de la escala de depresión geriátrica de Yesavage VALORACIÓN SOCIAL Y DEL CUIDADOR Detección precoz de factores de riesgo social (deficiente soporte familiar, familia con capacidad limitada de apoyo, claudicación familiar, escasa integración familiar, aislamiento social, precariedad en las condiciones de vida) mediante: - Valoración familiar (composición, estructura, ciclo vital, relaciones, historia, dinámica, genograma) - Valoración de la red de apoyo familiar (persona cuidadora principal, personas cuidadoras secundarias, apoyo informal) - Valoración de la red de apoyo social (recursos sociosanitarios, apoyo formal, relación con el entorno) - Valoración de la situación económica - Valoración de la incidencia personal (actitud, sentimiento, autoestima, imagen corporal) - Valoración de la incidencia laboral, escolar o del ocio - Valoración de la vivienda (tipo, equipamientos básicos, salubridad, barreras arquitectónicas, adaptación del hogar, características del barrio/zona) Evaluación de la situación sociofamiliar mediante la Escala de Gijón Determinación de la necesidad de cuidador (índice de Barthel <60 o cuestionario de Pfeiffer con más de 5 errores) Identificación del cuidador principal Identificación de la persona o familiar que toma las decisiones cuando el PPP es incapaz de ello Valoración de la sobrecarga del cuidador (Índice de esfuerzo del cuidador) 8

9 Además de las anteriores valoraciones, que serían las imprescindibles en cualquier PPP, en función de las circunstancias particulares de cada uno también sería necesario realizar en algunos casos: VALORACIÓN NUTRICIONAL Y DE LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA Aplicación del cuestionario Mini-Nutritional Assessment Empleo del cuestionario EuroQol (EQ-5D) Como resultado final de todas las valoraciones antedichas, se debería elaborar un Informe de Valoración Integral (IVI) que sirviera de resumen de la situación del PPP en cada momento, siendo recomendable que incluyera al menos las siguientes secciones o epígrafes: SECCIONES DEL INFORME DE VALORACIÓN INTEGRAL Fecha de la ultima actualización de cada sección o epígrafe MAP o MRH responsable de la última actualización (nombre, apellidos, teléfono de contacto) de cada sección o epígrafe MRH asignado (nombre, apellidos, teléfono de contacto) en cada momento Filiación del paciente (nombre, apellidos, dirección, teléfono, edad, sexo) Hábitos tóxicos Factores de riesgo cardiovascular Enfermedades crónicas de la definición de PPP (duración, repercusión funcional según escalas estandarizadas) Otras enfermedades crónicas presentes (enumeración y grado de severidad) Problemas auditivos Problemas de visión Grado de comorbilidad (número de categorías de la definición de PPP, Índice de Charlson) Fármacos (alergias, otras reacciones medicamentosas, medicación activa, polifarmacia, responsable de la preparación y administración, adherencia al tratamiento, conciliación en los momentos de derivación entre dispositivos asistenciales) Valoración enfermera (capacidad para el autocuidado, necesidades de cuidados no 9

10 cubiertas, problemas de colaboración, diagnósticos de enfermería activos) Resultados de la valoración funcional Resultados de la valoración psicoafectiva Resultados de la valoración social y del cuidador Resultados de la valoración nutricional (opcional) Resultados de la valoración de la calidad de vida (opcional) Y a resultas del IVI, todos los profesionales implicados en la valoración del PPP debieran elaborar obligatoriamente una propuesta global de su Plan Terapéutico Integral (PTI) basándose, por supuesto, en guías de práctica clínica y protocolos de actuación específicos para cada uno de sus problemas; y sin olvidar uno de los aspectos más importantes en este tipo de paciente como es la prevención de la dependencia, sobre la cual existen amplios consensos basados en la evidencia 18. El PTI debiera incluir al menos las siguientes secciones o epígrafes: PROPUESTA DE PLAN TERAPÉUTICO INTEGRAL Fecha de la ultima actualización de cada sección o epígrafe MAP o MRH responsable de la última actualización (nombre, apellidos, teléfono de contacto) de cada sección o epígrafe MRH asignado (nombre, apellidos, teléfono de contacto) en cada momento Filiación del paciente (nombre, apellidos, dirección, teléfono, edad, sexo) Medicación activa detallada (forma farmacéutica, dosis unitaria, periodicidad) Medicación no recomendada Intervenciones para garantizar el cumplimiento terapéutico y minimizar las reacciones adversas medicamentosas Plan de cuidados propuesto por enfermería en los diferentes dominios (promoción de la salud, nutrición, eliminación, actividad/reposo, percepción/cognición, autopercepción, rol/relaciones, sexualidad, afrontamiento/tolerancia al estrés, principios vitales, seguridad/protección, confort, crecimiento/desarrollo) Programa de actuación propuesto por el fisioterapeuta Intervenciones propuestas por el trabajador social 10

11 Finalmente se debiera determinar el Mejor Lugar Terapéutico (MLT) para el PPP en cada momento 15, entendido como aquel en el que, sin menoscabo de la eficacia y de la seguridad, las enfermedades del PPP puedan ser tratadas lo más rápidamente posible, con la mayor confortabilidad viable y a unos costes asumibles por la sociedad. Para ello es imprescindible que todos los profesionales conozcan en profundidad los criterios para atender al PPP en cada uno de los dispositivos sanitarios (de Atención Primaria o de Atención Especializada) y/o en los establecimientos sociosanitarios del entorno. Por supuesto, tanto el IVI como el PTI y el MLT irán variando a medida que las circunstancias de la historia natural del PPP así lo demanden, hasta que llegue un momento en el que el deterioro clínico y funcional del PPP lo convierta en un paciente terminal. En tal sentido algunas escalas nos dan la posibilidad de hacer una valoración pronóstica sobre el declive funcional del PPP en el momento de ingresar en el hospital por una enfermedad aguda 19 ; mientras que otras, como el índice PROFUND (pendiente de publicación por parte del Grupo de Trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna - SEMI), nos deberían permitir predecir en cualquier momento el pronóstico funcional y la mortalidad a un año vista. Esto nos debería ayudar, junto a otras herramientas 20, a definir con mayor precisión la situación terminal de los pacientes con enfermedades crónicas (en este sentido, el mismo Grupo de la SEMI está desarrollando en esto momentos un estudio al respecto en España centrado específicamente en los PPP) 5.-BIBLIOGRAFÍA 1. Baztán Cortés JJ, González-Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atención sanitaria al anciano frágil: de la teoría a la evidencia científica. Med Clin (Barc) 2000; 115: Ollero M (Coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía; Ollero M (Coordinador), et al. Atención a pacientes pluripatológicos: proceso asistencial integrado, 2ª edición. Sevilla: Consejería de Salud, Junta de Andalucía Disponible en (04/05/2010): caciones/pubcsalud/2007/pubcsalud_1617/aten_pluri.pdf 11

12 4. Coleman CF, Wagner E. Mejora de la atención primaria a pacientes con condiciones crónicas: el modelo de atención a crónicos. En: Bengoa R, Nuño Solinís R, editores. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier- Masson; Fernández-Miera MF. El paciente pluripatológico en el ámbito hospitalario. Gac Sanit 2008; 22(2): García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, et al. Incidencia y características clínicas de los pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicina interna. Med Clin (Barc). 2005;125: Zambrana JL, Velasco MJ, Díez F, et al. Características clínicas diferenciales de los enfermos pluripatológicos hospitalizados en servicios de medicina interna. Rev Clin Esp. 2005;205: Pérez-Díaz JM, Martín Pérez M, Ramos-Cantos MC, et al. Pacientes con pluripatología ingresados en una unidad de medicina interna. Med Clin (Barc). 2005; 126:37 9. Fernández-Miera MF, Esclada Sarabia C, Sampedro García I. Manejo del paciente pluripatológico en una unidad de hospitalización domiciliaria. Med Clin (Barc). 2005;126: Fernández Moyano A, García Garmendia JL, Palmero Palmero C, et al. Continuidad asistencial. Evaluación de un programa de colaboración entre Atención Hospitalaria y Atención Primaria. Rev Clin Esp 2007; 207 (10): Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M, Ortiz- Camuñez MA, García-Morillo S. Características clínicas, funcionales, mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante un año en atención primaria. Rev Clin Esp. 2008; 208: Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Ortiz-Camúñez MA, Bernabéu-Wittel M. El paciente pluripatológico. Manejo coordinado entre atención primaria y especializada. Jano 2009; 1751: Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Ortíz-Camuñez MA,, Bernabéu-Wittel M, Codina-Lanaspa A y Cuello-Contreras JA. Evaluación de la satisfacción de un programa de colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna. Rev Calid Asist 2010; 25(2): Medina J. Una perspectiva desde la realidad clínica: adaptación a las necesidades de los pacientes por medio de mejoras en la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada. En: Bengoa R, Nuño Solinís R, editores. Curar y cuidar. 12

13 Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier- Masson; P Fernández-Miera MF, Misas Martínez ML, et al. Circuitos asistenciales alternativos en un hospital moderno. Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 2005; 6 (2-3): Bengoa R. Curar y cuidar. En: Bengoa R, Nuño Solinís R, editores. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Barcelona: Elsevier- Masson; P Unidad de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y Recomendaciones. Informes, estudios e Investigación Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Disponible en(04/05/2010): Gómez Pavón J, Martín Lesende I, Baztán Cortés JJ, et al. Documento de consenso. Prevención de la dependencia en las personas mayores. Rev Clin Esp 2008; 208: 361.e1-e Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M y cols. Hospital Admission Risk Profile (HARP): Identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en(04/05/2010): vos-diabetes/cuidados_paliativos/estrategiacuidadospaliativos.pdf 13