PROCEDIMIENTO OPRACIONAL TÉCNICO SALVAMENTO DE EXTREMIDAD CONTENIDO

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1 Responsable: Médicos especialistas Personal de enfermería Personal asistencial de apoyo Elaboró Carlos Alberto Velasquez Cargo: Medico y cirujano Macroproceso: Atención al cliente asistencial PROCEDIMIENTO OPRACIONAL TÉCNICO SALVAMENTO DE EXTREMIDAD Proceso: Cirugía, Oncología Fecha de creación: Mayo 2014 Fecha de última actualización: Revisó: Fernando Garcés Samudio Cargo: Cirujano General Firma: Firma: Firma: Aprobó: Álvaro Puerta Arango Cargo: Ortopedista. Director Médico 1. OBJETIVO CONTENIDO 2. ALCANCE 3. DEFINICIONES 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO 5. MATERIAL NECESARIO 6. RESULTADOS ESPERADOS 7. CUIDADOS A TENER EN CUENTA 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD 9. BIBLIOGRAFÍA 10. ANEXOS 11. CONTROL DE CAMBIOS 1 de 9

2 1. OBJETIVO Describir el proceso de salvamento de extremidad en el servicio de cirugía de la clínica Medellin 2. ALCANCE Aplica a los servicios de cirugía donde se realicen procedimientos quirúrgicos orientados al salvamento de una extremidad en la clínica Medellín. 3. DEFINICIONES 3.1 Salvamento de de extremidad: la cirugía de salvamento incluye varios procedimientos quirúrgicos que buscan resecar un tumor maligno y reconstruir la extremidad con un aceptable resultado oncológico, funcional y cosmético. 4. INSTRUCCIONES DEL PROCEDIMIENTO El salvamento de la extremidad está indicado en paciente con tumores oseos. Especialmente el Sarcoma. Antes del procedimiento de salvamento, la mayoría de los sarcomas en extremidades terminaban en amputación. Ahora cerca del 85% son susceptibles de ser salvamento.. Pasos Previos Manejo inicial: Es necesario un buen examen físico, y un adecuado estudio radiológico (RX, resonancia, etc), que permita establecer un adecuado diagnóstico. Evaluación de las ayudas diagnosticas y exámenes de laboratorio por el ortopedista oncólogo, quien determinara los diagnósticos diferenciales y la si hay necesidad de exámenes más complejos. La biopsia no es parte inicial y usualmente es el último paso e idealmente debe ser realizada por el cirujano que realizara el salvamento. Las complicaciones relacionadas con la biopsia pueden llevar a una amputación en una extremidad que de otra manera se pudo haber salvado. Determinación de malignidad. el próximo paso es la determinar si el tumor es agresivo o maligno e iniciar el estadiaje y evaluación por un grupo multidisciplinario que incluirá ortopedista, ortopedista oncólogo,, oncólogo clínico, patólogo, radiólogo, según el paciente y las necesidades específicas. Para sarcomas de hueso y tejidos blandos se requiere unas radiografías de buena calidad, una resonancia de toda la extremidad para evaluar estructuras adyacentes estado de tejidos vecinos, una tomografía de tórax, una Gamagrafía ósea y la biopsia de tumor. El mejor lugar y método para realizar la biopsia es seleccionado por el equipo quirúrgico y debe ser cuidadosamente planeado teniendo en cuenta la posibilidad del salvamento y que todo el trayecto de la biopsia pueda ser resecado en procedimiento de salvamento 2 de 9

3 Estadiaje: con el resultado de la biopsia, el grado histológico es determinado y se pasa a clasificar el tumor lo que permite que el equipo de tratamiento pueda planear quimioterapia preoperatorio y radioterapia que facilite la cirugía de salvamento Educación al paciente: el paciente debe conocer sobre su enfermedad, pronostico, los riesgos y posibles soluciones quirúrgicas de salvamento al paciente y su familia, el tratamiento por amputación durante todo el tiempo permanecerá viable y también debe ser comentado y analizado, con esto al momento de realizar el control local se espera la mayor colaboración del paciente La resección del tumor debe ser cuidadosa sin comprometer significativamente el planteamiento oncológico, para conseguir una tasa de recidiva y supervivencia comparable a la cirugía ablativa. La funcionalidad tras la reconstrucción de la extremidad debe ser mejor que con la amputación. Criterios básicos del salvamento de la extremidad. La resección del tumor debe ser cuidadosa sin comprometer significativamente el planteamiento oncológico, para conseguir una tasa de recidiva y supervivencia comparable a la cirugía ablativa. La funcionalidad tras la reconstrucción de la extremidad debe ser mejor que con la amputación. Indicaciones. La mayoría de tumores en estadio IA y IIA, y algunos IB. La localización anatómica debe permitir una resección completa con un margen quirúrgico amplio. Tras la resección debe ser posible reconstruir el miembro para que permita una funcionalidad superior a la obtenida en una prótesis. Técnica y alternativas de reconstrucción. Generalmente supone la resección en bloque del tumor óseo con un manguito de tejido normal a su alrededor. En la mayoría de los casos se realiza una biopsia incisional antes de la resección. Esta incisión también debe ser resecada en este acto quirúrgico. Las incisiones cutáneas se planean de manera que permitan el acceso a estructuras neurovasculares principales y que incluyan el trayecto de la biopsia. Después de crear los colgajos cutáneos, se disecan y aíslan cuidadosamente las estructuras neurovasculares lejos de la zona de resección, realizando la disección final por tejido normal y a distancia de la zona reactiva del tumor. El tamaño óptimo del manguito de partes blandas a resecar y su distancia al tumor es un tema controvertido, pero debe aumentarse en las áreas en que haya afectación extraósea. Después de la disección de partes blandas debe seleccionarse el nivel de resección ósea proximal y distal al tumor, basados en cálculos obtenidos de la TAC y la RM, y por medio de referencias conocidas como una articulación. Hay tres tipos de resección para los sarcomas óseos Resección intercalar (entre articulaciones) 3 de 9

4 Resección intraarticular (afectando a un lado de la articulación) Resección extraarticular (afecta a ambos lados de la articulación) Si el tumor afecta a la diáfisis se realiza una resección intercalar. Cuando el tumor afecta a la metáfisis y ocasionalmente invade al articulación, se realiza una osteotomía de la diáfisis y posteriormente una resección intraarticular o extraarticular, desconociendo el margen aceptable de tejido óseo a resecar. se considera adecuado un margen de 4 cm. de tejido óseo incluido en la pieza. Si el tumor invade la articulación se realiza una resección extraarticular. En todos los casos la pieza es disecada con un manguito de tejidos blandos y posteriormente se completará la resección que proceda. Las opciones de reconstrucción dependen de los defectos óseos creados, de si se reseca una articulación y de si la extremidad es de carga o no Resección intercalar simple. Sólo se puede utilizar en segmentos óseos que no representan una merma funcional (peroné, costilla, fragmento del ilíaco, ramos pélvicas, escápula, cúbito). Esta situación es excepcional en el osteosarcoma. Resección intercalar + Injertos intercalares. Son de gran utilidad en las localizaciones diafisarias. Homoinjerto intercalar fijado con placas y tornillos o enclavado endomedular. Implante segmentario a medida con superficie porosa sobre el que se aplican injertos esponjosos homólogos o heterólogos. Autoinjertos convencionales (peroné) + Enclavado endomedular. Reposición del segmento resecado de hueso previamente sometido al autoclave. En este caso hay que resecar los tejidos blandos de la pieza. Este procedimiento se limita a algún caso de condrosarcoma de bajo grado con poca destrucción ósea, y acompañado de aporte de tejido esponjoso autólogo. Autoinjertos vascularizados. Requiere anastomosis arteriales. Problema: gran complejidad y duración. Ventaja: injerto teóricamente viable. En las lesiones que afectan a la metáfisis (resección intraarticular o extraarticular) se requiere además de la sustitución del segmento afecto la reconstrucción o artrodesis de la articulación, mediante: o Homoinjerto osteoarticular segmentario completo. Casi siempre se combinan con artroplastias a medida. La única localización con buen resultado es en húmero proximal al tratarse de una articulación no de carga. La ventaja del aloinjerto frente a la prótesis es que proporciona una zona de anclaje para las partes blandas con la finalidad de mejorara la función de la extremidad. Supone un implante biológico con integración y remodelación. Como complicaciones presenta la infección, fractura y la no unión o Artroplastia segmentaria a medida + segmentos de polietileno que repongan la longitud ósea necesaria (si no disponemos banco de huesos). o Artroplastias segmentaria a medida + homoinjertos de banco que substituye al polietileno. Es necesario el buen funcionamiento de la musculatura y su inervación y vascularización para conservar la función. o Artroplastias segmentaria a medida + autoinjerto sometido al autoclave, también indicado en condrosarcomas pequeños de bajo grado. o Artroplastias reexpandibles en niños en crecimiento 4 de 9

5 o Artrodesis. Con empleo de injerto óseo (autólogo o un aloinjerto segmentario completo) o un dispositivo segmentario metálico a medida con una superficie de penetración porosa y la posibilidad de aplicar injertos óseos. Su principal inconveniente es la pérdida de función. La ventaja es que al no ser necesaria la musculatura se puede practicar mayor resección. o Pseudoartrosis o falsa articulación. Funcionalmente inferior (Tikhoff-Linberg). o Rotaciónplastia (Van Ness) En este procedimiento la tibia es rotada 180º sobre el fémur, de tal manera que el tobillo funciona como articulación de la rodilla. Esto permite al paciente, que de otro modo hubiera tenido una amputación por encima de la rodilla, tener una amputación más funcional por debajo de la rodilla. Estos pacientes tienen una función tan buena como los que tuvieron reemplazamiento protésico y mejores que los que sufrieron amputación Pacientes que no han alcanzado la madurez esquelética. Tumoraciones a nivel de la rodilla. También se ha demostrado como un procedimiento eficaz como técnica de salvamento en los fracasos protésicos. Consiste en convertir una amputación supracondílea en infracondílea al convertir el tobillo en la articulación media de la pierna. Aun no está claro cuál es la mejor técnica, el mejor material, y el mejor método de fijación. En la elección influyen la localización las preferencias del paciente y la experiencia del cirujano. Las resecciones intercalares son las más sencillas. Cuando se afecta la articulación la técnica más duradera es la artrodesis. Los aloinjertos tienen la ventaja de ausencia de morbilidad en la zona dadora, la posibilidad de obtener un injerto de forma y tamaño adecuado al defecto creado y la posibilidad de reinsertar tendones y ligamentos. Sin embargo presentan como desventajas la disponibilidad limitada, periodo prolongado de consolidación, potencial contagio de enfermedades, la posibilidad de rechazo, el desarrollo de fracturas por fatiga y una tasa de infección situada entre el 10-15%. La reconstrucción ósea debe seguirse con una reconstrucción de partes blandas, tales como la reinserción de los músculos y tendones o las transferencias tendinosas. En estos casos es obvio que los aloinjertos segmentarios ofrecen ventajas a los dispositivos metálicos. Otro punto a tener en cuenta es la cobertura cutánea de la reconstrucción esquelética, debiendo usarse, si hay dudas de la viabilidad, colgajos musculares de transposición con o sin injertos cutáneos. Problemas en el salvamento de las extremidades. Rehabilitación complicada. Riesgo de recidiva. Funcionalidad de la extremidad. Alta tasa de complicaciones. Complicaciones asociadas a la preservación de la extremidad 5 de 9

6 Complicaciones precoces. Pueden llegar a ser del 30%. Estas complicaciones se pueden paliar con la mejora de la técnica quirúrgica, el empleo más agresivo de los colgajos musculares, libres y de rotación en el momento de la resección y al cuidado postoperatorio de la necrosis de la herida. Necrosis cutánea y secundariamente la infección. Sus causas principales las podemos resumir en tres apartados: La excisión del sarcoma habitualmente requiere en su exposición la elevación de grandes colgajos cutáneos, que tienden a desvascularizar la piel Para obtener un margen amplio en los sarcomas con una masa de partes blandas es necesario resecar el tumor con un manguito de músculo sano, que compromete posteriormente la vascularización cutánea, lo que con frecuencia exige implantar un aloinjerto o prótesis en una posición subcutánea, sobre todo en la rodilla. Debido al empleo de la quimioterapia que tiene un efecto nocivo sobre la cicatriz de la herida Fracturas, rotura de la cortical por clavos intramedulares, extrusión del cemento, trombosis, lesiones nerviosas, luxaciones, Complicaciones tardías. Están relacionadas con la duración de la reconstrucción y a recidivas locales. Aunque la tasa de recidiva podría disminuir con una mejor gradación y una mayor experiencia con las técnicas, las complicaciones tardías de estas reconstrucciones probablemente se incrementaran al aumentar la supervivencia de estos pacientes. Rotura del aloinjerto en el 16% de los casos en un tiempo medio de 29 meses. Infección del aloinjerto en el 11,7% de los casos, precisando el 82% de estos pacientes la amputación o la retirada del injerto. En caso de utilización de prótesis como método de preservación de la extremidad las complicaciones más frecuentes son la rotura de la prótesis y la necrosis de la herida. Debilidad y limitación de la movilidad articular. 5. MATERIAL NECESARIO Equipos e instrumentos Instrumental quirúrgico de ortopedia. Equipo para biopsia. Con sus respectivos recipientes. Sala equipada con intensificador de imágenes. Equipo de anestesia. Microscopio y en instrumental de microcirugía en caso de implantes vasculares. Se seguirán las normas descritas en el estándar de cirugía. Los requerimientos para cada procedimiento pueden variar dependiendo de las condiciones específicas de cada paciente. Debido al avance acelerado en las técnicas quirúrgicas y en la tecnología disponible dichos equipos pueden modificarse y actualizarse. Cada cirujano solicitara y adaptará su instrumental al tipo de cirugía a realizar Descripción del proceso. 6 de 9

7 - Preparación del paciente según protocolos de enfermería. - Preparación anestésica de acuerdo con guía de anestesia DA y de seguridad anestésica en el paciente cardiovascular DA Verificación del diligenciamiento del consentimiento informado de acuerdo con la reglamentación actual. - Cumplimiento de los requisitos previos descritos en la guía de injerto de tejido osteomuscular. - - Descripción del Procedimiento medico. Una vez se asegure el nivel adecuado de anestesia se posiciona al paciente en posición recomendada Se coloca torniquete próximal a la estructura a intervenir. Posteriormente se hace lavado del miembro de acuerdo con las normas establecidas. Colocación de campos quirúrgicos Se procede a hacer vaciamiento vascular de la extremidad cuando aplique y luego se hace el inflamiento del torniquete para permitir que haya menor sangrado. El abordaje quirúrgico se hara de acuerdo con la extremidad y el sitio a intervenir. Se procede a utilizar la técnica específica según la planeación de la cirugía. Para injertos osteomusculares se procederá a seguir la guía y el procedimiento respectivo. Luego del procedimiento se procede a hacer verificación de integridad vascular. Se procede al lavado y cierre de la piel. Posterior al procedimiento se aplica una inmovilización según las necesidades. 6. RESULTADOS ESPERADOS. Tal como ya se expuso el objetivo es la resección de un tumor maligno con una reconstrucción de la extremidad con resultado oncológico, funcional y cosmético aceptable. 7. CUIDADOS Y RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA. CUIDADOS Y RECOMENDACIONES DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO Se debe recomendar al paciente mantener reposo moderado. Aplicar medidas locales en la herida y mantener la extremidad elevada. Vigilar sangrado. Vigilar la aparición de fiebre y consultar Procurar mantener los vendajes limpios y secos. CUIDADOS EN CASA Restricción de ejercicio. Analgesia antiinflamatorios Se darán las indicaciones postquirúrgicas. 7 de 9

8 Se recomienda revisión médica en una semana luego del procedimiento. 8. ACCIONES EN CASO DE EVENTUALIDAD Las posibles complicaciones ya fueron descritas en los puntos anteriores. 9. DOCUMENTOS DE REFERENCIA DA trasplante de tejido osteomuscular (implante oseo): ET Estandar técnico de cirugía. Bibliografía Márquez, J. A. Ceballos, O, Mercado, J.- Cirugia de salvamento de extremidad: el cirujano vascular versus la amputacion mayor. Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14 No Bacci G., Ferrari S., Osteosarcoma of the limb: amputation or limb salvage in patients treated by neoadyuvant chemotherapy. J Bone Joint Surg Br. 2002;84B: Campanacci M., Enneking W. Bone and soft tissue tumors. Second edition 1999: Dicaprio M., Friedlander G., Malignant bone tumors: limb sparing versus amputation. J Am Acad Orthop Surg 2003 ;11:25-37 Dion N., Sim F., the use of allografts in musculoskeletal oncology J Bone Joint Surg Am. 2002;84A: Lindner N., Ramm O., et al. Limb salvage and outcome of osteosarcoma. Clin Orthop 1999; 358:83-89 Matsen S.,Malchow D., Correlations with patients of the result of lower-extremity amputation. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A: Nagarajan R., Neglia J. Lim salvage and amputation in survivors of pediatric lower-extremity bone tumors: What are the long-term implications?. J Clin Oncol..2002;20: Plotz W., Rechl H., Limb salvage with tumor endoprostheses for malignant tumors of the knee. Clin Orthop.2002;405: ANEXOS No tiene 8 de 9

9 11. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA NATURALEZA DEL CAMBIO RESPONSABLES 1 Mayo 2014 Creación de documento, como guía para la realización del procedimiento de salvamento de extremidad. Elaboró: Carlos Alberto Velasquez (Medico y cirujano) Reviso: Fernando Garcés Samudio (Cirujano General) Aprobó: Álvaro Puerta Arango (Ortopedista. Director Médico) 9 de 9