Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia. 4º año. [Escribir el número de

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1 Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia 4º año [Escribir el número de

2 Lección nº 2

3 Cuidado Nutricional en el Niño Celíaco Introducción Durante los últimos quince años, la enfermedad celíaca pasó de ser considerada poco común, porque afectaba principalmente a niños descendientes del norte europeo, con síntomas gastrointestinales, a ser considerada como un desorden extremadamente común, que afecta a personas de todas las edades y nacionalidades, con diversidad de síntomas que afectan a varios sistemas orgánicos. Ya han sido identificados los principales factores genéticos de riesgo (HLA-DQ2 y HLA-DQ8) y los factores ambientales (péptidos específicos presentes en los granos de trigo, centeno y cebada, estando en revisión el efecto de la avenina presente en la avena). Para padecer la enfermedad se requieren tres protagonistas: Grupos de Riesgo 1. La condición genética. 2. la ingesta de prolaminas tóxicas. 3. la respuesta inmune. Se han identificado los grupos de altos riesgos para llevar a cabo la pesquisa: Familiares de primer grado con enfermedad celíaca. Presencia de otras enfermedades autoinmunes. Presencia de síntomas no gastrointestinales de enfermedad celíaca (tales como hipoplasia dental en los dientes definitivos, osteoporosis, talla baja para la edad, retraso puberal, anemia con deficiencia de hierro resistente al aporte oral). La presencia de otras enfermedades autoinmunes aumenta el riesgo de coexistencia con la enfermedad celíaca. Entre ellas: o Diabetes Mellitus tipo 1. o Tiroiditis autoinmune. o Deficiencia selectiva de IgA. o Dermatitis hipertiforme. Para su correcto tratamiento se seguirán cada uno de los pasos del proceso del cuidado nutricional: 1

4 Valoración Nutricional La valoración se deberá realizar según la edad y el momento de la enfermedad, según se presente en niños o en adolescentes, se esté en momentos de crisis o diarreas ante las prolaminas tóxicas en la mucosa intestinal, o en períodos estables cuando se maneja una dieta estricta. Se hará una evaluación nutricional, comenzando por la valoración antropométrica (P/T en niños y PPU y PCP en adolescentes). Es frecuente observar, dentro de la presentación típica de la enfermedad, trastornos en el crecimiento y desarrollo, con pérdida de peso (más marcado cuanto mayor sea la malabsorción), y retardo de crecimiento de la talla. Muchas veces este retardo de crecimiento puede ser el único síntoma de presentación. La gran pérdida calórica y de nutrientes no absorbidos que implica la diarrea crónica es la responsable del descenso ponderal del paciente del cuadro de desnutrición secundaria que puede aparecer. También se tendrá en cuenta el estado de la mucosa intestinal, el grado de aplastamiento de las vellosidades y, en función de ello, la pérdida sobre todo de disacaridasas y diferentes grasos de malabsorción, con o sin presencia de esteatorrea. Una de las carencias nutricionales más frecuentes es la anemia ferropénica, la tetania, diátesis hemorrágicas, hiperqueratosis, etc. En base a esta valoración se podrá llegar a determinar el Diagnóstico nutricional. PPU (Porcentaje de Peso usual) = PA (peso actual) x 100 PH (peso habitual) PCP (Porcentaje de cambio de peso) = PH - PA x 100 PH Determinación de los Objetivos del Tratamiento Los objetivos genéricos son: Permitir un crecimiento y un desarrollo óptimo Intentar volver a la normalidad la mucosa intestinal 2

5 Asegurar una motilidad intestinal adecuada y evitar complicaciones Los objetivos concretos del plan de alimentación serán: Supresión del agente causal Corrección de los déficits electrolíticos y/o de vitaminas y minerales Asegurar una ingesta energética que cubra las necesidades basales y de crecimiento Planificación de estrategias Los pilares del tratamiento para poder cumplir estos objetivos son un plan de alimentación adecuado al niño, unido a una permanente educación a todos los niveles. Las estrategias a seguir en el plan de alimentación son: Corrección de las deficiencias nutricionales y restauración de tejido deplecionado. Eliminación estricta de prolaminas toxicas de la dieta. La prescripción dietoterápica deberá ser: Régimen libre de prolaminas tóxicas, adecuado al momento de la enfermedad. Determinación de las Necesidades Nutricionales Macro y Micronutrientes: Aporte calórico: adecuado según la valoración antropométrica. Cuando se encuentre en déficit nutricional se utiliza la Fórmula de Catch-Up ó RDA para la edad % Carbohidratos: se deberán cuidar los disacáridos, especialmente en los primeros momentos de la enfermedad que transcurre con sintomatología clásica gastrointestinal. Es muy frecuente que se presente intolerancia a la lactosa, por lo que se debe seleccionar leche sin lactosa o con bajo contenido de la misma. A veces también se cuidará la sacarosa. Estos dos disacáridos no se manejarán en el período agudo de la enfermedad, y se comenzarán a introducir en una etapa 3

6 intermedia: la lactosa a través de productos deslactosados (sólo con un 25% de lactosa) y modificada a través de yogures; y la sacarosa en bajas concentraciones, manejándolas ya sin problemas en el período definitivo o asintomático. Proteínas: estarán estrictamente prohibidas las prolaminas tóxicas de los cereales. En cuanto a la cantidad total de proteínas, deben estar aumentadas cuando se busque repleción y anabolismo. Grasas: se deberán cuidar ante la presencia de esteatorrea. En general, un aporte del 30% del VCT controla la esteatorrea y proporciona un valor agradable a la dieta. Ante esteatorrea manifiesta, el aumento en la ingesta de la proporción de los TCM (triglicéridos de cadena media) mejora la absorción de las grasas y previene la deficiencia de ácidos grasos. Vitaminas y Minerales: deben duplicarse las recomendaciones ante presencia de esteatorrea y malabsorción. No solo tener en cuenta las liposolubles, sino también el Calcio. En el período asintomático, si la valoración nutricional es normal, se manejarán valores normales tanto de vitaminas como de minerales. Residuos: ante el cuadro clásico, en las primeras etapas de la alimentación deberá ser sin residuos, haciendo luego una progresión lenta incorporando fibra soluble y, en segundo lugar, insoluble en poca cantidad, siempre modificadas por cocción y subdivisión. En un período estable de la enfermedad, se podrá manejar la fibra sin problemas. Manejo Dietoterápico en el cuadro clásico de la enfermedad celíaca Componente de la alimentación Agudo Períodos Sintomático Transición Asintomático VCT Adecuado Adecuado Adecuado Proteínas Sin P.T Sin P.T Sin P.T Lactosa No Deslactosada y modificada Sí Sacarosa No > Concentración Sí Lipidos 30% VCT 30% VCT 30% VCT 4

7 Vitaminas minerales y < 100% VCT < 100% VCT RDA Residuos No Hemicelulosa modificada Sí (P.T = Prolaminas tóxicas) La etapa aguda corresponde al período anterior o inmediato al diagnóstico. Aquí, el objetivo del cuidado nutricional será frenar la diarrea, minimizar el trabajo intestinal y prevenir o revertir la deshidratación. En general se maneja un plan de alimentación cualitativo, comenzando con dieta líquida y luego progresando a una dieta libre de estímulos intestinales (ver Diarrea Aguda) sin lactosa, sin sacarosa y sin TACC. En el período de transición, si bien se continúa evitando la sobrecarga intestinal, se deben cubrir las necesidades nutricionales. Realizando, según la valoración nutricional, un aporte suficiente tanto de calorías y proteínas como de vitaminas y minerales, los que generalmente, deberán estar suplementados. Se debe hacer una progresión gradual de alimentos y de estímulos intestinales sin TACC. En la etapa asintomática o definitiva, ya es totalmente visible la mejoría clínica del niño, buscando con la alimentación mantener un óptimo estado de nutrición, cubriendo las necesidades nutricionales en forma suficiente, completa, armónica y adecuada a la situación crónica (sin TACC). El tiempo necesario para pasar del período agudo al de transición, y de éste al definitivo, varía según los casos, pero en general suele durar aproximadamente un mes cada uno de ellos. Selección de Alimentos Para la selección se deben tener en cuenta tres grandes grupos de alimentos: 5

8 Por un lado los que tienen prolaminas tóxicas: granos como tal y derivados de trigo, cebada, centeno y avena. Por otro lado alimentos que pueden tener prolaminas tóxicas en su composición, tal es el caso de la cerveza (bebida malteada que contiene residuos de cebada) o en su elaboración. Y por último, alimentos libres de prolaminas tóxicas, donde se tiene la seguridad de no encontrarlas; tal es el caso de alimentos frescos como leche fluida, frutas, verduras, huevos, carne fresca, granos y harinas de arroz, maíz, legumbres, aceite y azúcar. Símbolo internacional de alimentos aptos para celíacos Monitoreo Nutricional La respuesta clínica a la dieta libre de prolaminas tóxicas es prácticamente inmediata. La normalización de la histología yeyunal se puede comenzar a observar aproximadamente a partir de los 6 meses de tratamiento, si bien la remisión de los síntomas puede verse en una a dos semanas después de iniciado el tratamiento nutricional. El catch-up de peso suele producirse también en los primeros seis meses, mientras que la recuperación de la talla y de la maduración ósea se comenzarán a evidenciar a partir del segundo semestre del tratamiento. Se recomienda que los niños con enfermedad celíaca sean monitoreados con visitas periódicas para la valoración de crecimiento, síntomas, examen físico y adherencia al plan de alimentación. El cumplimiento de una alimentación correcta se puede controlar a través de la negatividad de los anticuerpos. La realización de transgresiones, en cambio, hacen que se positivicen los anticuerpos antigliadina (AAG) y endomisio (AAE). El porcentaje de pacientes refractarios en este tratamiento nutricional es menor al 10%. 6

9 Aspectos psicológicos de la enfermedad: La dieta libre de prolaminas tóxicas debe mantenerse de por vida, de aquí la importancia de tener en cuenta su entorno social. Es fundamental la relación niño-familia, y la relación niñoprofesional. Ambas deben basarse en el entendimiento, la confianza recíproca y la responsabilidad. Se deberá trabajar para no permitir la marginación de la vida social. Es decir, que el niño pueda participar de todas las actividades sociales. Y en todos estos aspectos es fundamental nuestra labor como educadores y multiplicadores de la educación. Es importante recordar que la alimentación es la primera conducta que se adquiere en la vida. Para todos, pero especialmente en estos niños, el alimento no sólo representa una necesidad fisiológica, sino también un elemento que permite la socialización, cumple una función terapéutica, pero también proporciona placer. Es importante tener esto en cuenta porque, a la hora de seleccionar los alimentos, se deberán ofrecer recetas y alternativas y permitir una alimentación variada. Ejercicios 1) a) Camila tiene 12 años de edad, su peso habitual es de 25 kg, y su peso actual de 23 kg. Talla 1.34 mts. Celíaca diagnosticada hace 5 años. Presenta diarrea aguda por trasgresión alimentaria, de 3 días de evolución. Realizar la valoración nutricional, caracteres del régimen y selección de alimentos para la etapa aguda. b) Al cabo de 15 días, sus deposiciones mejoran y se decide progresar su alimentación. Desarrolle la misma. 7

10 2) a) Joaquín es un niño de 4 años de edad, su peso habitual es de 15 kg, y su peso actual 12 kg. Talla 96 cm. Es celíaco en etapa de transición y concurre con diarrea leve, por falta de adherencia al plan de alimentación. Realizar valoración nutricional, selección de alimentos y formas de preparación para esta etapa. b) Con el correr de los días se le hace seguimiento, mejora su estado de nutrición (Peso actual 15.6 kg.). Realice el caso completo para la etapa definitiva. ANEXO Indicadores de Peso Para valorar la importancia de la pérdida de peso, se compara el peso corporal actual con los pesos corporales ideal y habitual. Porcentaje de Peso Usual (PPU): El peso usual o habitual representa el normal para el paciente en cuestión y el actual el efecto de su enfermedad. El peso habitual es el peso recordado por el paciente estando en condiciones de salud, durante la mayor parte de su vida. En forma práctica, los valores obtenidos se pueden correlacionar con los estándares manejados para PPI (Porcentaje de peso ideal). Es un muy buen indicador ya que permite comparar el paciente consigo mismo y no con un patrón ideal. Fórmula para calcularlo: PPU = PA (Peso Actual) x 100 PH (Peso Habitual) PPI (%) Interpretación > 180 Obesidad mórbida Obesidad grado II Obesidad grado I Sobrepeso Normal o Estándar Desnutrición Leve Desnutrición Moderada 8

11 < 75 Desnutrición Severa Porcentaje de Cambio de Peso (PCP) El cambio de peso reciente (en los seis últimos meses) con relación al peso usual (PCP), es el índice al cual se da mayor importancia. Suele suponerse que todo enfermo que haya perdido en forma involuntaria un 10% de su peso corre riesgo de desnutrición; y el que esté un 30% debajo de su peso corre grave riesgo de morir. Siempre se debe investigar el peso anterior de cada enfermo. Si bien, en forma general, se considera pérdida significativa de peso a valores iguales o superiores al 10%, en forma más exacta y en relación al tiempo al tiempo en que se produzca esa disminución de determinará si la pérdida de peso es significativa o grave. Fórmula para calcularlo: PCP = PH - PA x 100 PH Tiempo Pérdida de peso Pérdida de peso significativa Grave 1 semana 1 a 2% + 2% 1 mes 5% + 5% 3 meses 7,5% + 7,5% 6 meses 10% + 10% Fuente: Somoza María Inés, Torresani Ma Elena, Lineamientos para el Cuidado Nutricional 2ª ed. Eudeba,