Sesión de Información Sobre Vacunas. Conceptos relacionados con las vacunas: Eficacia y Efectividad

Transcripción

1 Sesión de Información Sobre Vacunas Conceptos relacionados con las vacunas: Eficacia y Efectividad Dr. Pablo Bonvehí 20 de Noviembre de 2017

2 Agenda Definiciones Eficacia y Efectividad Ejemplos de E y E Vacunas disponibles

3 Un poco de historia Vacunación y Vacuna deriva del inglés vaccine Vaccine: virus vacunal utilizado por Jenner para inmunizar a personas susceptibles contra viruela la Riedel S. BUMC PROCEEDINGS 2005;18:21 25

4 Inmunización: Algunas definiciones Proceso de inducción o provisión de inmunidad artificial a un individuo sano susceptible mediante la administración de un producto inmunobiológico Productos inmunobiológicos: Agentes inmunizantes utilizados para inmunización activa o pasiva

5 Inmunización: Algunas definiciones Activa o Vacunación: Inducción y producción de respuestas inmunitarias específicas protectoras (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) Pasiva: Administración de anticuerpos a un individuo susceptible con el objeto de brindar protección inmediata pero temporaria Salleras Ll Vacunas Preventivas Normas Nacionales de Vacunación 2003/2004

6 Algunas definiciones Primo-vacunación: serie de dosis de una misma vacuna que se administra a una persona susceptible para conferir inmunidad frente a una enfermedad. Refuerzo: re-exposición al mismo antígeno al cabo de un tiempo la cual induce una respuesta inmune secundaria más intensa y duradera que la primaria, con un período de latencia más corto. Re-vacunación: administración de un inmunógeno o vacuna que había sido administrada previamente y falló en la respuesta inmune primaria. Normas Nacionales de Vacunación 2003/2004

7 Algunas definiciones Vacunas conjugadas: Son vacunas que unidas a una proteína transportadora permiten, sobre todo en menores de 2 años, una respuesta T- dependiente que no se produce con las vacunas no conjugadas (ej: neumococo conjugada, meningococo; Haemophilus influenzae tipo b). Vacunas combinadas: Vacunas que contienen Ags de diferentes agentes infecciosos o diferentes serotipos o serogrupos de un mismo agente. Adyuvantes: Agentes que incorporados a las vacunas incrementan la inmunogenicidad de los antígenos vaccinales. Permiten la obtención de títulos más elevados de anticuerpos con una cantidad menor de antígeno y un número mas reducido de dosis. Utiles para vacunas no replicativas (no a germenes vivos). Normas Nacionales de Vacunación 2003/2004

8 Algunas definiciones Vacunas combinadas: Doble viral (SR): sarampión + rubéola. Triple viral (SRP): sarampión + rubéola + paperas. Doble bacteriana (dt): difteria + tétanos. Triple bacteriana celular y acelular (DTP/Pa): difteria + tétanos + pertussis. Cuádruple celular y acelular (DTP/Pa + Hib): difteria + tétanos + pertussis + Haemophilus influenzae b. Quíntuple celular y acelular (cuádruple + IPV): DTP/Pa + Hib + poliomelitis inactivada. Quíntuple celular (cuádruple + HB): DTP + Hib + hepatitis B. Séxtuple acelular: DTPa + Hib + HB + IPV. Hepatitis A + Hepatitis B. Influenza + tétanos. Normas Nacionales de Vacunación 2003/2004

9 Vacunas y Adyuvantes Objetivos: Forman depósitos de antígeno en el lugar de aplicación de la vacuna Liberan antígeno en forma lenta Aumentan el reclutamiento de células presentadoras de antígeno Estimulan la síntesis y secreción de factores estimulantes de la respuesta inmune como citokinas Hunter RL. Vaccine 2002

10 Vacunas y Adyuvantes Tipos: Compuestos de aluminio (hidróxido y fosfato). MF59 (emulsión aceite y agua) Mayor inmunogenicidad Mayor reactogenicidad local Monofsoforil Lipido A (MPL) ASO4 (MPL + OHAl) RC-529 (sintético) Arduino RC, Martin T, Bonvehí P. ICAAC 1996 Vogel FR, Hem SL. Vaccines 4th Ed Giannini S. Vaccines Dupont J. Vaccines. 2006

11 Cómo establecer si una vacuna es útil? Inmunogenicidad Seguridad Eficacia Efectividad Cobertura

12 Cómo establecer si una vacuna es útil? Inmunogenicidad: Característica básica para obtener eficacia Depende de la respuesta de linfocitos B y T Requisitos de una vacuna: Inducir tipo adecuado de respuesta inmune (ej: BCG celular, polio humoral) Respuesta en el lugar adecuado (ej: IgA polio o cólera, IgG rabia) Respuesta frente a Ag o Ags adecuados (ej: vacuna contra germenes enteros, toxoides) Inducir inmunidad protectora de larga duración > duración en vacunas de enf. sistémicas, con período de incubación prolongado y en vacunas vivas, booster natural (ej. hep B) Salleras Ll Vacunas Preventivas

13 Cómo establecer si una vacuna Seguridad: es útil? Propiedad fundamental de cualquier vacuna Ninguna vacuna está completamente exenta de reacciones adversas o complicaciones vaccinales Relacionado a: Gravedad de enfermedad a prevenir Percepción del impacto de la enfermedad Evaluada en ensayo clínicos (fases I a III) y postcomercialización luego de adminsitrar > dosis Hughes VT. Clin Inf Dis 1995 Stetler HC. Vaccine 1987

14 Cómo establecer si una vacuna es útil? Seguridad: Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización: ESAVI). 1. Todos los casos de linfoadenitis por BCG. 2. Todos los abscesos en el sitio de inyección. 3. Todas las muertes que se piensen puedan estar relacionadas a la inmunización. 4. Todos los casos que requieren hospitalización y que se piensen puedan estar relacionadas a la inmunización. 5. Otros incidentes severos o inusuales que se piensen puedan estar relacionadas a la vacuna. 6. Toda situación durante la inmunización que pueda haber motivado o generado un efecto adverso (Ejemplo error durante la aplicación, tales como utilización de solventes no apropiados, agujas incorrectas, vías de aplicación equivocadas, la aplicación de sobredosis). Normas Nacionales de Vacunación 2003/2004

15 Normas Nacionales de Vacunación 2003/2004

16 Cómo establecer si una vacuna Eficacia: es útil? porcentaje de individuos que se benefician de la vacuna aplicada en condiciones ideales Estudios prospectivos, randomizados, doble ciego, controlados con placebo. Efectividad: porcentaje de la población que se beneficia al aplicar la vacuna en condiciones reales Estudios post-comercialización, cohorte, caso control, tasas de ataque secundarias. Plotkin, Orenstein Vaccines Salleras Ll Vacunas Preventivas

17 Vacunas: Eficacia Respuesta serológica Protección clínica a la enfermedad (eficacia de campo u observada) Tasa ataque no vacunados tasa ataque vacunados Tasa ataque no vacunados X 100

18 Vacunas: Efectividad Acción directa de la vacuna más el indirecto aportado por la inmunidad colectiva.

19 Eficacia y Efectividad de vacuna antigripal en gerontes Estudio doble ciego, placebo, randomizado: > 50% de los cuadros de influenza Estudios de cohorte observacionales: 56% enfermedades respiratorias 53% neumonías 50% internaciones 68% muertes Estudio de caso-control: 32% - 45% de las internaciones por neumonía 31% - 65% de las muertes hospitalarias por neumonía e influenza 43% - 50% de las muertes hospitalarias asociadas a trastornos respiratorios 27% - 30% de muertes por todas las causas Ann Intern Med 1995;123:

20 Campañas de vacunación Experiencia Argentina Estudio de caso control: efectividad de la vacuna en la prevención de hospitalización por neumonía durante la temporada de influenza, en personas de 65 años de edad o mayores, con condiciones predisponentes. Vacunación Hospitalización por neumonía 1993 Total contra Influenza Sí No 1993 n (%) n (%) n Si 66 (0,81) (99,19) No 282 (1,48) (98,52) Total 348 (1,28) (98,72) Efectividad: 45% (95% IC= 29-58) Stamboulian D, Bonvehí PE, Nacinovich FM, Cox N. Infect Dis Clin North Am. 2000; 14:

21 Vacunación antineumocóccica y antigripal ( 65años con EPOC) Vacunación durante 3 estaciones de influenza ( % 81% 1994; 80% y ) 1898 personas 65 años. 63% 70% Se observó efecto aditivo con ambas vacunas 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 27% 52% Reducción de internación por neumonía 34% Reducción de mortalidad por todas las causas Antineumocóccica Antigripal Ambas Nichol K. Vaccine 1999; 17:S91-S93

22 PCV 13 en Adultos Estudio CAPITA - Resultados o Edad media: 72.8 años o Eficacia evaluada frente a serotipos contenidos en PCV 13: o Primer episodio de NAC: 45.56% (95% IC: ) p= o (49 vacunados vs 90placebo) o > vs < 75 años: 52.54% vs 46.43% o NAC no bacteriémica: 45% (IC 95%: ) p= o (AgU positivo 33 vs 60 ) o > vs < 75 años: 51.28% vs 52.63% o Enfermedad invasiva: 75% (IC 95%: ) p= o (7 ENI en vacunados vs 28 en grupo placebo) o > vs < 75 años: 84.21% vs 50% Bonten MJM et al N Engl J Med 2015;372:

23 Eficacia y seguridad a largo plazo de la vacuna contra el dengue en regiones endémicas (> 9años) Estudios CYD14 y CYD15 (> 9 años) Serotipo/Serología previa Eficacia vacunal (IC 95%) Todos 65.6% ( ) % ( ) % ( ) % ( ) % ( ) Seropositivos al inicio 81.9% ( ) Seronegativos al inicio 52.5% (5.9 76,1) Eficacia contra dengue grave y hospitalización por dengue:* (* población de intención de tratar) Hospitalización de cualquier gravedad: 80.8% (IC95%: ) Hospitalización por dengue grave**: 93.2% (IC95%: ) ** (IDMC) Hospitalización por FHD (OMS 1997): 92.9% ( ) Hadinegoro SR, et al. N Engl J Med 2015;373:

24 Cómo establecer si una vacuna es útil? Cobertura: Costo Conservación Epidemiología

25 Vacuna contra malaria: Más de 30 vacunas candidatas RTS,S/AS0: Vacuna recombinante proteica pre-eritrocitaria, desarrollada en Saharomyces cervisiae junto con HBsAg + AS01 Estudios Fase 3 en niños de 6 a 12 semanas y de 5 a 17 meses Protección asociada a Acs anti CS, sin correlato de protección Inmunogénica: 98% de seropositividad (Acs anti CS). Interferencia por Acs maternos en grupo de 6 a 12 semanas Esquemas de 3 a 4 dosis (vacuna control MenC o antirrábica) IM Eficacia: Contra todos los episodios de malaria: variable, alrededor del 50% o menor (27% en niños 6 a 12 semanas) Contra formas severas: 5 17 m 31.5% (4 dosis), 20.5% 6 12 sem (4 dosis)

26 Efectos adversos: Grupo 5 a 17 m: Fiebre: 31.1 % (> 39 en 2.5%), más frecuente luego de 2da y 3ra dosis y 36.6% luego de 4ta dosis Grupo 6 a 12 semanas: Fiebre 30.6% Sin mayor tasa de SAEs en ambos grupos comparados con control Mayor incidencia de convulsiones febriles luego de la 4ta dosis en ambos grupos de edad (2.2 a 2.5 cada 1000 dosis) Co-administración (conjunta o con 1 mes de intervalo) con vacunas de calendario (DTP/HepB/Hib+OPV): SAEs no relacionados a las vacunas Sin modificación en la eficacia de las vacunas

27 Impacto estimado: Modelos matemáticos agregando otras medidas de control antimaláricas: Escenarios de cobertura de 90% (3 dosis) y 72% (4 dosis), dependiendo de prevalencia, 200 a 700 muertes evitadas cada vacunados y 10% a 28% de muertes evitadas en niños vacunados menores de 5 años Poca protección indirecta Desplazamiento de la enfermedad a niños mayores pero con beneficio global Costo efectividad: Costo económico de malaria ( ) en países más afectados: US$ 74 billones Costo-efectividad de RTS,S/AS01: en esquema de 4 dosis es US$ 87 por DALY evitado (asumiendo un costo de US$ 5 por dosis de vacuna) con PfPR entre 10% y 65% Estimado similar al costo por DALY evitado para otras vacunas en paises en desarrollo Costo efectividad se reduce al implementar la vacunación junto con otras medidas (redes con insecticidas, rociados de hogares). A pesar de esto último sigue siendo CE en particular en lugares de moderada o alta transmisión WHO recomendó implementación de planes pilotos de 4 dosis en áreas endémicas (transmisión moderada a alta) de Africa subsahariana dirigidos a la población de 5 a 17 meses junto con vacunas de calendario

28 Características de las vacunas disponibles en la actualidad en Argentina

29 Lineamientos técnicos Introducción vacuna contra Varicela al Calendario Nacional MSAL Oxman MN, et al. N Engl J Med 2005;352: Plan Estratégico para la Erradicación de la Poliomielitis y la Fase Final OMS Ambrosio A, et al. Human Vaccines 2011;7(6) Vacunación contra Fiebre Amarilla. Recomendaciones MSAL Vacunas virales Virus enteros Vivos atenuados: Varicela Herpes zóster Antipoliomielítica oral (OPV) Triple viral (SRP) Fiebre Hemorrágica Argentina Fiebre Amarilla Dengue Rotavirus Subunidades virales Inactivadas Antirrábica Polio IM (IPV) Hepatitis A (Inactivadas): HPV Antigripal Hepatitis B Rotavirus

30 Serrruto D, et al. Vaccine. 2012; 30(0 2): B87 B97 Becka and Chacon-Cruz, J Infect Dis Ther 2015, 3:5 Vacunas Bacterianas Células enteras Vivas Atenuadas: BCG Inactivadas: Bordetella pertussis Subunidades Toxoides: Antidiftérica Antitetánica Polisacáridos Capsulares: Neumococo (PS y conjugadas) Haemophilus influenzae tipo b Meningococo (ACWY) (conjugada con TD y CRM197) Fiebre Tifoidea Otras estructuras bacterianas: Bordetella pertussis Meningococo B (fhbp, NadA, NHBA y OMP)

31 Edward Jenner Muchas Gracias Prestó atención a una niña que en una granja le dijo yo nunca me voy a enfermar de viruela porque estoy vacunada Al contacto con ubres de vacas infectadas con virus de viruela atenuado se prevenía la enfermedad Inoculó a un niño con pus de la pústula de la niña y demostró que prevenía la enfermedad (1796)