GUÍA PARA LA PRESENTACIÓN DEL REPORTE FINAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD

Transcripción

1 Fecha de elaboración de este Informe final: 20/06/2014 día, mes y año Fecha de ingreso al Servicio Social en Investigación : Agosto 2013 mes y año El pasante en servicio social con el aval del tutor, como responsable del proyecto de investigación, deberá enviar por correo electrónico (formato pdf) a la Dirección de Educación en Salud, de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (a la dirección electrónica que le informe la propia DGCES), este Reporte Final, de la Investigación que presentó para su ingreso en el Programa Nacional de Servicio Social en Investigación en Salud. Considerando su ética profesional, se dará el voto de confianza en la información que USTED proporcione; siempre y cuando contenga la rúbrica del tutor en cada página y su firma en la final. El reporte final deberá estar acorde con el protocolo que presentó para ingresar al programa y el informe de avances del desarrollo del protocolo entregado semestralmente. Si Ud. no demostró el Curso de Metodología de la Investigación, en el reporte semestral, adjunte la imagen escaneada como una hoja adicional- al final de este informe y presente el original y una fotocopia el día de la presentación final. I. DATOS GENERALES 1.1 Título de la investigación: Historia natural de la enfermedad de hígado graso y esteatohepatitis no alcohólica 1.2 Número de registro del protocolo ante la Comisión de Ética: 1.3 Fecha de autorización por : Comité de investigación: dd mm aaaa Comité de Ética: dd mm aaaa 1.4 Nombre completo del alumno: Pérez Arredondo Luis Alberto Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) 1.5 Nombre completo del responsable de la investigación: Muñoz Espinosa Linda Elsa Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) 1 / 18

2 1.6 Nombre completo de los investigadores colaboradores: Galván Alarcón Gabriela 1.- Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Cordero Pérez Paula Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Martínez Macías Roberto Francisco Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) 4.- Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) 5.- Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) 6.- Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) 1.7 Horas a la semana dedicadas a la investigación: 70 Hrs. 1.8 Horas de asesoría a la semana, recibidas del responsable del proyecto: 35 Hrs. 1.9 Tipo de investigación: (marque con una x) X Básica Aplicada Desarrollo Tecnológico 1.10 Línea de investigación en la que se inscribe el proyecto de investigación: Hepatología clínica y básica 1.11 Institución, Centro(s) y Departamento(s) donde se ubica la investigación: Unidad de Hígado, Departamento de medicina interna, Hospital Universitario UANL Departamento de anatomía patológica, Hospital Universitario UANL Otras instituciones participantes y su tipo de participación: Institución Participación 2 / 18

3 1.13 Fecha de inicio de la investigación: Fecha de término de la investigación: dd mm aaaa dd mm Aaaa 1.14 Indicar si han tenido prórrogas y/o suspensiones en la investigación y la causa:.. X No Si Si la respuesta es sí, anote la causa: 1.15 Porcentaje de avance actual de la investigación: 95 % 1.16 Fecha en que presentó el avance semestral: dd mm aaaa 1.17 Fecha en que cumplió con el curso de metodología de la investigación: dd Mm Aaaa II. INFORMACIÓN TÉCNICA 2.1 Objetivos Programados Analizar retrospectivamente un grupo de 100 pacientes: 50 con hígado graso no alcohólico y 50 con esteatohepatitis no alcohólica para conocer el impacto que tienen las comorbilidades y los autoanticuerpos sobre el curso de la enfermedad en estos pacientes, además de la presencia o desarrollo de complicaciones y la sobrevida a través de un seguimiento de al menos 12 meses. Clasificar a los pacientes con HGNA y EHNA en relación a la presencia del síndrome metabólico y sus componentes (Hipertensión arterial, dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad), DM Comparar el impacto de la obesidad, la DM2, síndrome metabólico y los autoanticuerpos en la historia natural de pacientes con HGNA y EHNA Identificar y describir las características de las biopsias hepáticas disponibles en pacientes con HGNA y EHNA. Comparar las pruebas no invasivas Fibromax, NAFLD fibrosis score, BARD y APRI contra la biopsia hepática para la identificación de fibrosis en pacientes con EHNA en aquellos pacientes que tengan biopsia disponible Determinación prospectiva de citocinas proinflamatoria en pacientes con EHNA. Alcanzados Analizar retrospectivamente un grupo de 100 pacientes: 50 con hígado graso no alcohólico y 50 con esteatohepatitis no alcohólica para conocer el impacto que tienen las comorbilidades y los autoanticuerpos sobre el curso de la enfermedad en estos pacientes, además de la presencia o desarrollo de complicaciones y la sobrevida a través de un seguimiento de al menos 12 meses. Clasificar a los pacientes con HGNA y EHNA en relación a la presencia del síndrome metabólico y sus componentes (Hipertensión arterial, dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad), DM Comparar el impacto de la obesidad, la DM2, síndrome metabólico y los autoanticuerpos en la historia natural de pacientes con HGNA y EHNA Identificar y describir las características de las biopsias hepáticas disponibles en pacientes 3 / 18

4 2.1.5 con HGNA y EHNA. Comparar las pruebas no invasivas Fibromax, NAFLD fibrosis score, BARD y APRI contra la biopsia hepática para la identificación de fibrosis en pacientes con EHNA en aquellos pacientes que tengan biopsia disponible. Determinación prospectiva de citocinas proinflamatoria en pacientes con EHNA Determinación prospectiva de citocinas proinflamatoria en pacientes con EHNA. 2.2 Principales actividades del alumno en el desarrollo del proyecto Programadas Diseño de la base de datos y vaciamiento de la información Acceso a consultas clínicas de pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico Asegurar la adhesión de los pacientes al seguimiento médico Evaluación de biopsias hepáticas en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico en conjunto de un patólogo especialista en esta enfermedad. Análisis de pruebas no invasivas para medición del grado de fibrosis presente en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico Realizadas Diseño de la base de datos y vaciamiento de la información Acceso a consultas clínicas de pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico Asegurar la adhesión de los pacientes al seguimiento médico Evaluación de biopsias hepáticas en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico. Análisis de pruebas no invasivas para medición del grado de fibrosis presente en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico 2.3 Problemas detectados durante el desarrollo del proyecto: Falta de adherencia de los pacientes al seguimiento clínico Dificultad para localizar pacientes que han perdido continuidad en el seguimiento clínico III. INFORMACIÓN FINANCIERA 3.1 Tipo de financiamiento para la realización de la investigación: Recursos propios IV. INFORMACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN 4.1 Resumen de la investigación (máximo 250 palabras) 4 / 18

5 Se revisaron 121 expedientes de pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) para evaluar el impacto que tienen las comorbilidades y los autoanticuerpos en la historia natural de la enfermedad. Se clasificaron los pacientes de acuerdo a sus comorbilidades, la presencia o ausencia de autoanticuerpos y el grado de fibrosis hepática que presentaron los pacientes. Se evaluaron las biopsias hepáticas de 102 pacientes, describiéndose las características que presentaron. En 73 pacientes con biopsia hepática y seguimiento clínico de al menos 12 meses se realizaron pruebas no invasivas para detectar fibrosis avanzada y comparar su eficacia con el de la biopsia. Se demostró que los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (n=80) tuvieron mayor presencia de comorbilidades y autoanticuerpos positivos que los pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) (n=41) en donde tras un seguimiento promedio de 56±47 meses, la dislipidemia fue la más frecuente en ambos grupos (70%vs78%), seguida de obesidad (57%vs44%), diabetes mellitus tipo 2 (42.5%vs27%), hipertensión arterial (40%vs20%), síndrome metabólico (36%vs27%) y autoanticuerpos positivos (42%vs29%) respectivamente. La fibrosis hepática avanzada (F3-F4) fue evidente solo en EHNA (50%vs0%), se comparó la biopsia contra pruebas no invasivas (APRI, BARD, puntaje de fibrosis EHGNA y Fibromax), siendo el puntaje de fibrosis EHGNA el que tuvó el mejor porcentaje para identificar F3-F4 (AUROC=0.915) sin embargo no fue eficaz para identificar ausencia de fibrosis leve (F0-F2) en donde el Fibromax tuvo el mejor porcentaje (100%). 4.2 Introducción, Material y métodos (metodología), Resultados, Discusión, Conclusiones y Bibliografía (en una extensión máxima de 15 cuartillas) En caso de contar con un producto publicado que informe los resultados de la investigación (en revista indexada) podrá sustituir el reporte, siempre y cuando anote la(s) cita(s) e incorpore los documentos, según corresponda. 5 / 18

6 Pacientes y métodos:se evaluaron los expedientes clínicos de pacientes de Unidad de Hígado, Hospital Universitario, UANL de Monterrey, Nuevo León para identificar aquellos pacientes con EHGNA y EHNA. Se identificaron 313 pacientes con sospecha de EHGNA y EHNA de los cuales se revisó el expediente clínico para ver si cumplían con criterios de inclusión y no tuvieran criterios de exclusión. Se incluyeron 121 pacientes que cumplían con al menos un seguimiento de 12 meses y contaran con el diagnóstico de EHGNA o EHNA identificada por biopsia hepática (prueba de oro), Fibromax, Fibroscan y/o ultrasonido abdominal.se registraron los datos correspondientes a cada paciente en una base de datos que se resumen en la Tabla 1.1. Se analizaron las biopsias de pacientes con hígado graso no alcohólico y se revisó en total 102 biopsias de pacientes con HGNA y EHNA de acuerdo a la clasificación propuesta por Kleiner y Brunt que se basa en la puntuación NAS (NAFLD activity score) y fibrosis NAS, sin embargo solo 73 pacientes contaron con el seguimiento suficiente para poder comparar el grado de fibrosis reportado en la biopsia contra las pruebas para diagnosticar fibrosis de forma no invasiva. Las pruebas no invasivas utlizadas en este estudio fueron el rango AST/ALT, APRI, BARD, puntuación de fibrosis de EHGNA (NAFLD fibrosis score), FIB-4 y Fibromax. Las fórmulas de cada prueba corresponde como sigue: 1) Rango AST/ALT, 2) APRI: (AST/LSN)/plaquetas x 100, 3) BARD: Asigna puntos a variables como sigue IMC 28=1, DM2 presente=1, rango AST/ALT=2 y dependiendo de los puntos sumados, se interpreta como ausencia de fibrosis 2 puntos y presencia de fibrosis 2 puntos,3) Puntuación de fibrosis de EHGNA (NAFLD fibrosis score) utiliza la siguiente fórmula: edad (años) IMC (kg/m2) IG/diabetes (sí = 1, no = 0) rango AST/ALT plaquetas ( 109/l) 0.66 albumina (g/dl) y se interpreta a) NAFLD Score < = F0-F2, b) NAFLD Score a = Indeterminado y c) NAFLD Score > = F3-F4. 4) FIB-4 utiliza la siguiente fórmula: Edad (años)*ast [U/l]/(platelets [109/l]*(ALT [U/l])1/2) para interpretarse según el resultado en a) 1.45=F0- F2, b) 1.45 a 3.25 = Indeterminado y c) 3.25= F3-F4 y por último el Fibromax utiliza una fórmula patentada que utiliza exámenes bioquímicos de sangre (Glucosa, colesterol, triglicéridos, bilirrubina total, ALT, AST, GGT, alfa 2 macroglobulina, apolipoproteína A1 y haptoglobina) para definir el grado de fibrosis de acuerdo al resultado abarcando un parámetro que va desde F0 a F4. RESULTADOS OBJETIVO GENERAL: Analizar retrospectivamente un grupo de 100 pacientes: 50 con HGNA y 50 con EHNA para conocer el impacto que tienen las comorbilidades y los autoanticuerpos sobre el curso de la enfermedad en estos pacientes, además de la presencia o desarrollo de complicaciones y la sobrevida a través de un seguimiento de al menos 12 meses. OBJETIVOS PARTICULARES: 1) Clasificar a los pacientes con HGNA y EHNA en relación a la presencia del síndrome metabólico y sus componentes (Hipertensión arterial, dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad), DM2. Se demostró que después de un seguimiento de 56±47 meses, los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) (n=80) presentaron un mayor aumento de comorbilidades que los pacientes con hígado graso no alcohólico (HGNA) (n=41) obesidad (57%vs44%), diabetes mellitus tipo 2 (42.5%vs27%), hipertensión arterial (40%vs20%), síndrome metabólico (36%vs27%) con excepción de la dislipidemia (70%vs78%), seguida de mientras que la presencia de autoanticuerpos positivos solo se evaluó al ingreso siendo más prevalente en el grupo de EHNA (42%vs29%) (Ver tabla 1.1, 2.1 y 2.2). 2) Comparar el impacto de la obesidad, la DM2, síndrome metabólico y los autoanticuerpos en la historia natural de pacientes con HGNA y EHNA. Una vez agrupadas y organizadas las comorbilidades de acuerdo a los 2 grupos de pacientes (HGNA vs. EHNA) se realizaron las pruebas estadísticas pertinentes y se demostró según la Tabla 2.2 que el grupo con HGNA solo la HTA resultó significativa mientras que en el grupo con EHNA resultó significativo la DM2, HTA, dislipidemia y síndrome metabólico al comparar los pacientes de acuerdo al ingreso y su última consulta tras un seguimiento 57±47. Para evaluar el papel que pudieran tener los autoanticuerpos se dividieron los grupos en 2 de acuerdo a la presencia o ausencia de al menos un autoanticuerpo (ya sea antimitocondrial (AMA), antinuclear 6 / 18

7 (ANA), antimusculo liso (AML) en un título de al menos 1:40 o mayor). Se realizaron un total de 96 determinaciones de autoanticuerpos. En 46 pacientes se demostró al menos un autoanticuerpo positivo mientras que 50 no presentaron ningún autoanticuerpo. Al medir la progresión de la enfermedad por las clasificaciones de D Amico, Child Pugh y MELD tanto los pacientes con autoanticuerpos positivos como negativos presentaron progresión reflejada en un aumento de pacientes en estadios avanzados durante 56±47 meses (ver tabla 2.1) Análisis de autoanticuerpos: En el estudio se evaluó la presencia de autoanticuerpos en pacientes con HGNA y EHNA, se identificó con más frecuencia en pacientes con F3-F4, pudiendo tener algún papel en la progresión de la enfermedad, sin embargo aún es controversial el rol de la presencia de autoanticuerpos en HGNA y EHNA. (Ver tabla 2.1) Al ingreso 96 de 121 pacientes presentaron AMA, AML y/o ANA positivos y AMHR negativos. 11 pacientes tenían HGNA y el resto EHNA, los autoanticuerpos mostraron títulos de 1:40 a 1:320. En 30 pacientes se observó 1 autoanticuerpo positivo y en 16 pacientes 2 o mas autoanticuerpos positivos, los autoanticuerpos aparecieron positivos (AMA, ANA y AML) en uno u otro paciente en 23 ocasiones cada uno, ya sea de forma individual o combinada. El AML estuvo presente en todos los casos con 2 autoanticuerpos. 3) Identificar y describir las características de las biopsias hepáticas disponibles en pacientes con HGNA y EHNA. Para el análisis de las biopsias hepáticas de los 101, se incluyeron las variables esteatosis macrovesicular ( 66%, de 31% - 66%, 30% - 5%, <5%), esteatosis microvesicular (ninguna, leve, moderada, severa), inflamación portal ( 4 focos, 2 4 focos, <2 focos, ningún foco), degeneración balonoide (nada, leve, prominente), puntaje NAS (0-2, 3-4, 5-8) fibrosis NAS (F0, F1, F2, F3, F4) y presencia o ausencia de megamitocondrias, cuerpos de Mallory y/o glucogenización nucelar (Tabla 3.1 y 3.2). Sólo la glucogenización nuclear (p=0.292) y las megamitocondrias (p=0.235) tuvieron una distribución semejante entre las tres etiologías, el resto de las variables difirieron entre las mismas (p<0.001). Al realizar el análisis discriminante entre HGNA, EHNA y cirrosis, sólo el puntaje NAS (Fto-Remove de 193.4; Wilk s-λ de 0.202; p<0.001) y la fibrosis NAS (F-to-Remove de 87.6; Wilk s-λ de 0.127; p<0.001) formaron un modelo predictivo. El modelo describió que los pacientes con EHNA e HGNA tuvieron puntuaciones mayores de puntaje NAS pero menores de Fibrosis NAS que los pacientes con cirrosis. Los pacientes con EHNA a su vez tuvieron puntajes mayores de Puntaje NAS y Fibrosis NAS que los pacientes HGNA. El desempeño del modelo fue efectivo para discriminar HGNA & EHNA vs Cirrosis (EigenValue de 3.94), pero no tan eficaz con respecto a HGNA vs EHNA (EigenValue de 0.59), y globalmente tuvo una precisión clasificatoria superior al azar por un 54%. La efectividad diagnóstica del modelo se describe una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) para HGNA de 78% (IC 95%: 58% - 91%), 99% (IC 95%: 93% - 100%), 95% (IC 95%: 77% - 99%) y 92% (IC 95%: 84% - 97%); para EHNA de 84% (IC 95%: 70% - 93%), 100% (IC 95%: 93% - 100%), 100% (IC 95%: 91% - 100%) y 86% (IC 95%: 78% - 94%); y para cirrosis de 100% (IC 95%: 88% - 100%), 95% (IC 95%: 87% - 99%), 91% (IC 95%: 76% - 98%) y 100% (IC 95%: 94% - 100%). (Ver figura 1) 4) Comparar las pruebas no invasivas Fibromax, NAFLD fibrosis score, BARD y APRI contra la biopsia hepática para la identificación de fibrosis en pacientes con EHNA en aquellos pacientes que tengan los estudios disponibles. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para discernir los pacientes F3-F4 de los F0-F2, a través de un puntaje de APRI 1.5 fue de 27% (IC 95%: 12% - 46%), 95% (IC 95%: 83% - 99%), 80% (IC 95%: 44% - 97%) y 63% (95% IC: 50% - 76 %); con BARD 2 fue de 77% (IC 95%: 59% - 90%), 79% (IC 95%: 63% - 90%), 72% (IC 95%: 55% - 87%) y 83% (IC 95%: 67% - 93%); con un puntaje de Fibrosis EHGNA fue de 52% (IC 95%: 33% - 70%), 100% (IC 95%: 92% - 100%), 100% (IC 95%: 79% - 100%) y 74% (IC 95%: 60% - 85%); con un FIB fue de 55% (IC 95%: 36% - 73%), 100% (IC 95%: 92% - 100%), 100% (IC 95%: 80% - 100%) y 75% (IC 95%: 62% - 86%); y con 0.8 en el Índice AST/ALT 35% (IC 95%: 19% - 55%), 12% (IC 95%: 4% - 26%), 23% (IC 95%: 12% - 37%) y 20% (IC 95%: 7% - 41%), respectivamente. 7 / 18

8 En resumen, dados sus especificidades y VPP de 100% las puntuaciones FIB y del puntaje Fibrosis EHGNA se desempeñaron efectivamente para categorizar con seguridad a los pacientes como F3-F4, mientras que la puntuación BARD 2 tuvo un desempeño efectivo sobre todo para excluir pacientes F0-F2 por su sensibilidad de 77% y VPN de 88%. APRI 1.5 tuvo un desempeño intermedio para categorizar, mientras que el índice AST/ALT 0.8 tuvo el peor desempeño. Posteriormente, para valorar la fuerza de discriminadora efectiva de F3-F4 de cada score con respecto al estándar de oro, se realizó una prueba de regresión logística binaria que vinculara cada score no invasivo con la presencia o ausencia de F3-F4 en la biopsia hepática seguidos de un análisis post hoc mediante una curva ROC. (Ver figura 2). Los análisis mostraron que las puntuaciones del puntaje de EHGNA (AUROC = 0.915; 95% IC: ; p<0.001), de BARD (AUROC = 0.842; 95% IC: ; p<0.001) y FIB-4 (AUROC = 0.935; 95% IC: ; p<0.001) fueron los que tuvieron la capacidad discriminadora estadísticamente significativa más semejante a la biopsia hepática (Figura 4). La puntación APRI fue estadísticamente significativa, no obstante obtuvo una AUROC <0.80 (AUROC = 0.791; 95% IC: ; p<0.001). La única puntación con un mal desempeño discriminador fue el índice AST/ALT, teniendo una AUROC <0.80 y una p 0.05 (AUROC = 0.628; 95% IC: ; p=0.06). 5) Determinación prospectiva de citocinas proinflamatoria en pacientes con EHNA. Se incluyeron 30 pacientes de la Unidad de Hígado con EHNA, el diagnóstico del mismo se realizó por Biopsia hepática. Las características basales se exponen en la tabla 5.1. Los niveles de citocinas medidos por ELISA fueron los siguientes: TNF-alfa=3,686±1409, IL-6=2,430±1506, FCEV- 1=2,267±486, ICAM-1 = 5,482±613, FECV-EG=2,146±1914 y FCDP=4,508±1677 por ELISA. La realización de esta medición permitió observar una respuesta inflamatoria intensa en los pacientes con EGHNA, reflejando probablemente una mayor actividad en los pacientes no cirróticos (79%). DISCUSIÓN Los pacientes con EHNA después de un seguimiento de 56±47 meses presentaban más comorbilidades que los pacientes con HGNA. La comorbilidad más frecuente en ambos grupos fue la dislipidemia. La única comorbilidad que presentó un aumento significativo entre el ingreso y la última consulta de los pacientes con HGNA fue la hipertensión arterial. Según lo descrito en la literatura médica hay controversia sobre el papel que tienen los autoanticuerpos en la EHGNA, Al medir la progresión de la enfermedad por las clasificaciones de D Amico, Child Pugh y MELD tanto los pacientes con autoanticuerpos positivos como negativos presentaron progresión reflejada en un aumento de pacientes en estadios avanzados durante 56±47 meses. Para evaluar la eficacia diagnóstica de la biopsia hepática se utilizó el modelo estadístico de análisis discriminante, siendo demostrado por este modelo que la biopsia fue efectiva para distinguir entre HGNA y cirrosis por EHNA. Por otro lado se demostró que no fue tan efectiva para distinguir entre HGNA y EHNA sin cirrosis. El desempeño del modelo fue efectivo para discriminar HGNA & EHNA vs Cirrosis (EigenValue de 3.94), pero no tan eficaz con respecto a HGNA vs EHNA (EigenValue de 0.59), y globalmente tuvo una precisión clasificatoria superior al azar por un 54%. En cuanto a las pruebas no invasivas fueron comparados con el estándar de oro que es la biopsia hepática y el mejor desempeño del área bajo la curva y dados sus especificidades y VPP de 100% las puntuaciones FIB y del puntaje Fibrosis EHGNA se desempeñaron efectivamente para categorizar con seguridad a los pacientes como F3-F4 asi mismo siendo útil para evaluar el grado de fibrosis hepática en el seguimiento. Con el nivel de citocinas se confirmó que los pacientes con EHNA presenta un estado inflamatorio continuo e intenso lo cual asumimos que influye en el avance de la enfermedad hepática. 8 / 18

9 4.3 Apéndices (se podrán adjuntar archivos de instrumentos, fotografías o cualquier documento importante en la investigación y/o de las actividades desarrolladas por el alumno) 9 / 18

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14 FIGURA1 14 / 18

15 FIGURA 2 Tabla 5.1 Carácterísticas basales Variables EHNA n (%) Edad 40±14 Masculino 17 (59) Femenino 12 (41) IMC 30±4 Cirrosis 6 (21) Esteatosis 28 (96) 15 / 18

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17 V. PRODUCTOS DERIVADOS DE LA INVESTIGACIÓN 5.1 Documentos elaborados (anotar las citas completas) Actividades de capacitación recibidas (anotar el nombre de la actividad, la duración, el lugar donde se realizó y la fecha) Simposium cuerpo académico (CA-302) UANL de hepatología Curso de metodología científica Curso del NIH Introduction to principles and practices of clinical research Congreso de la sociedad de gastroenterología. Monterrey, Nuevo León, El expediente clínico en investigación. Monterrey, Nuevo León, Presentación en Congresos (anotar los datos completos del trabajo, el nombre del Congreso, el lugar donde se realizó y la fecha) Presentación de autoanticuerpos en pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico. Encuentro estatal de jóvenes investigadores Monterrey, Nuevo León.3 de diciembre Evaluación del efecto combinado de Ademetionina (S-Adenosil Metionina) y terapia doble con PEG-IFN-alfa y Ribavirina en el tratamiento de hepatitis crónica por VHC. XXXIX Congreso Nacional de Infectología y Microbiología Clínica, de mayo de 2014, Acapulco, Gro VI. FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS DERIVADOS DE LA INVESTIGACIÓN 6.1 Tesis concluidas: Título Nivel académico Licenciatura Especialidad Maestría Doctorado Otra (especificar) Licenciatura Especialidad 17 / 18

18 Maestría Doctorado Otra (especificar) Licenciatura Especialidad Maestría Doctorado Otra (especificar) 6.2 Número de otros pasantes: Número de otros becarios: 0 Vo. Bo. MPSS. Luis Alberto Pérez Arredondo (Nombre y firma del alumno) Dra. PhD. Linda E. Muñoz Espinosa (Nombre y firma del tutor responsable) 18 / 18