SEGUIMIENTO DE LA HEPATITIS C POSTRASPLANTE HEPÁTICO

Transcripción

1 SEGUIMIENTO DE LA HEPATITIS C POSTRASPLANTE HEPÁTICO Juan Manuel Pascasio U.G.C. Enfermedades Digestivas H.U. Virgen del Rocío (Sevilla) Córdoba, 3 de Octubre de 2013

2 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VHC POST-TH > > Roche, Liver Transpl 2010; 16 (Suppl 2): S26-S35 MELD > 16: Mayor factor de riesgo de descompensación y mortalidad Descompensación: 30-42% / 1 año Superv tras descomp: 41-46% / 1 año < 10% / 3 años Berenguer, Hepatology 2000; 32: Firpi, Liver Transpl 2009; 15:

3 SEGUIMIENTO EVOLUTIVO DE LA HEPATITIS C POSTRASPLANTE OBJETIVO Identificar a los pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad Identificar a los pacientes con indicación de tratamiento antiviral Hacerlo lo más precozmente posible

4 METODOS DIAGNÓSTICOS INVASIVOS Biopsia hepática de protocolo Medición del GPVH NO INVASIVOS Marcadores séricos Directos: componentes de la matriz extracelular Indirectos: función e inflamación hepática Mixtos Técnicas de imagen Elastografía-US (FibroScan) Elastografía-RM

5 BIOPSIA HEPÁTICA DE PROTOCOLO Ampliamente aceptada y recomendada Mala correlación analítica/histológica Evolución no lineal de la fibrosis y en ocasiones comienzo tardío Pueden coexistir varias lesiones Imprescindible antes de iniciar tratamiento antiviral Samuel, J Hepatol 2006; 45: Berenguer, Liver Transpl 2001; 7: Berenguer, Liver Transpl 2003; 9: Neumann, J Hepatol 2004; Sebag, Hepatology 2003; 37: Sebag, J Hepatol 2012; 56: Abraham, Am J Surg Pathol 2008; 32:

6 BIOPSIA HEPÁTICA. INCONVENIENTES Riesgo de complicaciones Coste Limitaciones diagnósticas: Error de muestra: tamaño (>20-25 mm) y número de espacios porta (>11) Variaciones interobservador Clasificación de la gravedad en estadios y no como una variable contínua Liver biopsy: The best, not the gold standard Bedossa, Hepatology 2003; 38: Colloredo, J Hepatol 2003; 39: Rousselet, Hepatology 2005; 41: Bedossa, J Hepatol 2009; 50: 1-3

7 BIOPSIA HEPATICA PRIMER AÑO Inflamación Fibrosis Berenguer et al. J Hepatol 2013; 58:

8 MEDICIÓN DEL GPVH GPVH los 12 meses muestra muy buena correlación con el estadio de fibrosis GPVH 6 mmhg: excelente predictor de descompensación, mejor incluso que la biopsia Cirrosis y GPVH 10 mmhg: predictor de descompensación y supervivencia Blasco, Hepatology 2006; 43: Samonakis, Liver Transpl 2007; 13: Kalambokis, Transpl Int 2009; 22:

9 Relación entre Fibrosis y GPVH Blasco, Hepatology 2006; 43:

10 FIBROSIS Y GPVH Y DESCOMPENSACIÓN FIBROSIS: AUROC: 0,80 GPVH: AUROC: 0,96 Blasco, Hepatology 2006; 43:

11 CIRROSIS Y GPVH 10 mmhg PREDICE DESCOMPENSACIÓN/MORTALIDAD GPVH < 10 mmhg GPVH < 10 mmhg GPVH 10 mmhg GPVH 10 mmhg Descompensación/3 años 5% vs 45%; p=0,01 Mortalidad/3 años 0 % vs 26%; p=0,04 Kalambokis, Transpl Int 2009; 22:

12 MEDICION DEL COLAGENO HEPÁTICO MEDIANTE ANALISIS DIGITAL COMPUTARIZADO Intenta mejorar la precisión diagnóstica de la biopsia hepática convencional Mide el área proporcionada de colágeno (CPA) (teñido con rojo Sirio) y se expresa en (%) CPA: Buena correlación con el estadio de fibrosis y con el GPVH CPA: Mejor correlación con el GPVH que la biopsia (actividad inflamatoria y fibrosis) CPA al año post-th mejor predicción de descompensación que la biopsia y que el GPVH Calvaruso, Hepatology 2009; 49: Manousou, Liver Transpl 2011; 17:

13 CPA AL AÑO Y PREDICCIÓN DE DESCOMPENSACIÓN Cut-off CPA = 6% AUROC: 0,965 S: 82% / E: 95% 135 pacientes Mediana de seguimiento: 76 meses Descompensación: CPA > 6%: 67% vs CPA 6%: 5% Manousou, Liver Transpl 2011; 17:

14 CPA AL AÑO MEJOR PREDICCIÓN DE DESCOMPENSACIÓN QUE EL ESTADIO DE FIBROSIS Y EL GPVH CPA Fibrosis GPVH Cut-off >6% Ishak >2 > 6 mmhg AUROC 0,962 0,877 0,874 S 95% 83% 95% E 93% 87% 93% CPA al año resultó ser en el análisis multivariante el único factor asociado a descompensación Manousou, Liver Transpl 2011; 17:

15 MARCADORES SERICOS DIRECTOS DE FIBROSIS

16 ACIDO HIALURÓNICO / YKL pacientes. Estudio retrospectivo. Dos biopsias: 5±2 meses y 39±6 meses Fibrosador rápido: 2 puntos de F (Ishak) Ac Hialurónico YKL-40 Cut-off 90μg/ml 200μg/ml AUROC 0,89 0,92 Mejor que otros parámetros S 80% 87% E 80% 100% VPP 67% 100% VPN 89% 87% Pungpapong, Liver Transpl 2008; 14:

17 AC. HIALURONICO/PROPEPTIDO AMINO-TERMINAL DE PROCOLÁGENO TIPO III (PIIINP)/INHIBIDOR TISULAR DE LA MATRIZ METALOPROTEINASA TIPO I (TIMP-1) 3-M-ALG 133 pacientes. Determinaciones a los 3, 6,12 meses Biopsia hepática y GPVH a los 12 meses Eficacia diagnóstica de F 2 y GPVH 6 mmhg Comparación con otros índices (APRI, AST/ALT, Benlloch) Alta eficacia del 3-M-ALG a los 6 y sobre todo a los 12 meses para diagnosticar F 2 (AUROC 0,78) y GPVH 6 mmhg (AUROC 0,90) Mejor que los otros índices no invasivos indirectos 3-M-ALG a los 12 meses ( 2) buen predictor de descompensación (AUROC 0,84) y supervivencia Carrión, Gastroenterology 2010; 138:

18 3-M-ALG A LOS 12 MESES PREDICE DESCOMPENSACIÓN Y SUPERVIVENCIA AUROC 3-M-ALG 0,84 AST/ALT 0,72 APRI 0,51 Benlloch 0,56 Carrión, Gastroenterology 2010; 138: Candidatos a B. Hepática y tto antiviral: 3-M-ALG 2,9 (6 meses) 2 (12 meses)

19 QUIMIOQUINA CXC LIGANDO 10 (CXCL10) 90 pacientes Determinación a los 6-9 meses y a los 3 años de varias quimioquinas: CXCL9, CXCL10, CXCL11, CCL2 Biopsias hepáticas de protocolo: 1, 3, 5 y 7 años Se investiga su asociación con la progresión de la fibrosis Berres, Hepatology 2011; 53:

20 MARCADORES INDIRECTOS I. Benlloch (Retrospectivo): AST, TP, Alb/PT, Tº desde TH I. Benlloch (Prospectivo): AST, TP FibroTransplant: VHC (+/-), FAlc, PT, INR, Glucosa, Tº TH LTC (London Transplant Centres): AST, INR, Plaquetas, Tº desde el TH APRI: AST y Plaquetas AST/ALT FibroIndex: Plaquetas, AST, GGlob I. Bonacini: Plaquetas, ALT/AST, INR I. Forns: Plaquetas, GGT, Colesterol, Edad FIB-4: Plaquetas, ASL, ALT, Edad FibroTest: Bilirrubina, GGT, haptoglobina, α2-macroglob, apolipoproteína A1 Hepascore: Edad, Sexo, Bilirrubina, GGT, α2-macroglob, Ac hialurónico.

21 MARCADORES INDIRECTOS Tienen el inconveniente de utilizar parámetros que se pueden alterar por otras causas Resultados de eficacia diagnóstica para predecir fibrosis muy variables en los diferentes estudios En general inferiores a la elastografía-us (Fibroscan) Ninguno de ellos sirve como método único para el diagnóstico de fibrosis

22 TÉCNICAS DE IMAGEN

23 ELASTOGRAFÍA-US (FIBROSCAN) Muy buena correlación con la fibrosis y con el GPVH FIBROSIS GPVH Carrión, Liver Transpl 2006; 12:

24 ELASTOGRAFÍA-US (FIBROSCAN) Referencia AUROC Cut-off S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) GPVH 6 Carrión 0,93 8, F 2 Carrión 0,90 8, Rigamonti 0,90 7, Corradi 0,94 10, Harada 0,92 9, Kamphues 0,81 8, Beckebaum 0,86 7, ,3 Cirrosis Carrión 0,98 12, Rigamonti 0,90 11, Harada 0,99 26, Kamphues 0,87 10, Beckebaum 0,85 17, ,3 91,6 100 Carrión, Liver Trasnpl 2006; 12: Rigamonti, Gut 2008; 57: Corradi, Dig Liver Dis 2009; 41: Harada, Transplantation 2008; 85: Kamphues, Clin Transplant 2010; 24: Beckebaum, Transplantation 2010; 89:

25 Elastografía mejor que marcadores indirectos Corradi, Dig Liver Dis 2009; 41:

26 Elastografía mejor que marcadores indirectos AUROC Elastografía 0,92 (0,87-0,96) 0,97 (0,96-0,99) Beckebaum, Transplantation 2010; 89:

27 Elastografía mejor que otros métodos directos/indirectos Harada, Transplantation, 2008; 85: 69-74

28 Elastografía repetida identifica pronto (6 meses) a los fibrosadores rápidos Carrión, Hepatology 2010; 51: 23-34

29 Elastografía + Bilirubina + Edad donante mejora la eficacia dª de la elastografía para identificar fibrosadores rápidos y GPVH > 6 a los 6 meses Modelo predictivo de F 2 = = -4, ,264 x E(kPa)6m + 0,442 x Bilir 6m Modelo predictivo de GPVH > 6 mmhg = = 0,05 x Edad donante x 0,26 x E(kPa)6m Elastografía-6 meses AUROC F 2: 0,79-0,66 GPVH: 0,77-0,79 Carrión, Hepatology 2010; 51: 23-34

30 ELASTOGRAFÍA-RM 32 pacientes Biopsia hepática y otros tests no invasivos: APRI, AST/ALT, FIBROSpect II (Ac hialurónico, TIMP-1, α2-macroglobulina) Eficacia diagnóstica para F 1 (METAVIR) AUROC 0,87 0,84 MRE 3,81 FIBROSpectII 42 Ambos S (%) 87,5 87,5 75 E (%) 79, VPP (%) 58,3 53,8 100 VPN (%) 95 93,3 90,9 Lee, Transplantation 2011; 92:

31 CONCLUSIONES Es necesario realizar un seguimiento protocolizado de la evolución de la hepatitis C post-th y detectar precozmente a los enfermos en risgo de progresión. La biopsia hepática sigue siendo la prueba de referencia para valorar la gravedad de la hepatitis C post-th y su realización es imprescindible antes de iniciar tratamiento antiviral. La elastografía-us (Fibroscan) permite predecir la existencia de fibrosis significativa e HTPortal con una alta eficacia diagnóstica a partir de los 6 y sobre todo de los 12 meses y puede ser utilizada como primera exploración en el seguimiento.

32 CONCLUSIONES Los métodos indirectos no sirven de forma aislada para predecir el estadio de la enfermedad. Los métodos directos (3-M-ALG) pueden ser útiles para estimar de forma temprana (primer año) el desarrollo de fibrosis significativa, HTPortal y de complicaciones, aunque hace falta más información y no están disponibles comercialmente. La elastografía-rm parece muy prometedora para diagnosticar estadíos inciales de fibrosis, pero hacen falta más estudios y ser comparada con el Fibroscan. Como inconvenientes tiene su alto coste y alto consumo de tiempo.

33 Propuesta de seguimiento de la infección por VHC post-th Disfunción hepática temprana post-th Biopsia Recurrencia grave (hepatitis colestásica o necroinflamación grave) Recurrencia leve Seguimiento Tto antiviral Elastografía seriada/3-6 m (a partir del 6º mes) Elastografía < 8 kpa (+bioq hep estable) Elastografía > 8 kpa Seguimiento Elastografía Biopsia/GPVH

34 Muchas gracias por vuestra atención!!