MANEJO DE HISTORIAS CLÍNICAS

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2 Página 2 de OBJETIVO Garantizar la administración, custodia y disponibilidad de los registros asistenciales de los usuarios en forma oportuna como apoyo en la prestación del servicio. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la calidad del diligenciamiento y manejo de la Historia Clínica en su aspecto de forma y contenido logrando la máxima racionalidad técnica científica para el mejoramiento continuo en el proceso. Plantear estrategias para el mejoramiento continuo del estudio con énfasis en los registros clínicos y en la pertinencia del acto médico. 3. ALCANCE Aplica a todas las áreas asistenciales y administrativas de la Clínica de la Mujer S.A., que tienen que ver con el manejo de las Historias Clínicas, y a los usuarios u organismos de dirección y control que requieran copia. 4. MARCO LEGAL Resolución 1995 de 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia clínica. Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos. 5. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS Historia clínica: La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

3 Página 3 de 16 Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. 6. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA Las características básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

4 Página 4 de 16 Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. 7. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención al usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. 8. DILIGENCIAMIENTO La Historia Clínica debe diligenciarse en el sistema en línea en forma clara, legible y sin utilizar siglas. En el caso de formatos llevados en medio físico el diligenciamiento debe ser sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, en forma clara, legible y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. 9. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Cuando se atiende por primera vez a un usuario se debe realizar el proceso de apertura de historia clínica. La identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar COMPONENTES Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.

5 Página 5 de ANEXOS Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, declaración de retiro voluntario y demás documentos que se generen. Los reportes de exámenes paraclínicos podrán ser entregados al paciente luego que el resultado sea registrado en la historia clínica. En los casos de imágenes diagnósticas, los reportes de interpretación de las mismas también deberán registrarse en el registro especifico de exámenes paraclínicos y las imágenes diagnosticas podrán ser entregadas al paciente, explicándole la importancia de ser conservadas para futuros análisis, acto del cual deberá dejarse constancia en la historia clínica. En todo caso el prestador de servicios será responsable de estas imágenes, si no ha dejado constancia en la historia clínica de su entrega. 10. NORMAS DE MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS Cuando el paciente llega referido en admisiones deberá abrirse historia clínica a todo paciente que sea atendido por primera vez en la clínica recepcionandose documentación del Ingreso (Admisión) y fotocopia de la identificación los cuales se harán entrega formal de estos a personal de enfermería y se registraran. El personal del área asistencial organiza los documentos de la historia clínica de acuerdo con el orden establecido para el tipo de atención que debe documentarse. Si el Paciente está en Unidad de cuidados Intensivos Adultos o Neonatales una vez revisada la historia por el médico tratante se organiza la tabla de seguimiento diario con las tablas de atención de UCI y registros médicos del día, el resto se archiva en orden establecido en carpeta aparte rotulada y en sitio asignado para su custodia. Cada vez que se evoluciona un paciente o se ordena un procedimiento, se realiza una actividad de enfermería o se administra un medicamento debe ser registrado en el software en línea en la nota de enfermería. Cuando el paciente es dado de alta, fallece o es remitido, el Médico de Piso debe diligenciar la epicrisis e imprimir 3 copias (una para el paciente, una para el área de Facturación y otra para la Historia Clínica); el certificado de defunción si aplica. El certificado de nacido vivo es diligenciado por el Médico encargado en el área de hospitalización.

6 Página 6 de 16 Cuando el paciente es trasladado o cambiado de servicio se deberá registrar en el formato de hoja de ruta indicando personal quien entrega, personal quien recibe y número de folios. La enfermera jefe de cada servicio debe asegurar la historia clínica, inmediatamente se dé alta al paciente, verificará los cargos y aplicación de medicamentos para liquidación de cuenta y entregará la HC posteriormente a facturación para el trámite administrativo correspondiente. Facturación después de validar todos los trámites administrativos entrega al auxiliar de fotocopias y este a su vez al auxiliar de archivo cerrando la hoja de ruta establecida. Si el paciente se traslada entre servicios debe hacerse entrega entre el personal de enfermería responsable de cada paciente, de la Historia Clínica completa incluyendo placas de radiología y dejar constancia en cada servicio de entrega y recibo a satisfacción con el número de folios entregados. El Auxiliar de archivo debe recoger diariamente las Historias Clínicas en la oficina de facturación de cada servicio. Verificando con la hoja de ruta y el listado de pacientes egresados ORDEN DE LOS REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA PARA ALMACENAR EN ÁREA DE ARCHIVO CLÍNICO 1. Epicrisis. 2. Admisión. 3. Copia de Identificación 4. Ingreso y Egreso. 5. Signos Vitales. 6. Control de Signos Vitales. 7. Control de Líquidos. 8. Hoja de Medicamentos 9. Órdenes Médicas. 10. Hoja de Interconsulta. 11. Evoluciones Médicas. 12. Terapia Física y Respiratoria.

7 Página 7 de Examen Neonatal Detallado. 14. Valoración del Recién Nacido. 15. Observación de Enfermería. 16. Hoja de Curaciones Mayores. 17. Lista de Chequeo de Verificación de Seguridad Quirúrgica. 18. Consentimiento Informado. 19. Descripción Operatoria. 20. Registro de Anestesia. 21. Control de Cirugía. 22. Plan de Egreso 23. Formulas Médicas 24. Imágenes Diagnósticas. 25. Control de Oxigeno por Red. 26. Escala de Glasgow. 27. Control de Pacientes Diabético. 28. Registro de Transfusión Sanguínea. 29. Electrocardiograma. 30. Triage. 31. Historia Clínica de Urgencias. 32. Historia Clínica Ginecobstétrica. 33. Monitoreo Fetal. 34. Laboratorio Medico (Todos los exámenes realizados) 35. Ventilación Mecánica. 36. Remisión de Pacientes.

8 Página 8 de Hoja de traslado en Ambulancia. 38 Declaración de Retiro Voluntario. 39. Medicamentos No POS. 40. Certificado de Defunción y/o Nacido Vivo. 41. Gases Arteriales. 42. Historia clínica de otra institución. 43. Copias de Fichas de Notificación 44. Formatos de relación de gastos 53. Tablas de UCI. 11. ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS La institución cuenta con un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación y demás normas que lo modifiquen o adicionen CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA La custodia de la historia clínica estará a cargo del departamento de archivo en el caso de la historia clínica en medio físico. En el software en línea, se realiza copia de seguridad para su custodia. El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. En los eventos en que existan múltiples historias clínicas, el prestador que requiera información contenida en ellas, podrá solicitar copia al prestador a cargo de las mismas, previa autorización del usuario o su representante legal.

9 Página 9 de ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley CONDICIONES PARA ACCEDER A HISTORIAS CLINICAS Para acceder al fotocopiado de historias clínicas, se requiere lo siguiente: Que el paciente reclame personalmente la fotocopia de la historia clínica. Que el paciente autorice a otra persona para que pueda reclamar la fotocopia de la historia clínica, esto se hace mediante un documento que tiene la institución llamado: solicitud de historias clínicas, adjuntando autorización escrita por parte del paciente y fotocopia de la cedula. Los organismos de Dirección y control como Fiscalías, Juzgados, otras entidades o autoridades tienen acceso mediante oficio escrito y radicado por la Clínica de la Mujer S.A, se les envían el requerido. Si el paciente falleció, sólo podrán acceder a la información contenida en la historia clínica las Autoridades Judiciales y de Salud en los casos previstos por la Ley. En caso de requerimientos por parte de aseguradoras (pólizas de vida), la solicitud debe estar acompañada de una autorización del titular o su representante legal RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS La institución archiva la historia clínica que se encuentra en medio físico en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. La historia clínica que se encuentra en el software en línea es conservada por medio de copia de seguridad realizada a la base de datos del sistema. El software está provisto de mecanismos de seguridad, que imposibilita la incorporación de modificaciones a la Historia Clínica una vez se registren y guarden los datos.

10 Página 10 de Información de entrada Apertura de Historias Clínicas a pacientes nuevos Responsable Auxiliar de facturación MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS Actividades Se realiza el proceso de apertura de historia clínica a todo usuario atendido por primera vez. Se le hace una hoja de ingreso con los datos mínimos requeridos, acorde a lo reglamentado y acorde al procedimiento definido en el sistema. Norma, Documentos y/o Registros Asociados Admisión del paciente Atención del Paciente en el Servicio Médico, Enfermera, Auxiliares de Enfermería Durante la atención, el médico tratante o personal asistencial que presta servicio registra los datos sobre la evolución del paciente, se hacen órdenes médicas y otros documentos que sean requeridos para documentar dicha atención. Historia Clínica, Nota de Enfermería, Órdenes Médicas, Otros Codificación Egreso Médico y Facturador Cuando termina la atención se diligencia epicrisis y se emite RIP correspondiente con diagnóstico de egreso. Orden de salida Recepción de historias clínicas Auxiliar de facturación y Auxiliar de archivo Las historias clínicas son entregadas diariamente al auxiliar de facturación en el servicio al personal de archivo. Estos listados se contrasta con el reporte de pacientes egresados por servicios para verificar que las historias clínicas estén completas. Reporte de pacientes egresados Evaluación, organización de documentos y actualización de carpetas Archivo de Historias Clínicas Auxiliar de Archivo Auxiliar de Archivo Las historias clínicas son evaluadas y organizadas de acuerdo con el orden establecido por el Comité de Historias clínicas. Si es una historia clínica que tiene 2 o más ingresos, se adicionan los nuevos documentos a la historia clínica antigua y se actualiza número de identificación cuando aplique. Cuando se identifique cambio de tipos de identificación (RC-TI-CC) se deberá unificar la historia clínica anterior con el tipo de documento y número actual. Historia Clínica

11 Página 11 de 16 MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS Luego de hacer el proceso anterior se procede a archivar. Cuando el paciente ingresa a los diferentes servicios de la Institución y es identificado que tiene creado historia clínica esta debe ser solicitada de forma telefónica. Solicitud Interna de Historias Clínicas Auxiliar de Archivo Cuando la historia clínica es solicitada por áreas administrativas se debe hacer por escrito o por correo electrónico institucional detallando nombres y apellidos, número de identificación e Hipócrates con su respectivo número de ingreso del paciente. Solicitud de historias clínicas El auxiliar de archivo realiza la búsqueda de la historia clínica solicitada, la relaciona en el formato de Entradas y Salidas de historias Clínicas. Las historias clínicas solicitadas serán entregadas a los servicios por el auxiliar de archivo. Ante solicitud de copia de historia clínica se procede de acuerdo la legislación vigente, diligenciando formato de Solicitud de Historias Clínicas. Se recepcionan formatos de solicitud con la recepcionista y se derivan al área de archivo. Solicitud Externa de Historias Clínicas Recepcionista Auxiliar de Archivo Se busca historia y se la hace entrega al director médico para su autorización. Se fotocopian los documentos solicitados y autorizados, y se entrega la copia dejando constancia de su entrega. En caso de ser solicitadas por terceras personas se conserva la copia de la carta de autorización, anexándola al formato de solicitud. Solicitud de Historias Clínicas Carta de autorización Luego de entregar y recibir el formato diligenciado por el paciente o familiar, se hará entrega del documento en 3 días hábiles. En

12 Página 12 de 16 Transferencia de Historias al Archivo Pasivo Auxiliar de Archivo MANEJO DE HISTORIAS CLINICAS casos excepcionales de urgencia se solicitará vía telefónica al archivo la impresión de la epicrisis. Anualmente se programa la revisión del archivo de gestión para sacar las historias clínicas con 5 años de estar inactivas, verificando la fecha del último ingreso del paciente. Se relacionan las historias en el formato de Historias Clínicas Transferidas al Archivo Pasivo donde se almacenarán por 15 años. Después de haber culminado el tiempo legal establecido en la Res de 1999, se procederá a destruirse. El auxiliar de archivo presentará ante el comité de historias clínicas la relación de los casos que superen el tiempo establecido en la resolución vigente. Si es por deterioro, se procederá igual al punto anterior relacionando el caso específico. Relación de Historias Clínicas transferidas al Archivo Pasivo Destrucción de Historias Clínicas Auxiliar de Archivo Comité de Historias Clínicas Del comité debe quedar un acta en la cual se identifican los documentos para destruir o por deterioro, firmada por el presidente del comité y el responsable del archivo de historias clínicas. Realizar un registro fotográfico en los casos de deterioro de cada uno de los documentos. Relación de historias clínicas (estado) En caso de no encontrarse una Historia Clínica, deberán seguirse los puntos anteriores y registrar la denuncia respectiva. La destrucción de las Historias se llevará a cabo a través de picado de cada documento que integre dicha historia.

13 Página 13 de COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS El comité de historias clínicas es el conjunto de personas que se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos de la Institución, incluida la historia clínica. Elevar a la Gerencia y Dirección Médica, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. 14. REGISTROS RELACIONADOS Código Formato CM_011 CM_217 IDENTIFICACION ALMACENAMIENTO PROTECCION Tiempo de Responsable Nombre Lugar y Medio Retención de Archivarlo Solicitud de historias clínicas Solicitud de historias clínicas interno Historia Clínica/Físico Permanente Archivo Archivo/Físico 1 año Archivo 8. ANEXOS Anexo 1: Solicitud de historias clínicas Anexo 2: Solicitud de historias clínicas interno

14 Página 14 de 16 ANEXO 1: SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS

15 Página 15 de 16 ANEXO 2: SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS INTERNO

16 Página 16 de 16 EL HA SIDO: Revisado por: Cindy Jiménez Director Médico Revisado por: Marcy Ortiz R. Coordinador de Calidad Aprobado por: Laura Navas J. Gerente Fecha: 04/07/2015 Fecha: 04/07/2015 Fecha: 04/07/ LISTA DE VERSIONES Revisión No. Fecha de la revisión Resumen de los cambios 00 04/06/2014 Creación del procedimiento /07/2015 Se actualiza el procedimiento incluyendo el manejo de historias clínicas en el software en línea. Se incluye el marco legal, comité de historias clínicas y sus funciones. Se incluyen los formatos de solicitud de historias clínicas interno y externo.