PROYECTO Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica: desafíos y oportunidades para la acción

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1 PROYECTO Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica: desafíos y oportunidades para la acción Cobertura de los Servicios Sociales y los Programa de Combate a la Pobreza en Costa Rica Elaborado por María Fernanda Torres Varela San José, Costa Rica Marzo del

2 Tabla de contenidos HALLAZGOS RELEVANTES... 3 SECCIÓN 1: CARACTERIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES... 4 A) COBERTURA Y CARACTERIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD... 4 B) CARACTERIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE EDUCACIÓN SECCIÓN 3: PROGRAMAS DE COMBATE A LA POBREZA RURAL SECCIÓN 4: ANÁLISIS DEL GASTO SOCIAL SECCIÓN 5: LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

3 Hallazgos Relevantes En general, el panorama costarricense es alentador en relación a los servicios ofrecidos. La oferta en servicios de educación y salud crece positivamente cada año. Como ejemplo, en el 2010, el aumento de cobertura en seguro de salud alcanzó un índice del 66,4%. Al momento, se ha logrado asegurar a un 27% de nuevos contribuyentes, lo cual equivale a 12 puntos porcentuales de la Población Económica Activa (PEA). Este incremento en la cobertura contributiva es importante en tanto que permite permite elevar las fuentes de financiamiento para mejorar la oferta de servicios y por ende mejorar los indicadores de salud. Se han identificado los principales Programas Sociales de Combate a la Pobreza (PSCP) y la cobertura de estos en términos generales. Bajo el criterio de expertos se estima que existen 20 programas principales (desde el punto de vista de gasto). Asimismo, se define que los 4 programas más valiosos por su cobertura y diversidad de modalidades son: el programa de Bono de la Vivienda patrocinado por el Banco Hipotecario de la Vivienda (BANVHI), el Programa AVANCEMOS del IMAS, el Programa de CEN-CINAI del Ministerio de Salud y los Programas de Equidad del Ministerio de Educación. Las diferencias urbano-rurales son relativas al tamaño de la población y se dan en mayor medida relacionadas con la cantidad de servicios disponibles (en términos de infraestructura) más que en la calidad de estos. A nivel de educación por ejemplo, las telesecundarias son un recurso de mayor uso en las zonas rurales. En términos de salud, la modalidad de los servicios se adecúa según las condiciones de acceso y cantidad de población de una determinada región. Ya que el sistema nacional de salud trabaja en redes que van desde la atención primaria en los EBAIS, hasta la atención terciaria en Hospitales Nacionales o Clínicas Especializadas. En este sentido, el caso específico de cada paciente, define el nivel de atención de salud a desarrollarse. Las brechas entre zonas urbanas y rurales tienden a traslaparse según el tema que se analice. En este sentido, si se habla por ejemplo de infraestructura educativa, tanto las zonas urbanas como rurales cuentan con una cantidad similar de implementos y espacios, lo que reduce la brecha en calidad y aprobación de los ciclos lectivos. Sin embargo, si se habla de niveles de desarrollo, hay grandes diferencias entre los 15 cantones con IDS más alto y los 15 cantones con IDS más bajo, esto últimos son todos rurales. 3

4 Sección 1: Caracterización de los servicios sociales a) Cobertura y Caracterización de los servicios de Salud La Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) es la entidad reguladora y encargada de la prestación de servicios a nivel nacional. Actualmente el sistema de salud nacional funge como una red de servicios de salud que se compone de 3 niveles de atención y 7 regiones programáticas. En términos de seguridad social se estima que la cobertura durante el último año atrajo a 116 mil nuevos trabajadores y cerca de 20 mil nuevos patronos, estableciéndose así uno de los índices de cobertura más altos de la historia nacional 66%. En el siguiente cuadro, es posible observar el aumento histórico en términos de cobertura: CUADRO No. 1 COBERTURA SEGURO DE SALUD INDICADOR POBLACIÓN TOTAL Cobertura de las prestaciones 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Cobertura contributiva 87,60 87,50 87,57 88,80 89,70 Población nacional según 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 condición de aseguramiento Asegurados directos activos 24,72 26,17 28,20 30,21 29,75 Cuenta del Estado y sus familiares 12,20 11,50 11,45 10,40 11,50 Pensionados 6,27 6,25 6,28 6,38 6,56 Familiares 44,40 43,58 41,65 41,80 41,90 No Asegurados 12,40 12,50 12,43 11,20 10,30 POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA (PEA) Cobertura de la PEA total (%) 54,96 57,80 61,91 66,50 64,79 Cobertura de la PEA asal. (%) 61,01 64,25 65,75 70,07 66,79 Cobertura PEA no asal. (%) (1) 45,27 48,13 57,36 62,07 65,43 NOTA: Cifras de cobertura a junio de cada año. (1) No incluye la PEA no remunerada ni la que busca trabajo por primera vez. Asimismo, a mediados del 2010 se estimó que la cobertura del sistema nacional cuenta con 103 Áreas de Salud, 982 EBAIS conformados, 103 Sedes de Área, 512 Sedes de EBAIS y 826 Puestos de Visita Periódica (PVP). Los EBAIS conformados adscriben un total de habitantes a quienes se les brindan servicios de salud de un Primer Nivel de Atención. 4

5 Las características propias del sistema de atención nacional son: Primer Nivel de atención: Su figura clave son los EBAIS, que se ubican en 103 áreas de salud, las cuales se dividen sectorialmente según la cantidad de población. En las áreas de salud se dan 5 programas de atención integral: a niños, adolescentes, mujeres, adultos y adultos mayores. El primer nivel de atención, además de brindar servicios básicos de salud, promociona el bienestar físico, la prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación de menor complejidad. Trabaja en los ámbitos intra-domiciliarios, la consulta externa y ambulatoria. Junto a los EBAIS, las clínicas y las áreas de Salud 1 y 2 pertenecen a este nivel. Si se observa el panorama general, se estima que como mínimo, un EBAIS atiende al 5% de la población total del área de salud en que se encuentra. El máximo de población atendida en el primer nivel es un 25% de la población total, como sucede en las áreas de salud de Garabito, Montes de Oro, Guatuso y San Pablo. En el Anexo 3 se muestra un desglose de los EBAIS según áreas de salud, ubicación urbano-rural y la población de personas pobres que potencialmente acceden a cada uno de los estos. En términos de diferencias urbano-rurales, parecen no existir grandes brechas en cuanto a la cantidad de EBAIS en una u otra región. Lo que demuestra que el primer nivel de atención, es inclusivo de los distintos territorios. Como ejemplo, puede anotarse que una zona netamente rural como Upala, posee 11 EBAIS, la misma cantidad que se contabilizan en el área de San Sebastián Paso Ancho, siendo estos últimos poblados urbanos. En un EBAIS como mínimo existe un Asistente Técnico de Atención Primaria (ATAP), 1 médico general y 1 auxiliar de enfermería. Complementariamente, por áreas de salud y bajo la premisa del Plan de Trabajo en Redes se puede contar con el apoyo de profesionales en enfermería, odontología, farmacia, microbiología, personal de registros médicos, técnico de registros en estadísticas de salud y profesionales del ámbito social como trabajadores sociales y sociólogos. Figura 1 Costa Rica: Equipos y mobiliario para atención básica en salud Fuente: Elaboración propia con base en EDNASSS CCSS,

6 Segundo Nivel de atención: Los servicios ofertados incluyen la consulta especializada, internamiento e intervención quirúrgica de las especialidades básicas de la medicina. Se constituye en un nivel de apoyo a la atención primaria con servicios preventivos, curativos, de rehabilitación, odontología y microbiología. A nivel nacional este segundo sector se encuentra integrado por 10 clínicas mayores, 13 hospitales periféricos y 7 hospitales regionales. Tercer Nivel de atención: Este proporciona atención especializada a través de 3 hospitales nacionales generales: San Juan de Dios, Calderón Guardia y Hospital México y 5 hospitales nacionales con especialización en niñez, gerontología, mujeres, rehabilitación y psiquiatría. Oferta disponible En el cuadro 2, se detalla la oferta de centros de salud a nivel nacional. En la actualidad, Costa Rica cuenta con 40 centros de salud distribuidos a lo largo del territorio nacional. En términos generales, el 72,5% de estos centros se encuentran ubicados en zonas urbanas y mientras que únicamente el 27,5% ha sido ubicado en regiones netamente rurales. Esto quiere decir, que el 100% de los hospitales nacionales se encuentran en el área metropolitana, lo mismo que las clínicas. El cuadro 2, permite además establecer una posible relación entre el acceso a los servicios de salud y los índices de desarrollo alcanzados por sus poblaciones más cercanas. Los hospitales de Los Chiles, Upala y Ciudad Neilly parecen atender a las poblaciones con más bajos índices de desarrollo en términos generales y de salud. 6

7 Cuadro 2. Costa Rica: Oferta disponible de hospitales según cantón, índice de pobreza cantonal y distrito de ubicación, CCSS, Cantón IPC Distrito Centros de Salud Zona Urbana San José HOSPITALES NACIONALES 10,99 San Sebastián Hospital de Las Mujeres San José 10,99 Carmen Hospital Dr. Calderón Guardia San José 10,99 Uruca Hospital México San José 10,99 Hospital Hospital Nacional de Niños San José 10,99 Hospital Hospital Nacional de Rehabilitación San José 10,99 Pavas Hospital Nacional Psiquiátrico San José 10,99 Hospital Hospital Raúl Blanco Cervantes San José 10,99 Hospital Hospital San Juan de Dios San José 10,99 Carmen Clínica del Sida CLÍNICAS METROPOLITANAS Goicoechea 11,34 Guadalupe Clínica Jiménez Núñez San José 10,99 Uruca Clínica Oftalmológica San José 10,99 Carmen Centro Nacional del Dolor San José 10,99 Zapote Clínica Carlos Durán Desamparados 11,25 Desamparados Clínica Marcial Fallas San José 10,99 Hatillo Clínica Solón Núñez San José 10,99 Mata Redonda Clínica Moreno Cañas Tibás 10,75 San Juan Clinica Clorito Picado San Ramón 10,96 San Ramón H. Carlos Luis Valverde Vega Alajuela 10,99 Alajuela Hospital San Rafael de Alajuela Heredia 10,82 Heredia Hospital San Vicente de Paúl Alajuela 10,99 San Rafael Clínica La Reforma Alajuela 10,99 Alajuela Marcial Rodríguez Cartago 10,91 Cartago Hospital Max Peralta Jiménez Turrialba 10,62 Turrialba Hospital William Allen Nicoya 22,63 Nicoya Hospital de La Anexión Liberia 20,7 Liberia Hospital Enrique Baltodano Briceño Aguirre 14,22 Quepos Hospital Max Terán Valls Puntarenas 16,59 Puntarenas Hospital Monseñor Sanabria Limón 16,49 Limón Hospital Tony Facio Castro Zona Rural Grecia 11,31 Grecia Hospital San Francisco de Asís La Unión 10,85 Tres Ríos Hospital Roberto Chacón Paut Los Chiles 15,99 Los Chiles Hospital Los Chiles San Carlos 16,09 Quesada Hospital San Carlos Upala 23,56 Upala Hospital Upala Pococí 16,04 Guápiles Hospital Guápiles Corredores 20,42 Corredor Hospital Ciudad Neilly Perez Zeledón 20,57 San Isidro Gral Hospital Fernando Escalante Pradilla Golfito 20,36 Golfito Hospital Golfito Coto Brus 22,52 San Vito Hospital San Vito de Coto Brus Osa 20,48 Pto. Cortés Hospital Tomás Casas Casajus Fuente: Elaboración propia con Archivo Maestro de la Planilla Salarial Agosto 2010 y Padrón Electoral Marzo Subárea Estadística de Re cursos Humanos CCSS y División Territorial Administrativa de CR,

8 Por otra parte, a nivel regional, los centros de salud ubicados en zonas rurales esta en la mayoría de los casos, por debajo de las zonas urbanas. Así en la Región Norte, solo el 17% de los hospitales se ubican en zonas rurales, del mismo modo, tan solo 33% de estas entidades se ubican ruralmente en los casos de la Región Central y la Región Chorotega. Si bien es cierto esta división macro incluye dentro de una misma región poblaciones urbanas y rurales, llama la atención el caso de la región Huétar Norte, la cual alberga cinco cantones rurales con estimaciones de desarrollo humano muy bajas (San Carlos, Guatuso, Sarapiquí, Upala y Los Chiles). La región Huétar Norte cuenta con un número bajo de centros de salud (2) lo cual se confirma al observar que el porcentaje de trabajadores del sistema de salud es el más bajo entre las regiones (3,6%). Por otra parte, del 100% de las consultas médicas atendidas a nivel nacional, esta zona representa tan solo el 4,28%. En contraposición y fuera de los centros de atención nacional y especializada, las regiones centrales norte y sur, cuentan con el mayor número de hospitales y clínicas (49) así como con un recursos humano disponible del 27,6% del total de trabajadores del sector salud. Recurso Humano Disponible Desde los años 90, la distribución ocupacional de los trabajadores del sector salud se vio modificada al establecer al Ministerio de Salud como ente rector de todo el sistema y a la CCSS como la única entidad pública prestadora de servicios de salud tras su fortalecimiento. De este modo, para el año 2005, un 42.3% de la fuerza de trabajo del Ministerio de Salud estaba representado por profesionales en Ciencias de la Salud. Por su parte, el panorama en la CCSS en los años 90 y toda la década del 2000 muestra un aumento en el personal técnico que representa el 42 % del total, mientras que el 20% corresponde a profesionales en ciencias de la salud. No es novedoso sin embargo, que la falta de médicos, enfermeras y otros profesionales en salud sea un problema mayor en las zonas rurales del país. Según la OMS para el año 2006, en zonas urbanas se estima que existía un médico por cada pacientes y una enfermera por cada Mientras que en zonas rurales esta relación era de personas por médico y una enfermera por cada pacientes. De igual forma existe carencia de odontólogos, farmacéuticos y nutricionistas. En total, más del 49% de las personas que trabajan en los servicios de salud se ubican dentro de zonas urbanas. Esta tendencia se mantiene y es un problema que requiere de soluciones en distintos frentes. A este punto, es valido cuestionarse qué elementos inclinan la balanza de preferencias de los profesionales hacía los servicios de salud en zonas urbanas. Por una parte, debe descartarse el factor tiempo, ya que tanto EBAIS, Clínicas y Hospitales de zonas rurales y urbanas, suelen tener la misma cantidad de horas laborales, ya que el sistema de rotación esta planeado para lograr la eficiencia del servicio y no el desgaste de los profesionales. La atención 24/7 existe a través del sistema de emergencias en ambas zonas. 8

9 Según consultas a profesionales de la salud, el tema de presupuesto si es una determinante negativa. Ya que dentro de la CCSS, suele recortarse u atrasarse el presupuesto a los centros de salud ubicados en zonas rurales, lo que impide la compra de equipos especializados y retrasa el pago de salarios e incentivos a los profesionales ubicados en tales regiones. Se menciona el caso de Santa Cruz, en dónde el presupuesto, suele ser de los últimos en otorgarse. De este modo, parecería ser, que entre menor sea la entidad: PVP, EBAIS, Clínicas y Hospitales, el pago por servicios tiene menos probabilidades de ser constante. Por otra parte, se suma a ello el tema de capacitación. Los profesionales en zonas rurales tienen más dificultad para alcanzar mayores grados profesionales que quienes laboran en zonas urbanas. Es por ello, que el personal más joven, suele ir por periodos temporales, ya que las zonas alejadas obstaculizan el conseguir una especialización o continuar estudiando. En tanto que si de extremos se trata, son los profesionales de la salud más experimentados quienes mejor podrían optar por el trabajo en zona rural. Sin embargo, en estos últimos median asuntos como la familia ya consolidada y la oportunidad de establecer un consultorio propio con mejores dividendos. De esto la capacitación de los profesionales en zonas rurales suele ser más variable que en zonas urbanas. Cuadro 3 Costa Rica: Recursos Humanos disponibles en el Sistema de Salud, Estadísticas OPS Resultado Razón de médicos por 10,000 habs 17,2 Razón de enfermeras (os) profesionales por 10,000 habs 17,2 Razón de odontólogos por 10,000 habs 7,7 Profesionales en Servicios de Salud CCSS 9003 Técnicos y auxiliares en Servicios de Salud CCSS Profesionales y técnicos en salud sector público Profesionales y técnicos en salud sector privado Población y recurso humano disponible por región %pob/%rh Central 74/67 Chorotega 8/8 Pacífico Central 5/5 Brunca 6/8 Huetar Atlántica 10/7 Huetar Norte 6/4 Estadísticas CCSS Resultado Enfermería y Serv. De Apoyo Auxiliar de Enfermería 6530 Profesionales en Enfermería (Dipl o Bach) 59 Tareas de Apoyo 5056 Profesionales en Ciencias Médicas Enfermera Licenciada 2798 Farmacéuticos 725 Médicos en Funciones Administrativas 530 Médicos en Funciones Sanitarias 5063 Microbiólogos Químicos Clínicos 602 Nutrición 121 Odontólogos 592 Psicólogos Clinicos 71 Fuente: OPS 2009 CCSS 2010 Con todo ello, no puede omitirse que la CCSS y el MS han realizado importantes esfuerzos por reducir la brecha profesional; esto a través de incentivos como el establecimiento de domicilios a los profesionales de salud, bonificaciones 9

10 profesionales y de peligrosidad y el llamado Incentivo de zona rural o Zonaje. Este último se ha establecido en la Ley de Incentivos Médicos 6836 donde se indica que: Los profesionales en ciencias médicas, cualquiera que sea su categoría, que presten servicios en las zonas 2, 3 ó 4 del actual reglamento de zonaje de la CCSS o su equivalente en otras instituciones, tendrán un incentivo por dedicación a la zona rural del 10%, 12% y 14%, respectivamente, sobre su salario base (Art.10). Medición de la calidad en los servicios provistos Según la OPS, en 1998 se efectuó la primera medición global de la satisfacción de usuarios en la CCSS y a partir del año 2000, los compromisos de gestión establecieron la obligatoriedad de medirla anualmente a través de una encuesta institucional estandarizada, por lo que en ese año, el 92% de los hospitales y el 77% de las áreas de salud la llevaron a cabo, y sus resultados revelan que más del 70% de los usuarios se sienten satisfechos con la atención. Asimismo, en el año 2006 se realiza la Encuesta Nacional de Salud ENSA, la cual incluyó como población meta todas las viviendas del territorio nacional con todos sus ocupantes, durante enero del año en cuestión. La ENSA busca conocer los hábitos de los costarricenses en relación a: 1) el estado de salud percibida, 2) Hábitos y estilos de vida 3) Utilización de servicios sanitarios y actividades preventivas, 4) Enfermedades crónicas, 5)Accidentes, 6) Dificultad para las actividades cotidianas (población de 65 o más años) y 7) Limitación de actividad por dolencias agudas o crónicas. En cuanto a la percepción de calidad de los servicios de salud brindados por la CCSS, se presentan similitudes entre las opiniones de los habitantes de la zona rural y los de la zona urbana. Sin importar la zona, los hospitales obtuvieron una mayor proporción en excelente que los EBAIS y las Clínicas. Por su parte, las Clínicas presentaron mayor proporción de respuesta en la categoría mala que los EBAIS y los Hospitales. (ENSA, 2006). Esta encuesta es representativa por región de residencia, según lo establecido por MIDEPLAN. La ENSA reveló que a nivel de excelencia, las clínicas lograron los valores más altos tanto en la zona rural como la urbana. Mientras que en términos generales la opinión sobre los servicios de salud es buena en más del 40% de los encuestados. Sin embargo, es en las áreas rurales donde el sistema de salud nacional es más valorado, posiblemente en relación con el acceso y disponibilidad de estos servicios más que en términos de infraestructura. Las áreas urbanas por su parte, cuentan con un mayor número de hospitales y clínicas privadas por lo que la demanda se reparte de modo más disperso. En este sentido, aún cuando el servicio brindado es bueno, las condiciones para acceder al mismo resultan complicadas para el usuario. Como referencia puede mencionarse el caso de la Clínica de Aguas Zarcas, la cuál al año 2010, no logró alcanzar los niveles de atención demandados, por lo que el Comité de Salud ha solicitado la construcción de una nueva clínica. La clínica actual atiende en promedio a 35 mil habitantes de zonas aledañas, lo que obliga a los funcionarios a trabajar entre 24 horas y más, todos los días de la semana. Del mismo modo, para obtener 10

11 una cita, las personas deben hacer fila desde las 3:00 a.m, a la interperie para ser atendidas hasta las 7:00 am. Así mismo, por la dinámica socioeconómica de una zona rural, se atienden gran cantidad de casos de accidentes laborales como intoxicaciones, uso de maquinaria y construcción. Situaciones prevenibles a través de un mejor manejo de la salud ocupacional. En relación a la deficiencia de equipos, se señala que los EBAIS cuentan con una base común de instrumentos (véase Figura 1) tanto en zonas urbanas como rurales. Sin embargo, los establecimientos de salud en zonas rurales suelen reportar hacinamiento, equipos que se reemplazan en lapsos mayores de tiempo y la incapacidad de realizar ciertas pruebas y exámenes pues no se cuenta ni con los equipos necesarios ni con el personal capacitado para hacerlo. El área de microbiología es un ejemplo de estas condiciones. En resumen, el Gráfico 1 permite comparar las percepciones sobre la calidad de los servicios a través de las 3 instituciones básicas: EBAIS, Clínicas y Hospitales. Gráfico 1 Auto percepción de la calidad de EBAIS, Clínicas y Hospitales según zona de residencia, 2006 Fuente: Elaboración propia con datos de ENSA, Como mecanismos adicionales para identificar problemas de calidad de atención, a partir de 1999 la CCSS ha instalado contralorías ciudadanas en los establecimientos de salud para orientar a los usuarios sobre sus derechos, así como juntas de salud que vigilan la calidad de atención. En el año 2000 se realizó una encuesta en 107 juntas de salud y solo el 54% de ellas había participado en acciones de calidad, lo cual muestra que es un proceso aún en construcción. 11

12 En el 2002 con 812 EBAIS se cubría a 3.547,401 habitantes (90% de la población). En el año 2009, este número había aumentado a 971 EBAIS y la cobertura aumentó en 4.320,196 habitantes (94% de la población). La CCSS además, amplia el acceso y cobertura de los servicios de primer nivel de atención a través de mecanismos complementarios como el de médico de empresa, la medicina mixta y la compra de servicios a terceros como las cooperativas. En el segundo y tercer nivel de atención el acceso y cobertura también han mejorado, mediante la ampliación de horarios y la compra de servicios especializados a terceros, como los de radioterapia, oftalmología y anatomía patológica. A pesar de estos esfuerzos, aún se presentan las listas de espera mayores a 3 meses para algunas especialidades quirúrgicas como cirugía general, ginecología y ortopedia, así como para algunos estudios como gastroscopias y mamografías. Resultados relevantes en salud Mortalidad y Morbilidad Históricamente Costa Rica ha contado con tasas de mortalidad bajas, la cuales para el año 2008, se estiman entre las 0 y 15 defunciones por cada mil habitantes, según datos reportados por las distintas áreas de salud. En el ámbito rural y para este mismo año, son notables las tasas generales de mortalidad que presentan las áreas de salud de Osa (4,83), Guácimo (8,65) y Santa Rosa (3,11). Constituyéndose así, en las 3 zonas con más alta mortalidad consideradas rurales. El caso de Guácimo es de particular atención al contar con 3 de 5 distritos con un muy bajo desarrollo relativo (Duacarí, Río Jiménez y Pocora) con un IDS entre los 29 y 45 puntos; así como constantes situaciones de violencia. Guácimo y Osa se encuentran por encima de la tasa de mortalidad nacional, la cual es de 4,18 para el año Sin embargo, para el año 2009, la tasa de mortalidad general a nivel urbano fue mayor (4,28) que a nivel rural. Esta última se estima en 4,03. Un valor muy parecido a la tasa de mortalidad general nacional que fue de 4,04 para ese mismo año. En este periodo las tasas más altas según cantón las representan la zona rural de Osa (6,91) y Tibás (6,01) en el ámbito urbano. Resulta importante el tratar de comprender la preeminencia de Osa como área con una alta tasa de mortalidad general, ya que el cantón posee una constante histórica en relación a problemas de desastres naturales (inundaciones), falta de servicios básicos (agua potable, vivienda, telefonía) y obras públicas (falta de medios de transporte y vías en mal estado tanto marítimas como terrestres). A nivel general la zona se ha considerado como marginada y abandonada por las autoridades gubernamentales. La situación de Osa bien puede trasladarse a otras latitudes de ámbito rural como Guácimo y Santa Cruz. Finalmente, las cinco mayores causas de mortalidad general a nivel de país son: el Infarto Agudo del Miocardio, los accidentes de transporte, las enfermedades respiratorias crónicas, las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos. 12

13 Por su parte, los datos de mortalidad infantil modifican un poco el panorama, siendo el área rural la que posee las tasas más altas. En términos específicos, para el 2008, Colorado presentaba el mayor número de muertes infantiles (25,74) por cada mil nacimientos. Le siguen Santa Bárbara de Heredia (16,22), Matina (15,66), Parrita (13,76) y Pital (9,95). Entre las causas más comunes de mortalidad infantil se encuentran: las causas perinatales, malformaciones congénitas, enfermedades del sistema respiratorio, así como las enfermedades infecciosas y parasitarias. A nivel general, en el año 2009, las zonas rurales siguen mostrando tasas mayores de mortalidad infantil. Mientras que en el ámbito urbano se dan en promedio 8,64 muertes por cada mil nacimientos, en la zona rural ese promedio es de 9,56. En este sentido, el cantón de Tarrazú obtuvo la mayor tasa de mortalidad infantil del año 2009, con un 30,56. Dentro de las posibles causas de este primer lugar, puede sugerirse el congestionamiento que en los últimos años han experimentado los servicios de salud en la zona, motivo por el cual el gobierno municipal ha solicitado apoyo para la implementación de un sistema de Automatización de los Servicios de Salud. Por otra parte, el cantón de Tarrazú, al igual que el resto de la llamada Zona de los Santos ha crecido enormemente en términos de demanda del sector salud por la alta participación de inmigrantes indígenas y nicaragüenses que participan en la recolección del café durante varios meses del año. Los movimientos temporales de estas poblaciones y sus condiciones de vida en la zona, podrían estar relacionados con el aumento de la mortalidad infantil. Por ejemplo, desde el año 2002 ya se hablaba de Estacionalidad de egresos por neumonía en el Servicio de Pediatría del Hospital Maximiliano Peralta y su asociación con la migración indígena Ngöbe Buglé. Aun cuando la situación nacional en términos de mortalidad entre zonas urbanas y rurales no presenta grandes brechas, los casos mencionados, deberían ser analizados como representativos de problemáticas recurrentes en otras zonas rurales. 13

14 Situación de la cobertura de salud La situación de cobertura, como ya se ha mencionado, se estima en un 94% de la población, esto a través de entidades como la CCSS, el MS y la subcontratación de proveedores de servicios como las cooperativas de salud. Cuadro 4. Cobertura poblacional del sistema de Seguridad Social, Salud Total Consultas totales Por habitante 3,8 Por hr médica contratada 3,31 Consulta de especializadas Por 100 habitantes 54,7 Medicamentos despachados Por consulta médica 4,11 Por egreso hospitalario 10,55 Exámenes de laboratorio Por consulta médica 2,91 Por egreso hospitalario 32,19 Egresos por 100 habitantes 7,23 Camas por 1000 habs 5,6 Ocupación de camas 83,25 Giro de camas 59,09 Partos Fuente: Dirección Actuarial. Área de Estadística. Anuarios Estadísticos, 2009 Durante el último censo poblacional, se determinó que los 5 cantones con menor nivel de seguridad social, poseían altos niveles de pobreza y población extranjera. Las tasas de cobertura se establecieron en el rango de 40 a 66 en dichos cantones, en contraposición, los 5 cantones de mayor cobertura en términos de seguridad social presentaron tasas entre Todos los cantones con menores niveles de aseguramiento pertenecen a la zona rural y aún en la actualidad son encuentran en la lista de cantones con alta vulnerabilidad, estos son: Garabito (56,1), Golfito (57,6), Talamanca (40,1), La Cruz (66,1) y Upala (58,1). Programas de Salud relacionados con el acceso de poblaciones rurales TELEMEDICINA La atención integral siempre ha sido la gran meta del sistema de salud costarricense. La plataforma tecnológica del país así como su sistema de telecomunicaciones han dado paso a la telemedicina. En un inicio el proyecto ha buscado dotar a la red hospitalaria de un sistema de teleconferencia. Este moderno sistema basado en plataformas informáticas, permite que los médicos de hospitales regionales y locales, puedan tener comunicación directa, con los hospitales nacionales ó especializados, lo que agiliza la comprensión y los procesos relacionados con distintos asuntos médicos. La plataforma permite el intercambio de 14

15 bases datos, imágenes, gráficos y la interacción médico paciente. Las entidades participantes de dicho proyecto son el Ministerio de Salud, la CCSS y el Instituto Costarricense de Electricidad (ICE). Según la CCSS, en el Sector Salud se han identificado inicialmente seis áreas en las cuales la tecnología de la videoconferencia tiene una aplicación directa: a)interconsulta con especialistas, b) Atención de pacientes en servicios de urgencias, c) Capacitación interactiva, d) Acceso a publicaciones científicas, e) Intercambio científico internacional f) Acceso a la red mundial de internet. Como ejemplo directo de su aplicabilidad en poblaciones rurales, la CEPAL menciona el caso de los indígenas Ngöbe, quienes establecen en el país asentamientos intermitentes de poblaciones itinerantes y poco alfabetizadas, a estos se le ofrece cobertura médica a través del Hospital de San Vito. Sin embargo, este grupo es reacio a identificarse, ya que como parte de sus costumbres a lo largo de los años van cambiando de nombre. Por esta razón es que el Centro de Tecnologías de la Información y la Comunicación CETIC junto a la Universidad de Costa rica trabaja en un proyecto de telemedicina que permita la identificación de los pacientes, y por ende, darles generando fichas médicas. De este modo, se buscó una solución ligada a la biometría, y después de descartarse la identificación por huellas dactilares (debido al desgaste de las mismas de los indígenas por su trabajo manual), el reconocimiento facial (los hombres de la tribu no querían que sus mujeres e hijos fuesen fotografiados) y el reconocimiento a través del iris (los pobladores sentían que los aparatos para tal efecto eran invasivos), se optó por reconocerlos por la geometría de sus manos. PUESTOS DE VISITA PERIÓDICA (PVP) Los PVP, atienden usualmente a poblaciones específicas que experimentan grandes dificultades para desplazarse en procura de atención médica a otro sitio. De este modo, la frecuencia de visitas mensuales, varían hacia arriba o hacia abajo con regularidad; así como la apertura o cierre de estas sedes depende de necesidades y demandas muchas veces temporales. Es posible que por procesos de resectorización, los puestos se conviertan en sedes de EBAIS cuando albergan equipos nuevos. Para el año 2005, se estimaba que existían 905 PVP, cifra que descendió a 826 en el año Estos cambios se relacionan con poblaciones cautivas (por ejemplo, los habitantes de un hogar de ancianos) y la atención de poblaciones de dos cantones distintos por un mismo PVP. Según la última cifra, los PVP están mayoritariamente ubicados en zonas rurales. Un 65% (539) de ellos abarcan zonas de vulnerabilidad y pobreza como San Carlos, Upala, Buenos Aires y Coto Brus entre otros. Todos los cantones mencionados anteriormente cuentan con más de 30 PVP cada uno y se calcula que se da al menos 1 visita al mes. La zona urbana por su parte, posee el 35% (287) de estos puntos. 15

16 Existe brecha en términos de salud urbana y rural? Existe una brecha en términos de distribución de los centros de salud urbanos y rurales, así como en la cantidad de profesionales que se desempeñan en una u otra región. Los EBAIS pese a que han sido un primer buen intento de equiparación, presentan diferencias, el 60% se ubica en zonas urbanas, y respectivamente el 40% está destinado a la atención de población rural. Sin embargo, estas cifras buscan compensarse, como ya se ha visto, con la exitencia de Puntos de Visita Periódica, ubicados en su mayoría en zonas rurales. Parece existir una distancia creciente en relación al recurso humano que se ubica en zonas urbanas y rurales, ya sea por la disponibilidad de ciertos profesionales, así como por las condiciones de trabajo con que se encuentran quienes trabajan fuera del ámbito urbano. Sin embargo, el hecho de que el sistema de salud costarricense funcione por medio de redes y referencias, hace difícil definir si el recurso humano especializado se encuentra lejos de ciertas poblaciones en términos funcionales. Desde los años 80 se estima que las poblaciones rurales ven limitado su acceso a los servicios de salud por 5 elementos: 1) Inaccesibilidad geográfica, relacionada con la dispersión de las poblaciones, la falta de caminos en zonas rurales y el clima que complica el traslado especialmente durante la estación lluviosa. 2) Inaccesibilidad económica, en relación a las comunidades agrícolas y aquellos que migran durante estaciones de cosecha. La pobreza bajo estas condiciones es de más del 45% en las zonas rurales. Se puede decir que una de cada dos personas que viven en áreas rurales es pobre. 3) Inaccesibilidad sociocultural, lo que se expresa a traves de las tradiciones de una comunidad y la falta de información en términos de salud y educación. Efectos que se ven reflejados en los problemas de automedicación (medicina tradicional), alcoholismo y paternidad. 4) Inaccesibilidad funcional, este factor se relaciona con los servicios de salud esporádicos, calendarios de trabajo inadecuados, baja cobertura y un predominio en la salud curativa que en acciones preventivas. 5) Inaccesibilidad tecnológica, la cual esta dando sus primeros pasos para lograr una cobertura nacional. Tras el análisis estadístico, la pobreza parece estar relacionada con la ruralidad y la falta de seguridad social de ciertas poblaciones. b) Caracterización de los servicios de Educación La educación y la salud se encuentran en estrecha interrelación, en el caso de Costa Rica cada uno de los ámbitos ha tenido notable influencia sobre el otro. Los programas de combate a la pobreza, como se observará más adelante, suelen traslaparse entre opciones alimentarias y educativas como base fundamental del desarrollo humano. 16

17 En buena teoría, las personas más educadas son mas conscientes de la necesidad de prevenir la enfermedad y la vez, acuden con más responsabilidad a los chequeos y controles médicos que las personas con baja escolaridad. Asimismo, las personas sanas tienen una mayor habilidad para estudiar, trabajar, contribuir al mejoramiento social y la erradicación de la pobreza. Número de Centros Educativos La oferta de centros educativos es variada y se ha hecho pensando en la atención e inclusión de las distintas poblaciones meta. Como ejemplo, la educación secundaria se divide en colegios diurnos, técnicos, nocturnos, telesecundarias e incluso centros especializados para la educación de adultos. En el siguiente cuadro, se muestra la oferta educativa según la cantidad de centros en áreas urbanas y rurales: Cuadro 5 Instituciones en educación regular por zona, 2009 Nivel y Horario Relativo (%) Total U R T U R Total 32,42 67, Preescolar 98,37 1, I y II Ciclos 24,79 75, Esc. Nocturnas 100,00 0, III Ciclo y EducDiv 51,57 48, Académica 52,33 47, Técnica 45,92 54, Artística 50,00 50, Diurna 50,26 49, Académica 51,26 48, Técnica 42,70 57, Artística 50,00 50, Nocturna 67,74 32, Académica 66,04 33, Técnica 77,78 22, Educ. Especial 1/ 15,38 84, / Incluye Centros de Enseñanza Especial y CAIPAD Fuente: Ministerio de Educación Pública, 2009 Se observa que en las zonas rurales existe una mayor cantidad de centros educativos de I y II Ciclo, lo que promueve la educación primaria gratuita y obligatoria en las regiones más remotas del país. Esta distribución contribuye a disminuir la brecha de escolaridad entre regiones urbano-rurales en relación a las poblaciones de mayor tiempo de permanencia en la zona (adultos adultos mayores) y poblaciones emergentes (niños). Asimismo, como ya se ha mencionado, se puede acceder a la educación por medio del sistema de telesecundarias; las cuales se contabilizan en 129 para el año 2010 y los Centros Integrados de Educación de Adultos (CINDEA), 142 en total. Ambas modalidades son predominantemente rurales. Las telesecundarias, han sido diseñadas para aquellas zonas del país en donde por cuestiones de distancia, clima y tiempo, el acceso de los educadores podría ser una variable negativa para el 17

18 desarrollo de las lecciones. El 91% de las telesecundarias se ubican en zonas rurales, entre las que se cuentan San Carlos, Buenos Aires, Los Chiles, Upala, Talamanca y Guácimo. Dentro de estas tipologías, existen también los centros educativos de corte rural entre los que se incluyen las escuelas uni-docentes e indígenas. Estás últimas se contabilizan en 248 zonas educativas. Es importante anotar, que la mayoría de los centros educativos indígenas se encuentran dentro de las zonas rurales con mayores índices de pobreza como Talamanca, Buenos Aires, Golfito y Coto Brus entre otros. Según el último censo nacional, existen 11 centros de educación preescolar en zonas indígenas y 135 escuelas primarias, de las cuales 95 son del tipo unidocente (70% ). Recurso Humano Disponible Según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2007, personas están dedicadas a la docencia en Costa Rica, este número parece ir en aumento ante una mayor oferta universitaria en carreras relacionadas con este campo. El Estado de la Educación menciona que en el decenio la titulación del sector universitario estatal aumentó un 26%, en tanto que en el sector universitario privado se multiplicó 4,6 veces. Los docentes costarricenses suelen ascender en el escalafón docente por medio de la capacitación constante y la obtención de grados académicos superiores a los que tenían cuando iniciaron sus labores. Cuadro 6 Personal docente total por sexo y zona, 2009 Preescolar I y II Ciclos III Ciclo y Educ. Diversificada Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Cifras Absolutas TOTAL Urbana Rural Cifras Relativas TOTAL 100,0 5,6 94,4 100,0 20,4 79,6 100,0 44,9 55,1 Urbana 100,0 6,5 93,5 100,0 15,4 84,6 100,0 43,0 57,0 Rural 100,0 4,0 96,0 100,0 27,4 72,6 100,0 48,4 51,6 Fuente: Ministerio de Educación, Es posible observar que a nivel de educación preescolar un 62% de los docentes se ubican zonas urbanas y que un 93,5% de los docentes de dicho gremio son mujeres. Ya en primaria, las distancias se reducen y la cantidad de docentes en zonas urbanas y rurales muestran una diferencia de 58% a 42% respectivamente. Finalmente, el III Ciclo y la llamada Educación Diversificada, poseen únicamente el 36% del cuerpo docente en la zona rural. En relación a las proporciones Alumno/Docente (PAD) en Costa Rica, estas son más bajas que las del resto de América Latina. La proporción de estudiantes en primaria 18

19 es de 19 niños por cada educador y en secundaria este número se reduce a 16 estudiantes por profesor. En zonas rurales, el promedio de estudiantes por docente, es de 30 alumnos a nivel de primaria y 24 a nivel de secundaria. Precisamente, uno de los grandes problemas del Ministerio de Educación reside en la falta de un perfil de profesional (o proceso selectivo) que les permita escoger al personal más calificado, asimismo, los salarios son poco competitivos y no guardan relación con el esfuerzo dedicación que la labor amerita. En zonas rurales incluso, existe un serio descontrol sobre los nombramientos docentes y la cantidad de lecciones que estos deben impartir. Es importante tratar más a fondo el tema de los nombramientos docentes ya que este es un problema histórico que se ha relacionado con el botín político, el favoritismo y el nepotismo. Incluso, los docentes deben someterse a largos trámites para optar por una posición que usualmente incluye más que jornadas completas, horas de clase. Por otra parte, bajo los vicios del favoritismo político y administrativo se tiende a ver los nombramientos en zonas rurales como sinónimo de castigos por un mal desempeño o bien como una cualidad inherente al interinazgo. Según un estudio realizados por la Facultad de Educación de la Universidad de Costa Rica, existen 4 factores que entorpecen la transparencia en este sentido: 1) La figura del Encargado de nombramientos: El cual suele cambiarse con cada traspaso de gobierno y parece existir una tendencia en el puesto a realizar selecciones más subjetivas que administrativas basadas en los estatutos de ley. 2) Manejo de listas paralelas de docentes interinos y en propiedad: Elementos que han contribuido a la creación de una planilla voluminosa y por ende, incontrolable. 3) Centros educativos esparcidos a lo largo de todo el territorio nacional que no manejan un sistema de gestión de recursos humanos en red. 4) Problemas de gestión y control del MEP: Dónde básicamente premian dos situaciones, el abuso en los traslados y en los ascensos por excepción. En este sentido, los docentes mismos suelen justificar situaciones (en muchos casos inexistentes) para alcanzar puestos más atractivos. Todo ello, junto a la falta de una voluntad política real para dotar al Ministerio y las distintas sedes regionales con un mayor número de recursos humanos en el área administrativa, entorpece la labor tanto en el sistema urbano como rural de educación. Se estima sin embargo, que las situaciones de irregularidad suelen presentarse en mayor cantidad en las áreas rurales dónde a falta de control, un docente bien podría argumentar que las condiciones de infraestructura y acceso entorpecen la labor de la enseñanza. Ya que siquiera existe un sistema de control periódico sobre estas condiciones laborales. 19

20 Como ejemplo, un docente en la zona de Talamanca, pierde como mínimo, un día de la semana lectiva trasladándose a su lugar de trabajo. Otros temas de importancia son los incentivos salariales y la capacitación. El Estado de la Educación 2008 señala: a) Un licenciado en educación recibe el 60% del ingreso que el promedio de otros profesionales con grado similar. b) En el país solo existe un programa dedicado exclusivamente a formar docentes para áreas rurales y otro para territorios indígenas. c) Tan solo la Universidad Nacional cuenta con un programa de formación docente que concuerda más con las políticas educativas y las tendencias internacionales. Calidad de los Servicios Provistos La infraestructura actual esta conformada por más de 9,000 centros educativos que en sus distintas modalidades, proporcionan servicios a más de 700,000 estudiantes. En el siguiente cuadro es posible apreciar la cantidad y distribución actual de aulas, pupitres y demás elementos de infraestructura escolar según zona: Cuadro 7 Infraestructura Educativa en Preescolar, I, II, III Ciclos y Educación diversificada según zona (valores relativos), Infraestructura Preescolar I y II Ciclo III Ciclo y EducD Urbana Rural Urbana Rural Urbana Rural Aulas Académicas 56,39 43,61 49,28 50,72 65,28 34,72 Aulas Asig Especiales 0,00 0,00 58,89 41,11 70,82 29,18 Biblioteca 0,00 0,00 61,63 38,37 65,08 34,92 Comedor 0,00 0,00 23,47 76,53 54,32 45,68 Centro de informática 71,67 28,33 65,83 34,17 67,61 32,39 Talleres 0,00 0,00 82,93 17,07 78,21 21,79 Salas de Profesores 0,00 0,00 67,24 32,76 70,22 29,78 Inodoros 0,00 0,00 48,48 51,52 69,68 30,32 Lavatorios 97,39 2,61 54,48 45,52 73,79 26,21 Sanitarios - ley ,00 0,00 59,12 40,88 53,04 46,96 Pupitres Unipersonales 0,00 0,00 61,78 38,22 80,79 19,21 Mesas Pupitres 0,00 0,00 55,01 44,99 53,80 46,20 Sillas Pupitres 0,00 0,00 55,58 44,42 52,81 45,07 Televisores 98,10 1,90 54,99 45,01 65,01 34,99 V.H.S. 97,87 2,13 57,33 42,67 62,72 37,28 Computadoras Admin. 97,93 2,07 56,37 43,63 65,38 34,62 Computadoras Est. 95,50 3,63 68,24 31,76 68,02 31,98 Pizarras 0,00 0,00 51,23 48,77 67,64 32,36 Fuente: Ministerio de Educación Pública, En el ámbito preescolar se aprecia que los elementos de infraestructura son básicos ya que se limitan a aulas, centros de informática, implementos de aseo y audiovisuales, el número de elementos disponibles se reduce considerablemente en las zonas rurales. En relación a la cantidad de aulas académicas en zonas urbanas y rurales, la situación es bastante similar en los ciclos I y II, con un 49% para zonas urbanas y 50% para las rurales. Sin embargo, la balanza se inclina hacia la zona urbana en el 20

21 III Ciclo, dónde tan solo un 34% de las aulas se ubican en centros educativos rurales. Los espacios comunes al estudiantado como talleres, centros de informática, bibliotecas y aulas de asignaturas especiales se encuentran en mayor cantidad en las zonas urbanas, superando en todo los casos el 58% de infraestructura educativa urbana. Los comedores presentan una excepción en los centros educativos rurales de primaria, donde suman el 76%. La mayor parte de infraestructura educativa en las zonas rurales corresponde a centros educativos públicos. Algunos servicios no contemplados en el cuadro 7, como la tenencia de luz eléctrica, agua potable e internet se observan en el cuadro 8, dónde se confirma la existencia de un mayor número de centros educativos de primaria en la zona rural. Cuadro 8 Instituciones de Educación Regular que cuentan con servicios específicos (Centro Educativos Públicos), 2008 Servicio Urbano Rural Total Relativo % Total Relativo % I y II Ciclos Luz , ,45 Agua , ,59 Sanitario , ,61 Inodoros , ,01 Internet , ,39 III y Educ.Div Luz , ,98 Agua , ,65 Sanitario , ,65 Inodoros , ,97 Internet , ,59 Fuente: Ministerio de Educación Pública, 2008 Se observa también, que más del 75% de los centros educativos en primaria, cuentan con luz, agua e internet. Sobre el servicio de internet, no se especifica si esta se obtiene a través de los laboratorios de informática o corresponde a un número reducido de computadoras dentro del recinto que poseen este servicio. El cuadro 8 muestra al menos un caso en que el servicio ha sido detectado. De igual forma a nivel nacional, los 81 cantones de Costa Rica poseen al menos un centro educativo que cuenta con todos los servicios anteriores. Es decir, que un cantón como rural Osa, tiene en promedio la misma cantidad de servicios en sus instituciones educativas públicas que los que posee el cantón de Moravia. A nivel más macro y tomando como referencia las diversas modalidades educativas, se aprecia que la cobertura de servicios como la luz eléctrica a nivel nacional, es superior al 85% en preescolar, escuela y colegio. El agua por su parte, es un bien 21

22 más reducido y tan solo el 32 % de las escuelas y el 47% de los colegios poseen agua del sistema de Acueductos y Alcantarillados. Es importante anotar, la utilización del llamado acueducto rural, el cual funciona en el 42% de las escuelas y el 38% de los colegios ubicados en zonas rurales. El sistema de acueductos rurales es parte de los programas de subsidios y desarrollo que el Instituto de Desarrollo Agrario (IDA) realiza en zonas rurales con el fin de dotarles con infraestructura básica. Cuadro 9 Servicios en las Instituciones de Educación Regular nacional, 2008 (Centro Educativos Públicos) nivel Preescolar I-II Ciclos Colegios Servicio Absoluto Relativo Absoluto Relativo Absoluto Relativo Luz Eléctrica , , ,0 Compañia Nacional 85 98, , ,3 Propia ,0 4 0,7 No tiene ,5 11 1,8 No responde 1 1,2 65 1,7 19 3,2 Agua , , ,0 Acueducto A y A 67 77, , ,9 Acueducto Rural 17 19, , ,9 Pozo ,0 28 4,7 Rio, quebrada ,7 21 3,5 Lluvia ,2 - - Otro ,4 14 2,3 No tiene ,7 3 0,5 No responde 2 2,3 48 1,3 19 3,2 Sanitario , , ,0 Tanque Séptico 58 67, , ,6 Cloaca 22 25, ,8 46 7,7 Pozo negro ,9 13 2,2 Visitan una vivienda ,2 3 0,5 Salón Comunal 3 0,1 40 6,7 Otro ,2 2 0,3 No tiene ,5 4 0,7 No responde 6 7,0 54 1,4 20 3,3 Fuente: Ministerio de Educación Pública, Del mismo modo, algunos centros educativos cuentan con servicios de salud, primeros auxilios y planificación de emergencias. Resultados Relevantes en Educación Como resultado de la gestión educativa en Costa Rica se observan los porcentajes de estudiantes aprobados y reprobados durante el 2009, tanto en la modalidad de primaria como de secundaria. Costa Rica ha sido consciente del problema de la deserción escolar, lo que ha impulsado la creación de entes y programas de apoyo al cuerpo estudiantil (como se observará en el apartado siguiente) con el fin de que estos puedan continuar sus estudios y aumentar los niveles de escolaridad de la nación. 22