Es Necesario el Ajuste de Riesgo en los Mercados de Seguros de Salud en Competencia en Latinoamérica? Cristian Baeza & Marcela Cabezas

Transcripción

1 Es Necesario el Ajuste de Riesgo en los Mercados de Seguros de Salud en Competencia en Latinoamérica? Junio, 1999

2 Abstract Tabla de Contenidos I Introducción...8 II. Tendencias en LAC...12 III. Marco Teórico...14 A. Por qué incluir al sector privado y la competencia en el mercado de los seguros de salud? Bondades y Peligros...14 A.1. El enfoque teórico de las ventajas y desventajas de la privatización A.2. Las fallas en el mercado de los seguros B. Fallas de mercado y su relación con la determinación de la prima: Prima variable o ajustada a riesgo...19 C. América Latina y el caso especial del pay-roll-tax...23 D. La búsqueda de soluciones de los problemas de competencia de seguros D.1El enfoque de los mecanismos de incentivos como vía de control del comportamiento de selección a) El surgimiento del ajustador b) Mecanismos de ajuste de riesgo c) Mecanismos para compartir riesgo risk sharing D.2La regulación como un instrumento complementario a la utilización del ajuste de riesgo IV. Análisis de Casos...41 A. Países de la OECD...41 A.1.El caso de USA: El perfeccionamiento de los sistemas de ajuste de riesgo a) Ajuste por variables demográficas b) Inclusión de variables diagnósticas A.2.El caso de Holanda: El refuerzo de los sistemas de ajuste con mecanismos de risk sharing B. Países en LAC...51 B.1. El caso Chileno: Ausencia de sistemas de ajuste y aparato regulatorio B.2. El caso Colombiano: Sistema de ajuste de riesgo básico sin refuerzo de mecanismo de risk sharing V. Conclusiones....56

3 Abstract Es Necesario el Ajuste de Riesgo en los Mercados de Seguros de Salud en Competencia en Latinoamérica?1 Informe Final Junio, 1999 Cristian Baeza2 & Marcela Cabezas3 Abstract Una de las tendencias más importantes que ha tenido lugar en el sector salud en muchos países latinoamericanos de ingreso medio, durante los últimos años, ha sido la introducción de los seguros privados y la competencia en el sistema de seguros. Así también se aprecia el establecimiento de mecanismos de compartir de riesgo entre aseguradores y prestadores -ya sea en los casos de seguros únicos y/o seguros en competencia-. Este tipo de cambios generan incentivos a la selección en general, lo que ha provocado que el tema del ajuste de riesgo como mecanismo paliativo sea de central importancia. Este paper, realiza una discusión preliminar acerca de la necesidad de introducir mecanismos de ajuste de riesgo en LAC y explora mecanismos y lecciones que pueden obtenerse de la experiencia de casos relevantes de la OECD. Adicionalmente, busca estimular la discusión sobre la factibilidad de introducir mecanismos de ajuste de este tipo en los sistemas de seguros en competencia en LAC. Existen motivos para justificar la introducción del sector privado y de la competencia en el mercado del aseguramiento en salud, como son el mejoramiento de la eficiencia y la satisfacción de los consumidores. Sin embargo, existen fallas en los mercados de seguro que hacen que las bondades de estos cambios deban ser sopesadas con las consecuencias que dichas fallas generan. Cuando se revisa la experiencia de los seguros privados en competencia se aprecia una tendencia natural a realizar selección de riesgo, 1 Este documento ha sido elaborado por el Centro Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas de Salud (CLAISS) a petición del Human Development Department, Latin American Region del World Bank. 2 Cristian Baeza MD MPH MSc ( c), es Director-Fundador del Centro Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas de Salud (CLAISS), Santiago Chile. 3 Marcela Cabezas MA MPH, es Jefe del Area de Estudios del Centro Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas de Salud (CLAISS), Santiago Chile.

4 Abstract sub-provisión y otras prácticas de selección. Esto es particularmente cierto, cuando el marco regulatorio es débil y/o en contextos donde existen restricciones para ligar el riesgo individual a la prima. Muchas de las estrategias utilizadas naturalmente en un contexto de multiseguro en competencia con prima variable -prima de acuerdo al riesgose vuelven aún más agudas en un contexto de prima fija no relacionadas con el riesgo, como el caso del pay-roll-tax, que corresponde a una prima relacionada con el ingreso). En el caso de las primas variables existen incentivos menores a la selección, excepto por los incentivos normales de la firma a maximizar utilidades, y la eficiencia es optimizada toda vez que la prima cobrada dice relación con el riesgo asociado de la persona. Sin embargo, desde una perspectiva de equidad, en la ausencia de sistemas de seguros alternativos de respaldo, las consecuencias en términos de cobertura pueden llegar a ser nefastas, toda vez que quien no puede pagar de acuerdo a su riesgo queda fuera del sistema. Luego, en el caso de las primas variables el problema distintivo suele ser la falla de cobertura para todos aquellos casos que no pueden financiar las primas asociadas a su riesgo. En el caso de las primas fijas en un contexto competitivo, se produce una acentuación de los incentivos a la selección de riesgo e ingresos, toda vez que los pagos recibidos no poseen correspondencia alguna con los riesgos asociados a los individuos, y por tanto los aseguradores o enroladores pueden preveer pérdidas y ganancias significativas para aquellos consumidores cuyas primas variables corresponderían a primas menores y mayores que la prima fija, respectivamente. En este escenario, en un contexto de seguro social público y/o Servicio Nacional de Salud, los aseguradores privados expulsan a la población más rica y pobre hacia estas entidades. Esto, generalmente es considerado como un problema de equidad dentro del contexto Latinoamericano, determinando en la práctica un subsidio para todos aquellos que poseen arreglos institucionales que no corresponden a la alternativa más eficiente desde el punto de vista de manejo de los subsidios públicos. Otra alternativa para aquellos enroladores que enfrentan primas obligatorias fijas, muchas veces también aplicable a un contexto de prima variable, es responder limitando la cobertura y/o el acceso a servicios considerados como necesarios. Cuando no existe definición de un paquete mínimo, pueden existir incentivos para las aseguradoras a establecer copagos y restricciones muy altas para los personas menos rentables, lo que resulta en

5 Abstract una ausencia de cobertura efectiva para este grupo de consumidores. Esto es lo que nosotros llamamos sub-cobertura. Otra alternativa en relación con limites al acceso es el establecimiento de barreras no contractuales en la utilización de los servicios. En este caso, aún cuando la cobertura del contrato es la apropiada, pueden establecerse barreras al acceso como: baja disponibilidad de proveedores en ciertas áreas geográficas, largos tiempos de espera para procesar los reembolsos o para las aprobaciones de previa utilización, entre otras. A este fenómeno le hemos llamado sub-provisión. Este último mecanismo de restricción de acceso tenderá a ser más utilizado en un contexto de prima fija y paquete mínimo obligatorio. Para evitar incentivos a la selección es necesario que las primas pagadas a las aseguradoras y las estimadas por éstas para cada individuo de acuerdo a su riesgo tiendan a ser iguales. En Latinoamérica, el uso de primas fijas (pay-roll-tax) basado en una noción de equidad así como el uso de financiamiento vía seguros de salud obligatorios fija incentivos muy importantes para la selección, la sub-cobertura y la sub-provisión. En este contexto, con la finalidad de reducir dichos incentivos existe la necesidad de implementar esquemas de ajuste de riesgo efectivos a través de la generación de un subsidio explícito gestionado por un ajustador tangible o virtual-, de forma de equiparar las diferencias entre ambas primas, la fija y la prima variable razonable estimada. Para ello, es necesario que la prima pagada a través del ajustador sea acorde con la prima estimada por la institución aseguradora -el enrolador-. Esto es equivalente a decir que lo que se busca es hacer que el ajustador sea capaz de minimizar la diferencia a través de un subsidio, reduciendo los incentivos a la selección. Para ello, es imprescindible que éste conozca una porción importante del riesgo que percibe el enrolador, y de esta forma realizar los ajustes necesarios para que los incentivos a seleccionar disminuyan en forma importante. En resumen, lo que se invoca es que un buen ajustador de riesgo debiera acercar ambas primas lo suficiente para disminuir significativamente las ganancias derivadas de una conducta de selección. La eficacia de un esquema de ajuste de riesgo determinado, se mide, principalmente, a través de la proporción de la varianza del gasto esperado que dicho esquema es capaz de explicar. De acuerdo con la literatura, un ajuste de riesgo ideal al menos debe explicar un 20 a 25 % de la varianza. Sin embargo, la evidencia disponible sobre mecanismos de ajuste de

6 Abstract riesgo en los países de la OECD, muestran que la tecnología de mecanismos de ajuste está muy lejos de ser considerada como ideal. De hecho, las experiencias con ajustes que utilizan sólo variables demográficas de la población, como son la edad y el sexo, no son capaces de dar cuenta de una proporción suficiente de la varianza del gasto esperado por los enroladores de forma tal de reducir los incentivos a la selección riesgo e ingreso- y a la subprovisión y subcobertura de hecho no logran explicar más de un 1%-. Por otra parte, los nuevos diseños de esquemas de ajuste plantean que la incorporación de variables epidemiológicas y diagnósticas en las estructuras de los mecanismos de ajuste, no logran alcanzar niveles de explicación de la varianza muy espectaculares (podrían llegar a alcanzar cerca del 10%) para un paquete de beneficios que cubre todo el espectro de servicios necesarios para alcanzar una cobertura adecuada-. Esto es particularmente cierto cuando se incluyen eventos catastróficos (alto costo y baja frecuencia) significantes. Sin embargo, instrumentos de compartir riesgo entre el ajustador y el enrolador que dejan aparte la cobertura de ciertas intervenciones (especialmente eventos catastróficos), podrían permitir la implementación de mecanismos de ajuste de mayor precisión, pero al mismo tiempo, sacrificando eficiencia y fijando potencialmente incentivos perversos en cuanto a contención de costos en el mercado de seguros. La evidencia muestra que aún con la inclusión de mecanismos de compartir riesgo, la complejidad técnica e institucional implícita en la administración de los mecanismos de ajuste es muy alta y costosa. Está aún por verse si la capacidad institucional de los gobiernos en LAC para diseñar e implementar mecanismos de ajuste de riesgo, así como el costo de los complejos sistemas de información y los arreglos administrativos que éstos requieren permitirán la introducción de este tipo de mecanismos en la región. El apoyo entusiasta proporcionado a la reforma de seguros de salud y a la introducción de la competencia y del sector privado en los últimos 10 años en LAC, necesita en forma urgente esfuerzos serios de investigación y política que permitan hacer frente a los problemas que estas reformas implican. Hay, efectivamente muy buenas razones para introducir dichas reformas, especialmente en lo que dice relación con el comportamiento monopolístico de un seguro social único y con su impacto sobre satisfacción usuaria y microeficiencia en la provisión de servºººicios. Sin embargo, los problemas originados por la incorporación de seguros privados en competencia parecieran ser severamente subestimados en la región, especialmente en lo que dice relación con la necesidad de introducir mecanismos de incentivos y regulación que permitan evadir la selección, la sub-cobertura y la subprovisión. Entre ellos está la introducción de

7 Abstract mecanismos efectivos de ajuste de riesgo. La evidencia muestra, que tanto la necesidad como la complejidad de la introducción de este tipo de esquemas ha sido y continua siendo subestimada en forma importante, no sólo por los gobiernos sino también por la comunidad de cooperación internacional que apoya las reformas.

8 Introducción I. Introducción. Una de las tendencias más importantes que ha tenido lugar en el sector salud en muchos países latinoamericanos de ingreso medio, durante los últimos años, ha sido la introducción de los seguros privados y la competencia en el sistema de seguros. Así también se aprecia el establecimiento de mecanismos de compartir de riesgo entre aseguradores y prestadores como por ejemplo pagos capitados en un contexto de introducción de Managed Care en la región-. Por cierto hay muy buenas razones para la introducción de estas reformas, como son los problemas relacionados con el comportamiento monopolístico del seguro social único y la explosión de costos de los servicios de salud en los países de ingresos medios de la región. Sin embargo, estas reformas generan al mismo tiempo incentivos importantes para la selección, surgiendo la necesidad potencial de los mecanismos de ajuste de riesgo como una forma de introducir mecanismos de compensación. Los problemas de equidad y eficiencia que han surgido como consecuencia de dichas reformas, así como la necesidad de implementar soluciones para hacer frente a dichos problemas, son la principal motivación de este paper. Este documento, busca realizar una discusión preliminar acerca de la necesidad de introducir mecanismos de ajuste de riesgo en LAC y explora mecanismos y lecciones que pueden obtenerse de la experiencia de casos relevantes de la OECD. La literatura disponible tal como se verá más adelante- da cuenta de las bondades de la introducción de un sistema de este tipo, pero al mismo tiempo pone una luz de alerta ante los problemas que se generan como consecuencia de la implantación de un sistema de seguros múltiples en competencia. Problemas tales como la selección de riesgo, el cream skimming o descreme y el underservice o subprovisión han sido materia de estudio recurrente4. Una primera pregunta a responder por este estudio es Cuál es la posibilidad de que nuestros países puedan aprovechar las bondades de este tipo de sistemas al mismo tiempo que abordar los problemas de equidad y eficiencia generados por éstos?. En la base de esta pregunta se encuentra el issue de la factibilidad institucional y técnica de introducir mecanismos de ajuste de riesgo como herramienta para reducir los incentivos a la selección y otros problemas de la competencia por seguros. Dado un sistema de seguros múltiples en competencia es posible disminuir o eliminar- el problema de selección de riesgo y otros problemas relacionados? 4 Arrow(1985), Laffont (1990), Milgrom y Roberts (1992), Hsiao (1994), Hsiao (1995), Newhouse (1995), Newhouse (1997), Rothschild, M. y Stiglitz, J. (1976), entre otros.

9 Introducción Los problemas de eficiencia y equidad de la competencia de seguros de salud pueden llevar a tres posiciones diferentes y alternativas, desde el punto de vista de decisión de política: i) Mantención del Seguro Social Unico. En la presencia de un seguro social único ya existente o Seguro Nacional de Salud, la sola incorporación de los seguros privados en competencia generaría un sistema dual con problemas ineludibles de equidad y selección de riesgo que serían política y socialmente inaceptables. Se consideran ineludibles debido a la inviabilidad técnica e institucional de introducir mecanismos eficientes y efectivos que eliminen los problemas de selección. Como consecuencia, se podría resolver no introducir la competencia por seguros o, en aquellos casos donde ya se ha introducido, se podría decidir abandonarla. En este caso, el rechazo a la dualidad hace que se estime innecesaria la búsqueda de mecanismos de corrección al problema de incentivos generado por la introducción de los multiseguros. ii) Seguros de Salud en Competencia con regulación e incentivos para reducir los problemas potenciales de la competencia. Se promueve la incorporación de seguros privados en competencia para esquemas de seguro obligatorio junto o no a un sistema de seguridad social ya existente, aún reconociendo que existen implicancias importantes en términos de eficiencia y equidad. En este caso, se hace una opción por crear los mecanismos de compensación que pudieran mitigar los problemas de selección generados. Esto, dado que se le atribuyen a la competencia por seguros, beneficios netos altamente positivos para la sociedad que hacen atractivo el desafío de superar los problemas que ella provoca. Al mismo tiempo, se asume que es posible introducir esquemas regulatorios y de incentivos efectivos. En esta aproximación, los subsidios estatales de salud deberían también estar sujetos a competencia, para superar los problemas de ineficiencia provocados por el monopolio ejercido por el seguro social y los Servicios Nacionales de Salud, así como a los fenómenos de captura de estas instituciones por parte de los sindicatos y los intereses fiscales y políticos. La experiencia de la HCFA en EEUU con su pago de mecanismo capitado a HMOs y el Fondo de Solidaridad Colombiano son expresiones de esta clase de arreglo. iii) La selección de riesgo y el dumping a causa de éste hacia el seguro social público o el servicio nacional no es necesariamente un problema. Una tercera aproximación considera que la eficiencia es optimizada cuando se les permite a los aseguradores ajustar las primas al riesgo. En estos arreglos el problema de equidad

10 Introducción se hace frente por medio de subsidios otorgados a los pobres y que son administrados por el sector público a través de SNS (Servicio Nacional de Salud) o el Seguro Social Público. En este contexto, los seguros privados se concentran sólo en la población que puede pagar la prima dumping expulsando- a aquellos que no pueden hacerlo (los pobres de ingreso y los médicamente pobres como resultado de su alto riesgo). En caso de que exista una prima fija como mecanismo obligatorio de financiamiento, el argumento se aplica a todos aquellos individuos que provocan una pérdida predecible al asegurador. En estos casos, el asegurador no estaría haciendo dumping del riesgo sino que el seguro social o el SNS estarían simplemente cumpliendo el rol subsidiario del estado. En esta aproximación, el ajuste de riesgo no se considera necesario, excepto para el caso en que los subsidios públicos son usados para subsidiar la prima de los pobres y médicamente pobres para comprar seguros privados. En este contexto, el ajuste de riesgo es solamente un problema que dice relación con la política de subsidios públicos. En esta tercera opción y por la misma razón que en el caso anterior, los subsidios estatales debieran estar sujetos a competencia. En las dos últimas posturas -especialmente en el caso de la segunda- es claro que cuales sean los mecanismos que prevalezcan5, existe la necesidad de introducir mecanismos regulatorios y de incentivos en forma simultánea y sinérgica para enfrentar el comportamiento de selección. Este es el caso de los esfuerzos de reforma implementados por FONASA en Chile y el NHS en UK. La ausencia de ajuste de riesgo en los casos de sistemas capitados, especialmente en la capitación completa, debiera causar un comportamiento seleccionador de riesgo por parte de los proveedores que reciben estos pagos. En el segundo caso, el intermediario se convierte en una especie de seguro de segundo piso. En este contexto, el objetivo de este paper no es establecer si el subsidio a la prima de los más pobres es un sistema más eficiente que la canalización de los subsidios a través de la Seguridad Social y/o el Servicio Nacional de Salud, aún cuando esta pregunta es muy relevante hoy en día para LAC. Si la opción de un subsidio vía prima en seguros privados es la elegida, su viabilidad dependerá enteramente de que sea técnicamente posible estimar una prima a subsidiar. En el centro de dicha estimación está la factibilidad de establecer mecanismos de ajuste/estimación de riesgo para calcular el monto del subsidio para cada sujeto. 5 Aún en el caso de la primera aproximación de política, cuando los mecanismos de compartir riesgo son introducidos por razones de contención de costos.

11 Introducción Las secciones siguientes se concentran en la exploración conceptual de la necesidad y factibilidad técnica de la introducción de mecanismos de ajuste de riesgo en LAC. Aparte de esta introducción que permite contextualizar la investigación así como su relevancia, una segunda sección entrega breves antecedentes de las tendencias en LAC, justificando la creciente importancia del tema en la región. Una tercera sección enfrenta la definición del marco conceptual de la discusión de casos de la cuarta sección. La sección final corresponde a una breve discusión y conclusiones.

12 Tendencias en LAC II. Tendencias en LAC. Hasta principios de los 80s, la mayoría de los países latinoamericanos, con excepción de una minoría enmarcada en la tradición Bisckmariana de multiseguros como Argentina y Uruguay -, contaban con una sola gran institución o una muy predominante- para el manejo financiero de los recursos del sector. Éstas, por lo general, administraban no sólo los recursos financieros sino también la provisión de los servicios de salud y, muy frecuentemente, se hacían también cargo del sistema de pensiones. Los seguros privados de salud eran prácticamente inexistentes en la región. Sin embargo, en los últimos años ha surgido una tendencia de cambio en Latinoamérica hacia un sistema competitivo de seguros privados. Experiencias paradigmáticas son los casos de Chile y Colombia. Por otra parte, en aquellos casos en los que existía un modelo de múltiples seguros sociales cuasi públicos, existe hoy también una clara tendencia hacia la introducción de competencia, Argentina, por ejemplo. Las razones y el impacto preliminar de este proceso de reformas en la región ha sido discutido por varios autores6. Hemos revisado alguna evidencia en la sección de análisis de casos de este estudio. Tal como se describió anteriormente, las reformas de mediados de los 80s y los 90s directa o indirectamente permitió la introducción y/o un aumento significativo del sector privado tanto en la provisión de seguros de salud como en la provisión de servicios de salud. Este es el caso de las reformas chilenas de principios de los 80s, donde el SNS fue reemplazado por una combinación de un Fondo Nacional de Salud Público (FONASA) y compañías de seguro privado (ISAPREs) que competían entre ellos. Como resultado, se ha producido un aumento significativo de la provisión de servicios de salud privados. A principios de los 90s, Colombia introdujo un modelo similar pero mejorado, a través de la Ley 100. Múltiples compañías de seguro privado (EPS) reemplazaron el Fondo de Seguridad Social Colombiano (ICSS) así como el rol de administrador del financiamiento del Ministerio de Salud. La provisión privada en este caso, está aumentado también significativamente. La reforma de mecanismos de pago y de incentivos a la provisión privada de servicios de salud durante los 80s, explica la importancia del sector privado en Brasil, el que en la actualidad provee más del 50% de todos los servicios de salud. Un fenómeno similar ha empezado a ocurrir en Perú y México. En el caso de Perú, 6 Ver: Baeza, C. (1998) y Harding and Preker (forthcoming).

13 Tendencias en LAC se acaba de pasar una legislación que permite el opt-out parcial del Instituto Nacional de Seguridad Social (IPSS) hacia instituciones de seguro privado para coberturas sólo para el nivel primario de atención. En México, el opt-out ( Reversión de Cuotas ) permitirá a los miembros del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS) abandonar su contribución a éste y comprar cobertura en alguna institución de seguro privado de su elección. Aún cuando la tradición Biskmariana Argentina en contraste con el modelo SNS-Seguro Social de otros países en LAC- ha incluido mercados de multi-seguros y multi-proveedores por décadas, las reformas recientes ya han introducido competencia entre los fondos de enfermedad cuasi-públicos (Obras Sociales Nacionales-OSN) y se espera que en el futuro cercano lo hagan con las aseguradoras privadas de salud (Pre- Pagas). Costa Rica y Venezuela están actualmente debatiendo la posibilidad de introducir opt-out desde los sistemas de seguridad social para contratar cobertura de seguros de salud privados en competencia. Como se discute más tarde, ha comenzado a surgir evidencia con respecto a los problemas de equidad, eficiencia y contención de costos que surgen de la introducción de seguros privados y de la competencia entre éstos. También emerge evidencia con respecto al impacto positivo de estos procesos como por ejemplo la satisfacción usuaria entre la población de medianos y altos ingresos.

14 Marco Teórico III. Marco Teórico. A. Por qué incluir al sector privado y la competencia en el mercado de los seguros de salud? Bondades y Peligros. De acuerdo con la teoría económica neoclásica, la soberanía del consumidor es un elemento clave para determinar un nivel óptimo de bienestar social. En un sistema de mercado se enfatiza a la demanda del consumidor como el motor que produce la competencia de precios y, por ende, la contención de costos. Sin embargo, existen elementos sustanciales que deben estar presentes para que ello ocurra, por ejemplo es necesario que todos los agentes económicos posean similar presión sobre el mercado. No obstante, en la práctica existen asimetrías de información, relaciones de agencias imperfectas, barreras a la entrada, etc. que hacen que la economía de mercado no funcione como tal en el sector salud en general y en el mercado de los seguros de salud en particular. Todo ello hace necesario una aproximación cautelosa hacia la competencia por seguros7. Es importante resaltar que si bien las fallas de mercado hacen surgir problemas importantes, es también cierto que la competencia, la posibilidad de elección entre los usuarios así como el mayor dinamismo del sector privado tienden a crear focos de eficiencia y mayor satisfacción usuaria. Un mercado de seguros privados puede ofrecer un número importante de ventajas: ayudar a los proveedores tanto públicos como privados- a construir y mejorar infraestructura8 para la entrega de servicios, es factor de innovación tanto en el financiamiento como en la provisión, entrega un punto de referencia en el mejoramiento de la calidad y de la atención al cliente, etc9 En concordancia con la teoría económica, las propias características de los episodios de enfermedad, la gran incertidumbre de muchos de dichos episodios así como el tremendo costo que puede acarrear hacer frente a los mismos, hace que el mercado de capitales en salud sea inexistente las tasas de interés para hacer frente a episodios de incertidumbre de ese tamaño serían tan altas que hacen que dicho mercado no se genere -. Por tanto, existen fuertes incentivos para la creación de seguros de salud que permiten 7 Un análisis crítico de esta ola de reformas puede ser visto en Hsiao (1994). 8 El caso chileno es un fiel ejemplo de ello. La provisión privada creció desde un 15% del total de la provisión en los 70s a más del 50% en Todo ello como resultado de la Introducción de Seguros Privados (Sistema ISAPRE). 9 Ver Chollet y Lewis (1997).

15 Marco Teórico hacer frente a los episodios de enfermedad particularmente los eventos catastróficos-. Dadas las tremendas implicancias económicas que dichos episodios pueden suscitar para las personas, el Estado posee un enorme rol en la educación de su población, creando las condiciones, estableciendo los incentivos e inclusive haciendo obligatorio que sus ciudadanos obtengan alguna forma de seguro de salud. A.1. El enfoque teórico de las ventajas y desventajas de la privatización 10 La idea de que existen características inherentes a la propiedad privada que la hacen más eficiente que la propiedad pública es una noción radicada que proviene desde los postulados de Adam Smith en Sin embargo, el estudio de los mecanismos por medio de los cuáles dicha eficiencia se produce, es bastante más nuevo. Existe una vasta literatura microeconómica que señala que efectivamente el tipo de propiedad pública o privada- efectivamente importa. Dicha literatura establece que bajo las siguientes condiciones: i) competencia perfecta; ii) ausencia de problemas de información y iii) contratos completos, la estructura de propiedad no es relevante en los resultados. Los argumentos originales a favor de la propiedad pública se basaban en la falla del primer postulado, lo que se conoce como el argumento de la falla de mercado. Esta establece que aquellos sectores en los que existen monopolios naturales, ante la posibilidad de que un privado pudiera ejercer la explotación de su poder monopólico es necesaria la propiedad pública. El argumento de falla de mercado en conjunto con la idea de que el gobierno toma en consideración los costos marginales sociales constituyen la llamada visión social (ver gráfica número uno) en pro de la propiedad pública. Sin embargo, análisis formales acerca de los problemas de información y contratos incompletos, así como del rol jugado por los incentivos en la promoción de eficiencia, 10 Este capítulo toma como base el capítulo de Ricardo Sanhueza referente al marco teórico presente en el documento de Beteta et. al. (1998) y la recopilación teórica realizada por Sheshinski and López-Calva (1998).

16 Marco Teórico muestran que muchas veces las pérdidas de eficiencia provocadas por la propiedad pública no eran menores. Por tanto, el argumento de falla de mercado se debilitó enormemente y la discusión comenzó a centrarse en los otros dos aspectos, asimetría de información y contratos incompletos. Los defensores de la propiedad privada comenzaron a estudiar como la regulación podría contrarrestar el problema de la falla del mercado. Adherentes de la propiedad privada plantean que una de las ventajas principales del mercado en la búsqueda de eficiencia, es la reducción de la demanda de información. De hecho, la coordinación del mercado vía el sistema de precios es bastante menos demandante de información que -por ejemplo- una estructura jerárquica. Cuando se utiliza el mercado, y éste funciona bajo condiciones ideales, no hay necesidad de que se transmita información detallada ya que los precios sintetizan toda la información relevante. Por otra parte, y desde hace ya mucho tiempo Coase11 (1937) planteó, lo que parece más vigente que nunca, que los límites entre una organización jerárquica y el mercado están definidos por la importancia de los costos de transacción. La naturaleza de dichos costos está asociada, entre otros, a los costos que se derivan como consecuencia de la existencia de información incompleta y asimétrica y los costos que implica alcanzar relaciones contractuales capaces de sostenerse por sí mismas12. Los costos asociados a la falta de información completa y simétrica se presentan cuando las partes involucradas en una transacción no tienen la información relevante, y por tanto no hay forma de determinar si los contenidos de la transacción son mutuamente aceptados. Estas dificultades dan origen a costos de contratación importantes cuando se utiliza el mercado. Una de las visiones teóricas más importantes a favor de la propiedad privada dice relación con los problemas de incentivos que existen dentro de los setting de propiedad pública, esto es lo que recibe el nombre de visión de problemas de agencia. Dentro de ésta existen dos grandes corrientes que intentan explicar la existencia de incentivos pobres a la eficiencia en settings de propiedad pública. La primera de ellas, la perspectiva política, plantea que existen distorsiones en la función objetivo que los administradores públicos maximizan, junto a ello la restricción presupuestaria que enfrentan es vulnerable o débil. Es decir, los administradores públicos que persiguen una carrera política incluyen en su función objetivo variables de prestigio político que tienden en general a no producir soluciones más eficientes. Al mismo tiempo, la restricción presupuestaria que enfrentan no 11 Coase, R. (1937). The Nature of the Firm, Económica, vol Williamson, O. (1985).

17 Marco Teórico es estricta, toda vez que el riesgo de quiebra no es creíble bajo la propiedad pública y sí constituye una amenaza real en el caso privado-. Todo ello, implica que las decisiones tomadas no inducen a soluciones que promuevan eficiencia. La figura siguiente resume los argumentos a favor y en contra de los dos tipos de propiedad. Gráfica 1: Propiedad pública argumentos a favor y en contra Falla Mercado / Monop. Natural A FAVOR X Visión Social El gobierno considera los costos marginales sociales EN CONTRA Perspectiva de Contratos Problemas de Incentivos X Intervención Selectiva Empresas públicas lo hacen tan bien como empresas privadas y gobierno considera costos sociales en contingencias X Visión de Agencia A. Perspectiva Administr. B. Perspectiva Política X Monitoreo inherentemente pobre y falta de incentivos en contexto propiedad pública X Interferencia política distorsiona los objetivos y restricciones de los administradores públicos

18 Marco Teórico La segunda, la perspectiva administrativa plantea que el monitoreo imperfecto es la causa de resultados pobres en términos de eficiencia. Según esta corriente, la razón por la que las propiedades públicas tienden a poseer monitoreo imperfecto es debido a la ausencia de un demandante residual ( dueño ) que vele por sus intereses. En esencia, esta correinte plantea que el control social o burocrático tiende a ser bastante más inefectivo. A.2. Las fallas en el mercado de los seguros Algunas de las fallas más importantes son aquellas que tradicionalmente se observan en cualquier mercado imperfecto como son: la presencia de monopolios y monopsonios, la presencia de externalidades tanto positivas como negativas, las asimetrías de información, barreras a la entrada y muchas otras conocidas en general. Adicionalmente, los seguros de salud en un contexto competitivo agregan algunos problemas como por ejemplo: la presencia de moral hazard, descreme en general, selección adversa y otras a analizar en este estudio13. Las asimetrías de información en el mercado de la salud son un tema recurrente en el ámbito de la provisión y del financiamiento. Uno de los problemas más recurrentes en teoría de seguros dice relación con la aparición de la selección adversa como una falla derivada de las asimetrías de información entre aseguradores y asegurados. Selección adversa es un fenómeno que determina que los aseguradores concentren los malos riesgos 14 como resultado del ofrecimiento de planes de salud que incentivan a los consumidores con riesgo malo a comprar su cobertura. Este incentivo surge como consecuencia de que el precio al que se ofrecen estos planes es menor que lo que el asegurado espera pagar, considerando la información que el mismo maneja sobre sus riesgos de salud-. Bajo estas circunstancias, los usuarios esconden información relevante de su riesgo al asegurador y eligen planes y beneficios a primas menores que el costo que pagarían si dicha información de riesgo estuviera disponible para los enroladores. La selección adversa se hace posible ya que por lo general, los consumidores poseen una ventaja de información sobre el asegurador acerca de su estado de salud. 13 Mayor información sobre fallas de mercado ver: Hsiao (1995), Jönsson and Musgrove (1997), Musgrove (1996), Pauly (1974), Pauly (1986) entre otros. 14 Malos riesgos entendidos como riesgos por sobre el riesgo estimado promedio utilizado para fijar la prima.

19 Marco Teórico Por tanto, si las aseguradoras fijan sus primas de acuerdo con las características de algún grupo promedio, aquellos demandantes que consideren que dicha prima es barata, en relación a sus necesidades y gastos futuros de atención, tenderán a concentrarse en planes de este tipo, por el contrario aquellos que consideren esa prima como cara no tenderán a enrolarse. La selección adversa por parte de los consumidores puede crear un efecto espiral produciendo un mercado inestable de seguros a no ser que los aseguradores puedan seleccionar riesgo15. Lo contrario ocurre cuando los enroladores son capaces de obtener información significativa de los riesgos de salud de los individuos y de esta forma no ofrecen o establecen barreras a aquellos que por cualquier razón no pagan la prima correspondiente a su nivel de riesgo. Por tanto, los comportamientos de selección, son muchas veces parte de las estrategias de las aseguradoras para responder a los incentivos económicos introducidos por la presencia del mercado en este ámbito y sus inherentes fallas en este caso la selección adversa -. Otras consecuencias de las fallas de mercado que son tremendamente relevantes para el tema de este estudio son las que nosotros llamamos income cream skimming o selección de ingreso, el sub-provisión y la sub-cobertura. Este documento las analiza con mayor detalle más adelante. B. Fallas de mercado y su relación con la determinación de la prima: Prima variable o ajustada a riesgo Sólo para propósitos analíticos, hemos clasificado las primas de los mercados de seguros en dos grandes grupos. El primero de ellos, lo hemos llamado primas flotantes o variables - ajustadas por la aseguradora según el riesgo asociado a cada individuo -. El segundo grupo de primas en esta clasificación es el de las primas fijas. Por primas fijas, en términos globales, hemos agrupado a los precios verdaderamente fijos como cuando una cifra fija o lump sum es usada para todos los beneficiarios- o variables pero en consideración a variables que no corresponden al riesgo. Este es el caso del pay-roll-tax, que es variable en relación al nivel de ingreso del consumidor. Este segundo grupo de primas conforma el contexto en el que se analiza el caso de LAC en la sección siguiente. 15 Ver Rothschild and Stiglitz (1976).

20 Marco Teórico En general, las primas variables se encuentran en los mercados de seguros tradicionales competitivos. La principal característica de esta estructura de precios es la variabilidad con respecto al riesgo, ello permite que los problemas de eficiencia sean minimizados, ya que la asociación del riesgo con el precio permite cobrar a cada cual lo que corresponde en términos de gasto futuro. Es importante precisar que aún cuando la selección no sea percibida como un problema de equidad, la competencia por los mejores riesgos puede generar sobreaseguramiento en aquellos individuos de menores riesgos. Este problema se vuelve más agudo cuando se trata de primas no ajustadas a riesgo sino que a ingreso, como es el caso del pay-roll-tax. El problema principal con las primas variables está relacionado con la equidad y exclusión del sistema de aquellos individuos cuyo riesgo determina una prima por sobre su capacidad de pago. En este punto es importante precisar que el caracterizar este problema como un problema de equidad dice relación con el background valórico de una sociedad determinada. Es decir, la selección por parte de las aseguradoras se convierte en un problema equitativo cuando la sociedad entiende que el contar con una cobertura mínima aceptable de seguro de salud es un derecho del que no se puede despojar a ningún miembro de la sociedad. Tal como se ilustra en la gráfica Nº2, la prima está determinada por el costo actuarial del seguro, el costo de administración de éste, los impuestos a pagar, las utilidades de la empresa y de un componente aleatorio que cubre los posibles errores de estimación de las variables anteriores. De acuerdo con esta ecuación, es claro que si una agencia de seguro determinada desea afectar de alguna forma su prima, debe actuar sobre estos componentes. La gráfica Nº3 muestra los ámbitos de intervención de los aseguradores según cada uno de los determinantes de la prima.

21 Marco Teórico Gráfica 2: El precio del seguro El Precio del Seguro P$=Cac+Cadm+Tx+Pro+e Donde: P$= Precio del Seguro Cac= Costo Actuarial= Pe*p*q Pe=Probabilidad del Evento p=precio de los Servicios q=cantidad de los Servicios p*q=costo del Evento Cadm=Costo Administrativo=CF+CM+CC+CI CF=Costo Financiero CM=CostoMarketing CC=Costo del Claim CI=Costo de Sistemas de Información Tx=Impuestos Pro=Utilidades e=componente Random o Aleatorio Gráfica 3: Determinantes de la Prima Determinantes de la Prima (Issues del Seguro: Multiseguros en Competencia) P$ = (Pe*p*q) + (FC+MC+CC+IC+Cp) + Tx + Pro + e Acceso/Under Service Control de Costos y Calidad Competencia Tamaño del Reaseguro Incertidumbre Selección de Riesgo como Respuesta a la Selección Adversa Income Cream Skimming Información de la Utilización de Servicios

22 Marco Teórico Una primera medida posible de adoptar es la captura de segmentos de mercado de mayor ingreso de forma tal de asegurar que puedan pagar primas que reporten mayores utilidades a los aseguradores, a lo que nos hemos referido como descreme de ingreso income cream skimming-. En un contexto de prima variable, el descreme de ingreso ocurre únicamente como consecuencia del comportamiento maximizador de utilidades. Sin embargo, en un contexto de prima fija, especialmente cuando existe una cobertura mínima obligatoria, este comportamiento ocurre como una estrategia destinada a evadir las pérdidas predecibles que se determinadas por un pay-roll-tax que no calza con la prima variable esperada que sería fijada por el enrolador si se le permitiera. Una segunda alternativa es la reducción del costo actuarial del seguro, esto es el costo agregado de los servicios a ser financiados por la cobertura del seguro, determinado por el llamado cálculo actuarial. Esto es Cac = Σ P e* p * q, en las figuras 2 y 3, donde P e corresponde a la probabilidad de ocurrencia del evento de salud, p es el precio de los servicios y q la cantidad de los servicios comprados. Por tanto, una forma de reducir el costo actuarial es disminuir la probabilidad de ocurrencia del evento, lo que se logra mediante la selección de aquellos individuos más sanos. Esta acción es la que hemos clasificado como selección de riesgo. Nuevamente, este comportamiento es especialmente relevante en un contexto de prima fija. Un tercer tipo de intervención es la reducción del costo de las intervenciones, lo que puede suceder a través de negociaciones de precio volumen con los proveedores, utilizando intervenciones sustitutas menos costosas y/o determinando incentivos a los proveedores para incrementar la eficiencia técnica. Adicionalmente, con respecto al costo actuarial, los aseguradores pueden intentar controlar la utilización de servicios vía procedimientos de autorización para el uso de los servicios, a través de mecanismos de pago a proveedores que premien la reducción de utilización y/o a través del uso de co-pagos. En el caso de LAC y de EEUU, como se ve más adelante en el paper, pareciera que los aseguradores han usado la selección de riesgo como la primera estrategia para controlar el costo de la prima. Sin embargo, una vez que ésta se agota, los aseguradores comienzan a utilizar estrategias de control sobre los costos administrativos, y durante los últimos 20 años en EEUU y 5 años en LAC, hacia estrategias de control de precios y usos vía la introducción de prácticas de salud administrada. Para que los aseguradores tengan incentivos a la selección, el riesgo esperado percibido por el asegurador, debe ser mayor que el riesgo reflejado (por la razón que sea)

23 Marco Teórico en la prima. La mayoría del tiempo esto ocurre en un setting de prima fija y/o tal como se discute más adelante en el paper- con subsidios a la prima sub-valorados, lo que determina la prima a un nivel menor del que el enrolador espera dado el riesgo que percibido por éste. Por tanto, es evidente que el riesgo relevante en cuanto a los incentivos de selección no es el nivel absoluto de riesgo sino que el riesgo percibido por el enrolador. Más precisamente, la diferencia entre el riesgo percibido por el asegurador y el riesgo reflejado en la prima. Si no hay diferencia, entonces no hay incentivos adicionales para la selección de riesgo excepto lo normal atribuible a la maximización de utilidades de cualquier firma. Los aseguradores tendrán la tendencia a obtener mayor información, si no existe regulación que lo impida, ya sea a través de los propios asegurados vía cuestionarios- u otras formas. El objetivo principal es estimar un gasto esperado de mayor precisión y por tanto realizar selección de forma más eficiente. Este proceso de obtención de información recibe el nombre de underwriting en la literatura de seguros. Sin embargo, el underwriting no es la única forma en la que el enrolador es capaz de diferenciar el riesgo entre sus consumidores potenciales16. C. América Latina y el caso especial del pay-roll-tax Tal como se discutió anteriormente en este paper, hay dos tipos generales de primas: variables o relacionadas al riesgo y fijas o no relacionadas con el riesgo. En particular, las primas fijas a partir de pay-roll-taxes como forma de financiamiento del sistema de salud surgen como respuesta a lo que se considera un problema de interés social, el aseguramiento17 en salud. En el contexto latinoamericano el concepto de equidad se suele entender como distribución intrasectorial en salud-, por tanto la forma de financiamiento predominante en LAC es la de una combinación de arreglos de seguros sociales financiados a partir de pay-roll-taxes. En la sección anterior se discutió la diferencia entre descreme de ingresos y selección de riesgo. La distinción es particularmente útil para el caso de muchos países 16 Famosas son las anécdotas, ciertas o no, en las que aseguradoras que no desean atraer a los más ancianos y enfermos, sitúan sus oficinas en terceros o cuartos pisos de edificios sin ascensor, así también los enrolamientos fiestas de jóvenes por parte de las HMO. 17 Aseguramiento entendido en términos amplios, más allá del tradicional seguro privado tipo indemnity.

24 Marco Teórico latinoamericanos, en los que la introducción de seguros en competencia en un contexto de prima fija determinó incentivos especiales. De esta forma la introducción de multiseguros privados en competencia, en estos casos tiende a centrarse en la población de mayores ingresos, mientras los de menores recursos siguen radicados en los seguros sociales públicos18. La selección de riesgo y el descreme de ingresos no son los únicos mecanismos utilizados por los aseguradores para hacer frente a los problemas producidos por las pérdidas predecibles como consecuencia del establecimiento de primas no relacionadas a riesgo. En vez de afectar el riesgo y concentrarse en los ingresos más altos los enroladores tienen la posibilidad de ajustar el paquete de beneficios entregados a los afiliados a la prima fija recibida, de esta forma se hace calzar la prima esperada para ese paquete de beneficios- con el pay-roll-tax para ese nivel de ingreso y riesgo. Ante la existencia de un plan de beneficios definido como mínimo paquete obligatorio- a ser provisto para la población, la aseguradora posee incentivos para entregar menos beneficios. Estos menores beneficios pueden implicar menor cantidad de lo establecido en el paquete comportamiento ilegal- o barreras a la utilización de dichos servicios determinando una menor intensidad de servicios que los aconsejables 19 para un determinado diagnóstico. A este tipo de comportamiento de sub-entrega de servicios le hemos llamado subprovisión. En contraste con la subprovisión, y aún en un contexto de prima fija pero en ausencia de un paquete mínimo obligatorio, los aseguradores poseen el incentivo para reducir la amplitud del paquete de beneficios a entregar, para de esta forma hacer coincidir la prima esperada con el pay-roll-tax recibido por cada usuario. Esto puede ser logrado vía la exclusión de servicios y/o incluyendo un paquete comprensivo de beneficios pero con una baja cobertura (co-pagos altos o restricciones excesivas que van más allá del objetivo establecido para este tipo de instrumentos en la teoría de seguros) para una gran variedad de éstos. En este caso, aún cuando este comportamiento sea legal, el usuario puede tomar conciencia de la falta de cobertura sólo al momento de necesitar los servicios. A este comportamiento lo hemos denominado como subcobertura. Cuando existe una red de seguridad de salud pública actuando como seguro de última instancia ya sea en forma implícita o explícita, tanto los usuarios como las asguradoras tienen incentivo a promover este tipo de comportamiento. Este es el caso en casi todos los países latinoamericanos. 18 El caso de Chile es particularmente notable, ya que a pesar de los innumerables esfuerzos realizados para fomentar la expansión del sistema Isapre, éste sólo ha llegado a cubrir a alrededor de un tercio de la población. 19 Es importante mencionar que la ausencia de protocolos o estandarizaciones aceptadas por un segmento amplio de profesionales, ayuda enormemente a que la subprovisión sea muchas veces visualizada como una diferencia de opinión técnica con respecto al tratamiento adecuado.

25 Marco Teórico La gráfica siguiente muestra la relación existente entre subcobertura, subprovisión y el establecimiento de un paquete mínimo, en contextos de prima fija. Gráfica 4: Paquete mínimo en un contexto de Pay roll-tax Paquete Mínimo en un Contexto de Pay-roll-tax Con Paquete Mínimo Sin Paquete Mínimo Subcobertura Subprovisión La selección de riesgos, el descreme de ingresos, la subcobertura y la subprovisión, son todos comportamientos que determinan que los usuarios menos rentables para el sistema emigren hacia otros sistemas de seguros alternativos o sencillamente queden fuera de éstos. En estos casos se está realizando una forma de dumping o expulsión, que puede ser realizada legal o ilegalmente dependiendo de la fuerza y efectividad del sistema de regulación, así como del diseño específico de las disposiciones de los sistemas. Tal como lo muestra la gráfica Nº5, los incentivos asociados a este tipo de estructuras de precios generan serios problemas de selección de ingresos y riesgos para los que están bajo el piso esto es aquellos cuyo pay-roll-tax equivale a menos del mínimo de lo que la aseguradora cobraría en un contexto de prima flotante-. Esta distorsión, en la que los precios no dicen relación con el cálculo actuarial de los individuos, se traduce en serios problemas de eficiencia creando fuertes incentivos para la selección de riesgo e ingreso. Dado el contexto social latinoamericano, el set de incentivos que se crean con la coexistencia de un sistema de multiseguros y un sistema de prima fija, representa tanto un problema de eficiencia como de equidad.