Pautas para proveedores de TOP para la atención de la salud conductual

Transcripción

1 TRICARE Overseas Program (TOP) Pautas para proveedores de TOP para la atención de la salud conductual Tipos de proveedores de atención de salud conductual: Los siguientes tipos de proveedores de salud conductual pueden ser autorizados por TRICARE. Tipo de terapeuta Servicios cubiertos: Psiquiatras y otros médicos Psicoterapia, consejería, manejo de medicamentos Psicólogos clínicos Psicoterapia, pruebas psicológicas, servicios de consejería No están autorizados para recetar medicamentos Especialistas certificados en enfermería psiquiátrica Trabajadores sociales clínicos licenciados (Maestría) Terapeutas matrimoniales y familiares certificados Proveen terapia a individuos con trastornos psiquiátricos diagnosticados o a individuos con riesgo de problemas de la conducta, psicoterapia, manejo de medicamentos Psicoterapia, consejería No están autorizados para recetar medicamentos Consejería individual y terapia familiar No están autorizados para recetar medicamentos (NOTA: Para que los servicios sean cubiertos, los terapeutas matrimoniales y familiares deben ser proveedores autorizados por TRICARE y tener un contrato de participación con TRICARE.) Consejeros de salud mental Los servicios de consejería terapéutica deben estar supervisados por un médico No están autorizados para recetar o formular medicamentos (NOTA: Los beneficiaros deben ser remitidos por su administrador de atención primaria para visitar un consejero pastoral o un consejero de salud mental titulados o certificados.) Atención ambulatoria: Psicoterapia La psicoterapia ambulatoria u hospitalaria está cubierta cuando es necesario tratar médicamente o psicológicamente un trastorno de la salud conductual. Se cubren hasta dos sesiones por semana de psicoterapia ambulatoria, en cualquier combinación de los siguientes tipos: individual, familiar o conjunta, grupales o visitas colaterales. Se cubren hasta cinco sesiones por semana de psicoterapia hospitalaria, en cualquier combinación de los siguientes tipos: individual, familiar o conjunta, grupales o visitas colaterales. La duración y la frecuencia de atención adicional dependerán de la necesidad desde el punto de vista médico. Se cubren los siguientes tipos de sesiones: Psicoterapia individual: La terapia puede utilizarse con adultos y niños para aliviar problemas emocionales, revertir o cambiar conductas problemáticas y promover el crecimiento y el desarrollo de la personalidad. Se cubren hasta 60 minutos por sesión; las sesiones durante una crisis pueden prolongarse hasta por 120 minutos. Nota: La psicoterapia individual no esta cubierta para un paciente con un diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias a menos que la persona también tenga un diagnóstico de trastorno mental. Terapia de juego: Una forma de psicoterapia individual cubierta que se utiliza para diagnosticar y tratar niños. Psicoterapia familiar o conjunta: Esta terapia está diseñada para tratar a la familia completa. Se cubren hasta 90 minutos por sesión regular; las sesiones durante una crisis pueden prolongarse hasta por 180 minutos. Psicoterapia grupal: Se cubren hasta 90 minutos por sesión.

2 Visitas colaterales: Una visita colateral no es una sesión de terapia. Estas visitas se emplean para obtener información e implementar los objetivos del tratamiento. Las visitas colaterales se cuentan como sesiones de psicoterapia individual y pueden durar hasta 60 minutos. Los beneficiarios tienen la opción de combinar una visita colateral con otra visita de psicoterapia individual o grupal. Nota: Los familiares de miembros en servicio activo (ADFM) no requieren autorización previa antes de recibir las primeras ocho (8) sesiones por año fiscal (del 1 de octubre al 30 de septiembre) de cualquier tipo de atención descrita anteriormente. Si el beneficiario ha recibido cualquier otro servicio de salud conductual por parte de otro proveedor dentro del año fiscal, por favor, obtenga la documentación del beneficiario. Si este es el caso, es importante asegurarse que el beneficiario no haya cumplido aún su límite de ocho (8) sesiones por año fiscal sin una autorización de International SOS. Luego de las primeras ocho (8) sesiones de salud conductual recibidas dentro del año fiscal (del 1 de octubre al 30 de septiembre), se le solicita al proveedor que envíe un informe médico al Centro de tratamiento militar (MTF) (para los beneficiarios de TOP Prime) o a International SOS (para los beneficiarios de TOP Prime Remote) para su revisión antes de programar futuras citas. Psicoanálisis El psicoanálisis es diferente a la psicoterapia y requiere autorización previa. Luego de obtener la autorización previa, la psicoterapia se cubre cuando la proporciona un graduado o pasante de una institución de capacitación psicoanalítica. Pruebas psicológicas Las pruebas y evaluaciones psicológicas están cubiertas únicamente cuando se proporcionan junto con la psicoterapia. La prueba tiene un límite de seis horas por año fiscal (del 1 de octubre al 30 de septiembre). Toda prueba de más de seis horas requiere una revisión de la necesidad médica. Administración de medicamentos Si un beneficiario toma medicamentos de venta bajo receta para una afección de salud conductual, debe estar bajo la supervisión de un proveedor que esté autorizado para recetar dichos medicamentos. El proveedor administrará la dosis del medicamento y la duración de la prescripción. Atención hospitalaria: Atención psiquiátrica aguda para pacientes hospitalizados Algunos pacientes pueden ser remitidos para atención psiquiatrica hospitalaria si su administrador de atención primaria considera que tienen un trastorno de salud conductual que pone en peligro su bienestar físico hasta el punto que es necesaria la atención médica y psiquiátrica las 24 horas. Límites de los beneficios: - Los pacientes de 19 años o mayores poseen un límite de 30 días por año fiscal (del 1 de octubre al 30 de septiembre) o en cualquier hospitalización única. - Los pacientes de 18 años o menores poseen un límite de 45 días por año fiscal (del 1 de octubre al 30 de septiembre) o en cualquier hospitalización única. Atención en un centro de tratamiento residencial (RTC) Los centros de tratamiento residenciales (RTC) brinda atención extendida para niños y adolescentes con trastornos psicológicos que requieren tratamiento continuo en un entorno terapéutico. Límite de los beneficios: Hasta 150 días en un centro de tratamiento residencial autorizado por TRICARE por año fiscal (del 1 de octubre al 30 de septiembre). TRICARE puede cubrir más días si se determina que es necesario desde el punto de vista médico y psicológico. La atención en un RTC no está cubierta en casos de emergencias, y no se autoriza el ingreso si la causa principal es el consumo de sustancias. La atención no cuenta para el límite de 30 o 45 días de la atención psiquiatrica aguda para pacientes hospitalizados. La atención en un RTC cubre únicamente pacientes de 21 años o menores.

3 Trastornos por consumo de sustancias Los trastornos por consumo de sustancias incluyen la dependencia por consumo de alcohol o de drogas. Los servicios están cubiertos únicamente si los proporciona un proveedor institucional autorizado por TRICARE un hospital o un programa de tratamiento organizado en un centro independiente u hospitalario autorizado para la rehabilitación de los trastornos por consumo de sustancias (SUDRF). Los tratamientos pueden incluir la desintoxicación, la rehabilitación, y la terapia individual, grupal y familiar ambulatoria. Límite de los beneficios: TRICARE cubre tres tratamientos de rehabilitación de trastornos por consumo de sustancias durante toda la vida y uno por período de beneficios. Un período de beneficios comienza en el primer día del tratamiento cubierto y finaliza 365 días más adelante. Desintoxicación (Hospitalizacion de emergencia) TRICARE cubre la desintoxicación química del paciente hospitalizado de emergencia cuando la afección de la persona requiere del personal y las instalaciones de un hospital o SUDRF. TRICARE cubre siete días por episodio en un centro autorizado. TRICARE puede cubrir más días si se determina que es necesario desde el punto de vista médico o psicológico. La hospitalización para la desintoxicación cuenta dentro del límite de 30 o 45 días para la atención psiquiátrica aguda para pacientes hospitalizados, pero no cuentan dentro del límite para la atención de rehabilitación. Rehabilitación La rehabilitación de un trastorno por consumo de sustancias puede tener lugar en un entorno como paciente hospitalizado o de hospitalización parcial. TRICARE cubre 21 días de rehabilitación por período de beneficios en un centro autorizado por TRICARE, ya sea una atención de hospitalización total o parcial, o una combinación de ambas. Los días de hospitalizacion para la rehabilitación cuentan para el límite de 30 o 45 días de atención psiquiátrica aguda de pacientes hospitalizados, y los días de hospitalización parcial cuentan para el límite de 60 días de hospitalización parcial. Atención ambulatoria de consumo de sustancias La terapia para el paciente ambulatorio por trastornos debidos al consumo de sustancias se debe proporcionar a través de un SUDRF autorizado (independiente o dentro de un hospital) en un entorno individual o grupal. Límites de los beneficios: - Terapia individual y grupal: Hasta 60 visitas por período de beneficios (únicamente dentro del SUDRF) - Terapia familiar: Hasta 15 visitas por período de beneficios TRICARE puede cubrir más visitas si se determina que es necesario desde el punto de vista médico o psicológico

4 Remisión de beneficiarios de TRICARE para la atención de salud conductual: Tipo de beneficiario Miembros en servicio activo Familiares de miembros en servicio activo Instrucciones para los proveedores de TOP El administrador de atención primaria del beneficiario lo remitirá para recibir atención de salud conductual. International SOS emitirá un Formulario de autorización y un Formulario de reclamación previamente completado al proveedor, e indicará el alcance del tratamiento autorizado. Se requiere un Formulario de autorización antes de que los Miembros en servicio activo reciban cualquier tipo de atención de salud conductual. Atención ambulatoria: Se le solicita al proveedor que presente un informe médico para su revisión después de haberse proporcionado las primeras ocho sesiones de salud conductual, y antes de programar futuras citas. Atención hospitalaria: Se le solicita al proveedor que presente un informe médico para su revisión dentro de las 24 horas si se ha proporcionado atención de emergencia o dentro de los 10 días si se ha proporcionado atención de rutina. o Los proveedores de TOP Prime deben enviar los informes médicos al Centro de Tratamiento Militar. o Los proveedores de TOP Prime Remote deben enviar los informes médicos a International SOS. El proveedor debe completar y enviar el Formulario de reclamación y la factura detallada al gestor de reclamaciones de TOP. Los familiares de los miembros en servicio activo NO requieren autorización previa de International SOS para sus primeras ocho citas de atención de salud conductual. El beneficiario se contactará directamente con el proveedor de la nación anfitriona para programar una cita. No se necesita ninguna autorización para que los familiares de Miembros en servicio activo reciban las primeras ocho sesiones de psicoterapia. Se requiere un Formulario de autorización antes de que los familiares de Miembros en servicio activo reciban cualquier otro tipo de atención de salud conductual (atención especializada y atención con admisión hospitalaria). - Atención ambulatoria: Se le solicita al proveedor que presente un informe médico para su revisión después de haberse proporcionado las primeras ocho sesiones de atención de salud conductual, y antes de programar futuras citas. - Atención hospitalaria: Se le solicita al proveedor que presente un informe médico para su revisión dentro de las 24 horas si se ha proporcionado atención de emergencia o dentro de los 10 días si se ha proporcionado atención de rutina. o Los proveedores de TOP Prime deben enviar los informes médicos al Centro de Tratamiento Militar. o Los proveedores de TOP Prime Remote deben enviar los informes médicos a International SOS. El proveedor debe completar y enviar el Formulario de reclamación y la factura detallada al gestor de reclamaciones de TOP.

5 Envío de sus Informes médicos: Para los beneficiarios de TOP Prime, envíe sus informes médicos al Centro de tratamiento militar (MTF). El beneficiario puede informarle la dirección del MTF. De lo contrario, puede comunicarse con International SOS para obtener la información de contacto del MTF. Para los beneficiarios de TOP Prime Remote, envíe sus informes médicos a International SOS (ver la sección Información y asistencia de la página 7). Formulario de autorización: International SOS enviará al proveedor el Formulario de autorización por correo electrónico o fax. El Formulario de autorización incluirá la siguiente información: Información del proveedor Información del paciente Prioridad de la atención (de rutina o de urgencia) Especialidad Requerida Diagnóstico preliminar Tipo de Servicio (evaluar o evaluar y tratar) Instrucciones detalladas Inclusiones y exclusiones Nota: NO se requiere una autorización en situaciones de emergencia para los Miembros en servicio activo o los familiares de Miembros en servicio activo. Los beneficiarios de TRICARE deben recibir tratamiento en forma inmediata en caso de requerir atención de salud conductual de emergencia. El beneficiario, la persona designada o al proveedor deben comunicarse con International SOS tan pronto como sea posible, para que International SOS pueda emitir una Autorización retroactiva. Identificación de los beneficiarios de TRICARE elegibles: Para confirmar la elegibilidad del beneficiario de TRICARE, los proveedores deben solicitar lo siguiente: Tarjeta de inscripción de TOP Prime y Tarjeta de identificación militar de los EE.UU. o CAC Nota: Es importante verificar que el nombre en ambas tarjetas coincida exactamente, y que la foto en la Tarjeta de identificación militar de los EE.UU. o CAC represente al paciente en forma adecuada. Los proveedores también deben controlar: La fecha de vencimiento de la Tarjeta de identificación militar de los EE.UU. o CAC (para asegurarse de que la cobertura aún es válida) El Número de seguro social del patrocinador (siempre aparece en el mismo formato: XXX-XX-XXXX) Si el beneficiario no posee estos métodos de identificación, o si tiene alguna otra pregunta acerca de la elegibilidad, comuníquese con International SOS. Cómo enviar los formularios reclamación: Los formularios de reclamación y las facturas detalladas se pueden enviar de una de las siguientes cuatro maneras: Sistema de envío de electrónico seguro en línea ( Este es el método preferido. Reduce el tiempo en que se recibe, procesa y paga una reclamación. Con este método, se puede realizar un seguimiento de la reclamación de inmediato, una vez ingresados en el sistema. Sistema de transmisión segura de mensajes de Internet ( Este método permite a los usuarios cargar los formularios de reclamación a través de un sistema de transmisión segura de mensajes de Internet. Los proveedores deben utilizar este método cuando no cuenten con un acuerdo EDI para enviar formulario de reclamaciones a través del Sistema de envío de electrónico seguro en línea.

6 Fax: Se debe utilizar este método si el proveedor no tiene una conexión a Internet. Este método sólo funciona si la transmisión de fax es legible. La calidad puede verse afectada por la transmisión del fax y la conexión de la línea telefónica. El envío de fax también está sujeto a cargos adicionales en el extranjero. Nota: El envío de fax es más rápido que el correo internacional. Los formularios de reclamación completos y las facturas detalladas se deben enviar por fax a: Correo internacional: Se debe utilizar este método únicamente cuando los otros tres métodos de envío de reclamaciones (mencionados más arriba) no están disponibles. El correo internacional aumenta el tiempo de procesamiento y pago de las reclamaciones. Las reclamaciones deben enviarse por correo a las siguientes direcciones: Para Miembros en servicio activo (ADSM), se pueden enviar por correo todos los Formularios de reclamación y las facturas detalladas a: P.O. BOX 7968 Madison, Wisconsin EE.UU. Para todos los demás beneficiaros en la región de Eurasia-África, todos los Formularios de reclamación completos y las facturas detalladas pueden enviarse por correo a: P.O. BOX 8976 Madison, Wisconsin EE.UU. Para todos los demás beneficiaros en la región del Pacífico y América Latina, todos los Formularios de reclamación completos y las facturas detalladas pueden enviarse por correo a: P.O. BOX 7985 Madison, Wisconsin EE.UU. Exclusiones: TRICARE no cubre los siguientes servicios de salud conductual: Esta lista no es completa. Visite para obtener información adicional sobre la cobertura de salud conductual. Terapia de aversión (que incluye la aplicación de electrochoque y el uso de químicos para el alcoholismo, a excepción de Disulfiram, que está cubierto para el tratamiento de alcoholismo) Servicios e insumos para la atención de salud conductual relacionados únicamente con la obesidad y/o disminución del peso Biorretroalimentación para afecciones psicosomáticas Servicios de consejería que no son necesarios desde el punto de vista médico para el tratamiento de una afección médica diagnosticada (por ejemplo, consejería educativa, consejería vocacional y consejería con fines socioeconómicos, manejo del estrés o modificaciones en el estilo de vida) Atención de enfermería con custodia legal Programas educativos Procedimientos experimentales Terapia maratón Terapia megavitamínica u ortomolecular

7 Psicocirugía (la cirugía para el alivio de trastornos del movimiento, los tratamientos de electrochoque y la cirugía para interrumpir la transmisión del dolor a lo largo de las vías sensitivas no se consideran psicocirugía). Los servicios e insumos que no son necesarios desde el punto de vista médico ni psicológico para el diagnóstico y tratamiento de una afección cubierta Terapia de disfunción sexual Insumos relacionados con los métodos para "dejar de fumar" La terapia para los trastornos del desarrollo como la dislexia, los trastorno del desarrollo del cálculo matemático, los trastornos del desarrollo del lenguaje y los trastornos del desarrollo de la articulación Información y asistencia: International SOS está disponible para ayudarlo las 24 horas del día, los 365 días del año. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su Centro regional de llamadas de TOP o su Especialista de la red de asistencia global. Nota: Los informes médicos para los beneficiarios de TOP Prime Remote se deben enviar únicamente a International SOS a través de los siguientes Centros regionales de llamadas de TOP: Europa, Medio Oriente y África: 6 th Floor, Landmark House Hammersmith Bridge Road Londres W6 9DP REINO UNIDO Tel.: Fax: tricarelon@internationalsos.com América Latina y Canadá: Puerto Rico: Horizon Boulevard, Suite 300 tricarephl@internationalsos.com Trevose, PA Tel.: Fax: tricarephl@internationalsos.com Región del Pacífico Asiático: Sídney: 3312 North Bridge Road Level 3, 45 Clarence Street #17-00 Odeon Towers Sídney NSW 2000 Singapur AUSTRALIA SINGAPUR Tel.: Tel.: Fax: Fax: TRICARETSY.TOP@internationalsos.com TRICARETSN.TOP@internationalsos.com Worldwide reach Human touch