Un trastorno inflamatorio del tracto gastrointestinal inferior

Transcripción

1 Un trastorno inflamatorio del tracto gastrointestinal inferior Artículo: Una condición crónica que si no es tratada evoluciona con remisiones y recaídas. Resumen de las guías actuales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios aletorizados controlados Dres. Alexander C Ford, Paul Moayyedi, Steven B Hanauer Joseph B Kirsne Artículo La colitis ulcerosa (CU) es un trastorno inflamatorio del tracto gastrointestinal que afecta al colon y el recto. Suele presentarse en los adultos jóvenes y es más común en los países desarrollados. El diagnóstico se hace mediante exámenes del tracto gastrointestinal inferior que confirman la presencia de lesiones inflamatorias difusas, continuas y superficiales en el intestino grueso mientras que las biopsias muestran alteraciones características. No hay un conocimiento unificador de las causas y es probable que la anatomía patológica esté relacionada con un cambio en el ambiente colónico de personas genéticamente susceptibles. Es una condición crónica que si no es tratada evoluciona con remisiones y recaídas. El tratamiento médico tiene como objetivo inducir la remisión y evitar las recaídas, minimizando su impacto sobre la calidad de vida y previniendo las secuelas a largo plazo. Qué es la colitis ulcerosa y quienes la sufren? La CU es una enfermedad inflamatoria intestinal idiopática que afecta al colon en forma difusa, continua y superficial. La inflamación, que puede detectarse mediante la endoscopia del tracto gastrointestinal inferior, se extiende desde el margen anorrectal hasta una zona proximal variable. Su epidemiología varía considerablemente según las regiones del mundo.

2 La incidencia y las tasas de prevalencia más elevadas se hallan en el mundo desarrollado pero en los países en desarrollo la incidencia va en aumento. En una revisión sistemática reciente de estudios basados en la población, la incidencia varió de 0,6 a más de 20 personas/ personas año en Europa y Norteamérica, comparado con 0,1 a 6,3/ personas año en Asia y Oriente Medio. En general, la incidencia parece estar en aumento en todo el mundo. La incidencia pico ocurre entre la segunda y la cuarta década de la vida, aunque también se observa cierto aumento a edades más avanzadas. Prevalencia Se ha calculado que la prevalencia mundial es de personas/ No hay diferencia consistente entre ambos sexos. El tabaquismo protege contra el desarrollo de CU. El riesgo es 8 veces más elevado en los familiares en primer grado de las personas con CU que en los familiares de los controles sanos, aunque esto no ha sido completamente explorado considerando factores de riesgo genéticos conocidos. Cuál es el cuadro clínico y las condiciones asociadas? Debido a que el recto siempre está afectado, los síntomas iniciales suelen ser la proctorragia, la urgencia defecatoria y el tenesmo con diarrea, dependiendo de la extensión proximal y la gravedad de la inflamación. El sistema de clasificación actual de la CU de Montreal está basado en la gravedad de los síntomas y la extensión de la inflamación colorrectal. Sin embargo, durante el seguimiento, el 50% de los pacientes puede mostrar variaciones en la extensión de la enfermedad.

3 Casi el 30% de los pacientes presenta trastornos inflamatorios de otros órganos, mediados por la inmunidad. El hígado está afectado en el 5% de los pacientes (colangitis esclerosante primaria y enfermedad hepática autoinmune), las articulaciones, en el 20% (artritis seronegativa de las grandes articulaciones, sacroileítis y espondilitis anquilosante), los ojos, en alrededor del 5% (escleritis, epiescleritis y uveítis anterior) y, la piel, en el 5% (eritema nodoso y pioderma gangrenosa). Cuál es la fisiopatología de la colitis ulcerosa? La fisiopatología exacta se desconoce, pero es probable que la CU esté causada por una respuesta colónica inmunológica inapropiada a un estímulo ambiental desconocido. Los estudios de asociación de todo el genoma humano han hallado defectos en los genes integrales en relación con la preservación de la barrera epitelial colónica. Se cree que la depleción de mucina y la desregulación de las uniones favorecen la disrupción de la arquitectura epitelial, lo que permite que las bacterias comensales normales sean detectadas por las células dendríticas, las que luego actúan como un antígeno presentador de células e inducen la activación inapropiada del sistema inmunológico del huésped, dando lugar a una respuesta inflamatoria mediada por células T aberrantes. No se conoce qué es lo que desencadena esta cascada inflamatoria, aunque se cree que existe un desequilibrio en la flora intestinal. Cómo se diagnostica la colitis ulcerosa? A menudo, la CU suele ser diagnosticada cuando un paciente con síntomas típicos es sometido a un examen endoscópico del tracto gastrointestinal inferior, después de haber excluido las causas infecciosas de los síntomas mediante el coprocultivo. La confirmación

4 diagnóstica la brinda el hallazgo de alteraciones crónicas en las muestras de biopsia epitelial colorrectal, como la distorsión de las criptas con alteraciones inflamatorias agudas (criptitis), abscesos de las criptas e infiltrados de células plasmáticas y linfocitos en la lámina propia. Sin embargo, es difícil hacer el diagnóstico preciso al comienzo de la enfermedad, por lo que casi el 40% de los casos con diagnóstico de colitis indeterminada después quedan confirmados como de CU. Por el contrario, una pequeña proporción de pacientes (probablemente <5%) que inicialmente fueron catalogados como portadores de CU más tarde recibió el diagnóstico de enfermedad de Crohn. Es importante hacer el diagnóstico correcto al comienzo de la enfermedad porque la evolución, las complicaciones y el tratamiento son diferentes. Cuál es el pronóstico? Los datos recientes indican que menos del 10% de los pacientes requerirá una colectomía dentro de los primeros 10 años del diagnóstico; la mayor extensión de la enfermedad; los marcadores inflamatorios elevados y la edad <50 años en el momento del diagnóstico se asocian con la necesidad de colectomía. Los factores de riesgo modificables relacionados con la recaída de la actividad de la enfermedad son inciertos pero pueden ser la dieta, la cesación de fumar, los eventos estresantes de la vida y el mal cumplimiento del tratamiento farmacológico. Se ha notado que la enfermedad puede asociarse a un leve aumento de la mortalidad en la comunidad, aunque este efecto parece estar atenuado en las cohortes de pacientes más recientes, quizás debido a que el diagnóstico es más temprano y el tratamiento más efectivo. Cuáles son las opciones terapéuticas? La CU es un trastorno crónico que permanece toda la vida. Uno de cada 5 pacientes perderá días de trabajo o de escuela a causa de la enfermedad, lo cual impacta en forma adversa en su calidad de vida. En cualquier momento que se haga la estimación, casi el 50% de las personas afectadas se encuentra en remisión pero el 90% evolucionará con recaídas y remisiones. Ninguna modalidad terapéutica es capaz de controlar por completo los síntomas durante toda la evolución de la enfermedad.

5 Discusión de la colitis ulcerosa y su tratamiento con los pacientes Explique al paciente que: La CU es una enfermedad de toda la vida pero que los síntomas aparecen y desaparecen. La causa no se conoce. Los 5-aminosalicilatos son efectivos para inducir la remisión de las exacerbaciones leves a moderadas y para prevenir las recaídas de la enfermedad. En las embarazadas, los 5-aminosalicilatos y las tiopurinas no son perjudiciales para el feto y que la prioridad es mantener la remisión. Por lo tanto, los autores consideran que sería útil clasificar los tratamientos de acuerdo con la gravedad de la actividad de la enfermedad y adaptarlos a cada paciente. Aunque tradicionalmente el objetivo terapéutico ha sido la desaparición de los síntomas, los estudios aleatorizados controlados de los últimos 10 años cada vez más han usado como punto final la curación de la mucosa comprobada endoscópicamente, ya que hay evidencia acumulada de que dicha curación se relaciona con una menor posibilidad de recaída o de colectomía. Inducción de la remisión en la enfermedad con actividad leve a moderada Las recaídas de la actividad de la enfermedad leve a moderada a menudo se tratan con 5- aminosalicilatos orales o tópicos o con glucocorticosteroides orales. Estos fármacos inhiben la producción de citocina y otros mediadores inflamatorios, aunque se desconocen cuáles son los mecanismos exactos de su efecto beneficioso en la CU. Los glucocorticosteroides suelen actuar a los pocos días mientras que los 5-aminosalicilatos pueden tardar hasta 4 semanas en conseguir algún beneficio. Si en 2 semanas no se obtiene respuesta a este último medicamento se pueden indicar glucocorticosteroides orales. Glucocorticosteroides Un metaanálisis reciente sobre la eficacia de los glucocorticosteroides en la enfermedad activa identificó 5 estudios aleatorizados controlados que compararon la eficacia de estos fármacos con el placebo. Las tasas de remisión con el tratamiento activo en trabajos individuales variaron del 13% al 80%. La posibilidad de no alcanzar la remisión fue significativamente inferior con los glucocorticosteroides (riesgo relativo 0,65), con un número necesario de tratar de 3. Los efectos colaterales potenciales de los glucocorticosteroides son las infecciones, la ganancia de peso, la hiperglucemia, el acné, el hirsutismo y la hipertensión. Sin embargo, esos efectos secundarios no fueron más frecuentes en los

6 pacientes asignados al tratamiento activo que participaron en los estudios que informaron estos datos. En los primeros 6 meses del tratamiento se produce pérdida ósea lo que requiere el suplemento de calcio y vitamina D. 5-aminosalicilatos orales Dos revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios aletorizados controlados muestran que los 5-aminosaliciltos orales pueden inducir la remisión en la enfermedad leve a moderadamente activa. Una revisión recientemente actualizada de Cochrane informó que en 8 estudios estos fármacos fueron más efectivos que el placebo para inducir la remisión clínica (riesgo relativo 0,86). Un segundo metaanálisis de datos de 11 estudios aleatorizados controlaos comprobó un riesgo relativo similar, con tasas de remisión derivadas del tratamiento activo que variaron del 11% al 70%. El número necesario a tratar para que 1 paciente no alcance la remisión fue 6. En conjunto, la mejor evidencia fue para el uso de mesalazina, la cual fue estudiada en 7 trabajos. No ha quedado establecido cuál de las preparaciones de mesalazina oral es la más efectiva debido a la escasez de ensayos que han utilizado dosis equivalentes del medicamento. Los efectos colaterales más comunes de los 5-aminosalicilatos son: cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, erupciones cutáneas y diarrea. Sin embargo, en general, estos fármacos fueron seguros y bien tolerados, sin diferencias importantes en los efectos adversos, comparados con el placebo. Un segundo metaanálisis también estudió el efecto de la dosis total administrada sobre las tasas de remisión. La dosis diaria 2 g de mesalazina permitió reducir significativamente la imposibilidad de alcanzar la remisión, comparada con dosis <2 g, sin diferencias significativas en los efectos adversos, con un número necesario a tratar de aminosalicilatos tópicos Los 5-aminosalicilatos tópicos se prescriben en forma de supositorios o enemas. Esta vía de administración es útil para los pacientes cuya enfermedad está confinada al recto o el colon distal. Una revisión de Cochrane estudió su eficacia para inducir la remisión de la CU de actividad leve a moderada. Los autores concluyeron que los 5-aminosalicilatos tópicos fueron más efectivos que el placebo. Estos fármacos fueron superiores para lograr la remisión clínica, endoscópica e histológica, mientras que su seguridad y tolerancia fueron excelentes. Las tasas de remisión con el tratamiento activo individual variaron del 40% al

7 80%. Un metaanálisis más reciente comparó la eficacia de los 5-aminosalicilatos tópicos y orales para la inducción de la remisión de la enfermedad activa leve a moderada y no halló diferencias significativas en las tasas de remisión. A pesar de estos hallazgos y el hecho que las guías europeas recomiendan el tratamiento tópico como tratamiento de primera línea en los pacientes con CU de actividad leve a moderada, el modo de administración de los 5- aminosalicilatos está dictado por la preferencia de los pacientes y el cumplimiento de la terapia. Hay poca evidencia que indique que los pacientes prefieren la vía oral para estos fármacos. Combinación de 5-aminosalicilatos orales y tópicos Algunos pacientes con CU de difícil control pueden beneficiarse con el uso combinado de estos fármacos. Las guías nacionales e internacionales recomiendan dicho tratamiento para la enfermedad de actividad leve a moderada localizada en el colon izquierdo. Un metaanálisis publicado en 2012 identificó 4 estudios aleatorizados controlados que compararon este tratamiento combinado con la administración de 5-aminosalicilatos solos para la enfermedad en actividad. El tratamiento combinado mostró cierta superioridad, con un riesgo relativo de no alcanzar la remisión de 0,65. El número necesario a tratar fue 5. Sin embargo, ningún trabajo estudió la adherencia al tratamiento combinado, particularmente en el largo plazo. Inducción de la remisión en la enfermedad activa grave Las exacerbaciones graves, caracterizadas por el pasaje de al menos 6 deposiciones sanguinolentas diarias (frecuentemente con síntomas nocturnos), con signos sistémicos, anemia y elevación de los marcadores inflamatorios, suelen requerir la hospitalización para recibir tratamiento intravenoso con glucocorticosteroides. Si no se obtiene respuesta a este tratamiento, como terapia de rescate se puede utilizar infliximab o ciclosporina, con el fin de evitar la cirugía. En este contexto, para decidir el inicio de la terapia de rescate, la respuesta a los glucocorticosteroides intravenosos deberá evaluarse a los 3-5 días. El beneficio del tratamiento con ciclosporina o infliximab se deberá hacer a los 5-7 días de iniciado el tratamiento.

8 Glucocorticosteroides Artículo: El único estudio del metaanálisis que reclutó pacientes con una recaída grave de la actividad de la CU mostró un beneficio significativo de los glucocorticosteroides. A pesar del cúmulo de evidencia proveniente de la práctica clínica diaria de que los blucocorticosteroides intravenosos son efectivos en la CU, la evidencia de estudios aleatorizados controlados no sustenta esta afirmación. Agentes biológicos antifactor de necrosis tumoral α El infliximab y el adalimumab son anticuerpos monoclonales dirigidos directamente contra el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Cinco estudios controlados con placebo, con pacientes internados y ambulatorios, no hallaron una mejoría significativa en los pacientes internados tratados con infliximab mientras que si se obtuvo un beneficio en los pacientes ambulatorios. Un metaanálisis de esos 5 estudios mostró un efecto importante del infliximab en los pacientes con enfermedad activa moderada a grave, comparado con el placebo. Las tasas de remisión con el tratamiento activo en estudios individuales fueron 25% a 60%. En estudios aleatorizados controlados realizados en el Reino Unido (donde el infliximab se usa solo en 3 dosis, como tratamiento de inducción) se comprobó que los pacientes ambulatorios refractarios al infliximab mostraron una superioridad de la acción del adalimumab con respecto al placebo, aunque la diferencia absoluta en las tasas de remisión fue escasa. Un metaanálisis no mostró diferencias en los efectos adversos de ambos medicamentos. Los principales efectos colaterales de los agentes anti-tnf-α son las reacciones a la infusión o inyección, la cefalea, las náuseas, los vómitos, las artralgias y las mialgias. Los efectos adversos (mayor riesgo de ciertas infecciones cutáneas, reactivación de la tuberculosis, mayor riesgo de linfoma) son raros. Ciclosporina La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina derivado de un hongo que induce la activación de las células T, cuyo uso se hizo más difundido a partir de un estudio de 20 pacientes con CU refractaria al tratamiento con glucocorticosteroides, que a los 7 días de tratamiento con ciclosporina mostraron una respuesta clínica satisfactoria. Un metaanálisis mostró resultados similares con una falta de respuesta tanto a los glucocorticosteroides como a la ciclosporina del 60 y 54%, respectivamente.

9 Prevención de la recaída de la enfermedad inactiva Artículo: Una vez alcanzada la remisión, el tratamiento principal son los 5-aminosalicilatos tópicos y orales. Los pacientes que experimentan reactivaciones repetidas de la enfermedad a pesar de la optimización del tratamiento pueden necesitar medicamentos inmunosupresores, como las tiopurinas. Debido a sus efectos colaterales, los glucocorticosteroides no deben usarse por mucho tiempo para mantener la remisión. 5-aminosalicilatos orales Una revisión reciente de Cochrane identificó 7 estudios controlados con placebo e informó que el riesgo de recaída fue significativamente menor con los 5-aminosalicilatos (riesgo relativo 0,6), lo que también fue confirmado por un metaanálisis de 11 estudios aleatorizados controlados (tratamiento durante 6-12 meses), con un número necesario a tratar para evitar una recaída de solo 4. Las tasas de recaída en tratamientos individuales variaron del 0 al 63%. Los efectos colaterales de los 5-aminosalicilatos no fueron mayores. Este metaanálisis también analizó la posibilidad de recaída según la dosis total diaria de 5-aminosallicilatos orales. Las dosis totales diarias 2 g fueron más efectivas que las 2 g, sin que aumenten los efectos secundarios. Número necesario a tratar: 10. A pesar de que los 5-aminosalicilatos orales son altamente eficaces para prevenir las recaídas de la CU, la evidencia indica que menos del 50% de los pacientes adhiere al tratamiento, lo que puede deberse a la incomodidad de las dosis divididas, usadas para disminuir los efectos colaterales de la sulfasalazina. Las formulaciones de mesalazina no sulfa son mejor toleradas, lo que puede mejorar la adherencia al ser administradas solo 1 vez/día, sin más efectos colaterales. 5-aminosalicilatos de uso tópico En términos de prevención de las recaídas de la actividad de la enfermedad, un metaanálisis reciente identificó 7 estudios (555 pacientes) de 5-aminosalicilatos tópicos. Todos los trabajos compararon la mesalazina tópica con el placebo. En 3 de ellos el tratamiento fue intermitente (2-3 veces por semana). La duración del tratamientos fue de 6 a y el riesgo relativo de recaída fue 0,6. Las tasas de recaída con tratamiento activo en estudios

10 individuales variaron del 20 al 55%, sin diferencias significativas en los efectos adversos. Número necesario a tratar para evitar una recaída fue 3. Tiopurinas La azatioprina y su metabolito, la mercaptopurina, son los inmunosupresores más comúnmente utilizados para la CU. Se indican sobre todo para mantener la remisión inducida por los glucocorticosteroides y después de haber fallado los 5-aminosalicilatos. A pesar de su uso tan difundido, no hay evidencia importante que avale su eficacia. Las tasas de recaída con el tratamiento activo en estudios individuales variaron del 45% al 80%. Todos los estudios reportaron efectos adversos siendo los más graves los relacionados con la mielosupresión y las infecciones oportunistas, los efectos agudos y crónicos sobre la función hepática y las reacciones de hipersensibilidad, incluyendo la pancreatitis. Su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de trastornos linfoproliferativos y cáncer cutáneo no melanoma. Tratamiento de la enfermedad refractaria Los pacientes que tienen recaídas frecuentes a pesar del tratamiento médico convencional óptimo tienen pocas opciones aparte de la cirugía. Sin embargo, algunos investigadores han informado buenos resultados con la indicación de otros fármacos inmunosupresores como el tacrolimus, un macrólido derivado de las bacterias del suelo. Otros tratamientos emergentes incluyen el golimumab, otro agente anti-tnf-α; el vedolizumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la integrina α4β7, y la fosfatidilcolina, una clase de fosfolípido que se piensa es deficiente en el moco del colon de los pacientes con CU. Cuándo está indicada la cirugía? La colectomía está indicada en los pacientes que no responden o no toleran el tratamiento farmacológico o en aquellos que tienen complicaciones como la neoplasia colorrectal. Debido a que la CU está confinada el colon y el recto, la colectomía es curativa y lo más común es hacer la proctocolectomía restauradora con anastomosis íleo-anal con reservorio. Una revisión sistemática de 33 casos mostró que a los 12 meses del procedimiento, la calidad de vida de 33 pacientes era similar a la de la población general. La complicación principal del procedimiento es la pouchitis, que ocurre en el 30% de los casos; se presenta

11 con aumento del número de deposiciones y urgencia defecatoria, incontinencia y filtración nocturna. Se puede tratar con antibióticos, incluyendo el metronidazol y la ciprofloxacina, o con probióticos como el VSL#3, pero en el 5% de los casos puede pasar a la cronicidad con falla del reservorio, en cuyo caso la única solución es extirpar la bolsa y dejar una ileostomía permanente. Otros problemas de la cirugía son la menor fertilidad en la mujer (datos de una revisión sistemática: riesgo relativo 3,9) y el error diagnóstico preoperatorio de enfermedad de Crohn como CU, con el consiguiente error en la indicación quirúrgica de reservorio y la pérdida del reservorio en algunos pacientes. Manejo general de la colitis ulcerosa Hay una gran cantidad de datos provenientes por estudios aleatorizados controlados sobre tratamientos individuales para inducir y mantener la remisión de la CU, pero en cuanto al manejo general, los datos son escasos. Los pacientes que permanecen bien durante largos períodos con 5-aminosalicilatos pueden seguir bajo control en la comunidad pero con la advertencia de consultar al especialista si experimentan una recaída. Los pacientes con recaídas frecuentes (1 vez al año) pueden beneficiarse de la supervisión de un especialista y, potencialmente, con el aumento escalonado del tratamiento inmunosupresor o biológico. El manejo médico intensivo de los pacientes con recaídas frecuentes puede explicar porqué la tasa de cirugía en pacientes con CU está disminuyendo. Seguimiento del tratamiento farmacológico de la colitis ulcerosa Una complicación grave del tratamiento de la CU con 5-aminosalicilatos es la nefritis intersticial, cuya presentación se estima en menos de 1 caso cada 500 personas tratadas. Por lo tanto, es necesario monitorear la función renal de los pacientes a los 3 meses de haber comenzado la administración del fármaco para luego hacerlo cada año. Antes de comenzar la terapia inmunosupresora (glucocorticoides, tiopurinas, agentes biológicos o ciclosporina) se debe vacunar a los pacientes contra enfermedades transmisibles prevenibles (varicela zoster, hepatitis B, influenza, neumococo y papilomavirus humano). Se debe excluir la exposición a la tuberculosis mediante pruebas cutáneas o análisis basados en el interferón.

12 Los pacientes que reciben glucocorticosteroides requieren el monitoreo de la presión arterial, la glucemia y la densidad mineral ósea. Las tiopurinas pueden inhibir la médula ósea. Antes de iniciar estos fármacos es necesario controlar la actividad de la tiopurina metiltransferasa. Esta enzima metaboliza la mercaptopurina a su metabolito activo, la tioguanina. Los pacientes con menor actividad de esta enzima tienen mayor riesgo de mielosupresión, lo que en esos casos obliga a evitar las tiopurinas o a utilizarlas con extrema precaución. Aun en los pacientes con actividad enzimática normal, las tiopurinas requieren un estrecho monitoreo (hemograma semanal durante el primer mes de tratamiento, luego mensual durante unos 6 meses, para luego seguir cada 3 meses). En estos pacientes se debe prestar suma atención a la aparición de infecciones oportunistas o cánceres cutáneos no melanoma. Cribado del cáncer colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa Un metaanálisis de estudios de población halló que los pacientes con CU tienen el doble de incidencia de cáncer colorrectal que las personas sin CU, lo que no fue corroborado en un estudio reciente basado en la población, aunque los pacientes cuya enfermedad fue diagnosticada en la niñez y adolescencia, o que sufren la enfermedad de larga data o tienen colangitis esclerosarte primaria preexistente parecen estar en mayor riesgo. Es por eso que en el Reino Unido se recomienda la supervisión colonoscópica a los 10 años, excepto para los pacientes con proctitis ulcerosa documentada por 2 exámenes endoscópicos consecutivos, quienes no requieren supervisión. Los intervalos entre las supervisiones dependen de la extensión de la enfermedad. Osteoporosis en la colitis ulcerosa Es necesario usar lo menos posible el tratamiento glucocorticosteroide optimizando el tratamiento con 5-aminosalicilatos, y cuando estos fármacos no controlan la mala evolución, indicar precozmente las tiopurinas. En el Reino Unido, para los pacientes >65 años que necesitan glucocorticosteroides se recomienda el tratamiento profiláctico de la osteoporosis con bifosfonatos. En los <65 años que requieren más de 3 meses de glucocorticosteroides se recomienda la determinación de la densidad ósea e iniciar bifosfonatos cuando el T score es 1,5.

13 Embarazo y lactancia Con frecuencia, los pacientes con CU son jóvenes y la enfermedad tiene graves consecuencias para el embarazo. Las pacientes con enfermedad activa en el momento de la concepción pueden tener mayor riesgo de aborto espontáneo. Puede haber mayores tasas de parto prematuro, bajo peso al nacer y anomalías congénitas, como deficiencias de las extremidades y obstrucción urinaria. Uno de cada 5 embarazos en pacientes con CU termina con una cesárea. La recaída de la actividad de la enfermedad durante el embarazo puede aumentar las tasas de peso bajo al nacer y de nacimientos prematuros. Un metaanálisis reciente de 7 estudios (2.200 embarazadas) no halló una asociación significativa entre el uso de 5-aminosalicilatos y las tasas de aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer, anomalías congénitas o muerte fetal. Las tiopurinas entrañan un riesgo hipotético para el feto. Un estudio que reclutó más de 470 mujeres que recibieron azatioprina al principio del embarazo, la mayoría por enfermedad del intestino irritable, mostró que esas mujeres tenían una tasa de malformaciones congénitas mayor que las mujeres con enfermedad del intestino irritable que no tomaban azatioprina, aunque el aumento no fue significativo. A pesar de estos riesgos teóricos, la mayoría de los especialistas recomienda continuar con estos fármacos durante el embarazo debido a los riesgos para la madre y el feto que acompañan a la exacerbación de la CU. Los productos biológicos atraviesan la placenta en el tercer trimestre del embarazo y por lo tanto deben ser interrumpidos en ese momento. Los 5-aminosalicilatos son considerados seguros durante la lactancia materna y aunque las tiopurinas pueden pasar a la leche materna en pequeñas cantidades, el seguimiento a largo plazo de un pequeño número de niños expuestos a estos fármacos durante la lactancia materna no alteraron su desarrollo mental of físico. La secreción de productos biológicos en la lecha materna es limitada por lo que se considera que estos fármacos son seguros durante ese período.

14 Consejos para no especialistas La mayoría de los pacientes con CU deben ser atendidos conjuntamente con un gastroenterólogo, a excepción de aquellos en remisión a largo plazo. Los glucocorticosteroides orales o los 5-aminosalicilatos en dosis alta, oral, tópica o la combinación de formas orales y tópicos, son el tratamiento de primera línea para las exacerbaciones leves a moderadas de la actividad de la enfermedad Los pacientes con exacerbaciones más graves deben ser hospitalizados para ser tratados con glucocorticosteroides intravenosos y porque pueden requerir tratamiento con agentes anti factor de necrosis tumoral α o ciclosporina. Los 5-aminosalicilatos orales o tópicos son los principales medicamentos para prevenir las recaídas. Evitar la repetición de los ciclos de glucocorticosteroides en los pacientes que no pueden mantenerse en remisión con 5-aminosalicilatos, y comenzar el tratamiento con tiopurina en una etapa temprana. La mayoría de los pacientes con CU deben ser atendidos conjuntamente con un gastroenterólogo, a excepción de aquellos en remisión a largo plazo. Los glucocorticosteroides orales o los 5-aminosalicilatos en dosis alta, oral, tópica o la combinación de formas orales y tópicos, son el tratamiento de primera línea para las exacerbaciones leves a moderadas de la actividad de la enfermedad Los pacientes con exacerbaciones más graves deben ser hospitalizados para ser tratados con glucocorticosteroides intravenosos y porque pueden requerir tratamiento con agentes anti factor de necrosis tumoral α o ciclosporina.

15 Los 5-aminosalicilatos orales o tópicos son los principales medicamentos para prevenir las recaídas. Evitar la repetición de los ciclos de glucocorticosteroides en los pacientes que no pueden mantenerse en remisión con 5-aminosalicilatos, y comenzar el tratamiento con tiopurina en una etapa temprana.