UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Medicina Interna Por: DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS Barquisimeto,

3 APROBACIÓN DEL TUTOR En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: Hallazgos en el Fondo de Ojo en Pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, presentado por el ciudadano: David Javier Fernández Rojas, para optar al Grado de Especialista en Medicina Interna, considero que dicho trabajo reúne los requisitos o méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los del mes de de Dr. Alexander Zigankoff Tutor 3

4 HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA DE BARQUISIMETO Por: DAVID JAVIER FERNÁNDEZ ROJAS Trabajo de Grado aprobado Dr. Alexander Zigankoff Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de de

5 DEDICATORIA A mis padres, por su lucha y esfuerzo en educarme y guiarme para ser una persona de bien. A mis hermanos, por su comprensión y cariño. A mi esposa Beatriz, por su apoyo, colaboración y por darme el impulso para seguir adelante. 5

6 AGRADECIMIENTO Al Dr. Alexander Zigankoff, por brindarme su tiempo y orientación en la tutoría de este trabajo. A la Dra. Maisun Hasan, por su valiosa colaboración y apoyo para llevar a cabo este estudio. A todos los especialistas del Departamento de Medicina Interna, por su apoyo constante e incondicional durante mi formación profesional. A todos los pacientes y sus familiares, por su colaboración y participación, quienes hicieron posible el desarrollo del presente trabajo. A mis compañeros de postgrado, con quienes comparto gratos recuerdos. A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron conmigo, ofreciéndome su apoyo. 6

7 ÍNDICE DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE ÍNDICE DE CUADROS ÍNDICE DE GRÁFICOS RESÚMEN INTRODUCCIÓN Página iv v vi viii x xi 1 CAPITULO I II III EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos Generales Específicos Justificación e importancia MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Bases teóricas Bases legales Operacionalización de las Variables MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y muestra Procedimiento Técnica e instrumento de recolección de datos Técnica de procesamiento y análisis de los datos

8 IV RESULTADOS V DISCUSIÓN VI CONCLUSIÓN VII RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

9 ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1 Distribución de los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero Febrero Página 32 2 Distribución de los signos arteriolares existentes en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero Febrero Distribución de los reflejos arteriolares existentes en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero Febrero Distribución de la relación arteriolovenular existente en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero Febrero

10 Cuadro 5 Distribución de los cruces arteriolovenulares existentes en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero Febrero Página 36 6 Distribución de los signos retinianos existentes en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto, Estado Lara. Enero Febrero

11 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial según género. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero Febrero Página 29 2 Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial según género y grupo etario. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero Febrero Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial según tipo de Evento. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero Febrero

12 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA HALLAZGOS EN EL FONDO DE OJO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO RESUMEN Autor: David Javier Fernández Rojas Tutor: Dr. Alexander Zigankoff Con el objetivo de identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, se realizó un estudio descriptivo transversal, cuya muestra estuvo conformada por todos los pacientes que ingresaron con dicho diagnóstico al Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso Enero - Febrero de Previa información a pacientes y familiares sobre el procedimiento a realizar, se llevó a cabo una observación estructurada, colectiva, de campo, no participativa por medio del fondo de ojo; cuyos hallazgos se registraron en un formato elaborado para tal fin. Los hallazgos encontrados en el fondo de ojo fueron descritos por dos observadores en tiempos diferentes. Desde el punto de vista estadístico se utilizó el análisis de porcentajes y Chi Cuadrado para evaluar la variabilidad interobservador. La población estuvo conformada por un 55,36% del género femenino y un 44,64% del género masculino, de los cuales 48,21% presentaron eventos isquémicos y 51,79% eventos vasculares cerebrales hemorrágicos, en edades entre 30 y 90 años. En la descripción del disco óptico destacó la indemnidad de los bordes (p: 080) con excavación fisiológica (p: 0.40) y la ausencia de pulso venoso en mas del 70% de los pacientes (p: 0.96). La arterioloesclerosis fue el hallazgo más evidente entre los signos arteriolares con más del 50% (p: 0.99). Menos del 20% presentó una relación AV normal (p: 0.68) y los cruces AV grado III se presentó como el más frecuente (39.3%). Los exudados duros y hemorrágicos estuvieron presentes hasta en un 57.4% de los pacientes. No hubo diferencias estadísticamentes significativas entre ambos observadores. Este estudio destaca la importancia de la fundoscopia como método clínico invaluable en el paciente con factores de reisgo cardiovascular. Palabras clave: Fundoscopia, Enfermedad Vascular Cerebral, Hipertensión Arterial. 12

13 INTRODUCCIÓN El ojo es un órgano sensorial que recoge los estímulos visuales y los conduce al cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso más dentro de la valoración física inicial de todo paciente (Ramírez, 2.006). El oftalmoscopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualización de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona la iluminación a través de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. Las estructuras normales más importantes que se visualizan en del fondo de ojo son la papila óptica, la fóvea central, la mácula, los vasos retinianos y la retina periférica (Salinas, 2.005). La microcirculación participa en la fisiopatología de la mayor parte de las enfermedades cardiocirculatorias. El médico puede fácilmente determinar el estado del lecho capilar mediante el examen de la retina con un oftalmoscopio. En efecto, en la retina existe una matriz bidimensional de arteriolas aferentes, vénulas tributarias y una red de capilares interpuestos. Ningún otro lecho capilar es accesible a la observación directa. Mediante el oftalmoscopio, el médico puede detectar émbolos, trombos o los efectos circulatorios de la hipertensión, la arteriosclerosis o la diabetes. La exploración del fondo de ojo es un procedimiento fácil y económico, permite reconocer enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente (Ramírez, 2.006). 13

14 Justamente el hecho de constituir un elemento de gran importancia al momento de evaluar un paciente con entidades como Diabetes mellitus e Hipertensión Arterial, entre otras; las cuales muestran alteraciones específicas a la fundoscopia y son algunos de los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de Enfermedad Vascular Cerebral, hace resaltar al examen del fondo de ojo, como factor predictor para esta patología; la cual tiene mucho que ver con una serie de condicionantes que en forma individual o combinada, se encargan, si no de marcar el día y la hora en que ocurrirá el evento, sí por lo menos de señalar los individuos de la población en riesgo de sufrir isquemia o hemorragia cerebral (Olivares, 2.006). Por otro lado, es importante mencionar que las enfermedades vasculares cerebrales constituyen un problema de salud a escala mundial y local por las complicaciones e implicaciones que tiene en la morbilidad y la mortalidad de la población. Es por ello que se realizó la presente investigación con el propósito de identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso comprendido entre Enero y Febrero de A fin de cumplir con tal objetivo, el trabajo se estructuró en siete capítulos, dispuestos de la siguiente manera: El primer capítulo incluye el problema a estudiar, los objetivos de la investigación y la justificación de la misma; el segundo capítulo explica el marco teórico, el cual incluye los antecedentes del estudio, bases teóricas y legales, así como la operacionalización de las variables; en el tercer capítulo se expone el marco metodológico, en el que se plantea en forma sucesiva, el tipo de investigación, la población, procedimiento, técnicas e instrumento de recolección de datos y de procesamiento y análisis de éstos; en los capítulos cuarto, quinto, sexto y séptimo, se plasman los resultados, discusión, conclusiones y recomendaciones, respectivamente. 14

15 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El fondo de ojo es la porción posterior del interior del globo ocular vista por medio del oftalmoscopio (Gardner, 1988). El examen del fondo de ojo es una exploración fundamental no sólo para el enfermo oftalmológico sino también en el contexto de otras patologías, especialmente neurológicas y cardiovasculares. Debe formar parte del examen físico de todo paciente que acude a la consulta. Para su realización se dispone de varios instrumentos tales como el oftalmoscopio directo, oftalmoscopio indirecto y la lámpara de hendidura. Para ello el médico internista dispone de la técnica de oftalmoscopia directa (Wilson, 2003), la cual permite ver las estructuras de la retina con imagen real y constituye un método complementario de diagnóstico, no invasivo además de ser accesible, fácil de manejar y transportar. Esta técnica requiere de destreza para poder visualizar e interpretar los hallazgos que pueden existir en un paciente con una patología, así como orientación diagnóstica y pronóstico en otros casos. Mediante la observación directa de las estructuras oculares no sólo es posible detectar patologías o anormalidades inherentes al ojo, sino también alteraciones sistémicas como diabetes, hipertensión arterial o procesos neurológicos, como las enfermedades vasculares cerebrales. En otras palabras, se exteriorizan las alteraciones generales de origen vascular, metabólico y neurológico por su iluminación a través de la pupila. Para óptimo beneficio de este procedimiento, es fundamental el conocimiento y correcto manejo del oftalmoscopio directo. 15

16 El examen de fondo de ojo ha dejado de ser de uso exclusivo del oftalmólogo y ha sido incluido como parte del examen físico integral del paciente. Ofrece la oportunidad de observar directa y repetidamente las pequeñas arterias y arteriolas, permitiendo establecer el daño arteriolar causado por la enfermedad, el progreso de la misma, los signos de actividad del proceso y la fase evolutiva del paciente (Guerrero, 2000). Los hallazgos clínicos en la vasculatura retiniana inducidos por enfermedad cardiovascular principalmente la hipertensión arterial, son: estrecheces arteriolares focales o difusas, cambios en los cruces arteriovenosos, esclerosis arteriolar, tortuosidad arteriolar, incremento en los ángulos de los cruces arteriovenosos; así también existen alteraciones ocurridas en la retina como consecuencia de los cambios isquémicos en la enfermedad vascular: hemorragias intrarretinianas, edema macular, exudados duros y blandos, y en los casos graves donde existe aumento de la presión intracraneana por hemorragia, por ejemplo, se puede apreciar edema del disco óptico. En 1939, Keith, Wagener y Barker actualizan las manifestaciones de la hipertensión arterial sobre la retina y relacionan sus hallazgos con el pronóstico y estadío clínico del paciente; por lo que surge así una práctica clasificación pronóstica que actualmente tiene vigencia y conserva gran importancia práctica. En la enfermedad cardiovascular el lecho vascular del cerebro y del riñón son capaces de mantener un flujo sanguíneo constante, en presencia de variaciones de la tensión sistémica mediante cambios en la resistencia vascular. Por encima de ciertos niveles de presión, esta autorregulación fracasa aumentando el flujo a medida que aumenta la tensión. La retina, al derivar del cerebro anterior comparte con éste similitudes en cuanto a morfología y fisiología vascular. En este sentido, a través de la ventana que nos ofrece la pupila, se puede observar la vasculatura cerebral y así predecir un evento vascular cerebral, al mismo tiempo de orientar hacia un evento vascular isquémico o hemorrágico, en la cual el pronóstico es variable. La relación entre presión arterial y evento cardiovascular es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo y la que incluye daño a órganos blanco 16

17 como miocardio, cerebro, riñón y ojo (JNC, 7,2003. European Society of Hipertensión, 2003). Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares continúan siendo una de las principales causas de morbi-letalidad y discapacidad en los países industrializados y en vías de desarrollo, siendo catalogada como una epidemia. En Venezuela representan un problema de salud pública debido a que constituyen la primera causa de mortalidad reportada. Esta tendencia se ha mantenido desde el año 1950 (Red de Sociedades Científicas, 2004). El accidente vascular cerebral, apoplejía o ictus, se caracteriza por un déficit focal agudo debido a una causa vascular, generalmente un infarto cerebral o una hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Esta enfermedad altamente discapacitante, está directamente relacionada con la prevalencia de la hipertensión arterial. Además de la hipertensión como factor de riesgo existen otras entidades relacionadas directamente con la enfermedad vascular cerebral, tal como la Diabetes mellitus. En el diabético, esta patología es 2-4 veces más frecuente que en el paciente no diabético y su prevalencia es del 4,2 %. Igualmente esta entidad ocasiona daños directos en la retina, constituyendo la retinopatía diabética, que va desde alteraciones discretas hasta la forma proliferativa con pérdida de la función visual (SVEM, 2003). En Venezuela, la mortalidad por enfermedades vasculares cerebrales, ha tenido una tendencia estable en el período , ubicándose el rango de la tasa de mortalidad por esta causa entre 32,4 y 34,5 defunciones por cada habitantes, siendo predominante en el sexo femenino y los estados Trujillo, Sucre, Táchira, Mérida y Nueva Esparta los lugares con la más alta tasa de mortalidad (Red de Sociedades Científicas, 2004). La Enfermedad Vascular Cerebral se clasifica en isquémica (80%) y hemorrágica (20%) (Harrison, 2005). Esta última se clasifica en intraparenquimatosa y subaracnoidea. El diagnóstico de esta patología es netamente clínico y para reforzar el mismo se utilizan los resultados de varios estudios que incluyen a los de imagenología encefálica. 17

18 Las manifestaciones clínicas de la enfermedad vascular cerebral son muy variables dada la anatomía tan compleja del encéfalo y sus vasos (Harrison, 2005). En pacientes con patologías como las nombradas anteriormente, existen alteraciones en la regulación vascular y por ende endotelial, por lo que las manifestaciones oftalmológicas en estos pacientes, puede inferir el grado de afectación vascular sistémica sobre todo en el área encefálica y renal. Por eso, el estudio del fondo ocular demuestra ser una herramienta diagnóstica y pronóstica fundamental en el manejo del paciente. El poder disponer de este examen basado en una prueba no invasiva, es aún más importante que la toma ocasional de tensión arterial, pues se obtiene una visión tridimensional del paciente con patología cardiovascular y de la posibilidad de extrapolar desde ella, el daño remoto a otros órganos-blanco, además de poder predecir eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular. Por lo planteado anteriormente, se consideró importante realizar un estudio que permitió evaluar los hallazgos en el fondo de ojo en el paciente con enfermedad vascular cerebral hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna entre Enero y Febrero de Objetivos General: Identificar los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el lapso comprendido entre Enero y Febrero de

19 Específicos: 1. Describir los hallazgos al fondo de ojo en el disco óptico de los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso comprendido entre Enero y Febrero de Describir los cambios arteriolares existentes en el fondo de ojo en los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso comprendido entre Enero y Febrero de Describir los hallazgos en la pared de la retina a través del fondo de ojo en los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral que ingresaron al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso comprendido entre Enero y Febrero de Justificación e Importancia de la Investigación En Venezuela, las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud pública, en cuyo diagnóstico el examen oftalmoscópico es fundamental, sin embargo muchas veces el médico se deja avasallar por la tecnología actual, utilizando novedosos, complicados y costosos métodos de exploración, dejando de lado otros más económicos y de fácil acceso. Se evidencia así la necesidad de difundir la importancia del estudio de fondo del ojo como espejo de la afectación vascular sistémica y por lo tanto, de la afectación vascular cerebral. Si algún mérito toca al internista es el de haber intentado preservar el carácter clínico que lo identifica, por lo tanto debe tener un amplio conocimiento en el manejo de la fundoscopia; que debe ser incluida en el examen físico de todo paciente, siendo como lo es la retina, un lugar idóneo para el estudio de los vasos sanguíneos desde sus componentes morfológicos y funcionales. Es por ello que también el fondo de ojo tiene que ser visto desde una perspectiva de altura que permita interrelacionarlo 19

20 dentro del contexto total del sujeto en estudio. Será un dato más práctico e invalorable que se adicione a aquellos otros aportados por una cuidadosa historia clínica. El hecho de considerar a la oftalmoscopía directa como un procedimiento de diagnóstico especializado, ha entorpecido por muchos años su aplicación práctica a la cabecera del enfermo y su utilización rutinaria y complementaria en todo examen físico sistemático. Al contrario, la oftalmoscopía directa es un procedimiento sencillo, incruento, no invasivo, útil para estudiar las alteraciones sobre la microcirculación, de las enfermedades cardiovasculares sobre la microcirculación. Debemos tener en cuenta que la vasculatura retiniana ha sido y seguirá siendo aquella parte del sistema arteriolar verdaderamente accesible a una observación directa y su estudio permite deducir la extensión del daño vascular a órganos vitales, que es lo que signa el pronóstico individual. Hemos visto que este procedimiento tiene insuficiente énfasis en los programas de estudio. Así, a nivel de pregrado y postgrado, no se ha logrado que el estudiante maneje el oftalmoscopio de la misma forma como lo hace con el estetoscopio o martillo de reflejos. A pesar de que existen métodos rápidos, precisos y confiables para diagnosticar un accidente vascular cerebral agudo, desafortunadamente en nuestro medio, tales facilidades muchas veces son inaccesibles a todos los pacientes que las precisan. Esto demuestra la importancia de que el internista mejore su acuciosidad diagnóstica sacando el mayor partido de cualquier exploración que pueda brindarle alguna información, en especial si es de sencilla ejecución. Así como se dice en el argot popular, que los ojos son la ventana del alma, del mismo modo puede asegurarse que la retina, constituye la ventana para visualizar alteraciones en la misma, que pudiesen dar una mejor aproximación al diagnóstico, así como comportarse como un factor predictor en diferentes patologías como en el caso de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, lo cual constituyó el motivo de estudio en esta investigación, a fin de reforzar la importancia del método de fondo de ojo como una técnica de rutina en este tipo de población. 20

21 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Desde el siglo XIX, diversos científicos, tratando de explicar la relación entre la Hipertensión Arterial y el daño a los múltiples órganos, principalmente cerebro y riñón, también observaron la relación existente o los cambios que podían apreciarse en la retina. La capacidad de observación y la sagacidad clínica caracterizaban a los antiguos internistas y oftalmólogos. Con aparatos rudimentarios y un deseo hacia la búsqueda de la verdad, sentaron las bases de la semiología patológica fundóscópica del compromiso vascular hipertensivo (Muci, 1980). Para el año 1836, Bright reconoce la asociación entre los trastornos visuales y la enfermedad renal. No fue sino hasta 1851 cuando Helmholtz introduce la invención del oftalmoscopio, utilizando una lente microscópica y una fuente de luz, capaz de visualizar la retina y relacionar los diferentes cambios que ocurren en el contexto de la hipertensión arterial. Luego en 1882 el Oftalmólogo Marcus Gunn describe las estrecheces arteriolares segmentarias, los cruces arteriolovenulares e introduce los términos de arteriolas en hilo de cobre y en hilo de plata, en pacientes con hipertensión arterial y afectación renal (Muci, 1980). Ya para el año 1939, Keith, Wagener y Barker (Air.ucdavis.edu, 2009) actualizan las manifestaciones de la hipertensión arterial sobre la retina y relacionan los hallazgos con el pronóstico y estado clínico del paciente. Esta clasificación clínicapronóstica se mantiene hasta la actualidad. Igualmente se describen los diferentes hallazgos retinianos como se resume a continuación: Sindrome vascular hipertensivo: Signos del cruce arteriovenoso: Signo de Gunn 21

22 Signo de Salus: fenómeno de cruzamiento inverso Signo paralelo de Gunn. Disminución generalizada del calibre arteriolar: Irregularidades focales del calibre arteriolar: Irregularidades del trayecto vascular: signo de Guist Alteraciones del reflejo vascular: Arteriolas en hilo de cobre Arteriolas en hilo de plata Aneurismas retinianos: microaneurismas Macroaneurismas Retinopatía Hipertensiva: Hemorragias: Hemorragias retinianas Hemorragias en astilla o en llama Hemorragia puntiforme Hemorragias en mancha Hemorragias coriodeas Hemorragias prerretinianas o retrohialoideas Hemorragia vítrea o hemovítrea Exudados: Exudados duros, lipídicos o lipoideos Estrella macular Exudados blandos o algodonosos Edema de papila Atrofia óptica Edema retiniano Atrofia retiniana Trombosis venosa: Obstrucción de la vena central de la retina Obstrucción de rama venosa Embolia retiniana Neovascularización Desprendimiento de retina. 22

23 Asimismo, se describen cada uno de los grados de la Retinopatía Hipertensiva en cuatro grados, a mayor grado, peor es el pronóstico. (Ver cuadro anexo C). Los signos arteriolares que se describen conforman tres categorías: estrechamientos uniformes, estrechamientos segmentarios y arterioloesclerosis generalizada. El estrechamiento uniforme es una de las expresiones más tempranas de la enfermedad hipertensiva, resultante de un aumento del tono arteriolar, común a todas las formas de hipertensión. Se caracteriza por la uniforme reducción del calibre de las arteriolas retinianas, la cual se ha catalogado como una alteración reversible, se relaciona con el aumento sostenido y agudo de las cifras tensionales, por ejemplo como ocurre en la preeclampsia y en el síndrome nefrítico en el paciente joven. Sin embargo cuando entra en una fase crónica, tienen lugar cambios estructurales dados por un acortamiento de algunos elementos de su pared con reducción de su diámetro y que luego se torna irreversible, tal es el caso de los pacientes hipertensos de larga data, y que la severidad de la misma está en estrecha relación con el valor de las cifras de tensión diastólica (Muci, 1980). El estrechamiento localizado se limita a un corto trayecto en el que se pierde el paralelismo de los límites de la pared arteriolar, cuya presencia y severidad también está en relación con la cifras de tensión diastólica (Muci, 1980). La arterioloesclerosis generalizada se manifiesta por diferentes signos las cuales comprenden las arteriolas en hilo de cobre y de plata, cambios en el trayecto vascular, y cruces arteriolares patológicos, dado por el vasoespasmo consecuente con la hipertensión que provoca hiperplasia local que determina la aparición de irregularidades vasculares y cambios en los cruces arteriolovenulares (Muci, 1980). En cuanto a los reflejos arteriolares se destacan las arteriolas en hilo de cobre en el que el color de la arteriola se hace más pálido y se modifica para adoptar la apariencia de un alambre de cobre, con un reflejo central más amplio y de color amarillo- cobrizo. Histológicamente se corresponde con un mayor engrosamiento y degeneración hialina de la túnica media. A medida que la degeneración se hace más extensa, el vaso refleja enteramente la luz por lo que se denomina arteriolas en hilo de plata (Muci, 1980). 23

24 También se describen las alteraciones en el cruce arteriolovenular. Durante su recorrido por la retina, las arteriolas y vénulas se entrecruzan constantemente y son más numerosos en el cuadrante externo temporal, especialmente en el superior. La vénula se transparenta a su través en el sitio de cruce, estos cruces se verifican en ángulo agudo y la arteriola pasa limpiamente sobre la vena sin modificar su trayecto o variar su calibre antes o después del cruce. Estos cruces deben evaluarse a una distancia de 1 o 2 diámetros de disco por fuera del disco óptico. De acuerdo a la alteración morfológica que producen sobre la vénula se dividen en grados: Grado I: ocultamiento o invisibilidad. Debido a la densificación de la pared arteriolar, la misma pierde su traslucidez y la vénula se ve poco o nada a nivel del cruce, el que se realiza en ángulo agudo, sin afectar el recorrido de la vénula, conservando el calibre tanto proximal como distal de la vénula. Grado II, en adición a la invisibilidad de la vénula, se observa adelgazamiento o afinamiento fusiforme de la vénula a nivel del cruce, sin afectar el ángulo ni el diámetro proximal o distal de la vénula. Grado 3, la arteriola al pasar por la vénula, la desvía de su trayecto, el cruce ya no es en ángulo agudo sino que se efectúa en ángulo recto, sin embargo mantiene el diámetro distal y proximal de la vénula. Grado 4 se observa una aparente interrupción o vacío del trayecto venoso asociado a una disminución del diámetro venular distal al cruce con respecto al proximal. En relación a los signos retinianos se describen el edema retiniano, hemorragias, exudados, edema del disco óptico y microaneurismas. El edema retiniano cuando es evidente borra los contornos del disco y de la retina peripapilar, especialmente hacia el lado temporal siguiendo el trayecto de los vasos temporales, adopta un color grisáceo y aspecto estriado que determina una falta de definición o velamiento de los límites de los vasos y en casos más avanzados puede conllevar a desprendimiento de la retina. Hemorragias: la presencia de la misma habla a favor de una hipertensión acelerada. Pueden dividirse en superficiales y profundas. Las primeras, llamadas 24

25 también en llama, tienen un aspecto estriado con bordes irregulares. Se localizan habitualmente en las vecindades del disco o adyacentes a los grandes vasos. Tienen su origen en la ruptura, necrosis por anoxia isquémica focal de punto de partida de arteriolas precapilares o microaneurismas. Las hemorragias profundas asientan en la capa plexiforme interna y tiene su origen en la malla capilar profunda de la retina. Son menos típicas del hipertenso que las anteriores. Son redondeadas, de contornos bien definidos. Se localizan en áreas aisladas de la retina en respuesta a obstrucción orgánica de arteriolas o capilares. Cuando la hipertensión es tratada, las hemorragias superficiales se reabsorben prontamente. Exudados blandos y duros: los exudados blandos se atribuyen a la presencia de microinfartos en la retina, y la presencia es reflejo de un grave daño vascular sistémico y un signo de alarma que etiqueta la fase maligna o acelerada de la hipertensión. Casi siempre se desarrollan en el trayecto de los vasos temporales a la altura de la mácula. Los exudados duros asientan en las capas más profundas de la retina, son de pequeño tamaño, puntiformes, de contornos definidos redondeados, o irregulares. No es frecuente observarlas en etapas tempranas de la hipertensión, se producen como resultado del edema que se colecta en las capas de la retina y degenera al tejido nervioso. Edema de Disco óptico: es el dato esencial y de peor pronóstico de la hipertensión maligna. Es habitualmente bilateral y asimétrico. Generalmente va precedido de edema retiniano e ingurgitación venosa que determina que las arteriolas se vean aún más estrechas. El disco se muestra hiperémico, se borran sus contornos, desaparece la excavación fisiológica (Muci, 1980). La Hipertensión Arterial Sistémica definida como una elevación de la presión arterial sistólica por encima de 140 mmhg y la presión arterial diastólica por encima de 90 mmhg (Chonabian et al.2003), es el principal factor de riesgo cardiovascular y la primera causa de muerte a nivel mundial, por la alta prevalencia (EHJ, 2007) y en los cuales, múltiples estudios observacionales evidencian una alta morbimortalidad relacionada con el aumento de las cifras de presión arterial sistólica y diastólica con 25

26 un riesgo creciente de Síndrome Coronario Agudo y Enfermedad Vascular Cerebral (Chonabian, 2003). Se ha calculado que el peligro de Enfermedad Vascular Cerebral es cinco veces mayor en pacientes con hipertensión arterial que en la población general. En el estudio Framinghan se observó que la hipertensión arterial era un factor predisponente (Chonabian, 2003). En el 7mo. Reporte de Hipertensión Arterial describen que aquellos pacientes que se encuentran en el estadío 2 (presión arterial sistólica mayor a 160 mmhg y presión arterial diastólica mayor a 100 mmhg), el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral, principalmente hemorrágica, es cuatro veces mayor. Es importante señalar la estrecha relación existente entre hallazgos retinianos en pacientes con antecedentes de Hipertensión Arterial que presentan como complicación un evento vascular cerebral. Muci (1980), describe que ya en el siglo XIX, diversos autores encontraron en cerebros de pacientes postmorten con antecedentes de hipertensión arterial, la presencia de microaneurismas. Esto como resultado de la necrosis fibrinoide de las arterias cerebrales de pequeño calibre y que en el contexto de cifras tensionales elevadas el riesgo de ruptura de estos microaneurismas es mucho mayor. Todas estas observaciones, aunadas al hecho de que los vasos sanguíneos cerebrales tienen estrecha relación con los vasos retinianos ya que se desarrollan conjuntamente durante la embriogénesis (neuroectodermo) y son de diámetro similar ( µm) (Doubal, 2009), deben advertir al Internista, al evaluar el fondo de ojo y que dichas anormalidades encontradas especialmente en las arteriolas retinianas pueden ser la expresión de hallazgos de pequeños vasos cerebrales y ser consideradas un signo de alarma y al mismo tiempo se deben tomar las precauciones o de iniciar una terapéutica consistente para reducir las cifras de tensión arterial en pacientes con factores de riesgo para enfermedad vascular cerebral. La capacidad para evaluar la estructura microvascular y su función es importante para mejorar y entender la fisiopatología de los procesos en la hipertensión arterial y su relación con enfermedades cardiovasculares. (Struijker, 2007) 26

27 Los vasos retinianos están visiblemente afectados por factores de riesgo conocidos para enfermedad vascular cerebral tal como lo es la Diabetes y la Hipertensión Arterial (Doubal, 2009). La Hipertensión Arterial puede afectar retina, coroides y nervio óptico, particularmente en el estadío 2 de la Hipertensión Arterial. Estos cambios pueden ser evaluados con la inspección de los vasos retinianos a través de la oftalmoscopía directa, fotografía o angiografía. Se manifiesta por estrecheces locales o generalizadas de las arteriolas, igualmente hemorragias en llama, papiledema, congestión venosa y exudados (Chonabian, 2003). Fahmy en 1973 estudió el fondo de ojo en pacientes con enfermedad Vascular Cerebral, en la que la presencia de hemorragias retinianas fue el signo más común después del coma y la rigidez de nuca (Muci, 1980). En el paciente con enfermedad vascular cerebral aguda, en quien se observan hemorragias de localización diversa al fondo de ojo y particularmente si son prerretinianas o si existe sangrado vítreo, se puede sugerir como etiología una hemorragia subaracnoidea (Muci, 1980). El accidente hemorrágico que con mayor frecuencia se acompaña de modificaciones fundoscópicas es la hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma intracraneal, en la que se aprecian hemorragias retinianas superficiales o profundas, acompañados o no de edema del disco óptico (Muci, 1980). Estas hemorragias deben ser diferenciadas del Sindrome de Terson (Hemorragia prerretiniana), el cual indica un incremento rápido de la presión intracraneana, con aumento de la mortalidad (Besso, 2006). En un estudio retrospectivo de los expedientes clínicos de 177 pacientes ingresados en un servicio de rehabilitación durante un período de 1 año por enfermedad vascular cerebral, de los cuales el 57% eran hipertensos, en el estudio del fondo de ojo predominaron las alteraciones ocasionadas por esclerosis vascular de los vasos de la retina (93,1%) y sólo el 24,4% presentaron alteraciones francamente de hipertensión arterial (Muci, 1980). 27

28 En 1999, Klein y colaboradores describieron que las personas que presentaban émbolos retinianos tenían un riesgo elevado de muerte relacionado con Enfermedad Vascular Cerebral. En el año 2002, Sita y colaboradores, describieron la existencia de accidentes vasculares cerebrales correlacionada con retinopatía hipertensiva en el 12,9% de los pacientes. Para ese mismo año, Wong demostró que los diferentes grados de retinopatía están independientemente asociadas con peor función cognitiva en personas de mediana edad sin Enfermedad Vascular Cerebral, sugiriendo que la enfermedad microvascular cerebral puede contribuir al desarrollo de deterioro cognitivo. El estudio correspondiente al grupo de The Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), que involucran pacientes en 4 comunidades de Estados Unidos, en el que participaron 1684 personas con edades comprendidas entre 51 y 72 años, observaron que pacientes con retinopatía tuvieron más lesiones de la sustancia blanca cerebral que aquellos sin retinopatía (23,9% versus 9,9%), y la incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral fue más alta en personas con lesión de sustancia blanca que aquellos que no la presentaban (8,8% versus 1,4%). Aquellos pacientes con lesión de sustancia blanca mas retinopatía tuvieron un significativo aumento de la incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral a los 5 años que aquellos sin lesión de sustancia blanca y retinopatía. Los hallazgos de retinopatía más frecuente fueron las estrecheces arteriolares segmentarias y generalizadas y los cruces Arteriovenosos patológicos. (Wong, 2002) Wong en el año 2004 publicó un estudio en el que sugirió que personas de mediana edad con ciertas anormalidades microvasculares en fotografías retinales tenian la probabilidad de tener 2 ó tres veces más eventos vasculares cerebrales que aquellos que no lo presentan, en pacientes que no son diabéticos ni hipertensos (Lancet, 2004). En el año 2005, Bert, Van Der Born y colaboradores realizaron un metatanálisis donde se evaluaron diferentes estudios con respecto a retinopatía y riesgo cardiovascular además de evaluar la importancia de la fundoscopia en el manejo 28

29 rutinario en pacientes mayores de 19 años con retinopatía e hipertensión. La evaluación de cambios microvasculares en la retina es limitada por la gran variabilidad entre observadores. La asociación entre cambios retinales microvasculares y riesgo cardiovascular fue inconsistente, excepto por la retinopatía y Enfermedad Vascular Cerebral. El incremento de riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral se observó en aquellos pacientes normotensos con algún grado de retinopatía. También se demostró que existe poca evidencia de que la fundoscopia como método de rutina tenga un valor adicional para el manejo del paciente con hipertensión arterial El estudio The Rotterdam Scan Study, en el que se evaluaron 490 pacientes en edades comprendidas entre 60 y 90 años en el que se les practicó fundoscopía y posteriormente estudios de imágenes con resonancia magnética cerebral. Se demostró que los pacientes que presentan disminución de la relación arteriolovenular tienen más lesiones en la sustancia blanca demostrada por Resonancia magnética Cerebral aunque no está claro si estos hallazgos son debidos a estrechez arteriolar o dilatación venular. La dilatación venular de vasos de mayor diámetro estuvo relacionada a la progresión de enfermedad de pequeños vasos cerebrales (Kamran, 2005). Mitchell y colaboradores, realizaron un estudio en Sydney, en el año 2005, en el que la población estuvo conformada por 3654 pacientes mayores de 49 años, se evaluó la relación entre signos microvasculares retinianos y la incidencia de enfermedad vascular cerebral y la mortalidad por esta última. En los hallazgos al fondo de ojo evidenciaron la presencia de retinopatía tales como microaneurismas, microhemorragias retinianas y otros hallazgos arteriolares. Los pacientes que padecieron trastornos vasculares cerebrales tuvieron más frecuencia de retinopatía con cruces arteriovenosos moderados a severo. Se concluyó que la retinopatía predice los eventos cerebrales y la muerte independientemente de los factores de riesgo. Las anormalidades de la microcirculación retiniana predicen mortalidad cardiovascular. La presencia de cruces arteriolovenulares, estrecheces focales y segmentarias predicen futuros eventos cardiovasculares independientemente de los factores de riesgo. En este estudio con el que participaron 529 pacientes se determinó 29

30 el riesgo de muerte por enfermedad isquémica crónica o por Enfermedad vascular cerebral. La presencia de estrechez arteriolar estuvo asociada con incremento de la mortalidad por Enfermedad Vascular Cerebral. Estos hallazgos fueron independientes de la edad y el género. Sin embargo la tortuosidad venular y los cambios en el ángulo arteriolovenular no estuvieron asociados con muertes por Cardiopatia isquémica crónica o por Enfermedad Vascular Cerebral. Los cambios en la relación arteriolovenular se incrementó significativamente en los casos de Enfermedad Vascular Cerebral (Nicholas, 2006). Lawton y colaboradores publicaron en el año 2006 en Melbourne, un estudio en el que se asociaron hallazgos retinianos microvasculares con hallazgos subclínicos de enfermedad vascular cerebral demostrados con resonancia magnética cerebral. Se concluyó que las anormalidades retinianas microvasculares estaban asociadas a infartos cerebrales subclínicos independientemente de los factores de riesgo para enfermedad vascular cerebral. Los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral tienen alta prevalencia de Hipertensión y Diabetes (Than, 2007). En este estudio prospectivo con 300 pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral, realizado en el año 2008 por De Silva y colaboradores, se determinó un 59% de anormalidades retinales demostrados por fundoscopía y fotografías retinales. Entre otros hallazgos se encontró 13% de microaneurismas, 11% de exudados algodonosos, 7% de exudados duros, 1% de neovascularización, 1% de Oclusión de vena central de la retina y 0,5% de obstrucción de arteria central de la retina. Igualmente, Baker y colaboradores en el año 2008, en un metaanálisis cuyos hallazgos de signos de retinopatía hipertensiva como estrecheces arteriolares segmentarias, cruces arteriolovenulares patológicos, estuvieron asociados con la prevalencia, incidencia y mortalidad por Enfermedad Vascular Cerebral, independientemente de la presión arterial, y otros factores de riesgo vascular cerebral. El embolismo arteriolar estuvo asociado con mortalidad por Enfermedad Vascular cerebral pero no en la incidencia del mismo. Sin embargo, queda por determinar la 30

31 importancia de una evaluación rutinaria de la retina a través del oftalmoscopio como predictor para desarrollo de futuros eventos vasculares cerebrales (Stroke, 2008). Kevin MCGeechan y colaboradores investigaron el calibre de los diferentes vasos retinales, en relación con la incidencia de eventos vasculares cerebrales. Sin embargo la consistencia y la magnitud de la asociación y los cambios de los factores predictivos independientes de otros factores de riesgo tradicionales, es incierta. Los investigadores combinaron datos de pacientes quienes no habían presentado enfermedad vascular cerebral en 6 estudios de cohorte. Durante un lapso de 5-12 años, el 4.05% presentó eventos vasculares cerebrales. Un aumento del diámetro vénula fue un predictor de enfermedad vascular cerebral, pero el calibre de las arteriolas retinales no estaba asociado con enfermedad vascular cerebral. Consideran que la inclusión del calibre venular retiniano debe tomarse en consideración como factor de riesgo predisponente de enfermedad vascular cerebral (Journal of Epidemiology, 2009). Un estudio de metaanálisis realizado en el año 2009 por Doubal y colaboradores, en el que investigaron la asociación entre anormalidades microvasculares retinianas y la prevalencia e incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral. La retinopatía estuvo asociada con incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral (RR 2.1, 95% IC 1.7 a 2.6) y prevalencia del mismo (RR 2.5, 95% IC 1.4 a 4.3). La incidencia de Enfermedad Vascular Cerebral estuvo también asociado a embolismo de arterias retinianas (RR 2.9, 95% IC 1.6 a 5.1) y ensanchamiento venular (RR 1.4, 95% IC: 1.1 a 1.7) pero no con estrecheces arteriolares. No existen estudios publicados que tengan una adecuada comparación de las anormalidades microvasculares entre Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica y los diferentes subtipos y la Enfermedad Vascular Hemorrágica. El aumento diámetro de los vasos venulares y la disminución del calibre de las arteriolas fue el hallazgo más común en pacientes con infartos lacunares que en aquellos con infartos corticales. Durante una crisis hipertensiva, se destaca la importancia de los cambios retinianos al ser los únicos que pueden detectarse a la cabecera del paciente con una simple ojeada al fondo ocular (Muci, 2009). 31

32 Bases Teóricas Sin dudar el que la historia clínica y muchas veces la sola anamnesis pueda orientar hacia el tipo de Enfermedad Vascular Cerebral que confronta el paciente, se ha de destacar que el fondo de ojo cuidadosamente observado en busca de los más pequeños cambios, una vez que es integrado a la información clínica restante, puede ayudar a responder algunas de las interrogantes que el clínico encara. Es bien conocida la existencia de ciertas enfermedades que hacen a un sujeto más proclive a desarrollar una enfermedad vascular cerebral. Con la mayor frecuencia la hipertensión arterial y la diabetes mellitus favorecen este tipo de complicación. En forma ocasional, los trastornos hematológicos como las leucemias, anemias, púrpuras, síndromes de hiperviscosidad o bien trastornos inmunológicos pueden simular esta patología (Harrison, 2.005). La hipertensión arterial provoca la aparición de arterioesclerosis, y los cambios inducidos por ella al nivel de los pequeños vasos, son fácilmente visibles en el sistema arteriolar retiniano. Modificaciones como arteriolas en hilo de cobre o en hilo de plata, envainamiento arteriolar, cruces arteriovenosos patológicos y obstrucciones de ramas de la vena central e la retina pueden ser la evidencia de una hipertensión crónica de larga evolución. Los accidentes oclusivos trombóticos o microembólicos ateromatosos pueden ser más frecuentes en pacientes con estos tipos de alteraciones retinianas (Harrison, 2.005). La presencia de arterioloesclerosis retiniana indica la posibilidad de arterioesclerosis basilar, pero desafortunadamente no brinda información alguna acerca del estado de las arterias y arteriolas de la corteza cerebral, meninges y ganglios basales, y su ausencia no necesariamente indica indemnidad de los vasos cerebrales (Muci, 1.976). La forma evolutiva más agresiva de la hipertensión arterial llamada acelerada o maligna (indicación de una severa elevación de la presión diastólica y de daño orgánico difuso), puede ser por su parte manifestarse asociada o no a cambios arterioescleróticos retinales pero siempre se expresará en el fundus por la presencia 32

33 de hemorragias superficiales en llama de vela, microaneurismas, microinfartos retinales (exudados blandos), edema de la retina y de la papila. Estos son expresión directa de las cifras diástolicas elevadas por encima de 120 mmhg e indica pronóstico sombrío en los hipertensos no tratados. Las Enfermedades Vasculares Cerebrales asociadas a este tipo de retinopatía son usualmente del tipo hemorrágico. Puede entonces comprenderse fácilmente cómo el fondo de ojo además de sugerir el tipo de Enfermedad Vascular Cerebral, nos oriente hacia el tipo de tratamiento y la emergencia que esto implica (Muci, 1977). La presencia de microaneurismas en la retina tienen muy posiblemente relación de causalidad con los aneurismas miliares de Charcot y Bouchard, y que suelen asentar en los ganglios basales y especialmente en las pequeñas arterias estriadas. Su ruptura conduce a la producción de hemorragias cerebrales de diversa magnitud (Muci, 1977). La inexistencia de los cambios retinianos propios de la hipertensión acelerada en pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral y cifras tensionales elevadas pueden indicarnos que esta última es parte del efecto Cushing, que es el tipo de hipertensión arerial acompañada de bradicardia y tratornos respiratorios que acompañan a una hipertensión endocraneana de rápida instalación (Muci, 1.977). La diabetes mellitus de larga evolución conduce a modificaciones de los pequeños (microangipatía) y grandes (macroangiopatía) vasos. La arterioloesclerosis de los vasos de la retina al igual que los elementos característicos de la retinopatía diabética sigue un curso casi paralelo a la antigüedad del disturbio metabólico. La retinopatía diabética es típicamente simétrica, bilateral y aunque toda la retina está involucrada, tiene preferencia por las áreas peripapilar, macular y perimacular. Su existencia es la indicación indirecta pero confiable de un anormal engrosamiento y permeabilidad de la membrana basal de los capilares a nivel sistémico, particularmente en el riñón y de los nervios periféricos al mismo tiempo orienta la presencia de cambios arterioescleróticos en los vasos coronarios, miembros inferiores y cerebrales (Muci, 1.976). 33

34 Aunque las enfermedades hematológicas dan señales de su presencia generalmente antes de que una Enfermedad Vascular Cerebral las delate; ocasionalmente este tipo de presentación es sugerido por la presencia de una retinopatía hemorrágica. Las llamadas manchas de Von Roth o las grandes hemorragias pre-retinianas deben llevar a su inclusión en el diagnóstico diferencial. Para poder evaluar todos estos hallazgos en la retina se utiliza la técnica de la fundoscopia con el oftalmoscopio, llamado también oftalmoscopía directa El oftalmoscopio directo es un instrumento que básicamente consta de un sistema de iluminación y un sistema óptico. La iluminación se logra a través de un orificio en la parte central de un espejo angulado, aprovechando los medios transparentes del ojo y el sistema óptico dado por un disco de lentes (disco de Reckos) que permite corregir las diferencias dióptricas entre el paciente y el examinador para lograr el enfoque directo sobre las estructuras internas del ojo. El uso del oftalmoscopio directo es fácil de aprender y todo médico que realiza atención primaria debe usarlo (Red de Sociedades Científicas, 2004). Para una buena técnica, sin perder detalle alguno de la retina, el explorador deberá revisar en primer término el disco óptico, buscando signos de edema, indemnidad o borramiento de los bordes y mayor excavación. Se inspecciona el arco temporal superior y se revisan cuidadosamente las arterias así como los cruces arteriovenosos, se debe además identificar la relación arteriolovenular, luego se enfoca en la retina en busca de exudados o hemorragias. Se observarán las emergencias de los vasos sanguíneos desde el disco óptico, dividiéndose en arteriolas y vénulas, observando sus modificaciones o alteraciones. También se observa la mácula o fóvea. Una vez establecido el diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral, existen en la práctica al menos tres pasos fundamentales en el diagnóstico diferencial: separación entre hemorrágicos e isquémicos, distinción entre los eventos isquémicos trombóticos versus embólicos y diferenciación entre accidentes oclusivos en arterias extracraneanas e intracraneanas. El examen fundoscópico ofrece una excelente vía para el estudio no invasivo y los efectos de los factores de riesgo asociados sobre la microcirculación retiniana y 34

35 cerebral y asimismo correlacionar y entender la fisiopatología de los procesos vasculares cerebrales (Doubal, 2009). Bases legales Entre las bases legales sobre las cuales se fundamentará el presente estudio están: (a) La Declaración de los Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas, del año 1948 sobre la cual se sustentan acuerdos basados en la salud como un derecho fundamental de todo ser humano, independientemente de sus condiciones biológicas, sociales y políticas. (b) El Código de Núremberg, de 1946, que destaca la importancia del consentimiento informado, la realización de estudios estos en beneficio del paciente, tomando las medidas adecuadas para la protección del paciente; y la existencia de disponibilidad tanto del investigador como del paciente de finalizar la investigación en cualquier momento. (c) La Declaración sobre Derechos Humanos y Salud, firmada en Ginebra en 1948 por la Asociación Médica Mundial; modificada en (d) La Declaración de Helsinki (1964), revisada en Tokio (1975) y en Venecia (1983), que establece los requisitos para la investigación científica en humanos. (e) Código de Bioética y Bioseguridad del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas (CONICIT), aprobadas en 1982, en México, relacionado con las normas internacionales para la investigación biomédica en humanos. (f) En Venezuela, el artículo 83 de la Constitución (1999), que consagra el derecho a la salud como un derecho social fundamental, que debe cumplirse a cabalidad para todos los ciudadanos, siguiendo las directrices de los convenios y tratados internacionales que hayan sido ratificados por la República; hace referencia a la responsabilidad del Estado de gestionar un sistema público de salud de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, regido por principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad que sirvan de base para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades (articulo 84). Se evidencia la importancia de la realización de estudios como el presente, que permitirá una aproximación a una patología tan frecuente en la población, como es el caso de la 35

36 Enfermedad Vascular Cerebral. (g) La Ley del Ejercicio de la Medicina (1982), señala que el médico debe actuar respetando las normas de probidad y justicia, por lo que atenderá a sus pacientes sin ningún tipo de discriminación. Hace mención a la investigación en seres humanos, ratificando que cualquier procedimiento que se realice debe ser en beneficio del paciente, bajo el libre consentimiento informado. Por otro lado, y en el mismo orden de ideas, (h) el Código de Deontología Médica (2.002), resalta el rol fundamental del médico en cuanto al fomento de la salud; y en relación con esto, puede aseverarse que constituye un deber del mismo, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las diversas enfermedades que aquejan a la población; lo que motiva a la realización de esta investigación y así aportar datos que orienten sobre esta patología y buscar las herramientas necesarias para la prevención de ésta, ya sea a nivel primario, secundario o terciario, a fin de dar cumplimiento a lo establecido en las bases legales mencionadas. 36

37 Operacionalización de las variables Variable Definición Operacional Dimensiones Indicadores Categorías Retina Exudados duros Normal Hallazgos en el fondo de ojo Son las variaciones anatómicas, orgánicas y funcionales que a través de la técnica de oftalmoscopía directa se pueden encontrar en la retina en un individuo ya sean en forma fisiológica o patológica Mácula Disco Óptico Vasos retinianos Exudados Blandos Microhemorragias Lesiones propias de la mácula Signos de edema del disco óptico o papiledema Arteriolas en hilo de cobre o plata Cruces arteriolovenulares Relación Grado I: vasoconstricción arterial Grado II: arterias contraídas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas normales o distendidas con pinzamiento arteriovenoso Grado III: arterias esclerosadas, tortuosas y con reflejos luminosos aumentados, venas distendidas, hemorragias o exudados retinianos, o ambos, y papila normal. arteriolovenular Espasmos arteriolares Grado IV: arterias borrosas, con edema perivascular y espasmo, venas distendidas, hemorragias, exudados, o ambos. Papiledema 37

38 Variable Definición Operacional Dimensiones Indicadores Categorías Enfermedad Vascular Cerebral Deficiencia neurológica repentina atribuible a una causa vascular Isquémico Hemorrágico Examen físico Presencia o ausencia de disartria focal Paresia o plejía Alteración de los reflejos osteotendinosos Alteración del estado de conciencia Afectación de pares craneales Paraclínicos Tomografía Axial Computarizada Resonancia Magnética Arteriografía 38

39 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de estudio Se realizó un estudio de tipo descriptivo, transversal, ya que se determinó un fenómeno, que en este caso son los hallazgos en el fondo de ojo en pacientes con enfermedad vascular cerebral, en un período determinado; específicamente, entre Enero y Febrero de Población y muestra La población estuvo constituida por todos los pacientes con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral, fueran estos isquémicos o hemorrágicos, que ingresaron al Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda entre Enero y Febrero de Se excluyeron aquellos pacientes que tenían antecedentes de glaucoma, alteración de los medios transparentes del ojo o con alergia conocida a la tropicamida. El método de recolección de la muestra fue exhaustivo, ya que en esta se incluyeron todos los elementos de la población y esto permite tener información sobre todas y cada una de las variables del universo. Procedimiento En primer lugar, se informó al paciente (en los casos en que éstos se encontraban conscientes) con diagnóstico de Enfermedad Vascular Cerebral y a sus familiares, 39

40 que ingresaron al Servicio de Medicina Interna en el período mencionado, sobre el tipo de investigación a realizar, así como el procedimiento que se llevaría a cabo y las ventajas que éste proporcionaría. Luego, se hizo entrega a cada paciente o familiar de la hoja de consentimiento informado que se muestra en el Anexo A, a fin de que fuera firmado por ellos, como prueba de su autorización para participar en el estudio. Posteriormente, se realizó fondo de ojo a cada paciente y los hallazgos encontrados en el mismo se dejaron sentados en un formato elaborado para tal fin (Anexo D). Este permitió el registro de los datos obtenidos a través de una observación estructurada, no participante, colectiva (la cual fue realizada por dos observadores, que incluyen al autor de esta investigación y un médico perteneciente al Servicio de Medicina Interna) y de campo. Técnica e instrumento de recolección de datos La recolección de datos se llevó a cabo en un formato elaborado para tal fin, en donde constaba de tres partes. La primera parte describía los datos de identificación del paciente, incluyendo edad, género, número de historia y diagnóstico clínico. En la segunda parte incluía los hallazgos tanto del globo ocular y anexos y los hallazgos de la retina. La tercera parte incluía un gráfico para realizar esquemas de los hallazgos en el fondo de ojo de los pacientes y ubicarlos en forma espacial de acuerdo al mismo. Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos Los datos obtenidos fueron tabulados, incluyendo todas las variables a estudiar. Seguidamente se procedió a la realización de cuadros y gráficos estadísticos, utilizando como técnica el análisis del porcentaje. Para el análisis de la variabilidad interobservador se utilizó Chi Cuadrado para indicar sin existían diferencias estadísticamente significativas entre los observadores. 40

41 CAPITULO IV RESULTADOS 44,64% 55,36% Masculino Femenino Fuente: Datos propios. Gráfico 1. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial según género. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero Febrero En el gráfico se observa que el 55,36% de los pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso estudiado, son de sexo femenino, mientras que el 44,64% restante, corresponden al sexo masculino. 41

42 40% 36% 35% 30% 25% 20% 20% 28% 29,04% 25,80% 22,58% Menor de 30 años 31 a 40 años 41 a 50 años 51 a 60 años 15% 10% 5% 0% 8% 4% 4% 0% Masculino 9,68% 3,22% 0% Femenino 9,68% 61 a 70 años 71 a 80 años 81 a 90 años Fuente: Datos propios. Gráfico 2. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial según género y grupo etario. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero Febrero En este gráfico se ilustra que en el sexo masculino, la mayoría de los pacientes son mayores de 70 años; específicamente, 36% entre 71 a 80 años y 28% de 81 a 90 años, mientras que en el sexo femenino, el mayor porcentaje (29,04%) corresponde a pacientes con edades comprendidas entre 61 a 70 años, seguido por un 25,80% entre 71 a 80 años. 42

43 48,21% 51,79% Eventos Vasculares Isquémicos Eventos Vasculares Hemorrágicos Fuente: Datos propios. Gráfico 3. Distribución de pacientes con Enfermedad Vascular Cerebral e Hipertensión Arterial según tipo de Evento. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Enero Febrero En el gráfico se aprecia que el 51,79% de los pacientes presentaron eventos vasculares cerebrales de tipo hemorrágico, mientras que en el 48,21% restante éstos fueron de tipo isquémico. 43