Métodos para la Prevención del VIH

Transcripción

1 VI Congreso Científico del Instituto Nacional de Salud Métodos para la Prevención del VIH Jorge Sanchez MD, MPH Asociación Civil Impacta Salud y Educación Lima, 29 de Noviembre de 2012

2 Eficacia de Estrategias de Prevención del VIH Basado en Ensayos Clínicos Randomizados Estudio Tamaño de Efecto, % (IC 95%) Tratamiento para prevención; HPTN 052, Africa, Asia, Americas PrEP para parejas discordantes; Partners PrEP, Uganda, Kenya PrEP para hombres y mujeres heterosexuales; TDF2, Botswana Circuncisión masculina; Orange Farm, Rakai, Kisumu PrEP para HSH; iprex, Americas, Tailandia, Sud Africa Tratamiento de ITS; Mwanza, Tanzania Microbicidas; CAPRISA 004, Sud Africa Vacuna contra el VIH; RV144, Tailandia 96 (73-99) 73 (49-85) 63 (21-84) 54 (38-66) 44 (15-63) 42 (21-58) 39 (6-60) 31 (1-51) Eficacia (%) Abdool Karim SS, et al. Lancet. 2011;[Epub ahead of print]. 100

3 Microbicidas Vaginales

4 CAPRISA 004 Eficacia y seguridad de microbicida vaginal con tenofovir al 1% en gel para la prevención de la infección por VIH en las mujeres Quarraisha & Salim S Abdool Karim 4

5 CAPRISA 004 evaluó la seguridad y eficacia del gel de tenofovir al 1% BAT 24 coitally-related gel use Insert 1 gel up to 12 hours Before sex, insert 1 gel as soon as possible within 12 hours After sex, no more than Two doses in 24 hours HIVNET 012 regimen nevirapine 12 hrs asap 72 hrs CAPRISA 004 regimen gel de tenofovir asap Onset of labour Delivery

6 Tamizaje y Enrolamiento excluidos: 536 HIV positive 142 did not return 132 not sexually active 51 pregnant or planning a pregnancy 37 participating in other research 33 refused participation 26 not keen to use contraceptives 24 allergic to latex 23 planning to relocate 23 medical condition 19 unable to attend study visits 14 unable to provide informed consent 15 other reasons Tamizaje: 2160 Enrolados & aleatorizados: 1085 Elegibles: excluidos: 135 co-enrolled 50 in other study <1 year ago 1 <18 years (ineligible age) 8 pre-existing HIV (PCR +) 2 no follow up HIV test Vulindlela: 611 ethekwini: 278

7 Enrolamiento y Retención Elegibles: 889 Tenofovir: 445 Placebo: perdidos 8 terminaron temprano Retención: 94.8% 10 perdidos 12 terminaron temprano 1 fallecido Completaron: 422 Completaron: 421 7

8 Probabilidad Acumulada de Infección del VIH Eficacia (ITM) 39% ( %) Número de Infecciones Evitadas: = 28 Semanas después de la aleatorización IMT = Intencion de Tratamiento Modificado

9 Incidence Rate (Infections/100 PY) Highlights of AIDS 2010 clinicaloptions.com/hiv CAPRISA: redujo la incidencia del VIH con gel Tenofovir vs Placebo Tenofovir gel asociado con disminución de incidencia VIH [1] 50% reducción a 12m 39% reducción a 30m Tenofovir Placebo P =.007 P = Tenofovir Efficacy vs Levels of Adherence Adherence Level, % Mo 12 Mo Abdool Karim Q, et al. Science DOI: /science Kashuba A, et al. AIDS Abstract TUSS Abdool Karim S, et al. AIDS Abstract TUSS0204. n No. of Infections Efficacy, % > < concentraciones de tenofovir en fluido cervicovaginal asociado con seroconversión de HIV [2] Sin resistencia del VIH al tenofovir en pacientes infectados durante el uso de del gel Use del tenofovir asociado con reducción de 51% en infección de HSV-2 [3]

10 Profilaxis Pre-exposicion

11 FTC / TDF Eficacia de protección en Humanos Resultados de Fase 2B/3 en Ensayos de Prevención

12 Estudio VOICE

13 San Francisco, EEUU Boston, EEUU Guayaquil, Ecuador Iquitos, Peru Lima, Peru Rio de Janeiro, Brasil Chiang Mai, Tailandia Sao Paulo, Brasil Cape Town, Sud África Número de Participantes: 2,499 Número de Sedes: 11

14 Participantes Seguidos para Evaluar: Seroconversión a VIH Eventos adversos (especialmente hepáticos y renales) Exacerbación de Hepatitis B entre HBsAg+ Comportamiento de Riesgo y Adquisición de ITS Adherencia Sub Estudios Densidad mineral ósea y distribución de grasa (DEXA) Respuesta inmune en seronegativos expuestos Si hubiera adquisición del VIH Resistencia a medicamentos Carga viral Respuesta inmune y conteo de CD4

15 Probabilidad Acumulada de Infección del VIH Semanas después de la aleatorización IMT = Intención de Tratamiento Modificado Grant RM, Lama JR, et al. N Eng J Med 2010

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18 El grado de eficacia influye en el impacto en la compensación de riesgos de la población Incremento del riesgo Efectividad

19 Concentraciones de FTC/TDF

20 Nuevos Estudios HPTN 067: Intermitente/boost vs diario vs precoital/postcoital HPTN 069: Novel Examination of Therapies for PREP: Fase 2: MVC vs MVC/FTC vs MVC/TDF vs FTC/TDF RPV-LA para PREP 744 para PREP Ibalizumab para PREP MTN 017: Microbicidas Rectales

21 Microbicidas Rectales

22 Microbicidas Rectales Phase I (MTN-006/ MTN-007) Phase II (MTN-017) Phase IIb Review Available

23 Looking Ahead to MTN-017 Javier R. Lama MD MTN 017 Co-Chair Microbicide Trials Network July 20th, 2012 Washington DC

24 MTN-017: Diseño del Estudio Product Sequence Period 1 (8 weeks) Product Break (1 week) Period 2 (8 weeks) Product Break (1 week) Period 3 (8 weeks) 1 Daily Truvada Daily rectal gel Rectal gel before and after sex 2 Rectal gel before and after sex Daily Truvada Daily rectal gel 3 Daily rectal gel Rectal gel before and after sex Daily Truvada 4 Daily rectal gel Daily Truvada Rectal gel before and after sex 5 Daily Truvada tablets Rectal gel before and after sex Daily rectal gel 6 Rectal gel before and after sex Daily Rectal gel Daily Truvada

25 Tratamiento como Prevencion

26 HPTN 052: ARV Immediato vs Retardado en Parejas Serodiscordantes Parejas serodiscordantes al VIH, sexualmente activas; CD4+ de la persona infectada: cels/mm 3 (N = 1763 parejas) TARGA Inmediato Iniciar TARGA en CD4+ = cels/mm 3 (n = 886 parejas) TARGA Retrasado Iniciar TARGA en CD cells/mm 3 * (n = 877 parejas) *Basado en 2 mediciones consecutivas 250 cels/mm 3. Objetivo principal de eficacia: Transmisión virológicamente relacionada del VIH Objetivo clínico principal: Eventos de estadio 4 de OMS, TBC pulmonar, infecciones bacterias severas y/o muerte Parejas recibieron consejería intensiva de reducción de riesgo y uso de condones Revisión por el DSMB recomendó publicación de resultados tan pronto como sea posible luego del 28 Abril 2011; el seguimiento continúa pero todas las personas VIH+ se les ofreció tratamiento. Cohen MS, et al. IAS Abstract MOAX0102. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011

27 HPTN 052: Transmisión del VIH se Redujo en 96% en las Parejas Serodiscordantes Eventos Totales de Transmisión del VIH-1: 39 (4 en el brazo inmediato y 35 en el brazo retrasado; P <.0001) Transmisiones Asociadas: 28 Transmisiones no Asociadas o a ser Determinadas: 11 Brazo Retrasado: 27 P <.001 Brazo Inmediato: 1 La única transmisión en un paciente del brazo inmediato se cree que ocurrió cerca al tiempo de inicio del tratamiento previo al inicio de supresión de la carga viral del VIH Cohen MS, et al. IAS Abstract MOAX0102. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

28 HPTN 052: Análisis Multivariado de Factores Asociados con Transmisión Variable HR 95% CI Tratamiento, inmediato vs retrasado Conteo basal de CD4+, disminución de 100 cels/mm Carga viral de VIH-1, incremento por 1 log 10 copias/ml Uso de condón, 100% vs < 100% Sexo de parejas infectadas, hombres vs. mujeres % de las transmisiones ocurrieron en los pacientes infectados con conteos de CD4+ > 350 cels/mm 3 Todas las transmisiones ocurrieron antes de empezar TARGA 82% de las transmisiones ocurrieron en pacientes africanos Cohen MS, et al. IAS Abstract MOAX0102. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

29 Failure Probability HPTN 052: Eventos Clínicos Principales Durante el Seguimiento Reducción del 41% en la ocurrencia de eventos clínicos relacionados al VIH en pacientes infectados por VIH aleatorizados a tratamiento inmediato vs. retrasado Eventos en exceso en el brazo retrasado principalmente debido a TBC (33 vs 17 cases), particularmente TBC extrapulmonar (17 vs 3 casos) HR: 0.6 (95% CI: ; P =.01) Delayed (n = 65) Immediate (n = 40) Number at risk Yrs Since Randomization Grinsztejn B, et al. IAS Abstract MOAX0105. Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;[Epub ahead of print].

30 Relación entre la frecuencia de las pruebas de VIH, recuentos de CD4, y R 0 R 0 <1

31 Costos de Evitar una Infeccion en HSH

32 Conclusiones Profilaxis oral Pre-Exposicion es eficaz en RCT para hombre y mujeres heterosexuales, y hombres que tienen sexo con otros hombres Eficacia es dependiente de la adherencia Preocupación por efectos colaterales, compensación de riesgo, aparición de resistencia Microbicidas vaginales Prueba de concepto efectiva, nuevos estudios en ejecución Microbicidas Rectales Estudio MTN 017: Promisorio

33 Conclusiones Tratamiento como Prevención: Altamente efectivo Implementación como problema de Salud Publica Test and Treat: Requiere Evaluación Problemas: Accesibilidad a pruebas adherencia al sistema de salud