Buenas y Malas Noticias. Investigador Principal UNIDAD DE ENSAYOS CLINICOS

Transcripción

1 La Prevención del VIH/SIDA Buenas y Malas Noticias Dr. Jorge Sanchez Investigador Principal UNIDAD DE ENSAYOS CLINICOS

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3 Eficacia de Condones A pesar de los sesgos hacia efecto nulo (ej. Prejuicio social, uso selectivo de condones con parejas de alto riesgo, olvido, uso incorrecto, etc.): Estudios Longitudinales en Hombres y Mujeres muestran: HIV : 80 95% CT, GC : por lo menos 50% HSV-2 : por lo menos 30 70% Vaginal infections (TV, BV) : modestamente Syphilis : cerca de 25% HPV : 70% Un ECC de mujeres con displasia muestra una acelerada Un ECC de mujeres con displasia, muestra una acelerada eliminación del HPV y enfermedad por HPV.

4 Clasificacion i de Ensayos Clinicos i Aleatorizados para Prevenir el VIH Cambio de comportamiento (5) Diafragma/gel (1) Microbicidas (7) Vacunas (4) Tratamiento de ETS(8) PrEP (1) Circumcision (3) Structural (1) Limpieza de Pene (1)

5 Ensayos Clínicos Controlados y Randomizados de Circuncisión Masculina para Reducir la Adquisición del VIH Rakai, Uganda Gray et al. Lancet 2007 Kisumu, Kenya Bailey et al. Lancet 2007 Orange Farm, South Africa Auvert et al. PLoS Med 2005

6 CIRCUMCISION Orange Farm Trial Kisumu Trial Rakai Trial Infection free probability as a function of time & randomization 61% reduction in HIV incidence Auvert et al, PLoS 2005;2(11): Cumulative HIV seroincidence across groups by treatment 60% reduction in HIV incidence (as-treated anal) Bailey RC et al., Lancet 2007;369: Kaplan-Meier cumulative probabilities of HIV detection by study group 60% reduction in HIV incidence (as-treated anal) Gray RH et al., Lancet 2007;369:657-66

7 HIV Incidence by follow up interval IRR 0.76 dence/1 100 py HIV inci IRR 0.35 IRR Follow up interval (months) Circumcision Control

8 COMPARISON OF KERATIN THICKNESS ON THE EXTERNAL AND INTERNAL MUCOSAL SURFACES OF HUMAN FORESKIN External Surface Patterson et al. Am J Pathol 2002 Mucosal Surface

9 S. McCoombe

10 Tratamiento Supresivo de HSV-2

11 Plausibilidad Biologica: Suscetibilidad HSV-2 & HIV HSV-2 causa ulceraciones macro- & microscopicas Excreción del HSV-2 asociada a celulas CD4 en el cervix & y de celulas dendriticas inmaduras Rebbapragada AIDS 2007 Reactivación del HSV-2 es frecuente en Personas VIH immunocompetentes Estudios recientes con toma de muestras 4 veces al dia encuentra: PCR+ en 20% de los diasof days Duracion media de la excresion de 13hrs Promedio 18 recurrencias /ano Marks, ISSTDR 2007

12 HPTN 039: Tratamiento supresivo de para prevenir la adquisicion del VIH, N = HIV- HSV-2+ Harare, Zimbabwe mujeres y Lusaka, Zambia Johannesburg, SA 1872 HIV- HSV-2+ HSH Randomize Lima, Iquitos & Pucallpa, Peru Seattle San Francisco New York Acyclovir 400 mg bid Placebo Ambos brazos recibieron tratamiento episodico de UG 1 Evento: infection por VIH (estimado: 3.5%/yr en brazo placebo; Poder del 90% para detectar reduccion del 50%)

13 Evaluación de Elegibilidad: 11, Randomizadas Razones de exclusión: 7,546 categorías -Positivos para VIH: 1,571 -Negativo VHS-2 o bajo positivo: Otros 1637 Intervención 1640 Control 8 VIH + al enrolamiento 3 enrolamientos duplicados 13 VIH + al enrolamiento 2 enrolamientos duplicados Visita de Seguimiento Trimestrales -3 meses: 1498/1626 (92%) -6 meses: 1475/1626 (91%) -9 meses: 1442/1626 (89%) -12 meses: 1422/1626 (87%) -15 meses: 1027/1212 (85%) -18 meses: 1028/1212 (85%) Visita de Seguimiento Trimestrales -3 meses: 1513/1625 (93%) -6 meses: 1488/1625 (92%) -9 meses: 1469/1625 (90%) / ( %) -15 meses: 1027/1208 (85%) -18 meses: 1030/1208 (85%) / ( %) -12 meses: 1450/1625 (89%) 45 VHS-2 (-) al enrolamiento 34 VHS-2 (-) al enrolamiento 1581 Analizados 1591 Analizados

14 Características Demográficas y de Comportamiento al Enrolamiento Mujeres N = 1358 Perú HSH N = 1355 EU HSH N = 459 Edad (mediana) < Educación Secundaria 96% 61% 16% # PS, ultimo año (mediana) # PS, ultimo mes (mediana) # actos sexuales últimos 3 meses Sexo vaginal no protegido en los últimos 3 meses Sexo anal receptivo no protegido en los últimos 3 meses 90% % 33% Sexo anal insertivo no protegido en los - 21% 40% últimos 3 meses

15 Características Clínicas de los Participantes Historia de herpes anogenital en los últimos tres meses, al enrolamiento Mujeres Perú HSH USA HSH N = 1380 N = 1355 N = % 8% 22% Seropositivo a Sifilis (*) 4% 31% 4% Mediana de títulos 1/8 ¼ ½ Gonorrea (cervical/rectal) (*) 0.8% 0.3% 0.8% Clamidia (cervical) (*) 6.0% - - Tricomoniasis (*) 8% - - Incidencia de embarazo durante el estudio 14% Circunsicion masculina - 6% 82% (*) ITSs confirmada con laboratorio

16 Probabilidad Acumulada de VIH por brazo del estudio VIH Libre de V % L Tiempo en meses P = 0.39

17 Evento de Adquisición de VIH e incidencia por 100 personas año por genero Aciclovir Placebo Total N Incidencia/ i N Incidencia/ i N Incidenci i 100 p-año 100 p-año a/ 100 p- año Hombres Mujeres Total Promedio HR 1.16 (95% CI ) Tiempo excluido de las mujeres embarazadas que salieron del estudio, la incidencia de VIH en mujeres fue 3.8/100 p/año (Aciclovir) & 3.3/100 p/año (Placebo) Promedio HR 1.13 (95% CI )

18 Media trimestral de adherencia según conteo de pastillas y auto reporte por brazo de tratamientot t Media de Ad dherencia a la Droga Visita Dosis perdidas consecutivas (> reportadas a <4% de visitas

19 Incidencia de VIH por nivel de Adherencia a la droga de estudio Adherencia Brazo Eventos Añospersona Rango 100 p/año RR (95% CI) <90% Placebo Aciclovir (0.8,3.1) >90% Placebo Aciclovir (0.7,1.6) Para aquellos con >105% de adherencia o falta de información, RR 1.8 (0.4, 7.3) Basados en Modelo de Co estratificado por sede aj stado por edad presencia de Basados en Modelo de Cox, estratificado por sede y ajustado por edad, presencia de ulcera genital al enrolamiento y numero de parejas sexuales en los últimos 12 meses

20 Seguridad del Aciclovir Eventos Adversos Serios 63 (4%) en el grupo de placebo Todos fueron considerados no relacionados 2 muertes Infecciones (n=21), traumatismos (n=12) 75 (5%) en el grupo de Aciclovir Td Todos fueron considerados d no relacionados 6 muertes (incluyen 3 de origen traumáticas) Infecciones (n=22), traumatismos ti (n=10)

21 Riesgo Relativo de Ulceras Genitales, Aciclovir vs. Placebo, p<0.001 para todas las sedes cera genital elativo de ulc Riesgo Re GENERAL US PERU AFRICA Sedes de Estudio E l 37% d d ió l i id i d l it l l d En general, 37% de reducción en la incidencia de ulcera genital en el grupo de Aciclovir Diferencias significativas en la reducción de las ulceras genitales por región (p=0.01)

22 Episodios de ulceras genitales por brazo lcera genita l Porcentaj je de particip pante con u Ulcera Genital durante el estudio N de personas Aciclovir Placebo Numero de recurrencias de ulceras genitales durante el estudio

23 Frecuencia de detección de VHS-2 apartir de las ulcera genitales durante el estudio Aciclovir N = 729 hisopos Placebo N=1258 hisopos VHS-2* PCR (33.7%) 688 (54.7%)** Negativo 473 (64.9%) 552 (43.9%) Inhibido 8 (1.1%) 16 (1.2%) Solo 2 muestras positivas para VHS-1 ADN ** p <0.001

24 Conclusiones Aciclovir 400 mg 2 veces x día no reduce el riesgo de adquirir VIH entre HSH de alto riesgo seropositivos para VHS-2 y mujeres La adherencia a la droga de estudio fue excelente Aciclovir 400 mg 2 veces x día es seguro y bien tl tolerado, es el mas grande estudio tdi de supresión de herpes El Aciclovir disminuye significativamente la incidencia de ulcera genital La cantidad de VHS-2 detectada en ulceras no fue reducida en Perú y Africa

25 Resumen Nuestro estudio es consistente con el estudio de Mwanza que mostró que no hay reducción en la adquisición del VIH entre mujeres de alto riesgo tratadas con Aciclovir 400 mg 2 veces al dia Sorprendentemente decepcionados La falta de eficacia i esta relacionada con el concepto o la intervención?

26 Posibles Interpretaciones VHS-2 no es un factor de riesgo para VIH Poco probable que sea un confusor, dada la abundante información epidemiológica VHS-2 en Africa responde menos eficiente al Aciclovir Menor disminución en ulceras genitales y cantidad de VHS-2 en lesiones ulcerosas que en previos estudios Son la farmacocinética o susceptibilidad del Aciclovir un factor a tomar en cuenta? Fue la adherencia sobre-estimadaestimada por conteo de pastillas & auto- reporte? Otras etiologías de Ulcera genital son también importantes? Hemos subestimado al VHS-2 en términos de frecuencia o reactivación & respuesta inmune genital? Se necesita dosis mas altas, nuevas drogas o combinaciones para el tratamiento del HSV-2? Se necesita intervenciones i para efectivamente t disminuir i i la respuesta inmune genital al HSV?

27 Vacunas para la Prevención del VIH

28 Aproximaciones de Diseño para Vacuna Preventiva Contra el VIH Proteínas recombinantes de superficie Péptidos sintéticos DNA desnudo Vectores vivos recombinantes (virus, bacterias) Virus completos inactivados Virus vivos atenuados

29 Estudio STEP Estudio colaborativo entre Merck, HIV Vaccine Trials Network (HVTN), y la División de SIDA (DAIDS)/Institutos Nacionales de Salud de EEUU Protocolo Merck V y/o HVTN 502 Estudio de Fase IIB: Prueba de Concepto Concepto: Inducción de respuestas de inmunidad mediada por células por la vacuna de estudio podrá: Prevenir infección persistente por VIH y/o Controlar la replicación viral del VIH si ocurre infección

30 Sitios de Investigación del Estudio STEP 30

31 Estudio STEP Vacuna de Estudio Aleatorización 1:1 de vacuna activa : placebo Vacuna MRKAd5 HIV-1 gag/pol/nef g trivalente Placebo contiene solo excipientes no el vector Adenovirus Serotipo 5 utilizado como vector, deficiente en replicación debido a la deleción del gen E1 3 dosis de 1.5 x genomas virales, administrados por vía intramuscular (1 ml) en el ldía 1, mes 1, y mes 6 post-randomización ió

32 Estudio STEP Vacuna MRKAd5 HIV-1 Trivalente Mezcla 1:1:1 de vectores Adenovirus Serotipo 5 codificando secuencias codon-optomizadas de gag, pol, and nef de consensos cercanos del VIH-1 de suptipo B

33 Estudio STEP: Malas Noticias 21 de Septiembre del 2007: DSMB recomienda suspender las vacunaciones pendientes NO es efectiva en prevenir la adquisición del VIH Igual número de infecciones entre los que reciben placebo y reciben vacuna NO es efectiva en alterar la historia natural entre los infectados Similar carga viral a los 6 meses entre los que reciben placebo y los que reciben vacuna NO HACE DAÑO 23 de Octubre del 2007: Se para el estudio hermano Phambili: Aparente incremento en la susceptibilidad para adquirir VIH en aquellos que recibieron la vacuna

34 Descripción del Riesgo Base para adquisición del VIH en hombres y mujeres Hombres Mujeres Prácticas de riesgo (en los 6 meses N = 1850 N = 1150 previos) # de parejas masculinas 0 3.9% 0.4% 1 4.2% 8.4% % 24.2% % 10.4% % 6.7% > % 49.5% Sexo anal o vaginal sin protección 58.8% 74.6% --Con una pareja VIH positiva 7.6% 4.5% --Con una pareja de serología de VIH 34.1% 20.5% desconocida Uso de drogas 40.6% 51.0% 34

35 Estrategia de Análisis Estudio en base a eventos MITT (modificación de la intención de tratamiento): VIH negativos en línea base, recibieron > 1 dosis de vacuna/placebo PP (por protocol): VIH negativos hasta la semana 12, recibieron > 2 dosis dentro de la ventana, no han sido violadores de protocolo Análisis interino Primer análisis planeado cuando ocurriesen 30 infecciones en el estrato t Ad5 <200 Guías de futilidad pre-especificadas p valor >.50 para CADA punto de término Improbable que se alcance cualquier punto de término con posterioridad (< 10%) 35

36 Incidencia del VIH: Ad5 200 Análisis interino planificado Población Grupo N* n Seguimiento Personaaños** Incidencia de la infección por VIH 95% CI MITT Vacuna (1.87, 4.34) Placebo (1.56, 3.84) 1-tailed p-value (beneficial effect) = (for VE INF > 0) Per-Protocol Vacuna (1.85, 4.79) Placebo (0.88, 3.16) 1 tailed p-value (efecto benéfico) = (for VE INF > 0) *N=Número en el respectivo análisis de la población ** Para la población MITT, el tiempo de seguimiento se define como el número de días desde el día de la vacunación hasta el ultimo día del seguimiento en el estudio para participantes no infectados, y hasta el día del diagnóstico para los participantes infectados.. Para la población per-protocol, el seguimiento se define como el número de días desde la semana 12 hasta el ultimo día del seguimiento del estudio para sujetos no infectados, y para el día de diagnóstico para sujetos infectados 36

37 Punto de Estabilización de la Carga Viral: Ad5 200 Visitas ii interinas i planificadas Per-protocol MITT G. Mean (c/ml): G. Mean (c/ml): Mean (log10 c/ml): Mean (log10 c/ml): n: n: tpoint (copies/ml) Viral load set tpoint (copies/ml) Viral load set <400 <400 Vaccine Male G. Mean (copies/ml) Placebo Vaccine Male G. Mean (copies/ml) Placebo 1-tailed p-value (benefit) = (for VE VL >0) Hubo 1 infeccion femenina: VLS = 20,207 c/ml (4.31 log10 c/ml) 1-tailed p-value (benefit) = (for VE VL >0) 37

38 Número de casos incluidos en análisis post-hoc (Participantes varones) Casos MITT de Ad5 200 en varones incluidos en in 44 1er análisis interino Casos MITT de Ad5 200 adicionales acumulados en varones hasta el 17 Oct, 2007 Total de casos MITT masculinos Ad5 > 200 acumulados hasta el 17 Oct, 2007 Total de casos masculinos acumulados hasta el Oct, *Datos primarios revisados por el DSMB, excluyendo 1 infección femenina 38

39 Número acumulado de infecciones por VIH: Población MITT (varones), Ad5 200 Cumulative nu umber of HIV in nfections (even nts) Vaccine 24 Placebo Time to event (weeks) 1-tailed p-value = (for VE INF < 0) 2-tailed p-value = (for VE Casos acumulados hasta el 17 Oct, 2007 INF 0) 39

40 Total Número acumulado de Infecciones por VIH: Población MITT (varones) Ad5 > 200 Cumulative nu umber of HIV infe ections (events) Vaccine 33 Placebo tions (events) Cumulative num mber of HIV infect Vaccine 9 Placebo Time to event (weeks) 1-tailed p-value = (for VE INF <0) 2-tailed p-value = (for VE INF 0) Casos acumulados hasta el 17 Oct, Time to event (weeks) 1-tailed p-value = (for VE INF < 0) 2-tailed p-value = (for VE INF 0) 40

41 Incidencia (95% CI) de Infección por VIH Población MITT (varones) Títulos basales de Ad5 Vaccine V Placebo P Incidencia Relativa (V:P) (2.5, 6.3) 4.0 (2.5, 6.2) 1.0 (0.5, 2.0) (1.9, 8.8) 2.2 (0.6, 5.5) 2.1 (0.6, 9.3) (3.3, 10.2) 3.0 (1.2, 6.2) 2.0 (0.8, 5.9) > (1.8, 9.1) 1.2 (0.2, 4.5) 3.5 (0.7, 35.0) 18 40( (2.5, 63) 6.3) 40( (2.5, 62) 6.2) (0.5, 2.0) > (3.4, 7.3) 2.2 (1.2, 3.8) 2.3 (1.1, 4.7) (2.8, 6.0) 3.5 (2.3, 5.2) 1.2 (0.7, 2.1) > (3.3, 8.2) 2.3 (1.0, 4.3) 2.4 (1.0, 5.8) Total 4.6 (3.4, 6.1) 3.1 (2.1, 4.3) 1.5 (0.9, 2.4) 18 es el LOQ para la prueba de Ad5 ; incluye todos los casos de VIH hasta el 17 Oct,

42 Variables incluidas en análisis univariados/multivariados Vacuna vs. placebo Títulos basales de Ad5 Circuncisión (auto-reportada) Edad Raza Region Factores basales de riesgo (6 meses previos) # de parejas sexuales masculinas Sexo receptivo anal sin protección Sexo insertivo anal sin protección Uso de sustancias Infecciones de transmision sexual auto-reportadas 42

43 Variables incluidas en análisis univariados/multivariados Vacuna vs. placebo Títulos basales de Ad5* Circuncisión (auto-reportada)* Edad Raza Region Factores basales de riesgo (6 meses previos) # de parejas sexuales masculinas Sexo receptivo anal sin protección Sexo insertivo anal sin protección Uso de sustancias Infecciones de transmision sexual auto-reportadas *interacción significativa con vacuna vs. placebo 43

44 Otras variables asociadas con la adquisición del VIH Variables HR 95% CI valor P Edad (<30) , Raza (Blanca) , Region (Norteamerica) , Sexo anal receptivo sin , protección con persona VIH+ Sexo anal insertivo sin , <.001 protección con persona VIH+ Sexo anal receptivo sin , protección con persona VIH negativa 44

45 Riesgo Relativo Estimado de Infeccion por VIH Vacuna : Placebo (95% CI) Ad5 Basal MODELO Univariado Multivariado Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Ad5 18 Ad5 >18 N=746 N= (0.5, 1.8) (1.2,4.7) (..7) (0.6, 2.0) (1.3, 5.5) 5) 1.1 (0.6, 2.0) 3.1 (1.5, 6.5) (0.4, 1.6) (1.3, 5.4) 0.8 (0.4, 1.6) 2.7 (1.3, 5.6) * El status de circuncision era desconocido para el 49 (2.7%) de los hombres. Todos los análisis univariados y multivariados están basados en el modelo de regresión del peligro proporcional de Cox para datos de eventos en el tiempo. 45

46 Riesgo Relativo Estimado de Infeccion por VIH Vacuna : Placebo (95% CI) Circuncision* MODELO Univariado Multivariado Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Si N=999 No N= (0.6, 1.7) (1.5, 9.3) (0.6, 1.8) (1.6, 9.5) 1.1 (0.6, 2.0) 4.1 (1.6, 10.4) (0.5, 1.6) (1.4, 8.4) 0.8 (0.5, 1.5) 3.6 (1.4, 9.2) * El status de circuncision era desconocido para el 49 (2.7%) de los hombres. Todos los análisis univariados y multivariados están basados en el modelo de regresión del peligro proporcional de Cox para datos de eventos en el tiempo. 46

47 Riesgo Relativo Estimado de Infeccion por VIH Vacuna : Placebo (95% CI) Ad5 Basales Circuncisión* MODELO Univariado Multivariado Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Ad5 <18 Ad5 >18 Si No N=746 N=1041 N=999 N= (0.5, 1.8) (1.2,4.7) (..7) (0.6, 1.7) (1.5, 9.3) (0.6, 2.0) (1.3, 5.5) 5) (0.6, 1.8) (1.6, 9.5) 1.1 (0.6, 2.0) 3.1 (1.5, 6.5) 1.1 (0.6, 2.0) 4.1 (1.6, 10.4) (0.4, 1.6) (1.3, 5.4) (0.5, 1.6) (1.4, 8.4) 0.8 (0.4, 1.6) 2.7 (1.3, 5.6) 0.8 (0.5, 1.5) 3.6 (1.4, 9.2) * El status de circuncision era desconocido para el 49 (2.7%) de los hombres. Todos los análisis univariados y multivariados están basados en el modelo de regresión del peligro proporcional de Cox para datos de eventos en el tiempo. 47

48 Riesgo Relativo Estimado de Infeccion por VIH Vacuna : Placebo (95% CI) Circuncidados No Circuncidados MODELO Univariados Multivariados Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Ad5 18 Ad5 >18 Ad5 18 Ad5 >18 N=578 N=421 N=168 N= (0.3, 1.4) (0.7,3.8). (0.7, 16) (1.3, (. 11) (0.4, 1.6) (0.6,3.2) (0.8,8.0) 8 0) (1.7, 11.0) 0.8 (0.4, 1.7) 1.7 (0.7,3.8) 2.4 (0.8,7.3) 4.8 (1.8, 12.6) (0.3, 1.2) (0.6,3.0) (0.6,6.3) (1.8, 12) 0.6 (0.3, 1.2) 1.4 (0.6,3.1) 2.1 (0.7,6.6) 4.2 (1.6, 11.1) El status de circuncision era desconocido para el 49 (2.7%) de los hombres. Todos los análisis univariados y multivariados están basados en el modelo de regresión del peligro proporcional de Cox para datos de eventos en el tiempo. 48

49 Peligro de Infeccion por VIH: Población MITT (varones) Método de estimación cruda usando intervalos de 26 semanas Vaccine Placebo 'H Hazard' of HIV infection #Events[#Risk] Time interval (weeks) Vaccine: 23 [911] 16 [802] 7 [325] Placebo: 16 [917] 10 [823] 6 [329] Intervalo de tiempo de infección por VIH estimado en semanas relativas de randomización; El resumen excluye 1 infección en mujeres (grupo placebo con Ad5 18). Población MITT incluye todos los casos de VIH diagnosticados después 49 de la línea base.

50 Resumen La prueba de concepto proporcionó resultados definitivos 33 meses después del enrolamiento del primer participante La vacuna no prevenía la infección ni disminuía el punto de equilibrio de la carga viral. Mayor número de infecciones en los receptores de vacuna que en los de placebo Esta tendencia parecía concentrarse en el estrato de seropositividad al Ad5 (randomización en base a estratificación) 50

51 Resumen (cont.) Análisis multivariados reafirman la tendencia hacia un aumento total en el riesgo de infección por VIH en receptores de vacuna versus receptores de placebo [razón de peligro estimada (HR) 1.6 a 2.0] El riesgo incrementado de infección por VIH es más evidente en hombres no circuncidados con inmunidad pre-existente al Ad5 [ HRs de vacuna estimado en 4.2 a 4.8]. En contraste, t no hay evidencia i de un riesgo incrementado en hombres circuncidados sin inmunidad pre-existente al Ad5 [HRs de vacuna estimados en 0.6 a 0.8]. Incertidumbre sobre si hay un riesgo incrementado en los seropositivos al Ad5 o los no circuncidados (uno pero no ambos factores de riesgo) 51

52 Direcciones e hipótesis futuras En espera de datos sobre el status de HSV-2, tipificación de HLA, redes de parejas sexuales, riesgo longitudinal Se realizarán análisis multivariados adicionales Posibles mecanismos para una adquisición del VIH aumentada potencial se está explorando en estudios de laboratorio. 52

53 Profilaxis Pre-Exposición para la Prevención del VIH

54 Iniciativa Pre-Exposición: PrEP Andino Diseñado a evaluar si Truvada proporciona p protección adicional a personas reciban intervenciones estándares de prevención 1,400 hombres en alto riesgo de adquirir VIH Perú (Lima, Iquitos) y Ecuador (Guayaquil) Seguimiento mínimo durante 18 meses Evaluaciones cada 28 días Toxicidad Seroconversión a VIH Resistencia a antiretrovirales Patrones de adherencia Comportamiento de riesgo Efectos post quimioprofilácticos en carga viral y CD4

55 Expansión del iprex Enrolando Planeado Octubre de 2007 Número de participantes Número de Sedes

56 20 años de estudios epidemiológicos muestran una asociación ió entre la falta de circuncisión i ió e infección ió por VIH 4 ecologic studies 37 cross-sectional studies 15 prospective studies Meta-analysis: adjusted RR = 0.42 (95% CI ) x Weiss et al. AIDS 2000

57 Ciencia para la Prevención del VIH Necesidad critica de nuevas estrategias de prevención del VIH Se requiere políticas basadas en la evidencia Cambio de comportamiento puede ser efectivo pero existen desafíos para encontrar intervenciones sostenibles Continuar evaluando intervenciones biológicas: Supresión de HSV-2 supresión, PrEP, microbicidas, vacunas Estrategias únicas no funcionan PARGA: Prevención Antiretroviral de Gran Actividad: Prevención positiva Se requiere deseo político y activismo para conseguir mayores recursos para desarrollar ciencia en Prevención del VIH.

58 Ensayos Clinicos para la prevencion del VIH: Mensajes para la casa Ensayos clinicos desafiantes y multicentricos Necesidad dde colaboracion comunitaria Requiere sitios con liderazgo inspirador Constante lucha para lidear contra eventos inesperados Esperanza en el exito, esperar fracasos Explore, Nonoxynol-9, cellulose sulfate, diaphragm, Merck adenovirus HIV vaccine trials Male circumcision trials

59 Prevención contra el VIH