Neurorehabilitación precoz e intensiva en ACV

Transcripción

1 Neurorehabilitación precoz e intensiva en ACV Dr. Roberto Maturana Director UTAC Servicio N-NC Hospital DIPRECA Neurorehabilitación CLCoihues

2 Recuperación espontánea en humanos Bases neurobiológicas Estudios animales Neuroimágenes Factores que influyen en la aplicación de terapias que promueven reparación y recuperación Terapias que promueven la reparación y recuperación

3 1. Recuperación espontánea post infarto

4 Estudios nos informan de patrones de recuperación espontánea No nos dicen nada respecto a los eventos moleculares y fisiológicos

5 2. Bases biológicas Estudios animales Infarto unilateral marcadores inflamatorios proteínas asociadas al crecimiento proteínas del ciclo celular factores de crecimiento Downregulation de los receptores GABA unión al receptor N-metil-D-aspartato angiogenesis Hiperexcitabilidad, facilitación de potenciación a largo plazo activación y migración de stem cells neurales cambios matriz extracelular, glía sinaptogénesis densidad de espinas y ramas dendríticas sprouting axonal grosor cortical Stroke 2007;38 Trends Neurosci 2000;23 Curr Opin Neurobiol 2006;16

6 Brain Res 1996;733 Gerontol 2003;49Proc Natl Aca Sci 2001;98 J Neurosci 2003;23

7 Estudios de fmri cerebral en animales bases de la recuperación del infarto cerebral en animales Neuroimage 2007;34 Exp Nuerol 2006;201 Proc Natl Acd Sci 2001;98 J Neurosci 2003;23

8 3. Bases de la recuperación espontánea en humanos. Nivel de sistemas Mapping cerebral Eventos cerebrales subyacentes en la recuperación del infarto función tisular y respuesta neurofisiológica reducida en el neocórtex primario o en neocórtex suprayacente en caso de lesiones profundas respuestas compensatorias activación de áreas secundarias conectadas desplazamiento hacia mapas que rodean a la zona de infarto

9 from Cramer S. 2008

10 NATURE CLINICAL PRACTICE NEUROLOGY B.Dobkin Feb.2008

11 Importancia de zonas viables peri-infarto en la recuperación y reparación en animales corresponde con zona donde ocurren mayores cambios moleculares relacionados con el crecimiento (neurogenesis) en animales, la amplificación de estos sucesos relacionados con reparación mediante intervenciones terapéuticas, se asocia con mejoría del outcome

12 Reorganizacion de mapas somatotópicos Stroke 2007;38 Neurology 2000;;55 Brain 2002;1º25 Neurosurgery 2002;50 J Neurophys 1996;75 Science 1996;272 Ann Neurol 1997;41

13 4. Factores que influyen sobre las terapias restauradoras Ventana terapéutica Factores generales Experiencia y ambiente Genética Factores que influyen negativamente JAMA 2006;296

14 Ventana terapéutica no exactamente delimitada

15 Primeros días a varias semanas período de mayor recuperación espontánea Infarto unilateral marcadores inflamatorios proteínas asociadas al crecimiento proteínas del ciclo celular factores de crecimiento Downregulation de los receptores GABA unión al receptor N-metil-D-aspartato angiogenesis Hiperexcitabilidad, facilitación de potenciación a largo plazo activacion y migración de stem cells neurales cambios matriz extracelular, glía sinaptogénesis densidad de espinas y ramas dendríticas sprouting axonal grosor cortical

16 Semanas-meses post infarto recuperación espontánea alcanza meseta J Cereb Blood Flow Metab 2007;27 Stroke 2007;38

17 Factores generales que influyen en la recuperación Stroke 2004;35

18 Actividad y ambiente influyen en la recuperación calidad e intensidad durante las semanas y meses post stroke. influencia del ambiente Feeney Disabil Rehab 2006;28 Lancet 1999;354 Lancet 2004;363 Clin Rehabil 2004;18 Stroke 2003;34 Science 1982;217 Cereb Cortex 1991:1 Stroke 2005:36 J Neurosci 2004;24

19 Factores genéticos varios genes ven afectada su expresión durante el periodo de recuperación de un infarto cerebral variabilidad genética a través de los pacientes, puede jugar un rol mayor en la recuperación BDNF, un gen particularmente importante Val-Met 66 Nat Neurosci 2006;9 Stroke 2007;38

20 Influencias adversas: neurolépticos AEDs benzodiacepinas antihipertensivos deprivación de estímulo Neurology 1995;45 Acta Neurol Scand 2002;105 Arch Phys Med Rehab 2005;86 SZoke 2002;33

21 5. Terapias restauradoras Molecular Factores de crecimiento Terapias celulares Intervenciones orientadas a tareas específicas+ tareas repetitivas BWSTT Estimulación transcraneal magnética Robótica, FES, neuroprótesis, realidad virtual

22 Molecular neurotransmisores Levodopa inmunomediadas. Ac antinogo-a monoclonal agentes serotoninérgicos catecolaminas The Lancet Neurology 2011;10 Cereb Cortex 2006;16 Neurorehab Neural Repairn 2001;15 Arch Phys Med Rehabil 1998;79 Lancet 2001;358 Interna[onal Journal of Stroke Vol 6, 2011

23 Factores de crecimiento BFGF osteogenic protein-1 BDNF EPO GCSF EGF + EPO Factores neurotróficos: cerebrolisina Proced Natl Sci 1997;94 Stroke 2004;35 J Neurosci 2006;26 Stroke 2007;38 J Cerb Blood Flow Metab 2007;27 Mol Med 2002;8

24 Terapias celulares Células endoteliales progenitoras Stem cells Marrow stromal Cells Brain 2006;129 Stroke 2008;39 Stroke 2007;38 Neurology 2000;55 Ann Neurol 2005;57

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28 NATURE CLINICAL PRACTICE NEUROLOGY B.Dobkin Feb.2008

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30 Estimulación electromagnética inhibitoria vs. excitatoria TMS Exp Brain Res 2007;176 Neurology 2005;65 Stroke 2006;37 Am J Phys Med Rehabil 2007;86 Stroke 2006;37

31 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Motor cortical mapping: Stimulus site is located by using a latitude/longitude based coordinate system. Subjects wear a tight-fitting, flexible cap premarked with a 1 cm grid referenced to the vertex (Cz).

32 Baseline Post-intervention 4-month follow-up Affected side Affected side Affected side Longitudinal changes in TMS motor map of a single patient. The grid size is 1 cm. Motor responses at each scalp position are color-coded by intensity (relative to the maximal response)

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35 Ninguna de las intervenciones farmacológicas descritas ni ninguna de las intervenciones de neurorehabilitación descritas, aplicadas aisladamente resultan en beneficios significativos Intervención multidisciplinaria, transdisciplinaria, frecuente, intensa, y de larga duración.

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38 Gracias