Uso Racional del Medicamento. AINES Y SYSADOAS.

Transcripción

1 Uno de los grupos terapéuticos de mayor consumo son los antiinflamatorios. Tienen actividad analgésica, antipirética y antiinflamatoria de ahí que los cuadros clínicos susceptibles de tratamiento con ellos sean muchos. Además del consumo derivado de las prescripciones médicas es frecuente la automedicación, siendo necesario tener esto presente y hacer las recomendaciones de uso oportunas a los pacientes ya que no están exentos de efectos secundarios. El uso total de AINEs en España en el ámbito extrahospitalario ha experimentado un crecimiento muy importante en las últimas décadas; si bien, con una tendencia a utilizar aquéllos con mejor perfil de seguridad como son ibuprofeno y naproxeno. Respecto a los Coxibs, el consumo moderado que se observaba hasta el 2006 (medicación de visado) se incrementa notablemente a partir de finales de ese año, coincidiendo con la retirada del visado previo a la dispensación (primero para celecoxib en octubre de ese año y posteriormente para etoricoxib en enero del 2007). En el indicador de calidad cualitativo sobre AINEs (Farmacanarias), se tienen en cuenta como fármacos de no elección (y por tanto, en el denominador junto con los coxibs y resto de AINEs clásicos de no elección) los SYSADOAs (Sympthomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis): glucosamina, diacereína y condroitín sulfato. Esto es así, dado que son fármacos que se utilizan para el manejo de muchos cuadros degenerativos articulares y además están incluidos en el mismo grupo terapéutico de la clasificación ATC: el grupo MO1A (antiinflamatorios y antireumáticos e incluye a los AINEs, COXIBs y SYSADOAs). % DDD AINEs de elección = DDD ibuprofeno y naproxeno / resto AINEs, coxibs y SYSADOAs * 100. El hecho de que tanto coxibs y SYSADOAs no sean considerados de elección pero sean fármacos de consumo relevante, hace que el resultado de este indicador de calidad no sea bueno (44,58% de DDD de AINEs de elección frente al total de DDD de AINEs consumidas, en el año 2009) siendo objetivo de esta Ficha Terapéutica mostrar las evidencias que apoyan la necesidad de disminuir el consumo de estos dos grupos terapéuticos. AINES TRADICIONALES Y COXIBS No existiendo diferencias en cuanto a eficacia entre los distintos AINEs, los dos factores limitantes relacionados con el uso continuado de AINEs clásicos y COXIBs son los relacionados con sus efectos secundarios gastrointestinales y cardiovasculares. 1. Gastrolesividad asociada al uso de AINEs. Aunque existen diferencias en cuanto al riesgo de efectos adversos gastrointestinales entre las distintas moléculas 1 (parece que es algo inferior con los inhibidores selectivos de la Cox-2) estos pueden darse con el uso regular y/o continuado de ambos. Se caracteriza por ser dosis dependiente, no existiendo techo para los mismos. Las últimas evidencias evaluadas por NICE 2,3 (en relación al uso regular de AINEs en pacientes con artrosis o artritis) respecto a la eficacia y seguridad gastrointestinal de los AINEs clásicos y coxibs; la necesidad de gastroprotección; así como, a través de estudios farmacoeconómicos (coste-efectividad), de las distintas opciones de tratamiento con AINEs clásicos y Coxibs y adición de omeprazol a cualquiera de estos tratamientos, concluyen que: No existen diferencias en cuanto a eficacia entre las distintas moléculas (sí en cuanto al perfil de efectos adversos). La rentabilidad (coste-efectividad) relativa a emplear un AINE clásico o un inhibidor selectivo de la Cox-2 puede variar dependiendo del riesgo cardiovascular y/ o gastrointestinal de cada paciente. Parece siempre más económico co-prescribir un IBP (el de menor coste de adquisición) que no hacerlo. Por tanto, en base a esto, se podría recomendar como coste efectivo, en relación a prevenir los efectos gastrolesivos de los AINEs, cuando éstos se prescriban de manera regular o continuada, prescribir siempre un IBP (el de menor coste de adquisición, que en nuestro medio sería el omeprazol genérico). No obstante, en determinadas circunstancias: pacientes jóvenes, tratamiento ocasional con AINEs o ante tratamientos con varios fármacos si no hay ninguno gastrolesivo entre ellos, podría seguirse considerando como no justificada la gastroprotección. Por tanto, como recomendación general, sigue siendo válido considerar gastroprotección especialmente en los pacientes con factores de riesgo (NICE), siempre que en ellos fuera imprescindible el uso de estos fármacos.

2 FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR GASTROLESIVIDAD (NICE). Mayores de 65 años. Antecedentes personales de ulcus gastroduodenal y/o HDA. Uso concomitante de corticoides sistémicos (más de 20 mg/ día) o anticoagulantes. Más de un AINE a la vez. Existencia de enfermedad sistémica grave. Pacientes que reciben aspirina a dosis baja para prevención cardiovascular, si además necesitan un AINE o presentan historia previa de úlcera o sangrado gastrointestinal. Respecto a la seguridad con el uso a largo plazo de los IBP, la FDA 4 ha obligado a hacer cambios en las Fichas Técnicas de los distintos IBP (septiembre 2010), en sus respectivos apartados de advertencias y precauciones de uso, en el siguiente sentido: Varios estudios observacionales publicados sugieren que la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP), puede estar asociada con un mayor riesgo de fracturas relacionadas con la osteoporosis en la cadera, muñeca o columna vertebral. Se ha observado un incremento del riesgo de fractura en los pacientes que recibieron dosis altas de estos medicamentos y/o en pacientes con tratamientos a largo plazo (un año o más). Por ello se recomienda utilizar la dosis más baja eficaz y que la duración del tratamiento sea lo más corta posible, acorde con el problema de salud tratado. Concretamente los pacientes con elevado riesgo de fractura relacionado con la osteoporosis, deben ser tratados conforme a las directrices de tratamiento establecido. 2. Efectos cardiovasculares de los AINES Constituyen el efecto adverso más relevante y limitante del uso de los Coxibs y motivo por el cuál, junto con que no son más eficaces que los AINEs clásicos, no puedan ser considerados fármacos de elección 5. De hecho, por estos problemas de seguridad, en septiembre del 2004, rofecoxib fue retirado del mercado. Las restricciones cardiovaculares para el uso de los inhibidores de la Cox-2, dadas por la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), son las siguientes: Contraindicados en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Precaución si se usan en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, DM, fumadores). Uso de las dosis más bajas posibles y el menor tiempo. Revisar periódicamente su indicación especialmente en los pacientes con artrosis. Cuidado si se usan conjuntamente con ácido acetilsalicílico aunque éste sea a dosis bajas. Por su parte las últimas evidencias sobre estos efectos cardiovasculares encontradas para el diclofenaco han supuesto que haya sido retirado como AINE de elección de nuestro Indicador de Calidad (Farmacanarias) (enero 2009). En septiembre del 2006 la AEMPS informaba de la existencia de nuevos datos sobre los riesgos cardiovasculares de tipo aterotrombótico de los AINEs tradicionales. Un mes después, la EMA (Agencia Europea del Medicamento) sacó unas conclusiones sobre todo esto: Diclofenaco a dosis de 150 mg/día se asoció a un incremento del riesgo de aparición de episodios aterotrombóticos equiparables al de los Cox-2 (en concreto etoricoxib, ensayo MEDAL). Ibuprofeno puede asociarse también a este riesgo pero a dosis de mg/día (dosis máxima autorizada para procesos inflamatorios y muy superior a los mg/día como analgésica). Naproxeno a dosis de mg/día presenta menor riesgo cardiovascular que los coxib. Y finalmente, no existen datos sobre estos riesgos cardiovasculares potenciales del resto de los AINEs clásicos. En resúmen, los datos disponibles sugieren que los AINEs clásicos en diversa medida, podrían asociarse a un incremento moderado del riesgo cardiovascular en especial cuando se utilizan a dosis altas y de modo continuado. De ellos, los más seguros parecen ser naproxeno e ibuprofeno. De cualquier manera, el balance global entre los beneficios y los riesgos de los AINEs clásicos continúa siendo positivo, siempre y cuando se utilicen en las condiciones autorizadas y teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente. Posteriormente, en el año 2010, ha sido publicado un estudio observacional que corrobora estas evidencias de manera que parece que incluso en individuos sanos el diclofenaco aparenta estar asociado a un incremento del riesgo cardiovascular 6. AINES TÓPICOS Entre los tratamientos tópicos utilizados en los trastornos músculo esqueléticos, el uso de los AINEs ha sido uno de los más discutidos. Se asume que el

3 mecanismo de acción de éstos es similar al de los AINEs orales, alcanzando concentraciones sistémicas de orden del 15% de una dosis similar administrada por vía oral y, por ello, se espera que causen menos efectos adversos sistémicos. Es posible que el acto del masaje y las expectativas de los pacientes contribuyan al efecto de la preparación tópica. La Guía NICE sobre la artrosis 2 recomienda considerar el uso de paracetamol y/o AINEs tópicos por delante de los AINEs orales, coxibs u opioides. Sin embargo, para la artritis reumatoide, la NICE 3 indica que el papel de los AINEs tópicos es mucho más limitado debido a la naturaleza poliarticular de la enfermedad. Últimamente, una Revisión Sistemática de la Cochrane 7 sobre estos fármacos, concluye que: Los AINEs tópicos pueden proporcionar un buen nivel de alivio del dolor, sin los acontecimientos adversos sistémicos asociados a los AINEs por vía oral, cuando se utilizan para tratar enfermedades agudas del aparato locomotor RECOMENDACIONES GENERALES DE USO DE LOS AINES CLÁSICOS E IN- HIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2 Restringir el uso de un AINE a cuando buscamos un efecto antiinflamatorio. En pacientes con artrosis, la primera línea de tratamiento para conseguir la remisión del dolor la constituyen el paracetamol y los AINEs tópicos. Cuando con el paracetamol o los AINEs tópicos no se consigue suficiente remisión del dolor, se podrá indicar un AINE vía oral. En este caso, se usarán a la dosis mínima eficaz y el menor tiempo posible. Todos los AINEs (e inhibidores de la Cox-2) tienen igual eficacia analgésica y antiinflamatoria y, se diferencian en su diferente perfil de efectos adversos (gastrointestinales, hepáticos y cardiovasculares y renales). Por ello, en la elección del AINE hay que considerar el riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada uno. El de menor riesgo (gastrointestinal y cardiovascular) es el ibuprofeno en dosis no superiores a mg/dia, especialmente si se prescribe conjuntamente con un IBP (omeprazol genérico, por ser el de menor coste de adquisición). Considerar esto último sobre todo si hacemos un uso regular del mismo y en presencia de factores de riesgo de gastrolesividad. El siguiente fármaco asociado a un menor riesgo CV y GI es el naproxeno a dosis de mg/día 8,9. SYSADOAS (Sympthomatic Slow Action Drugs for Osteoarthritis) Son fármacos ampliamente utilizados en nuestro medio, probablemente por la fuerte promoción que de ellos se ha hecho, basándose en una cualidades que finalmente no han podido ser demostradas en los diversos estudios: no son más eficaces que los analgésicos simples y no han podido demostrar su capacidad modificadora del deterioro del cartílago articular no siendo considerados, por ello, fármacos de elección. De hecho, su indicación en Ficha Técnica es el alivio de los síntomas de la artrosis (de rodilla en el caso del sulfato de glucosamina); y en ningún caso se menciona que sean capaces de regenerar el cartílago articular. Se caracterizan por su acción lenta; es decir, su efecto se produce varias semanas después de iniciar el tratamiento y se mantiene temporalmente una vez retirado el mismo. Además, como tratamiento sintomático no han demostrado mayor eficacia que los analgésicos y AINEs y sin embargo presentan un alto coste comparativo frente a los mismos. Los SYSADOAs orales financiados a cargo del Sistema Nacional de Salud son sulfato de glucosamina, condroitín sulfato y diacereína. El ácido hialurónico, en inyecciones intraarticulares (diferentes presentaciones) no están financiadas y no se utilizan habitualmente en atención primaria, por sus peculiares formas de administración. Evidencias sobre glucosamina y condroitina sulfato En Noviembre de 2009 se publicó una revisión sistemática 10 acerca de la efectividad de la glucosamina y condroitín sulfato en retrasar o detener la progresión de la artrosis de rodilla. Además en este trabajo se hace una evaluación económica de coste-efectividad de la glucosamina. Cinco revisiones sistemáticas y una guía de práctica clínica2 cumplían con los criterios de inclusión. Las conclusiones que se reflejaban eran inconsistentes, con sólo efectos modestos sobre el dolor y la funcionalidad. Una reducción del estrechamiento del espacio articular (como variable de cambios estructurales en el cartílago) fue observada con más consistencia, pero el tamaño del efecto fue pequeño y la significación clínica incierta. Los datos de coste-efectividad de este fármaco no pudieron ser demostrados de manera concluyente.

4 La guía de la NICE sobre la OA 2 mencionada a lo largo de esta ficha dice claramente en relación a estos dos fármacos que no son tratamientos recomendados. Más recientemente (Septiembre 2010) fue publicado en British Medical Journal un metaanálisis de redes 16 (Network meta-analysis) de una gran calidad metodológica para determinar los efectos de glucosamina y condroitín o la combinación de ambos en el dolor articular y la progresión radiológica de la enfermedad en OA de rodilla y cadera. En este metanálisis se incluyeron 10 estudios, con un total de 3803 pacientes. En relación a la disminución de la intensidad del dolor (utilizando una escala analógica-visual de 10 cm) comparando los fármacos frente a placebo, para ninguna de las estimaciones, el intervalo de confianza (IC 95%) alcanzaba el límite de la mínima diferencia clínicamente relevante (descenso de 0.9 cm favorable al/los fármacos en la escala de 10). Las diferencias en los cambios en la longitud del espacio articular, fueron todas insignificantes, con un intervalo de confianza (IC 95%) que solapaba el cero. Las conclusiones de los autores ante estos resultados fueron que comparado con placebo, glucosamina, condroitín sulfato o la combinación de ambos no reduce el dolor articular ni tiene ningún impacto en el estrechamiento del espacio intraarticular. Las autoridades sanitarias y las aseguradoras médicas no deberían cubrir los costes de estos preparados y, por otra parte, deberían evitarse iniciar nuevos tratamientos. Evidencias sobre diacereína Se han publicado tres revisiones sistemáticas que evalúan su eficacia en el control de la sintomatología En dos de ellas, se apreció una modesta eficacia analgésica frente a placebo. En la tercera los resultados frente a placebo, en lo que respecta a la reducción del dolor y a la mejoría de la funcionalidad volvieron a ser favorables para diacereína, pero no se apreciaron diferencias entre ésta y los tratamientos habituales, que incluyen mayoritariamente AINEs. Evidencias sobre ácido hialurónico La mayor parte de la evidencia en relación a este fármaco, se ha desarrollado en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Revisión sistemática de la Cochrane 20 Los autores concluyen que las inyecciones de acido hialurónico tienen un efecto beneficioso sobre el dolor, la función y la percepción global del paciente y el mayor beneficio se obtiene entre las semanas 5 y 13. La reducción en el dolor es generalmente pequeña, pero comparable a los AINEs orales o las inyecciones intraarticulares de corticosteroides. Un informe de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 21 establece que: los estudios con este fármaco suelen reflejar efectos positivos en las escalas de dolor y funcionalidad comparados con placebo, pero la evidencia en los beneficios clínicos es incierta debido a la diferente calidad de los estudios, los potenciales sesgos de publicación y que la importancia clínica de los cambios reflejados no está clara. La guía de práctica clínica en artrosis de rodilla de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica 22 se apoya en este informe de la AHRQ y dice que: no se puede hacer una recomendación a favor o en contra del uso de inyecciones intraarticulares de acido hialurónico en pacientes con síntomas de artrosis de rodilla de leve a moderado. La guía de práctica clínica en Artrosis de la NICE 2 ya mencionada con anterioridad dice al respecto de este fármaco: que las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico no están recomendadas para el tratamiento de la Artrosis. Para la emisión de estas recomendaciones se han tenido en cuenta datos de coste-efectividad. RECOMENDACIONES GENERALES DEL USO DE LOS SYSADOAS Los SYSADOAs no son fármacos de elección y nunca deben constituir una primera opción de tratamiento. El eje central del tratamiento de la artrosis lo constituyen las medidas higiénico-posturales, la pérdida de peso, una buena alimentación y el reposo articular y tratamiento con paracetamol/ AINEs cuando el dolor aparezca. Cuando se decida iniciar tratamiento con SYSA- DOAs, dado que no ejercen su efecto de forma inmediata, su eficacia es escasa o dudosa y tienen un alto coste comparativo frente a los analgésicos/aine de elección es importante hacer un adecuado seguimiento valorando la mejoría clínica si la hubiera y, en caso contrario plantearse retirarlos.

5 BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA 1.- Rostom A, Muir K, Dube C, et al. Gastrointestinal safety of cyclooxygenase-2 inhibitors: a Cochrane collaboration systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Rheumatoid arthritis: national clinical guideline for management and treatment in adults. London: Royal College of Physicians, February FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist and spine with the use of proton pump inhibitors. Available at: D r u g S a f e t y / PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandPr oviders/ucm htm 5.- Guía Terapéutica en Atención Primaria, basada en la evidencia. 4ª edición. SemFYC. Junio Fosbøl E L, Folke F, Jacobsen S, Rasmussen J N et al. Cause-specific cardiovascular risk associated with nonsteroidal ant-inflammatory drugs among healthy individuals. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010; 3: Massey T, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub Drug Safety Update. Non-steroidal anti-inflamatory drugs: cardiovascular risk. Volume 2, Issue 7 February 2009 from MHRA and CHM 9.- MeReC Monthly No. 29, August 2010 from NPC 10.- C Black, C Clar, R Henderson, C MacEachern, P McNamee, Z Quayyum, P Royle and S Thomas. The clinical effectiveness of glucosamine and chondroitin supplements in slowing or arresting progresión of osteoarthritits of the knee: a systematic review and economic evaluation Health Technology Assessment 2009; Vol. 13: Nº 52. DOI: / hta Towheed T, Maxwell L, Anastassiades T P, Shea B, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. Nº: CD Reichenbach S, Serchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, et al. Metaanalysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007; 146: Poolsup N, Suthisisang C, Channark P, Kittikulsuth W. Glucosamine long-term treatment and the progresion of knee osteoarthritis: sistematic review of randomized controlled trials. Ann Pharmacother 2005; 39: Banna G, Jamard B, Verrouil E, Mazieres B. Chondroitin sulfate in the management of hip and knee osteoarthritis: an overview. Adv Pharmacol 2006;53: Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-análisis. Arch Intern Med 2003;163: Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-análisis. BMJ 2010; 341, c4675 DOI /bmj.c Fidelix TS, Soares B, FernandesMoça Trevisani V. Diacerein for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub Bartels EM, Bliddal H, Schøndorff PK, Altman RD, Zhang W, Christensen R. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a metaanalysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2010;18: Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis. Arch Intern Med 2006;166: Bellamy N, Campbell J, Robinson V, et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2): - CD Samson DJ, Grant MD, Ratko TA, et al. Treatment of primary and secondary osteoarthritis of the knee Evidence report/technology Assessment no. 157 (prepared by Blue Croos and Blue Shield Association Technology evaluation center evidence-based practice center Ander contract no ) AHRQ publication no. 07-e012. rockville, MD: Agency for Healthcare research and quality. September Available at: oakneetp.htm 22.- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical- Practice guideline: Treatment of Osteoarthritis of the Knee (Non Arthroplasty). Rosemont, III: American Academy of Orthopaedic Surgeons; Available at: research/guidelines/guidelineoaknee.asp Autores: Padilla Luz A (Farmacéutico de AP, GAP de Tenerife); Gómez Rodríguez de Acuña A. (Médico de Familia, GAP de Tenerife); Álvarez Dorta I (Médico de Familia, GAP de Tenerife); González Gómez CM (Farmacéutica de AP, GAP de Tenerife); Pérez Cánovas E (Médico de Familia, Directora Médico, GAP de Tenerife); Fuentes Galindo MI (Médico de Familia, Gerente, GAP de Tenerife). Edita: Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Uso Racional del Medicamento / SERVICIO CANARIO DE SALUD. ISSN: Todas las publicaciones se pueden consultar a través de la Web de Servicio Canario de la Salud www3.gobiernodecanarias.org/scs/gaptfformacion/course/category.php?id=281 Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento.