SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN YPROTECCIÓN DE LA SALUD Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Pablo Kuri Dra. Patricia Cravioto Dra.

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2 SECRETARÍA DE SALUD Dr. Julio Frenk Mora SECRETARIO DE SALUD Dr. Enrique Ruelas Barajas SUBSECRETARIO DE INNOVACIÓN Y CALIDAD Dr. Roberto Tapia Conyer SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD Dr. Roberto Castañón Romo SUBSECRETARIO DE RELACIONES INSTITUCIONALES Lic. María Eugenia de León-May SUBSECRETARIA DE ADMINISTRACIÓNY FINANZAS Dr. Guido Belsasso COMISIONADO DEL CONSEJO NACIONALCONTRA LAS ADICCIONES Dr. Misael Uribe Esquivel COORDINADOR GENERAL DE LOS INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Dr. Eduardo González Pier COORDINADOR GENERAL DE PLANEACIÓN ESTRATÉGICA Lic. Gustavo Lomelín Cornejo DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIÓN SOCIAL PARTICIPANTES EN EL DOCUMENTO BASE DEL OBSERVATORIO CONSEJO NACIONAL CONTRA LAS ADICCIONES Dr. Guido Belsasso Dr. Agustín Vélez Dra. Patricia Fuentes Dr. Víctor Arriaga Lic. Marina Bello Mtra. Blanca Villa Dr. Manuel Tovilla y Pomar Lic. Juan Núñez G. CENTROS DE INTEGRACIÓN JUVENIL Dr. Víctor Guisa Cruz Dr. Lino Díaz-Barriga Salgado Dr. Ricardo Sánchez Huesca Ps. Bruno Díaz Negrete SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN YPROTECCIÓN DE LA SALUD Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Pablo Kuri Dra. Patricia Cravioto Dra. Blanca de la Rosa INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dr. Enrique Camarena Robles Dr. Alejandro Córdova Castañeda INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Lic. María Elena López Álvarez Dr. José Inés Quintero INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑÍZ Dra. María Elena Medina-Mora Dr. Arturo Ortíz Mtro. Jorge Ameth Villatoro Velázquez SECRETARÍA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES Dr. José Valente Aguilar Zinser Dr. Aarón Dickter Poltolarek PETRÓLEOS MEXICANOS Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate Dr. Javier Vargas Martínez Dra. Blanca de Garay Gómez del Villar

3 P r e s e n t a c i ó n El Observatorio Epidemiológico en Drogas surge en el año 2001 como resultado del esfuerzo conjunto de distintas instituciones con el objetivo de poner al alcance de los responsables del diseño de las políticas de salud, de los prestadores de servicios, de la comunidad académica y de otras personas interesadas, la información disponible en el país en materia de adicciones. En este 2002 se presenta la segunda edición de este proyecto, la cual incluye cambios y avances muy importantes. En primer lugar, además de la información sobre drogas, la presente edición incluye información sobre tabaco y alcohol, por lo que el título de la publicación es ahora Observatorio Mexicano en Ta b a c o, Alcohol y otras Drogas. Por otro lado, debido a la diversidad y heterogeneidad de las fuentes de datos, se realizó un gran esfuerzo de integración, de tal manera que la información pueda ser accesible tanto al público en general como a tomadores de decisiones. Lo anterior se complementa además, con el documento titulado Manual Metodológico, cuyos objetivos son uniformar la obtención y reporte de información en el país, así como estimular la incorporación de instituciones gubernamentales y de organizaciones abocadas al tema en la obtención de información estandarizada. De esta manera se facilita la incorporación de información epidemiológica generada en el país. Finalmente, al atender la necesidad de que la información sea para la toma de decisiones, esta segunda edición del Observatorio Mexicano en Tabaco, Alcohol y otras Drogas incluye un capítulo específico sobre la importancia de la misma en la formulación de políticas en México. Este documento es la base que permite cumplir el compromiso asumido por nuestro país en la Declaración de Reducción de la Demanda durante la Asamblea General de Naciones Unidas del 10 de junio de 1998 y que, consiste en establecer y publicar bianualmente, la información proveniente de un sistema nacional orientado a evaluar en forma regular la naturaleza y magnitud del uso, abuso de drogas y los problemas relacionados en la población. Dr. Julio Frenk Mora SECRETARIO DE SALUD 5

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5 I n t r o d u c c i ó n El estudio sistemático del problema de las adicciones comienza en la década de los años 70 con las primeras encuestas en hogares y estudios en población estudiantil. Hoy en día los sistemas de información se han diversificado y actualizado. Cuentan con información procedente de encuestas nacionales de adicciones en población estudiantil y en población general urbana; del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA) en ciudades seleccionadas; del registro de población atendida en Centros de Integración Juvenil, del Sistema de Reporte de Información en Drogas (SRID) en la Ciudad de México (con casos detectados en instituciones de salud y de procuración de justicia). Asimismo, se desarrollan estudios en poblaciones vulnerables. El Observatorio Mexicano en Tabaco, Alcohol y otras Drogasse crea para atender la necesidad de contar con información actualizada, sistematizada y obtenida con metodologías comparables. El Observatorio recopila, sistematiza y analiza la información disponible en materia de tabaco, alcohol y otras drogas, a la vez que estimula la obtención de la misma en aquellas áreas de las que se requiere mayor evidencia, con el fin de ponerla a disposición de las personas encargadas de las políticas de salud, de los prestadores de servicios, de la comunidad académica y del público en general. Se sustenta en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) que por normatividad coordina la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría de Salud (SSA), que recopila, analiza y reporta los indicadores de mortalidad, morbilidad y consumo a través de la operación del Sistema de V i g i l a n c i a Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA) con la participación de Centros de Integración Juvenil (CIJ), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tr a b a j a d o r e s del Estado (ISSSTE), y de todas las organizaciones cuyas tareas impliquen la recopilación de información sobre vigilancia epidemiológica en la materia. Se complementa con información de: Sistema de Reporte de Información en Drogas (SRID) del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñíz (INPRFM), que recopila información de instituciones de salud y procuración de justicia en la Ciudad de México. Encuestas Nacionales y Regionales de Adicciones, coordinadas por la Dirección General de Epidemiología (DGE), el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente y el Consejo Nacional contra las A d i c c i o n e s (CONADIC). Encuestas en población escolar, coordinadas por la Secretaría de Educación Pública (SEP) y el Instituto Nacional de Psiquiatría. Estudios especiales desarrollados por diferentes instituciones. En este apartado se reproduce el documento base del Observatorio Mexicano en Tabaco, Alcohol y otras Drogas elaborado por el grupo de trabajo. 7

6 Integra información disponible sobre la extensión, naturaleza y tendencias del problema, características de los usuarios, políticas y programas nacionales y locales, así como acerca de las actividades de cooperación internacional. Proporciona un insumo básico para el desarrollo de políticas de salud y para evaluar su impacto, de tal manera que puedan modificarse para responder a situaciones cambiantes. Integra la información que se requiere para cumplir con los compromisos internacionales plasmados en los instrumentos que a continuación se citan: Cuestionario para los Informes Anuales, del Programa de Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas (PNUFID). Cuestionario para la presentación de informes sobre los planes de acción y las medidas aprobados por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU), en su vigésimo periodo extraordinario de sesiones. Mecanismo de Evaluación Multilateral (MEM) de la Comisión Interamericana para el Control y Abuso de Drogas de la Organización de los Estados Americanos (CICAD/OEA). Cuestionario para el Diagnóstico de la Situación de los Observatorios de Drogas, del mecanismo de Coordinación y Cooperación en materia de drogas entre la Unión Europea, América Latina y el Caribe. M I S I O N La misión del O b s e r v a t o r i o es proporcionar a las autoridades nacionales, estatales, municipales y a la comunidad en general, información confiable, objetiva y comparable sobre la situación del uso y abuso de tabaco, alcohol y otras drogas, así como de sus tendencias y consecuencias. Se orienta a monitorear la situación, y analiza la respuesta y el impacto de políticas y programas. OBJETIVO GENERAL Integrar, organizar y analizar la información del uso y abuso de tabaco, alcohol y otras drogas para fortalecer la toma de decisiones en esta materia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Integrar la información epidemiológica sobre tabaco, alcohol y otras drogas. 2. Incorporar la información del sistema de evaluación permanente de políticas y programas en materia de adicciones. 3. Fortalecer y estandarizar los procesos de recolección de datos para lograr su comparabilidad. 4. Difundir información confiable a los tomadores de decisiones, prestadores de servicios, académicos y público en general a nivel local, nacional e internacional. 5. Favorecer el intercambio de información y crear mecanismos de cooperación con instituciones nacionales e internacionales. LÍNEAS DE A C C I Ó N a) Desarrollar y aplicar indicadores comunes y mecanismos para que sea comparable la información reportada por diferentes instituciones. b) Incorporar las estadísticas de mortalidad del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED/DGE) y morbilidad cuando sean total o parcialmente atribuibles al uso de tabaco, alcohol y otras drogas. c) Integrar resultados de investigaciones locales, estatales y nacionales. d) Incluir información sobre políticas y programas. e) Promover la disponibilidad y el acceso oportuno a información generada por el Observatorio. 8

7 P r ó l o g o TA B A C O En 1964, El Cirujano General Luther Te r r y, publicó Fumar y Salud, reporte del Comité Consultivo del Cirujano General del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos, el cual concluía que fumar causaba cáncer de pulmón y cáncer de laringe (en hombres) y bronquitis crónica. También se daba evidencia de la asociación entre fumar y otras enfermedades, pero no confirmó que las asociaciones fueran causales. Anteriormente, en la década de los años 50, había ya reportes que determinaban una asociación probablemente causal entre fumar y cáncer de pulmón (Tabaquismo en México). No obstante la evidencia científica la epidemia del tabaquismo ha crecido de tal manera que actualmente, la Organización Mundial de la Salud calcula que hay casi 1,100 millones de fumadores de los cuales, 800 millones son de países en vías de desarrollo (Tabaquismo en México). En nuestro país, estudios llevados a cabo en población general de zonas urbanas, en personas entre 12 y 65 años de edad, muestran una prevalencia estable del consumo de tabaco, entre los años 1988 y 1998, disminución en la edad promedio de inicio, mayor consumo en menores de edad y en mujeres (Tabaquismo en México). Las encuestas con estudiantes de educación media, media superior y superior, entre los años 2000 y 2002, muestran en algunos estados del país (Distrito Federal, Nuevo León, Querétaro, San Luis Potosí, Jalisco) que el porcentaje de usuarios regulares se mantiene constante, de tal manera que el tabaco y el alcohol son las sustancias más consumidas por los jóvenes y son las drogas llave para ingresar al uso y abuso de drogas ilegales. El consumo continúa siendo menor en las mujeres, aunque la brecha entre géneros ha disminuido con el tiempo (Encuestas con estudiantes). Datos de la Ciudad de México indican que el consumo experimental de tabaco en estudiantes ha disminuido levemente, tanto en hombres como en mujeres y que la mayoría de estos adolescentes inician el uso de tabaco antes de los 12 años y una parte importante lo hace antes de los 10 años ( Qué ha cambiado en el consumo de tabaco de los estudiantes de secundaria de la Ciudad de México?). Este dato se ve reforzado por la información que aportan los centros de tratamiento, la cual determina que la edad de inicio, mayoritariamente, es entre los 10 y 14 años (SISVEA, CIJ). En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, el tabaco ocupó en 2001 el primer lugar en demanda de consultas, lo que puede estar influido por la encuesta que se realizó entre los usuarios de la institución (SISVEA, ISSSTE). A L C O H O L La evidencia que resulta de diversos estudios clínicos y encuestas en población general sugiere que los problemas que se presentan en nuestro país, en cuanto a uso de alcohol se refiere, se explican por las características particulares del patrón de consumo; éste se presenta en forma episódica (no diaria) con grandes cantidades de alcohol por ocasión de consumo (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). La distribución del consumo de alcohol no es homogénea en la población. Una importante proporción de la misma es abstemia, sobre todo las mujeres. No obstante, el consumo en ellas ha aumentado en los últimos 9

8 años, lo que lleva al decremento paulatino en las tasas de abstención (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). El alcohol disponible es consumido por hombres en edad media -el consumo alcanza su punto máximo en las edades de 30 a 39 años- y desciende después de los 50 años (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). El alcoholismo afecta al 10% de la población entre 18 y 65 años que vive en zonas urbanas del país. Cuando los mexicanos emigran a Estados Unidos, aumentan su consumo y se incrementa también, el número de dependientes (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). Las mujeres comienzan en edades posteriores. La edad más frecuente para iniciar el consumo es entre los 18 y 29 años, en tanto que en los varones se encuentran dos puntos importantes: entre los 12 y 15 años y al llegar a la mayoría de edad (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). Por otro lado, también se han realizado estudios en poblaciones escolares de educación media, media superior y superior, entre los años 2000 y 2002 en algunos estados del país. En términos generales, los resultados muestran un incremento en el consumo en esta población, con mayores prevalencias entre los varones; se ha reducido la edad de inicio, el uso fuerte se ubica en edades más tempranas y se copian modelos masculinos adultos (Encuestas con estudiantes). Datos de centros de tratamiento en el año 2001 indican que el alcohol continúa siendo la droga de inicio (SISVEA, CIJ). En la Ciudad de México, información de ese mismo año, emitida por instituciones del sector salud y procuración de justicia en las categorías alguna vez en la vida, último año y último mes, dejan claro que el consumo de alcohol se encuentra entre los tres primeros lugares (SISVEA, SRID). La información proveniente de instituciones de seguridad social, para el año 2001, muestra que en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el alcohol es la sustancia reportada con mayor frecuencia. En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el segundo lugar lo ocupa el alcohol, seguido del tabaco. En ambos casos el predominio es del sexo masculino, siendo los mayores de 40 años, el grupo poblacional más afectado (SISVEA, IMSS, ISSSTE). De manera adicional, se cuenta con información que valora el i m p a c t o producido por el consumo de alcohol en la salud de las personas. En su mayoría los problemas se asocian más con la condición de abuso en el consumo de alcohol que con la dependencia. Los bebedores son más en cantidad, que los alcohólicos. Las repercusiones sociales del consumo de alcohol son responsabilidad, en mayor medida, de personas que no presentan dependencia al alcohol, sino que consumen con frecuencia altas cantidades. En las salas de urgencias médicas, tanto en hospitales del IMSS como en los servicios de las ciudades integradas al SISVEA, el primer lugar lo ocuparon los problemas de salud asociados al consumo de alcohol (SISVEA, IMSS). Además, el abuso de alcohol está asociado con los principales riesgos en los adolescentes, como tener relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol, intentar el suicidio, conducir después de haber bebido, subir al auto de un conductor que ha bebido demasiado (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). Los jóvenes son más susceptibles de ser víctimas de muerte por accidentes que la población adulta. En las mujeres se incrementa el riesgo de violencia física por parte de la pareja si hay consumo de alcohol. Amayor intensidad de violencia, mayor es la participación del alcohol (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). Con respecto a las estadísticas de mortalidad, la mayor proporción de decesos, tanto en los Servicios Médicos Forenses como en el Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones, se asociaron al consumo de alcohol (SISVEA, SEED). Además las muertes por cirrosis hepática asociadas con el abuso de alcohol están aumentando (Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas). 1 0

9 OTRAS DROGAS Estudios en población general de 1998, muestran un aumento en los índices de consumo de sustancias; por ejemplo entre la población adulta masculina de 35 a 65 años, y con ello, la proporción que presenta dependencia (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). Entre 1988 y 1998 aumentó el consumo de mariguana, de cocaína (en forma importante), de inhalables, alucinógenos y de heroína (con un brote importante en la región noroccidental) (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). La mariguana es la droga de preferencia de la población urbana, seguida por la cocaína, los inhalables, los alucinógenos y la heroína (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). También ha aumentado el índice de personas que continúan usando las sustancias después de haber experimentado sus efectos. La tasa de continuidad creció en el caso de la cocaína y se duplicó en el de la mariguana (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). La proporción mayor de usuarios fuertes se encuentra en la zona norte del país, en tanto que la zona sur es la menos afectada (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). La proporción de personas que solicitan ayuda sigue siendo baja (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). Estudios con estudiantes de educación media, media superior y superior, realizados entre los años 2000 y 2002 en algunos estados del país (Distrito Federal, Nuevo León, Querétaro, San Luis Potosí, Jalisco), también muestran un incremento en el consumo. En los estados, los índices de consumo continúan siendo menores que en la Ciudad de México y persiste una brecha importante en cuanto al consumo entre hombres y mujeres. Permanecer en la escuela es un factor de protección. Se registra un aumento del consumo de cocaína, metanfetaminas y heroína, aunque la droga de preferencia sigue siendo la mariguana. Se observa que el inicio del consumo es a edades cada vez más tempranas y que aumenta el número de experimentadores; la disminución se relaciona con el incremento en la probabilidad de usar sustancias más adictivas (Encuestas con estudiantes). En los centros de tratamiento, la mariguana persistió en 2001 como droga de inicio, en segundo lugar después del alcohol (SISVEA). La droga que los lleva a buscar ayuda o tratamiento en los Centros de Integración Juvenil (CIJ) es la cocaína, seguida por la mariguana. En las organizaciones no gubernamentales (ONG), se encuentra en primer lugar la cocaína seguida por la heroína (SISVEA). Las mujeres llegan más oportunamente a tratamiento, con menos años de consumo (SISVEA). Para el caso específico de los CIJ, cuya cobertura es prácticamente nacional, entre 1997 y 2001, disminuyó la proporción de monousuarios para mariguana, inhalables y cocaína. (SISVEA, CIJ). Además, se confirman las tendencias de modificación en la forma del uso de drogas desde inicios de 1990 hasta la fecha. Se evidencia un uso creciente de cocaína, probablemente asociado también al aumento del uso de depresores con utilidad médica (se explica quizás uso combinado de cocaína con Rohypnol) registrado a mediados de la década (SISVEA, CIJ). Destaca la disminución en el consumo de solventes inhalables y más recientemente, de mariguana, lo cual lleva a la cocaína a situarse como sustancia de mayor referencia (SISVEA, CIJ). Se percibe como problema emergente el aumento y diseminación del uso de metanfetamina, inicialmente en la frontera noroccidental pero expandiéndose en los estados de la costa del Pacífico y la Ciudad de México (SISVEA, CIJ). En la comparación de patrones de consumo entre hombres y mujeres, se observa una menor severidad en ellas: es menor el porcentaje de usuarias de 2 ó más drogas, tanto alguna vez en la vida como en los 30 días previos, así como una proporción más baja de casos de uso problemático o de dependencia, así como un menor uso de c r a c k, alcohol, mariguana, inhalables, cocaína y heroína. Esto puede asociarse con el hecho de que las mujeres acuden más tempranamente a tratamiento (SISVEA, CIJ). 1 1

10 De forma contraria, diversos indicadores señalan una complejidad creciente en el consumo de drogas en mujeres, ya que hay una mayor proporción que inicia el uso con metanfetaminas, tranquilizantes menores y Rohypnol; se detectan igualmente porcentajes similares o mayores de uso alguna vez en la vida, de metanfetaminas, tranquilizantes menores, alucinógenos y Rohypnol. Las diferencias inclusive son menores en el consumo reciente (SISVEA, CIJ). En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), las consultas originadas en el año 2001 por problemas debidos al consumo de alcohol ocuparon, por mucho, el primer lugar en todos los grupos de edad; el segundo lugar de demandas de consulta fueron aquellas catalogadas como múltiples drogas y otras sustancias (SISVEA, IMSS). En el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), la demanda registrada ese mismo año de consulta por consumo de drogas, tales como sedantes o hipnóticos, estimulantes, cocaína, cannabinoides y otras, se ubicó en tercer lugar, después de casos nuevos asociados a tabaco y alcohol (SISVEA, ISSSTE). En ambos casos, son los más jóvenes quienes reciben atención por uso de opioides, cannabinoides, cocaína y drogas múltiples (SISVEA, IMSS, ISSSTE). Cuando se trató de sedantes o hipnóticos, la demanda de consulta por mujeres superó a la de los hombres en ambas instituciones (SISVEA, IMSS, ISSSTE). Cabe aclarar que tanto en el IMSS como en el ISSSTE se espera un subregistro de casos por consumo de drogas, debido a que se trata de población derechohabiente, que como tal es un grupo cautivo detectable con facilidad. En la Ciudad de México, información proveniente de instituciones del sector salud y de procuración de justicia en el año 2001, relativa al uso de drogas alguna vez, último año y último mes, ubica como las drogas más empleadas por hombres y mujeres a la cocaína, mariguana e inhalables en ese orden (SISVEA, S R I D ). El consumo de drogas ocurre también en la actividad de conducción de vehículos de transporte, provocando riesgos de sufrir lesiones invalidantes y la pérdida de vidas humanas. De un total de muestras de orina de operadores del transporte público federal, analizadas en 2001 en 30 entidades federativas, el 5.3% fueron positivas. El mayor consumo detectado fue de anfetaminas, seguido de cocaína y cannabis (SISVEA, SCT). La frontera norte y algunos de los estados del centro registran mayor prevalencia en el consumo de drogas (SISVEA, SCT). Así mismo se cuenta con información sobre el impacto del consumo de alcohol en distintas esferas de la salud (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001).Según información proveniente de estudios en población general en el año 1998, los problemas derivados del consumo de una o más sustancias, mayormente reportados en hombres y mujeres, fueron los psicológicos; en las mujeres ocuparon el segundo lugar los problemas físicos derivados del consumo de sustancias o de su suspensión; en los varones, las dificultades sociales fueron las más frecuentes (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). En las mujeres los problemas físicos más frecuentes fueron los de salud y en los varones, la dificultad de control. (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). Entre los problemas de tipo emocional registrados en las mujeres, se mencionan los de tipo depresivo, en tanto que entre los varones fueron más comunes los relacionados con ansiedad. Los hombres mencionaron más problemas de irritabilidad y de desconfianza que las mujeres. Las dificultades sociales más señaladas en ambos grupos fueron de índole interpersonal, en particular, discusiones con amigos y familiares; los varones reportaron, en mayor medida haber sido arrestados o padecer problemas económicos derivados del uso de sustancias (Observatorio epidemiológico en drogas, 2001). 1 2

11 Por otra parte, entre los estudios epidemiológicos llevados a cabo recientemente por el Instituto Nacinal de Psiquiatría, destaca la Encuesta Nacional sobre Comorbilidad Psiquiátrica, Discapacidad y uso de Servicios, bajo la dirección de Ma. Elena Medina-Mora, y los investigadores C. Lara, G. Borges, J. Villatoro, C. Fleiz, E. Rojas y J. Blanco, estudio que forma parte de una iniciativa internacional coordinada por la Organización Mundial de la Salud, cuyo objetivo fue evaluar la situación de la patología mental en países con diferente nivel de desarrollo, determinar las necesidades de atención a la salud y orientar la política en esta materia. Las metas planteadas en el estudio fueron: i) Estimar la prevalencia de los desordenes mentales incluyendo las adicciones y la discapacidad con la que se asocian en la población total, por entidad geográfica y grupos sociales ii) Estudiar la historia natural de los padecimientos mentales iii) Conocer el índice de uso de servicios y las barreras para la atención iv) Desarrollar y probar hipótesis acerca de los factores antecedentes y el curso de los trastornos. La población objetivo fueron los residentes permanentes en hogares ubicados en las zonas urbanas del país (población de 2,500 habitantes y más), de 18 a 65 años. Para la población total del país, la prevalencia de abuso o dependencia de drogas en los últimos 12 meses fue del 0.4% y, del 1.5% la prevalencia alguna vez en la vida. En lo que se refiere al consumo de alcohol, la prevalencia de abuso o dependencia para la población total en los últimos 12 meses fue de 1.8% y del 7% alguna vez en la vida. En el caso de la nicotina, en los últimos 12 meses la prevalencia fue de 1.1% en hombres y de 0.5% en mujeres. La prevalencia de dependencia a la nicotina alguna vez en la vida, fue de 2.2% en hombres y de 0.9% en mujeres. La prevalencia de trastornos por uso de cualquier sustancia alguna vez en la vida fue de 15.1% para la población masculina y de 1.6% para la población femenina. Abuso o dependencia PO B L A C I Ó NN A C I O N A LU R B A N A A Ñ O S D R O G A S h o m b r e s m u j e r e s To t a l Alguna vez en la vida 835, % 30, % 871, % Últimos 12 meses 250, % 250, % A L C O H O L Alguna vez en la vida 3 813, % 272, % 4 066, % Últimos 12 meses 1 029, % 30, % 1 045, % D E P E N D E N C I ADE NICOTINA Alguna vez en la vida 2.2 % 0.9 % Últimos 12 meses 1.1 % 0.5 % Últimos 30 días 2.2 % 0.3 % P R E VA L E N C I ADE T R A S TORNOS POR USO DE SUSTA N C I A S * Alguna vez en la vida 15.1 % 1.6 % Últimos 12 meses 5.0 % 0.6 % Últimos 30 días 1.4 % 0.3 % * Por abuso o dependencia de alcohol o drogas, o dependencia de nicotina Fuente: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, CONACYT, PFEIZER 1 3

12 Esta recapitulación permite observar que en el campo de la salud se han desarrollado diferentes estrategias metodológicas con la finalidad de obtener información objetiva y completa sobre el uso y abuso de sustancias adictivas que permita dar respuesta a preguntas como: Cuál es el nivel de consumo en la población?, Cómo son su frecuencia, cantidad, circunstancias, etc.?, Cuáles son los problemas relacionados con el consumo?, Qué factores de riesgo se deben considerar? El esfuerzo realizado y los logros alcanzados hasta este momento son incuestionables. Sin embargo, la naturaleza multifactorial y dinámica del problema que nos ocupa, presenta aún importantes retos entre los que destacamos, la integración y estandarización de la información, el impulso para realizar nuevos estudios que permitan ampliar la perspectiva cambiante del problema, la difusión de datos confiables y oportunos generados por el O b s e r v a t o r i o, así como la creación de mecanismos para evaluar el impacto de políticas y programas. Este documento constituye el segundo informe de un grupo de trabajo insterinstitucional. En los dos primeros capítulos se presenta un panorama actual sobre el consumo de bebidas alcohólicas y el tabaquismo en México. El tercer capítulo conjunta información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA) que incluye información procedente del Sistema de Reporte de Información en Drogas (SRID) del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INP), la casuística de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los Centros de Integración Juvenil (CIJ), la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT) y la información sobre mortalidad brindada por el Sistema Epidemiológico y Estadístico de Defunciones (SEED). En el capítulo cuarto se incluyen los resultados de las encuestas nacionales y regionales con estudiantes, coordinadas por la Dirección General de Epidemiología (DGE), el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INP) y el Consejo Nacional contra las Adicciones (CONADIC). Por cuanto se refiere a las encuestas coordinadas por la Subsecretaría de Servicios Educativos para el Distrito Federal de la Secretaría de Educación Pública (SEP) y el INP, algunas de ellas se han desarrollado en diferentes municipios y entidades del país. El capítulo quinto incorpora estudios desarrollados en poblaciones especiales, cuya dinámica requiere de intervenciones específicas; y el último trabajo se refiere a la formulación de políticas. Finalmente, reconocemos el esfuerzo interinstitucional y multidisciplinario que cristaliza en las valiosas aportaciones que integran esta edición y que sin duda, se enriquecerán y actualizarán sistemáticamente con nuevos datos generados en los próximos estudios epidemiológicos. Dr. Guido Belsasso COMISIONADO DEL CONSEJO NACIONALCONTRA LAS ADICCIONES 1 4

13 1Alcoholismo y abuso de bebidas alcohólicas Ma. Elena Medina-Mora DIRECTORADE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICAY SOCIAL. INSTITUTO NACIONALDE PSIQUIATRÍARAMÓNDELA FUENTE Guillermina Natera JEFADEL DEPARTAMENTODE INVESTIGACIÓN PSICOSOCIAL, INSTITUTO NACIONALDE PSIQUIATRÍARAMÓNDELA FUENTE Guilherme Borges INVESTIGADOR TITULAR C. INSTITUTO NACIONALDE PSIQUIATRÍA RAMÓNDELA FUENTE, UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA- XOCHIMILCO INTRODUCCIÓN El consumo de bebidas con alcohol en México data de la época precolombina; a partir de la Conquista su uso se extendió a grandes sectores de la población, especialmente a los hombres de edad media y en las últimas décadas se ha observado un crecimiento importante entre la población femenina, en hombres y en adolescentes. Su uso se relaciona de manera importante con festividades cívicas y religiosas cuyo patrón de consumo ha sido descrito como episódico y explosivo, ya que se observa con poca frecuencia pero con grandes cantidades consumidas en las ocasiones de consumo. El abuso de este producto representa un elevado costo para el país, por su contribución en mortalidad prematura debida a problemas de salud y como resultado de accidentes y violencias. Se ha estimado que el abuso de alcohol, por sí solo representa el 9% del peso total de la enfermedad 1 en México. Los padecimientos asociados al consumo de alcohol que más pérdida de días de vida saludable provocan, son la cirrosis hepática (39%), las lesiones por accidente de vehículo de motor (15%), la dependencia alcohólica (18%) y los homicidios (10%) (Frenk, 1999). Sin embargo, también se trata de uno de los problemas de salud pública con elevado índice de recuperación de la inversión en programas orientados a su prevención y manejo. De ahí que sea importante que el Observatorio Mexicano en Tabaco, Alcohol y otras Drogas, mantenga un diagnóstico actualizado del problema, que oriente las políticas públicas en la materia. En el presente capítulo se presenta un panorama del consumo de alcohol en el país y los problemas con los que se asocia, se revisan aspectos relacionados con la disponibilidad de bebidas, los patrones de consumo, las normas sociales en torno a esta práctica y se concluye con una serie de recomendaciones para la política de salud. L A EXTENSIÓN DEL C O N S U M O El consumo per cápita, estimado en 1997, a partir de las ventas sujetas a un control fiscal, es de 5.54 litros de alcohol absoluto para la población mayor de 15 años 2. Este indicador ha mostrado variaciones en los últimos treinta años con un incremento importante en relación con el nivel de consumo observado en 1970, cuando representaba 3.82 litros para la población mayor de 15 años; alcanzó su elevación máxima en 1980, con 6.0 litros, y su punto más bajo se dio en 1986, con 4.48 litros a partir del cual aumenta sin haber alcanzados los niveles observados hace dos décadas. (Rosovsky & Borges 1996; CISMAD, 1997). 1 Medición conjunta de días de vida sana perdidos por mortalidad prematura debida a enfermedad, accidentes o violencias y a tiempo de vida llevado con discapacidad o AVISAs (Frenk y cols., 1994). 2 Incluye el total de la producción que paga impuestos más las importaciones y restando las exportaciones. 1 5

14 La evolución del consumo per cápita sigue el trayecto del desarrollo económico del país que después de presentar tasas altas y sostenibles de crecimiento económico desde la década de los años 40 hasta los 80, cuando el producto interno bruto crece 6%, y la población 3%. Se presenta entonces un importante receso derivado de un crecimiento del producto interno bruto (1.9%), por debajo del observado en la población (2%) y se revierte en la década de los años 90, con crecimientos de 3% y 1.7% respectivamente (Consultores Internacionales, 1998). El consumo per cápita es 2.7 veces inferior al observado en Francia (13.7), 2.2 veces menor que el de España (11.09), 1.7 veces inferior al de Estados Unidos (8.9). En América Latina es también inferior al observado en Argentina (9.58), Venezuela (9.41), Uruguay (8.17), Chile (7.06) y Colombia (6.41) y similar al reportado en Costa Rica (5.72) y Brasil (5.57). En países desarrollados se observa una tendencia hacia el decremento en tanto que en países menos desarrollados, entre ellos México, la tendencia es hacia el incremento (WHO, 1999), (gráfica 1). En México el consumo no se distribuye en forma homogénea en la población. Por una parte, existe una proporción importante de abstemios 3, principalmente en la población femenina. El alcohol disponible es consumido básicamente por hombres de edad media (ENA 1993, 1998) y el 25% de los bebedores más fuertes, consumen el 78% del alcohol disponible (Medina-Mora M, Tapia R, Villatoro J, y otros, 1991). La cerveza es la bebida de preferencia (representa el 63% del consumo per cápita ), seguida de los destilados (34%) y en menor proporción los vinos (1%); sin embargo, el consumo de esta última bebida se ha incrementado más que ningún otro, con un porcentaje de variación de 300% entre 1970 y 1997 junto con la aparición de un nuevo producto, los coolers (0.027 litros de consumo per cápita en 1997) y cocktails (0.015 litros), con un contenido alcohólico de 5º en el caso de los primeros y de 12º en los segundos, mismos que se comercializan como bebidas refrescantes cuyo blanco principal es el sector joven de la población. El tequila ha presentado un incremento en su participación en el mercado de los alcoholes, (de 0.13 litros en 1989 a 0.47 litros en 1997). Tomada en conjunto, la industria del alcohol contribuye al 2.2% del PIB total, cifra similar a la industria automotriz terminal (Consultores Internacionales, 1998). La balanza comercial ha sido positiva debido al valor que el tequila y la cerveza han alcanzado en el mercado internacional. El ingreso obtenido por concepto de gravámenes aplicados a estos productos, representó entre el 7% y el 10% de lo captado por el impuesto al valor agregado en los años noventa. Los tributos generados por la producción formal de estas bebidas representan aproximadamente la cuarta parte de los impuestos a la producción de productos petrolíferos (Consultores Internacionales, 1998). En 1982 los impuestos aumentaron 25% para la cerveza y 60% para las bebidas de alto contenido alcohólico. En 1998 se aumentaron nuevamente, por lo que representan entre el 25% y el 30% del precio final de las bebidas con bajo contenido alcohólico y entre 35% y 40% de las bebidas con mayor contenido. El aumento de precios registrado en 1999, debido al incremento en impuestos y a otros costos de la cadena entre la producción y el mercadeo, se asoció con una disminución de la demanda estimada entre el 8% y 20% (Consultores Internacionales, 1998). En 2000 volvieron a subir los precios de las bebidas por otra alza de impuestos y su impacto en el volumen de consumo podrá apreciarse en los próximos años. 3 Se define como abstemio a la persona que reporta no haber consumido bebidas con alcohol en los doce meses previos a la encuesta. Incluye aquellos que nunca han bebida alcohol (9% de la población urbana masculina y 18% de la femenina entre 18 y 65 años) y aquellos que habiendo bebido en el pasado no lo hicieron en este período (14% de los hombres y 38% de las mujeres) ENA

15 La demanda de cerveza se redujo en 1983 a raíz del incremento de los precios, sin embargo, en 1988 se observó una elevación en el consumo a pesar de que se mantuvieron altos los precios, probablemente debido al bajo precio de la cerveza en comparación con otras bebidas alcohólicas. Desde 1992 este precio ha disminuido en forma importante, lo que ha dado como resultado una recuperación del consumo per cápita. La demanda de brandy ha disminuido considerablemente en los últimos 15 años a pesar de las variaciones en el precio mientras que la del ron ha aumentado. El tequila ha mostrado una reducción en el consumo interno debido probablemente al aumento de los precios (Zurita B, Lozano R 1998). El precio de las bebidas alcohólicas en su conjunto se ha mantenido por debajo de la tasa de inflación. En los años 90 la economía nacional registró una inflación del 21% y la industria de los alimentos 21.5%, pero las bebidas alcohólicas aumentaron sus precios en sólo 19.5% en el mismo período. La cerveza aumentó solamente 18%, las bebidas destiladas de uva 19.4%, el ron y otras bebidas destiladas de la caña de azúcar se ubicaron ligeramente por arriba de la tasa de inflación, con 21.6% y el tequila con 24.3% (Consultores Internacionales, 1998). Esta política de precios ha colocado a la cerveza en las preferencias de la población. Así por cada peso que se gasta en alcohol, 64% corresponde a la cerveza y se producen 17 litros de cerveza por cada litro de otros productos (Zurita y Lozano, 1998). Al analizar la relación entre días de vida sanos perdidos debido a mortalidad prematura y vida vivida con discapacidad (DALYS) debido a accidentes de tránsito, precios de bebidas y consumo per cápita, encontraron que los DALYS y los accidentes de tránsito crecieron entre los años 70 y 1982, cuando el pico de la curva de incidencia de accidentes coincidió con una disminución de los precios de las bebidas, mientras que cuando los precios aumentaron, las pérdidas debidas a accidentes de tránsito disminuyeron. Las estimaciones sobre el consumo per cápita presentadas, no incluyen el consumo de bebidas con alcohol que no pagan impuestos y cuyo volumen se ha estimado en el 40% del alcohol que se consume en el país, con un valor total del mercado de entre el 10% y el 12% (Consultores Internacionales, 1999). Ta m p o c o consideran al consumo de pulque, que de acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones de 1998 alcanza el 11% del consumo per cápita de la población urbana, medido en términos de etanol, y cuyo consumo en poblaciones rurales de menos de 2,500 habitantes se ha estimado en seis veces al de la población urbana de más de 100,000 habitantes (INEGI, 1994). Según datos de la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares, del INEGI (1994), el aguardiente y el pulque son consumidos con más frecuencia en hogares que carecen de servicio de agua, sin teléfono y con pisos de tierra, en tanto que el vino de mesa es la bebida de preferencia entre la población de mayores recursos. El consumo global de alcohol se relaciona con el poder adquisitivo de la población. Así se sabe que el 30% de quienes perciben más ingresos consume el 53% del alcohol disponible (Consultores Internacionales 1998). Sin embargo, también queda claro que el gasto en alcohol en proporción al ingreso es mayor entre la población de menos recursos (INEGI, 1994). Por ello, un aumento de precios tendría impacto mayor en el sector más desfavorecido si éste no modifica sus hábitos de consumo, lo que sugiere la necesidad de considerar el impacto de las políticas de precios en este sector de población. No se observan diferencias en el índice de dependencia que desarrollan las personas que reportan como bebida de preferencia la cerveza, los destilados o el vino de mesa; alrededor del 12% de los varones y del 3% de las mujeres que las consumen, presentan dependencia al alcohol. En cambio la misma se observa en el 42% de los varones y el 26% de las mujeres que reportaron preferir los aguardientes o el alcohol de 96 (ENA, 1998). La evidencia de que se dispone, sugiere la necesidad de instrumentar políticas para las bebidas alcohólicas en conjunto, a la par de poner énfasis en el control de aguardientes, de otros productos de baja calidad y del alcohol de 96º para su consumo como bebida. LOS PATRONES DE CONSUMO El consumo de bebidas alcohólicas en nuestro país sigue siendo una práctica característica de la población 1 7

16 masculina, pues 77% de los varones que habitan zonas urbanas reportó haber bebido en los 12 meses previos a la encuesta, en tanto que esta conducta sólo se observó en el 44% de las mujeres. Es también una práctica común entre los grupos más jóvenes de la población, que alcanza su punto máximo entre los 30 y 39 años y desciende después de los 50 años (ENA, 1998). La población de a b s t e m i o s se divide en dos grupos: aquellos que nunca han bebido y aquellos que habiendo bebido en el pasado, no lo hicieron en los 12 meses previos al estudio. Entre las mujeres es más frecuente el primer caso (38% reportan nunca haber consumido una copa completa de alcohol, en comparación con 18% que lo hicieron en el pasado). Es más común encontrar entre los varones ex bebedores (14%) que personas que nunca han bebido (9%). En los varones que habitan zonas urbanas el consumo de grandes cantidades por ocasión de consumo que ocurre mensual o semanalmente, es el patrón característico, en tanto que el consumo frecuente de bajas cantidades no es frecuente en este grupo. De acuerdo con los resultados de la encuesta, el 28% bebe menos de una vez al mes, 8.5% son bebedores frecuentes de bajas cantidades y 40% se ubican en los patrones mensuales o semanales que se asocian con altas cantidades. Este ocurre con más frecuencia en los grupos más jóvenes hasta alcanzar su máxima expresión entre los 30 y 39 años. Entre las mujeres en cambio, el consumo no es común y cuando ocurre tiende a ser moderado (gráfica 2). Las mujeres inician el consumo en edades posteriores a las de los varones. Treinta y cinco por ciento de los varones y 27% de las mujeres bebieron su primera copa completa de alcohol antes de cumplir los 18 años de edad; entre ellas, la edad más frecuente para iniciar el consumo es entre los 18 y 29 años, en tanto que en el caso de los varones se encuentran dos puntos importantes: entre los 12 y 15 años y al llegar a la mayoría de edad. El consumo en el sector femenino de la población se ha incrementado en los últimos años con una disminución importante de las tasas de abstención, que se redujo de 63.5% en 1988 a 55.3% en 1998, lo que representa un cambio de 12.9%; entre los varones los índices disminuyeron en este período de 27% a 23%, lo que indica proporcionalmente, un cambio ligeramente mayor de 15%. Entre los varones, la principal reducción en la tasa de abstención se dio en el grupo más joven, entre 18 y 29 años, de 27% a 22% y entre 30 y 39 años de 24% a 18%, en tanto que en los grupos de mayor edad no se observaron diferencias importantes. Entre las mujeres, en cambio, las variaciones mayores se observaron en aquellas de mayor edad. La tendencia hacia el decremento disminuye con la edad, en el grupo entre 18 y 29 años disminuyó de 61% a 55%, y hubo reducciones de 7%, 10% y 12% en los siguientes grupos de edad considerados en el análisis (30-39, 40-49, 50-65). La proporción de usuarios fuertes se mantuvo estable. Alcanzó 16% de los varones y a 0.8% de las mujeres, cuando en 1988, las tasas fueron de 14% y 0.6% respectivamente; sin embargo, entre los varones el grupo de edad con mayor proporción de usuarios fuertes pasó de ser el de 40 a 49 años en 1988, al de entre 30 y 39 años en Los mayores índices de consumo se reportaron en la región norte del país (gráfica 3). No hubo cambios en la población que reportó beber diario o casi diario, esta práctica sigue siendo poco común en la población; 4.8% de los varones y 0.3% de las mujeres reportaron beber diario o casi diario. A pesar de que las mujeres beben menos que los varones, tienden a consumir cantidades mayores. Cuando una mujer pasa la barrera social que la protege de consumir, tiende a un consumo más severo, lo que la expone a un mayor riesgo de sufrir consecuencias adversas, además de dificultar su rehabilitación. La mujer presenta una doble vulnerabilidad: biológica, al desarrollar problemas con menores dosis y tiempos de consumo que el varón; y social, al ser objeto de un mayor rechazo de los demás cuando desarrolla problemas. A pesar de estas diferencias, la mayor parte de los programas de atención están diseñados para atender las necesidades de los varones. Junto con las mujeres, los adolescentes se suman al grupo de consumidores que copian los modelos masculinos adultos, en los que se asocia con frecuencia el consumo y la embriaguez. Para los adolescentes de hoy en día parecen no existir normas claras que limiten el consumo en este grupo de edad, ni en la familia ni en 1 8

17 los establecimientos comerciales (Medina-Mora, Rojas, Mariño, et al., 1997). El uso de alcohol sigue siendo como antes, un elemento importante de paso a la edad adulta pero ahora se suma un mayor número de mujeres y en ambos casos ocurre a edades más tempranas. El 67% de los varones y 77.3% de las mujeres han bebido una copa completa de alcohol antes de cumplir 18 años, edad legal para beber. El índice de consumo fuerte, 5 copas o más por ocasión, al menos una vez por mes, es alto y alcanza al 3.6% de los varones y al 1.5% de las mujeres de entre 12 y 17 años, con índices más elevados en las zonas centro y norte del país (ENA1998). E LI M PA C TO DEL A B U S O La mayor parte de los adolescentes no presenta problemas con su manera de beber, sólo 3.2% presenta algunos síntomas que sugieren dependencia (ENA1998). Sin embargo, el abuso de esta sustancia se asocia a los principales riesgos que ocurren en esta etapa, como tener relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol, situación que fue reportada por el 23% de los adolescentes, según datos de la última Encuesta de Estudiantes de Enseñanza Media y Media Superior (Fleiz, Villatoro, Medina Mora y otros, 1999); o el intento de suicidio, 2 veces más frecuente entre quienes beben; el conducir después de haber bebido fue reportado por 9% de los menores entre 12 y 17 años o el subirse en el auto de un conductor que ha bebido demasiado, que se mencionó en un 16% (ENA, 1998). En general los adolescentes compran alcohol en tiendas o beben en lugares destinados para el consumo sin que se les pida identificación, además de contar con poca información sobre los niveles de consumo de riesgo (ENA 1998). Estudios realizados en lugares en donde los jóvenes consumen alcohol muestran la relación entre prácticas comerciales, como las barras libres, los concursos y otras promociones, y la embriaguez de los asistentes, entre quienes con frecuencia se incluyen menores de edad. Estos estudios han demostrado también el elevado índice de menores que conducen bajo estado de intoxicación y que no usan el cinturón de seguridad (72%) (Ortiz, Galván, 1997). Los jóvenes son más susceptibles de ser víctimas de muerte por accidentes que la población adulta. De hecho, en el 10% del total de las defunciones en accidentes de tránsito de vehículo de motor ocurridos en el país en 1994, las víctimas tenían entre 15 y 19 años. La proporción aumenta a 13% entre los 20 y 24 años, cuando alcanza su pico para descender posteriormente, hasta alcanzar niveles por debajo del 4% para cada quinquenio después de los 50 años de edad (SSA, ). De acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones, 1% de los adolescentes entre 12 y 17 años reportaron haber tenido un accidente asociado con su forma de beber, y esto ocurrió en 1.4% de aquellos que suelen consumir grandes cantidades de alcohol por o c a s i ó n. Los estudios realizados en diferentes ciudades del país muestran que uno de cada cinco ingresos a salas de urgencia por eventos traumáticos, presentan niveles positivos de alcohol en sangre (Borges, García., Gil y otros, 1994; Borges, & Rosovsky,1996; Borges, Cherpitel & Rosovsky 1998; Borges, Medina-Mora, Cherpitel y otros 1999), y que menos de uno de cada 10 son personas dependientes al alcohol susceptibles de ser influidos en programas de educación y aprendizaje social. Estos mismos estudios muestran que alrededor de una quinta parte de estos ingresos, la persona ha estado bebiendo en un establecimiento donde se expenden bebidas con alcohol, lo que ofrece la posibilidad de intervenir en los lugares donde se origina el consumo (gráfica 4). Los estudios transculturales en México y Estados Unidos, también reportan que en nuestro país registran tasas más altas de consumo poco frecuente y de grandes cantidades (24% y 6%) y tasas menores de consumo frecuente de bajas cantidades (3% y 12%) (Caetano, Medina-Mora, 1988), y que se observan también tasas más altas de ingreso a salas de urgencia con niveles positivos de alcohol en sangre (21% y 11%) (Cherpitel, Pares, Rodes, Rosovsky 1993; Borges, Cherpitel, Medina-Mora, y otros, 1998). Se ha estimado que el consumo de alcohol incrementa en casi siete veces el riesgo de ingresar a un servicio de urgencia por traumatismo independientemente de su origen; incrementa 30 veces el riesgo cuando el ingreso está relacionado con violencia infligida por otros y 58 veces, cuando el ingreso es por una violencia 1 9

18 autoinfligida (Borges et al., 1999). Datos de la Encuesta Nacional de Adicciones señalan que 29% de las mujeres adultas, habitantes de zonas urbanas del país y que tienen o han tenido pareja, han sufrido violencia física por parte de ésta. En 60% de los casos de este tipo de violencia, el alcohol estuvo involucrado. En una encuesta de hogares llevada a cabo en la ciudad de Pachuca, Hidalgo ( Natera, López, 1997), se encontró que a mayor intensidad de la violencia, mayor es la participación del alcohol, con índices que oscilaron entre 8% en el caso de la violencia verbal, 23% y 26% cuando la violencia incluyó golpes y 52% cuando se forzó a una relación o contacto sexual. En esta misma ciudad, se estimó que en uno de cada tres ingresos a las agencias del Ministerio Público había estado involucrado el alcohol durante el acto de violencia. El riesgo de que una persona con patrón de consumo frecuente ingrese por lesiones a una de esas agencias a hospitales de urgencias, es cuatro veces mayor comparada con la probabilidad de que sea detenido (Natera; López, 2000). Se observó que además de ser joven, consumir alcohol y reportar eventos de celos en la relación con la pareja, explicaban el 52% de la varianza de los actos de violencia que se cometen en contra de la pareja (Natera, Tiburcio, Villatoro, 1997). La evidencia revisada sugiere que los problemas presentados en nuestro país pueden explicarse por la forma en que se consume el alcohol: en forma episódica (no diario) con grandes cantidades de alcohol ingeridas por ocasión de consumo. Los problemas que se asocian con el abuso de alcohol son más frecuentes entre los bebedores no dependientes, ya que solamente 18% de las personas que han sufrido un accidente automovilístico en el que el alcohol ha estado involucrado (Medina-Mora y otros, 1991), son dependientes, con lo que se confirma lo observado en los estudios de salas de emergencia, en el sentido de que los accidentes sucedidos con la presencia de alcohol, están más relacionados con la ingesta aguda que con el consumo crónico (Rosovsky, García,. López y otros,1988). Esta es la paradoja del consumo moderado a la que se había hecho referencia, debido a que los bebedores normales son más en cantidad, que los alcohólicos. Las repercusiones sociales del consumo de alcohol son responsabilidad, en mayor medida, de personas que no presentan dependencia sino que consumen frecuentemente altas cantidades de alcohol. De ahí que sea este grupo de personas que beben grandes cantidades en circunstancias de riesgo, el objetivo de los programas de promoción de la salud. Los estudios clínicos y las encuestas de población muestran que las adicciones se asocian con frecuencia con enfermedades mentales, especialmente ansiedad, depresión y con algunos trastornos de la personalidad. Estudios llevados a cabo en México han demostrado que 9% de las personas con abuso de alcohol padecían también un desorden afectivo y que éste aumentaba a 18% cuando se consideraban los casos con dependencia. Las proporciones para los trastornos de ansiedad fueron 15% y 35%, respectivamente (Merikangas, Mehta, Molnar y otros, 1998). Nuestro país presenta elevada mortalidad por cirrosis hepática, con tasas de 22 muertes por 100,000 habitantes (ENA1998). La mortalidad por cirrosis asociada con el abuso de alcohol se encuentra en ascenso. En los hombres, aumentó en 72% entre 1970 y 1995 y en 13% en las mujeres. Durante el mismo período, la mortalidad por cirrosis hepática asociada a otras causas disminuyó en 33% para los hombres y en 20% para las mujeres. Las variaciones en los diferentes estados de la república son considerables, con oscilaciones de 6.78 por 100,000 habitantes en Durango y de por 100,000 habitantes en Hidalgo, el cual registra las tasas más altas (SSA, ). Al ajustar la pirámide poblacional mexicana a la de la Comunidad Económica Europea, a fin de comparar tasas de mortalidad evitando el sesgo producto de una población mexicana más joven y por tanto con menos riesgo de morir por una enfermedad crónica, la mortalidad por esta causa alcanza una tasa de 48.6 muertes por cien mil habitantes, superior a la observada en Francia o en Estados Unidos de 17 y 11.6 por 100,000 habitantes respectivamente (Edwards, Anderson, Babor, et al. 1994). Sin embargo, este exceso de mortalidad se registra en cuatro estados del centro del país: Hidalgo, Tlaxcala, Puebla y Estado de México. Al remover de la media nacional, la mortalidad registrada en estos estados, la sobre mortalidad desaparece (gráfica 5). Los estudios llevados a cabo en nuestro país (Calderón, et al., 1981; Medina-Mora, et al., 1993) han 2 0

19 documentado cómo las normas sociales están más relacionadas con quien puede beber que hacia la moderación; en general se considera que las mujeres no deben de beber, pero es aceptado que un hombre se embriague de vez en cuando. Estos dobles parámetros son apoyados por hombres y mujeres, jóvenes y adultos. No se observa una estructura normativa definida ya que al mismo tiempo que se considera que embriagarse es una forma inocente de divertirse o que hace bien embriagarse de vez en cuando, se le atribuyen aspectos negativos tales como que el alcohol saca lo peor de la gente. No se observan, en las respuestas de las personas, referencias a las cantidades de alcohol o al consumo sin riesgo. Aún más, no existe clara definición de lo que es tomar, o tomar en exceso ; en general la población tiene poca información sobre la cantidad de alcohol que inhabilita a las personas para ejecutar acciones concretas como manejar u operar maquinaria. Estos resultados enfatizan la necesidad de orientar campañas informativas e introducir programas de educación, que modifiquen una estructura normativa propiciatoria del abuso. También es necesario ampliar la oferta de servicios de salud para los alcohólicos y sus familiares.el alcoholismo afecta al 9% de los varones y al 1% de las mujeres de entre 18 y 65 años, que viven en zonas urbanas del país y, en la Ciudad de México, los índices alcanzan 9.2% y 1.9%. En el país, la proporción más elevada de consumidores se ubica en la zona centro (62%) y de las ciudades estudiadas en la Encuesta Nacional, el Distrito Federal y Guadalajara, son las que alcanzan índices más altos (ENA, 1998), (gráfica 6). Los estudios transculturales, que han compartido metodologías similares en México y Estados Unidos, reportan que aquí se tienen tasas más bajas de dependencia (8% en comparación con 18% en la población norteamericana) Vega, Kolody, Aguilar-Gaxiola y otros, 1998). Estos estudios han mostrado que cuando los mexicanos migran a los Estados Unidos, elevan su consumo (Caetano & Medina-Mora, 1986) y aumenta también el número de dependientes. Este índice crece cuando se consideran solamente los mexicanos que llevan más de trece años en los Estados Unidos, y es superior si se refiere a la población de origen mexicano que ha nacido en aquel país (Vega, Kolody, Aguilar-Gaxiola y otros, 1998). Estudios llevados a cabo en México muestran índices más elevados de consumo y dependencia en población rural que ha tenido experiencia migratoria en Estados Unidos (Pérez, 2002), sugiriendo la necesidad de desarrollar programas especiales para este grupo de población. A pesar de estos elevados índices de consumo, pocos son los alcohólicos que buscan ayuda en nuestro país. Los estudios de población general señalan que solamente una de cada tres personas que presentan dependencia al alcohol, solicita ayuda para atender sus problemas (ENA, 1998). Otros estudios han documentado cómo las familias mexicanas tienden a ocultar el problema por un tiempo significativamente mayor de lo que ocurre en otros países, con un costo importante para la salud y bienestar de las familias que conviven con una persona enferma (Natera, Mora, Tiburcio,1999). P E R S P E C T I VA S La información presentada en el capítulo sugiere que el consumo de alcohol está en aumento principalmente entre las mujeres, que se ha reducido la edad de inicio, que el consumo fuerte se ubica en edades más tempranas y que los adolescentes se suman a las prácticas de consumo copiando cada vez más los modelos masculinos adultos, de vincular consumo con embriaguez. Las repercusiones de esta práctica en problemas de salud derivados de un consumo crónico, de accidentes y violencias ligados a los eventos de intoxicación, son frecuentes, además de que las normas sociales no se orientan a fomentar la moderación en el consumo. De este panorama se desprende la necesidad de instrumentar medidas de promoción de la salud que incluyan acciones orientadas a modificar la cultura de embriaguez, para introducir prácticas de consumo saludable, es decir consumo dentro de los niveles de bajo riesgo 4 en la población general y promover actitudes de respeto a la decisión de no consumir por parte de aquellas personas que tienen problemas en el manejo del alcohol, que están enfermas o que han decidido no consumir bebidas con alcohol. 4 Se ha recomendado como límite de menor riesgo el consumo de no más de 9 copas de cualquier bebida a la semana si se es mujer y no más de 12 si se es varón, no más de una copa por hora y en total no más de cuatro por día si es varón y tres si es mujer. Ninguna si se está enfermo, tiene problemas con el alcohol, se trata de una mujer embarazada o que planea concebir (Medina-Mora, Carreño, Ortiz, 1997). 2 1

20 Los programas de prevención de accidentes y violencias son especialmente necesarios y es recomendable que incluyan: I) programas de movilización comunitaria encaminada a crear conciencia en la población sobre los riesgos asociados con el consumo de sustancias y la conducción de automóviles, con objeto de hacerlos partícipes de los programas; II) revisión y modificación de los reglamentos de policía y tránsito con el fin de determinar los niveles de alcohol en sangre permitidos para conducir vehículos, la autorización de los cuerpos de policía para solicitar pruebas de niveles de alcohol en sangre a través de dispositivos de aliento, así como la imposición de sanciones en caso de violación de éstas, con énfasis en la consistencia de su aplicación más que en su severidad; III) modificaciones en las autorizaciones de uso de suelo y licencias a establecimientos que expenden bebidas con alcohol, a efecto de evitar tanto el ingreso de menores de edad, como las prácticas comerciales que favorezcan la intoxicación, tales como las barras libres, las horas felices o los concursos, entre otras, y la corresponsabilidad en el aseguramiento de un regreso seguro de sus clientes, que incluye contar con sitios de taxis controlados fuera de los establecimientos; IV) la capacitación de proveedores de servicios para que sean capaces de identificar signos de intoxicación y prevenir que sus clientes lleguen a estos estados; V) desarrollar programas orientados a modificar prácticas sociales que legitiman el uso de la violencia, especialmente aquella asociada con el alcohol. La prevención debe recibir más apoyo en todos los niveles, sobre todo aquella orientada a desarrollar habilidades en las personas para enfrentarse a los riesgos ambientales y alcanzar bienestar. Es necesario ampliar la cobertura de los servicios de salud, en particular de los dirigidos a la población con bajos recursos. Si la experiencia clínica indica que diferentes tipos de individuos responden de manera distinta a diversos tipos de tratamiento, es necesario ofrecer una variedad de opciones de tratamiento e instrumentar mecanismos de diagnóstico que permitan a los pacientes recibir el tratamiento que mejor se adecue a sus necesidades. Nuevamente, es indispensable incluir un componente de evaluación de impacto y de revisión continua de los programas. Es importante lograr una mejor integración de los programas de atención existentes con el fin de ofrecer apoyo de desintoxicación, internamiento y tratamiento de complicaciones médicas y psicosociales; desarrollar normas de operación y ofrecer apoyo financiero a aquellos programas que cumplan con éstas. REFERENCIAS 1. Borges G., Cherpitel C., Medina-Mora,ME., Mondragon L., Casavuevas, L., (1998) Alcohol consumption in ER patients and the general population, Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 22: Borges G., García G., Gil A., Vandale S., (1994) Casualties in Acapulco: Results of a Study on Alcohol Use and Emergency Room Care., Drug and Alcohol Dependence, 36, Borges G., & Rosovsky H., (1996) Suicide attempts and alcohol consumption in an emergency room sample. Journal of Studies on Alcohol, 57, Borges G., Cherpitel C. & Rosovsky H., (1998) Male drinking and violence-related injury in the emergency room. Addiction, 93, Borges G, Medina-Mora ME, Cherpitel C, Casanova L, Mondragón L, Romero M.(1999) Consumo de bebidas alcohólicas en pacientes de los servicios de urgencia de la ciudad de Pachuca, Hidalgo. Salud Pública de México 41(1): Caetano R., Medina-Mora ME. (1988) Acculturation and drinking among people of Mexican descent in Mexico and the United States. Journal of Studies on Alcohol, 49, Calderón, G. Campillo, C. Suárez, C. (1981) Respuestas de la Comunidad ante los Problemas Relacionados con el Alcohol. México: Monografía OMS-IMP. 2 2