Encuesta en Español de Evaluación de Necesidades del Décimo aniversario del 9/11

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1 Encuesta en Español de Evaluación de Necesidades del Décimo aniversario del 9/11 Gracias por su interés en este estudio de evaluación de las necesidades generales. Estamos conscientes que el acercarnos al décimo aniversario del ataque del 9 / 11 puede ser doloroso y difícil para usted y su familia. Apreciamos su colaboración para que podamos planear con anticipación y así apoyar a las familias durante este tiempo. Este estudio de evaluación de necesidades es parte de un programa que busca ayudar a los miembros elegibles de la familia * de las víctimas del 9 / 11 que participan en los eventos de aniversario del 10 a 11 de septiembre del 2011, en Nueva York. También, dependiendo de los fondos disponibles, el programa será capaz de proporcionar transporte limitado y subsidios de alojamiento para los familiares que califican para este tipo de asistencia. Esta encuesta es una evaluación de las necesidades generales. NO ES un formulario de solicitud de asistencia, ni un formulario de inscripción - esto saldrá en marzo de Esto No LO REGISTRA para un evento específico. (Si va a asistir a eventos en el Pentágono o en Shanksville, PA, en lugar de la ciudad de Nueva York, por favor póngase en contacto con el MHA-Director del Proyecto Ciudad de Nueva York, Blazekovic Sanja, en:. Sblazekovic@mhaofnyc.org) TODAS SUS RESPUESTAS SERAN CONFIDENCIALES. Las respuestas están siendo recogidas por la Red Nacional de Desastres Inter religiones con sede en Nueva York. Los servicios de apoyo serán proporcionados por la Asociación de Salud Mental de la Ciudad de Nueva York (MHA-NYC), en colaboración con otros 11/9 organizaciones. El financiamiento del programa (llamado 9/11 Curación y Memoria) proviene del Departamento de Justicia de EE.UU., Oficina de las Víctimas del Delito. Puede que no tenga una respuesta clara en este momento para algunas de las preguntas que siguen - incluso sobre si va a asistir o no. SIN EMBARGO, SU MEJOR IDEA/ESTIMACIÓN NOS AYUDARÁ A PLANIFICAR AHORA. Usted será capaz de actualizar su información más adelante. Tiempo estimado para el formulario de la encuesta basada en la web es 2-15 minutos. 1. Por favor seleccione UNO de los grupos que MEJOR lo describe: A. "Miembro de la familia" de una persona que murió en los ataques del 9 / 11 * B. "Miembro de la familia" de un sobreviviente, residente afectado o trabajador de recuperación de los ataques del 9 / 11 que desde entonces ha muerto de una lesión relacionada con el * C. Sobreviviente lesionado de los ataques del 9 / 11 D. Sobreviviente / Evacuados del World Trade Center E. Residentes desplazados del Bajo Manhattan el 9 / 11 F. Trabajador de rescate o recuperación ** Si usted marcó "A" o "B", favor identifique su relación al completar esta frase: "La persona fallecida era mi. 1

2 9/11 Healing and Remembrance: Needs Assessment Survey 2. TIENE PLANEADO ASISTIR a los eventos del décimo aniversario del 09/11 prevista para septiembre en Nueva York? Si Aún no lo se No (saltar a la pregunta 11) Comentarios: 3. OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA: Para indicar los familiares que asistirán con usted, por favor, indicar sus edades y el parentesco CON USTED (Por ejemplo: esposo, pareja, hermano, hijo): Parentezco con Usted A B C D E F Edad 2

3 4. CENTROS DE APOYO FAMILIAR: MHA-NYC está planificando para los Centros de Apoyo a la Familia para brindar atención emocional, físico y espiritual para los miembros de la familia en septiembre Estos centros, para la comodidad de las familias estarán ubicados en los hoteles donde se alojan las familias, y cerca de algunos de los sitios de eventos del aniversario. Ellos no estarán abiertos al público o los medios de comunicación. A. Cuál de estos servicios de apoyo profesional sería lo más probable que usted participaría si estuvieran disponibles? actividades de arte actividades de escritura acupuntura / acupresión asesoramiento individual capellanes grupo de asesoramiento masajes meditación movimiento sala de oración terapia con mascotas zona de juegos infantiles Otras Sugerencias: B. Para ayudarnos a planificar una atención espiritual adecuada, por favor, indique su tradición de fe: Prefiero no responder Cristiana Judía Musulmana Otra* Si usted marcó otra, especifique: C. Por favor, marque el GRUPO DE EDAD de los hijos que necesitarían cuidado de niños:

4 5. NECESIDADES ESPECIALES: Qué "necesidades especiales" usted y su familia podría necesitar asistencia mientras este en NYC? (Seleccione todas las necesarias) Miembro Familiar A: Vista Oído Movilidad Idioma Miembro Familiar B: Vista Oído Movilidad Idioma Miembro Familiar C: Vista Oído Movilidad Idioma Miembro Familiar D: Vista Oído Movilidad Idioma Miembro Familiar E: Vista Oído Movilidad Idioma Miembro Familiar F: Vista Oído Movilidad Idioma FAVOR FACILITE DETALLES que nos podría permitir ayudarlo. Por ejemplo, si usted marcó "idioma,", podría indicar su necesidad de un traductor. 6. NECESIDAD DE ALOJAMIENTO: En caso de dificultad, un número limitado de habitaciones subvencionadas será proporcionado. PODRIA USTED NECESITAR HOSPEDAJE SUBVENCIONADO? Si (continúe con pregunta 6-1) No (salte a la pregunta 7.) 6-1. SI USTED CONTESTO "SÍ", por favor continúe con las siguientes preguntas: A. Qué opción de ubicación usted prefiere? Bajo Manhattan Cualquier lugar fuera del Bajo Manhattan Brooklyn Bronx Staten Island Queens Long Island Norte del Estado de Nueva York B. Qué tipo de alojamiento prefiere? Hotel Motel C. Cuántas habitaciones usted o su familia necesitan? D. Cuántas camas (suponga un tamaño completo)? Otra información de alojamiento: 4

5 7. NECESIDAD DE TRANSPORTE: En casos de dificultad, habrán subsidios limitados disponibles para el transporte. Podría usted necesitar transporte subvencionado? Si (continue con Pregunta 7-1) No (salte a la pregunta 8.) 7-1. SI USTED CONTESTO "SÍ", por favor continúe con las siguientes preguntas: A. Cuántas millas necesita viajar desde su domicilio hasta Nueva York? B. Qué medio de transporte utilizaría? Automóvil Avión Bus Tren C. Qué ayuda necesitaría para movilizarse por la ciudad (taxi, transporte público, etc)? D. Por favor estime los costos de transporte TOTALES IDA Y VUELTA para usted y los miembros de su familia. $0-250 $ $ $ $ $ Qué OTRAS DIFICULTADES u OBSTACULOS podrían impedir que asistan a los eventos del aniversario en Nueva York? (100 palabras máx.) 9. Qué AYUDA necesitaría para superar estas dificultades y obstáculos? (100 palabras máx.) 5

6 10. Sírvase dar todas las SUGERENCIAS ADICIONALES para los servicios de apoyo. (100 palabras máx.) 11. INFORMACIÓN DE CONTACTO: Para que podamos seguir en contacto con usted si es necesario, por favor complete lo siguiente: Apellido Primera inicial del Primer Nombre Name Ciudad Estado Código Postal Mejor Número de Teléfono para Contactarlo: Código de Área ( ) Correo Electrónico 12. MÁS INFORMACIÓN DEL PROGRAMA: Los detalles sobre Sanación del 9/11 y el programa de Memoria, incluidos los criterios de elegibilidad y las instrucciones de inscripción, estarán disponibles en marzo del Le gustaría ser incluido en nuestra lista de contactos, utilizando la información de contacto de arriba? Si No Yo le diré más adelante. Gracias por participar en este estudio de evaluación de las necesidades generales. Sus respuestas nos ayudará a planificar los apoyos apropiados para las familias de las víctimas que asisten a los eventos del décimo aniversario del 09/11 en Nueva York 10 al 11 septiembre. * Elegibilidad de los miembros de la familia y los niveles de apoyo será determinado por el Administrador sobre la base de a) relación con la víctima, b) la necesidad de asistencia, c) distancia del evento, d) los eventos de asistencia, y otros factores. La elegibilidad NO es función de la edad, género, estatus migratorio, raza, religión, u orientación sexual. Subvenciones por dificultades de alojamiento y de transporte se basarán en las necesidades evaluadas y la disponibilidad de fondos. Este sitio web está financiado por una subvención de la Oficina de las Víctimas del Delito, Oficina de Programas de Justicia, EE.UU. Departamento de Justicia. Ni el Departamento de Justicia de EE.UU., ni ninguno de sus componentes, opera, controla, son responsables de, o necesariamente aprueba, este sitio Web (incluyendo, sin limitaciones, su contenido, infraestructura técnica, y políticas, y cualquier otro servicio de herramientas que proporciona). 6