1. PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS. 1. Plan Nacional sobre Drogas 2. Heroína 3. Sintomatología y tratamiento de urgencia

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1 ANEXO Plan Nacional de Drogas: generalidades. Descripción de las principales drogodependencias: tabaco, alcohol, cocaína, heroína y cannabis. Sintomatología y tratamiento en la urgencia PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS El Plan Nacional sobre Drogas (PNSD) fue una iniciativa gubernamental creada en 1985 con el objetivo de coordinar y potenciar las políticas en materia de drogas que debían llevar a cabo las Administraciones Públicas y entidades sociales en España. 1. Plan Nacional sobre Drogas 2. Heroína 3. Sintomatología y tratamiento de urgencia Según el Real Decreto 200/2012, de 23 de enero, por el que se desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (BOE de 24 de enero de 2012) la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, con nivel orgánico de dirección general, se integra en la Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad. El Plan de Acción sobre Drogas establece 36 acciones que están englobadas en los seis ejes establecidos, diferenciados en 14 objetivos generales de la Estrategia Nacional sobre Drogas : Eje 1: coordinación: 1. Coordinación nacional. 2 ACCIONES. Eje 2: reducción de la demanda: 2. Conciencia social. 1 ACCIÓN. 3. Aumentar habilidades y capacidades. 2 ACCIONES. 4. Retrasar la edad de inicio. 1 ACCIÓN. 5. Reducir el consumo. 5 ACCIONES. 6. Reducir daños asociados al consumo. 1 ACCIÓN. 7. Asistencia de calidad. 1 ACCIÓN. 8. Inserción socio laboral. 2 ACCIONES. Eje 3: reducción de la oferta: 9. Control de la oferta de sustancias ilegales. 5 ACCIONES. 10. Blanqueo de capitales. 3 ACCIONES. Eje 4: mejora del conocimiento: 11. Investigación y mejora del conocimiento. 5 ACCIONES. 12. Evaluación. 4 ACCIONES. 1

2 Manual CTO Oposiciones de Enfermería Eje 5: Formación: 13. Formación. 1 ACCIÓN. Eje 6: Coordinación internacional: 14. Coordinación internacional. 3 ACCIONES. 2. HEROÍNA A pesar del aumento de la disponibilidad a nivel europeo de tratamientos al consumidor de heroína, se ha observado en los últimos años una disminución en el consumo de esta sustancia y en la disponibilidad en el mercado de la misma. En algunos países europeos ha sido desplazada por el consumo de otros tipos de opiáceos, aunque la heroína sigue siendo el opiáceo más consumido de forma inhalada, fumada o inyectada. En los estudios de 2014 se observa que el consumo de heroína ha disminuido, como ya se ha dicho, pero también la iniciación al mismo. Sin embargo, en lo que se refiere a la mortalidad por causa en el caso de la sobredosis la heroína contaminada sigue siendo la principal, en combinación con el alcohol y/o benzodiacepinas. También originan esta muerte otros opiáceos como la metadona, bupernorfina y fentanilo. 3. SINTOMATOLOGÍA Y TRATAMIENTO DE URGENCIA El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de 2015 (DSM-V) incluye en su apartado de trastornos relacionados con el consumo de sustancias las siguientes: Alcohol. Cafeína. Cannabis. Alucinógenos. Inhalantes. Opiáceos. Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Estimulantes. Tabaco. Otras sustancias. Y describe los trastornos relacionados con el consumo de sustancias como cualquier droga consumida en exceso provoca una activación directa del sistema de recompensa del cerebro que participa en el refuerzo de los comportamientos y la producción de recuerdos. Provocan una activación tan intensa del sistema de recompensa que se ignoran las actividades normales. Las drogas se clasifican en tres grandes grupos en función de sus efectos: estimulantes del sistema nervioso central (SNC), depresoras del SNC y psicodislépticas, aunque algunas de ellas pertenecen a varios grupos a la vez (Tabla 1). La conducta adictiva se caracteriza por una serie de signos o síntomas que se definen del siguiente modo: Compulsión: o pérdida de control, necesidad imperiosa de consumo (craving). Abstinencia: presencia de signos y síntomas con trastornos físicos y psicológicos tras la interrupción de la administración de una droga. Tolerancia: necesidad de incrementar la ingestión de una sustancia para conseguir el mismo efecto. Disminución de los efectos con la misma dosis. Tolerancia cruzada: la administración repetida causa tolerancia a otras drogas del mismo tipo o grupo farmacológico. Intoxicación: estado que se produce por exposición, ingestión, inyección o inhalación de una sustancia tóxica. Sobredosis: consumo de una sustancia en cantidad mayor a la tolerada (intoxicación aguda). Dependencia o síndrome de dependencia (CIE-10): conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, donde el consumo de una droga adquiere la máxima prioridad para el individuo. Dependencia social: necesidad de consumir como manifestación de pertenencia a un grupo social que proporciona signos de identidad claros. Deshabituación: proceso por el cual la persona consigue controlar o eliminar el deseo de consumir la sustancia y regular y/o modificar las causas que le incitan al consumo o que mantienen el mismo Actuación común en intoxicaciones En el caso de sospecha o confirmación de una intoxicación aguda en un primer momento se deben valorar constantes, estabilizarlas y si es preciso realizar resucitación cardiopulmonar. Los objetivos básicos en todas las intoxicaciones serán mantener las constantes vitales, evitar que el tóxico siga absorbiéndose, 2

3 Tema 24 NOMBRE ESTIMULANTE DEPRESOR PSICODISLÉPTICO Sustancias volátiles Éxtasis (MDMA) M-CPP Tabaco Cocaína Metaanfetamina GHB (gamma hidroxibutirato) PCP (fenciclidina) Ketamina Alcohol Heroína Popper (nitrito butílico) Cannabis LSD Setas alucinógenas Tabla 1. Clasificación y efectos de las principales drogas. Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (2007). Realidades, mitos, efectos, tipos, riesgos, abuso, consumo y dependencia de las drogas. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas favorecer la excreción del mismo, administrar antídotos si los hubiere y evitar una nueva exposición al tóxico. En importante que en la valoración se cuente con la ayuda de familiares y/o amigos que hayan sido testigos de la posible intoxicación, para recabar toda la información posible. A. Exploración física Valoración cardiorrespiratoria (vía aérea, respiración y circulación, ABC), presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno. Es necesario conocer la sintomatología que puede aparecer en determinadas intoxicaciones (véase Tabla 2 en la página siguiente) y de este modo establecer la base del tratamiento. Es muy importante registrar el nivel de conciencia con la escala Glasgow y especificar las posibles variaciones del mismo. B. Exploraciones complementarias Analítica con hemograma, glucemia, creatinina, urea, iones, transaminasas, estudio básico de coagulación y GAB. Además de la realización de un electrocardiograma y monitorización cardíaca. Será necesario realizar tóxicos en orina para determinar la presencia de cannabis, barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos, anfetaminas, cocaína y opiáceos. Puede ser necesario realizar un test de embarazo en mujer fértil, evaluación psiquiátrica posterior para valorar riesgo de suicidio y/o bien realizar punción lumbar en el caso de estado comatoso asociado a fiebre. Además, cabe destacar que en todos los casos de intoxicación se debe realizar el pertinente parte judicial de lesiones. C. Tratamiento de sostén La base es el soporte de las constantes vitales. Inicialmente se realizarán maniobras de reanimación para posteriormente establecer el tratamiento específico. El potencial de reversibilidad de la parada cardiorrespiratoria es mayor que en otros casos, por lo que se podrá alargar la reanimación hasta una hora o más. La búsqueda de la causa de la intoxicación no debe retrasar la reanimación. D. Medidas prioritarias Vía aérea: lo primero es valorar la permeabilidad de la vía aérea y asegurarla (con un Guedel o con intubación orotraqueal si fuera necesario). Determinadas sustancias como el etanol, los opiáceos o los disolventes deprimen el centro respiratorio. En algunos casos se producen crisis convulsivas que obstruyen la vía, atelectasias, broncoaspiración o bien un edema agudo de pulmón. 3

4 Manual CTO Oposiciones de Enfermería NDROME MECANISMO CLÍNICA TÓXICOS BASES TRATAMIENTO Sd. anticolinérgico Bloqueo competitivo de la acetilcolina en las sinapsis parasimpáticas, impidiéndose la función de este neurotransmisor Midriasis. Taquicardia. Sequedad de piel y mucosas. Hipertermia. Retención urinaria. Hipoperistaltismo. Agitación. Delirio Antipsicóticos. Atropa belladonna. Amanita muscaria. Antidepresivos tricíclicos Monitorización ECG, benzodiacepinas, bicarbonato. Antídoto específico: fisostigmina Sd. colinérgico Sd. simpáticomimético Sd. sedativo Hiperestimulación de los receptores muscarínicos de la acetilcolina en las sinapsis parasimpáticas, al actuar el tóxico impidiendo la labor de la acetilcolina esterasa Exceso de aminas en SNC, porque el tóxico aumenta su liberación, disminuye su recaptación o impide su metabolización Resultado de la activación de receptores opioides Miosis. Piel fría. Sudoración. Bradicardia. Sialorrea. Broncorrea. Broncoaspiración. Dolor cólico abdominal. Náuseas, vómitos y diarreas. Incontinencia urinaria Midriasis. Bruxismo/ tremor. Taquicardia. Diaforesis. Convulsiones. HTA. Acidosis metabólica. Hiperreflexia. Hipertermia. Shock. Coma Analgesia. Disminución del nivel de conciencia. Depresión respiratoria. Miosis. Hipotermia hipotalámica. Náuseas y vómitos. Bradicardia. Hipotensión arterial. Paresia intestinal Setas inocybes fastigiata Cocaína. Anfetaminas. Cafeína. ISRS. Antidepresivos tricíclicos. IMAO Heroína. Morfina. Codeína. Metadona. Meperidina. Fentanilo. Tramadol. Benzodiacepinas. Barbitúricos. Etanol. GHB Monitorización ECG. Control de la vía aérea. Hidratación. Antídoto específico: atropina y pralidoxima Benzodiacepinas. Bicarbonato. Hidratación. Enfriamiento precoz y agresivo en caso de hipertermia (signo de gravedad) Control de la vía aérea. Oxígeno suplementario. Considerar flumazenilo. Antídoto específico: naloxona Tabla 2. Síndromes en las intoxicaciones. Fuente: Julián Jiménez, A. (2014). Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. 4.ª ed (2014). Complejo hospitalario de Toledo. SESCAM. Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Salud. Asociación científica MURGEMTOLEDO Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo. BAYER HEALTHCARE La intubación orotraqueal y la ventilación mecánica o respiración asistida con balón autohinchable con reservorio de oxígeno al 100% permite una ventilación adecuada al paciente y es prioritario. Circulación: es muy importante mantener la tensión arterial y la diuresis, consiguiendo la estabilidad hemodinámica del paciente. Es muy frecuente en las intoxicaciones la hipotensión arterial. Para evitarla y/o tratarla se debe canalizar una vía venosa, perfundir cristaloides y mantener al paciente en posición de Trendelenburg (siempre que no esté contraindicado). En alguna ocasiones tienen lugar casos refractarios y deben ser tratados con fármacos vasoactivos (dobutamina, dopamina o noradrenalina). Sistema nervioso central: es frecuente que el paciente presente diferentes grados de coma y/o convulsiones que deben ser tratadas. En general, ante un coma de origen desconocido, sospechoso de intoxicación se debe: - Estabilizar al paciente. - Valorar un posible síndrome tóxico en función de los síntomas. - Vía venosa y oxigenoterapia. - Muestra de sangre y orina para tóxicos. - Administración de: 4

5 Tema 24 Naloxona intravenosa o intramuscular 0,4 mg. Repitiendo dosis cada 5 min si no hay respuesta hasta un total de 2 mg. Si el narcótico consumido es de vida larga se debe administrar en bomba 4 mg/h durante 12/24 horas. Flumazenilo intravenoso 0,3-0,5 mg si existe sospecha de intoxicación de benzodiacepinas, repitiendo cada 5-15 min si no hay respuesta hasta un total de 2 mg. Si vuelve el coma se administra una perfusión de 4 mg en 500 ml de suero glucosado en 4 horas. Está contraindicado en el caso de intoxicación por cocaína y tricíclicos, pues podría originar convulsiones. Suero glucosado el 33% intravenoso 50 ml. Tiamina 1 ampolla de 100 mg intramuscular si se sospecha alcoholismo. Hidrosicobalamina 5 g intravenosos en 30 minutos si se sospecha intoxicación por cianuro o CO 2. Si aparecieran convulsiones se administrará diazepam a dosis de 10 mg lentamente o bien clonazepam 2 mg diluidos en 100 ml de suero fisiológico en 10 minutos. En el momento que las convulsiones paren, se para la perfusión. En el caso de que el paciente presente agitación con riesgo de autolesión o lesión a los demás se sedará con diazepam 5-10mg intravenoso lentamente. Si se trata de un cuadro anticolinérgico con agitación y delirio se administra fisostigmina. E. Disminución de la absorción del tóxico Otra de las medidas es evitar que el tóxico se siga absorbiendo: Vaciamiento gástrico: - Inducción al vómito con jarabe de ipecacuana (prácticamente en desuso). Sólo en el caso de ingestas muy recientes y cuando no hay disminución de conciencia. Contraindicado en estimulantes del sistema nervioso central o en mujeres embarazadas. - Lavado gástrico: la mayor eficacia es la primera hora, pudiendo realizarse hasta 2 horas después. En el caso de antidepresivos tricíclicos y algunos otros fármacos se puede retrasar hasta 4 horas. Convienen intubación orotraqueal para evitar broncoaspiración. Se introducen 250 ml de suero fisiológico y se aspira al minuto hasta obtener líquido limpio. Contraindicado en pacientes en coma, posible ingestión de cáusticos y lesiones esofágicas conocidas. Carbón activado: lo más utilizado. Se administra vía oral 1g/kg de peso del paciente diluidos en 300 ml de agua. Se puede repetir la dosis a las 2-4 horas. En el caso de intoxicación con productos retard o sustancias como antidepresivos tricíclicos, amanita phalloides o benzodiacepinas debe continuarse con una infusión de 0,5g/kg cada 4 horas durante horas. Existe riesgo de vómito y por tanto de broncoaspiración. A largo plazo estreñimiento y posible oclusión intestinal. Está contraindicado en intoxicaciones por cáusticos, cianuro, arsénico, etanol, metanol, y derivados del petróleo. Lavado intestinal: con instilación de 4-6 litros de agua con 17,5 g de polietinelglicol a una velocidad de 2 litros a la hora. Está indicado cuando no puede usarse el carbón activado y en personas que transportan en su intestino grandes cantidades de droga. No está indicado en el caso de alteración del peristaltismo intestinal, perforación u obstrucción. Existe riesgo de vómito, por lo que se puede evitar administrando ondansetrón 4-8 mg cada 6-8 horas. Algunas de las recomendaciones en función del tóxico son las que aparecen en la Tabla 3. INTOXICACIÓN TRATAMIENTO VÍA DOSIS PERFUSIÓN NOTAS Etílica B 1 (tiamina, Benerva ) im. Suero glucosado 5% + B 6 (Benadón ). Haloperidol si agitación. Distraneurine si convulsiones. i.m., i.v. En intoxicaciones severas posible depresión respiratoria Benzodiacepinas Barbitúricos Antídoto: FLUMAZENILO (Anexate ) 1 ampolla 0,5 mg/5 ml Medidas de soporte. Lavado gástrico. Carbón activado s.c., i.m. i.v. 1 ampolla. Hasta 6 dosis 2 amp en 100 cc (25-50 ml/h) Posibilidad convulsión si fármacos anticomiciales o antidepresivos tricíclicos Monitorización Tabla 3. Antídotos en las intoxicaciones. Fuente: Julián Jiménez, A. (2014). Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. 4.ª ed. (2014). Complejo hospitalario de Toledo. SESCAM. Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Salud. Asociación científica MURGEMTOLEDO Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo. BAYER HEALTHCARE: (continua en la pagina siguiente) 5

6 Manual CTO Oposiciones de Enfermería INTOXICACIÓN TRATAMIENTO VÍA DOSIS PERFUSIÓN NOTAS Opiáceos Antídoto: NALOXONA 1 ampolla 0,4 mg/ml. Medidas de soporte s.c., i.m. i.v. 1 ampolla. Repetir dosis hasta 1,2 mg 5 ampollas en 500 ml de suero glucosado 5% (100 ml/h) (0,4 mg/h) Cuidado con antagonizar si está asociado a cocaína Cocaína Medidas de soporte. Si agitación: diazepam mg v.o. Si convulsiones: diazepam 10 mg i.v. Restringir el uso de bestabloqueantes o calcioantagonistas si arritmias (aumentan intestabilidad hemodinámica), utilizar bicarbonato Anfetaminas Medidas de soporte. Si agitación o convulsiones: diazepam 10 mg i.v. Drogas de diseño Medidas de soporte. Si crisis de pánico: alprazolam 1-2 mg v.o. Vigilar hipertermia y cuadros psicóticos Tabla 3. Antídotos en las intoxicaciones. Fuente: Julián Jiménez, A. (2014). Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. 4.ª ed. (2014). Complejo hospitalario de Toledo. SESCAM. Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Salud. Asociación científica MURGEMTOLEDO Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo. BAYER HEALTHCARE: (continuación) 3.2. Principales drogas NOMBRE Alcohol OTROS NOMBRES Priva, litrona, botellón Tabaco Pito, pitillo Cigarrillos, puros, tabaco de liar o para pipa Cannabis Cocaína Hierba, maría, chocolate, porro, canuto, costo Coca, nieva, farlopa, perico. Crack (cocaína en forma de base) PRESENTACIÓN VÍA EFECTO Líquido Depresor. Desinhibición. Falsa sensación de seguridad Hachís: pasta marrón. Marihuana: hojas trituradas. Aceite de hachís: líquido oleoso Polvo blanco. Crack: piedras o cristales Fumada e inhalada (fumador pasivo) Fumada, inhalada, oral, intranasal, fumada, inhalada, inyectada Estimulante Psicodisléptico. Relajación, risa, locuacidad, desorientación, enrojecimiento de conjuntiva Estimulante. Hiperactividad, insomnio, HTA, anorexia, midriasis CONSECUENCIAS NEGATIVAS Adicción. Daño orgánico múltiple, agresividad, violencia, riesgo de accidentes Adicción. Cáncer, EPOC, enf. Cardio vasculares y pulmonares Adicción. Alteraciones de memoria y aprendizaje. Desmotivación y alt. psiquiátricas Adicción. Tr. Psiquiátricas, coronarias y cerebrovasculares. Crack: adicción muy rápida NDROME DE ABSTINENCIA Temblores, irritabilidad, Delirium Tremens Irritabilidad, ansiedad Sd. de ansiedad, insomnio e irritabilidad Insomnio o somnolencia, irritabilidad, agitación, violencia Tabla 4. Principales drogas (continua en la pagina siguiente) 6

7 Tema 24 NOMBRE Heroína Éxtasis (MDMA) Metaanfetamina GHB (gamma hidroxi butirato) PCP (fenciclidina) OTROS NOMBRES Caballo, jaco, nieve, pico, "chino". Pastis, pastillas, droga del amor Speed, methc, chalk, ice, crystal Éxtasis líquido Polvo de ángel PRESENTACIÓN VÍA EFECTO Polvo blanquecino, pardo o marrón. Líquido. Comprimidos de distintas formas y colores Polvo blanco También polvo blanco Polvo blanco soluble, tabletas, cápsulas Ketamina Especial K Líquido, polvo, etc Popper (nitrito butílico) M-CPP Popper Tiburón, lacoste, mitsubishi, versace, rolls royce Líquido inhalante Comprimidos, polvo LSD Ácido, tripi Sellos de papel, tabletas, cápsulas, tiras de gelatina Tabla 4. Principales drogas (continuación) Inyección i.v. o s/c. Nasal, fumada, fumada, inhalada o inyectada, inhalada, fumada Inyectada, inhalada Inhalada Depresor. Inactividad, aturdimiento y placer Estimulante/ psicodisléptico. Hiperactividad, sociabilidad, hipertermia, disminución de fatiga Estimulante. Disminución de fatiga. Euforia intensa (flash) Depresor/ psicodisléptico. Relajación, deseo de comunicación, ideas delirantes y alucinaciones Depresor/ psicodisléptico Adormecimiento de extremidades, distorsión visual y auditiva Depresor/ Psicodisléptico. Dificultad para hablar y pensar. Viaje psicodélico Depresor. Desinhibición. Disminución del control Estimulante y alucinógeno Psicodisléptico. Cambios emocionales rápidos e intensos. Viaje psicodélico CONSECUENCIAS NEGATIVAS Adicción. Riesgo de sobredosis. Enf. Infectocontagiosas Muerte neuronal. Golpe de calor y deshidratación. Alt. hígado y riñón Taquicardia, HTA, arritmias, convulsiones, estados psicóticos (paranoias, alucinaciones, delirios) Depresión respiratoria, cefalea, coma Paranoia, alucinaciones, delirio, despersonalización, violencia Ansiedad, paranoia, PCR Hipotensión, taquicardia, muerte súbita por inhalación Náuseas, dolor abdominal, migraña, daño renal, psicosis, violencia "Mal viaje", "flasback". Tr de ansiedad, depresivo y psicótico NDROME DE ABSTINENCIA Ansiedad, malestar general, dolores, náuseas o vómitos, diarrea, fiebre, midriasis Fatiga, tensión muscular, irritabilidad, síntomas subagudos psiquiátricos Depresión, ansiedad y agotamiento físico Insomnio, temblores, sudoración, ansiedad 7

8 Manual CTO Oposiciones de Enfermería NOMBRE Setas alucinógenas Sustancias volátiles OTROS NOMBRES Hongos alucinógenos Colas, pegamentos, gasolina PRESENTACIÓN VÍA EFECTO Polvo, cápsulas y "smell bags" (bolsa para oler) Barras, spray, líquido Inhalación de vapores Psicodisléptico. Euforia y viaje psicodélico. Euforia, somnolencia y confusión CONSECUENCIAS NEGATIVAS Despersonalización, alucinaciones, delirios y crisis de pánico Fatiga, disminución de la memoria, depresión, agresividad, daños orgánicos múltiples NDROME DE ABSTINENCIA Tabla 4. Principales drogas (continuación) BIBLIOGRAFÍA Julián Jiménez, A. (2014). Manual de Protocolos y Actuación en URGENCIAS. 4.ª ed (2014). Complejo hospitalario de Toledo. SESCAM. Servicio de Urgencias Hospital Virgen de la Salud. Asociación científica MURGEMTOLEDO Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo. BAYER HEALTHCARE. ISBN: Ministerio de Sanidad y Consumo (2007). Realidades, mitos, efectos, tipos, riesgos, abuso, consumo y dependencia de las drogas. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Política Social (2009). Plan de acción sobre drogas Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. NIPO.: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2013). Plan de Acción sobre Drogas. España Estrategia Nacional sobre drogas Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. NIPO.: SESCAM (2014). Guía asistencial. Urgencias y emergencias extrahospitalarias. 2.ª ed Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES, con el número de registro 142. ISBN: