UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA TITULO DE TRABAJO

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA TITULO DE TRABAJO Valoración funcional de cadera en pacientes mayores de 70 años de edad, con fracturas intra y extra articulares del extremo proximal del fémur, sometidos a tratamiento con prótesis doble movilidad, atendidos en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de enero 2015 a diciembre 2016 Informe final de investigación presentado como requisito para optar el título de Especialista en Ortopedia y Traumatología AUTOR:Arteaga Vélez Carlos José Tutor: Dr. Fernando Hidalgo Cisneros Quito, enero 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo, Carlos José Arteaga Vélez, en calidad de autor del trabajo de Titulación realizada sobre: VALORACIÓN FUNCIONAL DE CADERA EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS DE EDAD, CON FRACTURAS INTRA Y EXTRA ARTICULARES DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FÉMUR, SOMETIDOS A TRATAMIENTO CON PRÓTESIS DOBLE MOVILIDAD, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador, hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. El derecho que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. CARLOS JOSE ARTEAGA VELEZ CC.N ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACION Yo, Fernando Manuel Hidalgo Cisneros en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por el Doctor Carlos José Arteaga,cuyo título es: VALORACIÓN FUNCIONAL DE CADERA EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS DE EDAD, CON FRACTURAS INTRA Y EXTRA ARTICULARES DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR, SOMETIDOS A TRATAMIENTO CON PRÓTESIS DOBLE MOVILIDAD, ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO DE ENERO 2015 A DICIEMBRE 2016, previo a la obtención del grado de Especialista en Ortopedia y Traumatología, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito a los 09 días del mes de enero del 2017 Firma Dr. Fernando Manuel Hidalgo Cisneros DOCENTE - TUTOR CI: iii

4 DEDICATORIA A mis amadas hijas Valentina (Lupita) e Isabella motor importante para lograr esta meta y llegar a ser el héroe de sus vidas. A mis Padres, Secundino y Rosa por el respaldo, por creer en mí, quienes me enseñaron desde pequeño a luchar para alcanzar mis metas. Mi triunfo es el de ustedes. A mis profesores y tutores quienes me han ayudado en mi formación tanto personal como profesional. Carlos José iv

5 AGRADECIMIENTO Al Instituto Superior de Posgrado de la Universidad Central del Ecuador por abrirme las puertas de sus aulas, de los distintos hospitales para formarme. Al Dr. Fernando Hidalgo Cisneros Tutor de Trabajo de Titulación quien con su amistad y enseñanzas hizo posible la realización de este trabajo, guiando durante el desarrollo de la tesis, compartió sus experiencias, su tiempo e incluso ideas para mejorar este trabajo. Al Dr. Luis Fernando Quinaluisa Cabezas quien con su amistad, enseñanzas y experiencias, me ayudo en ideas para mejorar este trabajo. Al Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito por su colaboración en este trabajo Carlos José v

6 Tabla de Contenido DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TUTOR... iii DEDICATORIA... iv AGRADECIMIENTO... v RESUMEN... ix ABSTRACT... x CAPITULO INTRODUCCION...1 PROTESIS DOBLE MOVILIDAD...2 CAPITULO DEFINICION DEL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO Y JUSTIFICACIÓN INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN (PREGUNTA SIGNIFICATIVA) OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 5 CAPITULO MARCO REFERENCIAL (MARCO TEÓRICO) GENERALIDADESSOBRELAS FRACTURAS DE CADERA INTRA Y EXTRA CAPSULARES MECANISMO DE LESION EVALUACION CLÍNICA CLASIFICACION EVOLUCIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE FIJACIÓN INTRODUCCIÓN HISTÓRICA PRINCIPIO DE LA DOBLE MOVILIDAD DESCOMPOSICIÓN DE LOS MOVIMIENTOS VENTAJAS DE LA DOBLE MOVILIDAD USURA DEL POLIETILENO ANÁLISIS DE LA INTERFASE CÚPULA METÁLICA-HUESO vi

7 3.5.7ANÁLISIS DE LA INTERFASE INSERTO - CABEZA FEMORAL DE PROTESIS DOBLE MOVILIDAD TRATAMIENTO...19 CAPITULO HIPOTESIS PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLE MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES...24 CAPITULO METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION DISEÑO DE LA INVESTIGACION POBLACIÓN MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR VALIDEZ Y CONFIABILIDAD Escala visual análoga PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS PROCEDIMIENTO DE ANALISIS DE DATOS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS TECNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION RECURSOS HUMANOS RECURSOS TECNICOS RECURSOS FINANCIEROS Y CONFLICTO DE INTERES...30 CAPITULO RESULTADOS DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS DATOS DEMOGRÁFICOS TIPO DE FRACTURA ESCALA MODIFICADA DE HARRIS POSQUIRÚRGICA...32 vii

8 6.5 ESCALA MODIFICADA DE HARRIS A LOS 3 MESES ESCALA MODIFICADA DE HARRIS A LOS 6 MESES ESCALA MODIFICADA DE HARRIS AL AÑO ESCALA VISUAL ANÁLOGA POSQUIRÚRGICA ESCALA VISUAL ANÁLOGA A LOS 3 MESES ESCALA VISUAL ANÁLOGA A LOS 6 MESES ESCALA VISUAL ANÁLOGA A EL AÑO ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS...48 CAPITULO CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES DISCUSION...52 BIBLIOGRAFÍA:...54 ANEXO ANEXO CURRICULUM VITAE...60 viii

9 TEMA: Valoración funcional de cadera en pacientes mayores de 70 años de edad, con fracturas intra y extra articulares del extremo proximal del fémur, sometidos a tratamiento con prótesis doble movilidad, atendidos en el servicio de ortopedia y traumatología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de enero 2015 a diciembre Autor: Dr. Arteaga Vélez Carlos José Tutor: Dr. Fernando Hidalgo RESUMEN Contexto:Generalmente estas fracturas son el resultado de traumas menores, y sus complicaciones surgen en la fijación de el lugar de unión o retraso de consolidaciónobjetivos:determinar los resultados de la valoración funcional de cadera en pacientes mayores de 70 años de edad, con fracturas intra y extra articulares de fémur proximal, sometidos a tratamiento con prótesis doble movilidad, atendidos en el servicio de ortopedia y traumatología del hospital Eugenio Espejo en el periodo de enero 2015 a diciembre 2016.Mediciones principales: valoración funcional mediante la escala modificada de Harris y valoración del dolor posquirúrgico con la escala visual Análoga.ResultadosLa recuperación funcional posquirúrgica con la escala modificada de Harris el 48,6% (buena), el 14,4 % (regular). La recuperación funcional a los tres meses demostró resultados excelentes (63,7%) regulares (2,7%). La recuperación funcional a los seis meses demostró resultados excelentes (76%) y buenas (24%). La recuperación funcional al año demostró resultados excelentes (78,1%) y buenas(21,9%).la escala visual Análoga posquirúrgica demuestro ausencia de dolor(45,9%) y dolor moderado(14,4%), la evaluación del dolor a los 3 meses, ausencia de dolor (65,1%) y leve (32,2%). La escala visual Análoga a los seis meses demuestro ausencia de dolor (74%) y dolor leve (26%), mientras que la evaluación del dolor a el año de evolución demostró ausencia de dolor (79,5%) y dolor leve (20,5%).Conclusiones: La funcionalidad de la cadera en pacientes mayores de 70 años de edad con fracturas intra y extra articulares intervenidas quirúrgicamente con prótesis doble movilidad, es buena a corto plazo y excelente a mediano y largo plazo. Palabras Clave: FRACTURAS EXTRA CAPSULARES INESTABLES, FRACTURAS INTRACAPSULARES;, DOBLE MOVILIDAD., ESCALA VISUAL ANÁLOGA, HARRIS ix

10 Theme: Functional evaluation of the hip in patients over 70 years old with intra and extra articular fractures of the proximal end of the femur subjected to treatment with double mobility prosthesis, seen at the orthopedics & traumatology services of Eugenio EspejoHospital from january 2015 to december 2016 Author: Dr. Arteaga Vélez Carlos José Tutor: Dr. Fernando Hidalgo ABSTRACT Context: These fractures typically result from minor traumas and complications appear mainly on the Joint or delayed union. Purposes: Determine the results from a functional evaluation of the hip in patients over 70 years old with intra and extra articular fractures of the proximal end of the femur subjected to treatment with double mobility prosthesis seen at the Orthopedics & Traumatology Services of Eugenio Espejo Hospital during the period between January 2015 to December 2016 Main measurements: Functional valuation with Harris Hip Score and postsurgery pain assessment with the analogue visual scale. Results: The postsurgery functional recovery measured with Harris Hip score was 48,6%(good), and 14,4% (regular). The functional recovery measured after three months showed excellent results (63,7%) and regular results (2,7%) Functional recovery measured seven months later showed excellent results (76%) and good results (24%). The functional recovery measured one year later showed excellent results (78,1%) and good results (21,9%). Post- surgery analogue visual scale proved absence of pain (45,9%) and moderate pain (14,4%). Pain assessment 3 months later showed absence of paint (65,1%) and slight pain (32,3%). The analogue visual scale at six months showed absence of paint (74%) and slight pain (26%), while pain assessment one year after showed absence of paint (79,5%) and slight paint (20,5%). Conclusions: Hip functionality in patients over 70 years old with intra and extra articular fractures subjected to surgery with double mobility prosthesis is good in the short term and excellent in the medium and long terms. KEYWORDS: UNSTABLE EXTRA-CAPSULAR FRACTURES, INTRA-CAPSULAR FRACTURES, DOUBLE MOBILITY, ANALOGUE VISUAL SCALE, HARRIS HIP SCORE. x

11 CAPITULO 1 INTRODUCCION Debido a que la esperanza de vida ha aumentado en todo el mundo en los últimosaños, se ha producido un aumento en la incidenciade las fracturas femorales proximales 1 Estas fracturas generalmenteson el resultado de traumas menores.las complicaciones de las fracturas intertrocantéricas surgen principalmente en la fijación en el lugar de unióno retraso de consolidación, debido a que el área es peritrocantérica estáformado por los hueso esponjoso 2 Se persigue es recordar y actualizar sobre los aspectos básicos en el manejo de pacientes con FIC de la cadera como: clasificación, tipo de tratamiento quirúrgico sea en indicaciones de osteosíntesis, valoraciones de las maniobras de reducción, y el uso de la artroplastia. 3 Las FIC ocurren generalmente en pacientes ancianos con mala calidad ósea y trauma menor, pero también se pueden presentar de manera ocasional en pacientes jóvenes debido a traumatismos de alta energía. 3 El cuadro clínico de pacientes con fracturas de la cadera puede ser muy variado, la presentación generalmente es típica con acortamiento y rotación externa e imposibilidad para la marcha después de una caída en el paciente anciano o en ocasiones, puede acudir incluso deambulando en el domicilio o en los servicios de urgencia 3. El objetivo de la cirugía es lograr la movilización temprana y volver rápidamente a lapaciente despues de la cirugía a los niveles de actividad.sin embargo, el tratamientopara estas fracturas sigue siendo difícil para los cirujanos. El mejor tratamiento para las fracturas inestables intertrocantéricassigue siendo un tema de debate. 4 1

12 El objetivo que se persigue es recordar y actualizar sobre los aspectos básicos en el manejo de pacientes con FIC de la cadera como: clasificación, tipo de tratamiento quirúrgico específicamente en las indicaciones de la osteosíntesis, valoraciones de las maniobras de reducción, uso de la artroplastia, vías de abordaje, ventajas y desventajas de las modalidades, utilidad del cemento óseo y complicaciones más frecuentes durante el acto quirúrgico e importancia de la cirugía de urgencia; debido a la alta frecuencia de esta enfermedad, su repercusión en la calidad de vida y la incidencia directa en la mortalidad. 3 Varios implantes han sidodiseñado para facilitar la fijación de la fractura, obtener la deambulación precoz,y reducir el riesgo de complicaciones en el tratamientopara las fracturas Intertrocantericas. 5 Pruebas biomecánicas han indicado también significativamente mayorresistencia al corte en el hueso osteoporótico. 6 PROTESIS DOBLE MOVILIDAD La Sociedad Francesa SERF nace como empresa en 1973, fruto de la colaboración de Mr. Rambert (Presidente fundador de SERF) con el mundo hospitalario. De esta colaboración, y en los años siguientes a su fundación, nacerán algunos de los conceptos biomecánicos. 7 La Doble Movilidad; como concepto aplicado a las principales articulaciones. La Modularidad, presente en prácticamente todos los desarrollos de SERF. La "enfermedad del polietileno" es patentado en 1978 por SERF (Mr. Rambert) y el Prof. G. Bousquet, el concepto de DOBLE MOVILIDAD asociado a las articulaciones de cadera, concepto que tras más de 25 años de experiencia y más de cótilos implantados con óptimos resultados. 7 La luxación de los componentes de una prótesis total de cadera, constituye uno de los principales problemas de la cirugía traumatológica. Su resolución es uno de los 2

13 apartados principales en el desarrollo de cualquier cotilo ya que está íntimamente ligado con la amplitud de movimientos y por consiguiente a la geometría de los componentes así como a problemas de técnica muchas veces difíciles de resolver a causa de la patología (posición del componente). 8,9,10 El concepto de DOBLE MOVILIDAD, por su principio de funcionamiento, conserva la mayor amplitud de movimientos, y minimiza los riesgos de luxación, pues independientemente del diámetro de la cabeza femoral, el conjunto cabeza - inserto se comporta siempre como la talla del inserto. La distancia que el sistema debe recorrer para luxarse, no es como en los sistemas clásicos, el radio de la cabeza, sino el radio del inserto. De la misma manera la amplitud de movimientos es máxima, pues su funcionamiento no está limitado por restricciones geométricas y es por tanto el más parecido al natural. 9 Es de mencionar que numerosas publicaciones han mostrado el interés del cotilo con doble movilidad en la reducción del número de luxaciones de PTC primarias, así como en el tratamiento de la inestabilidad crónica de lasptc, que muchos autores han resaltado el alto número de luxaciones de implantes de cadera que tienen lugar en los pacientes con síndromes neurológicos (hemiplejía, espasticidad, enfermedad de Parkinson, epilepsia) y problemas síquicos (demencia senil, encefalopatía etílica) 9,10,11,13,14 España no se había realizado un estudio de los resultados del cotilo con doble movilidad de nueva generación. Se usa también en coxartrosis o una fractura subcapital desplazada que asociaban factores de riesgo para padecer un episodio de luxación de su PTC. 12 Al momento no se disponen de datos estadísticos, que nos permita saber la frecuencia con que esta patología se presenta en nuestro medio, lo que nos parece de suma importancia conocer dichos datos con seguridad, por la cantidad de pacientes adultos mayores que padecen de este tipo de fracturas y que en su gran mayoría son tratados de manera quirúrgica con reemplazo articular. 3

14 CAPITULO 2 DEFINICION DEL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Más de 1,5 millones de pacientes sufren fracturas de cadera en todo el mundo cada año, y los costos anuales directos e indirectos se especula que superaran USD 130 mil millones en todo el mundo para el año La mortalidad a los treinta días se acerca al 5% en los hombres y 9% en mujeres, y muchos más pacientes experimentan pérdida funcional importante y debilitamiento. 16 El pronóstico funcional del paciente depende del tipo de la fractura del extremo proximal del fémur y de la técnica utilizada para la fijación de la fractura DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA OBJETO DE ESTUDIO Y JUSTIFICACIÓN Las fracturas de cadera han llegado a nuestros días con una mayor incidencia dado el envejecimiento de la población, con fracturas más complejas, menos estables y asociadas a osteoporosis. 18 Después de la cirugía, la estabilidad de la fractura y, como consecuencia, el resultado, depende de: la calidad del hueso, patrón de fractura, fractura reducción, la posición del implante en el hueso, y el diseño del implante. 18 En los últimos años la prótesis de cadera doble movilidad se ha venido utilizando con frecuencia en fracturas intra y extra articulares del extremo proximal del fémur por el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Eugenio Espejo por la cantidad de casos presentados, y por observar la temprana recuperación en adultos mayores de 70 años de edad. 4

15 1.3 INTERROGANTE DE LA INVESTIGACIÓN (PREGUNTA SIGNIFICATIVA) Cuál es la Valoración funcional de cadera en pacientes mayores de 70 años de edad, con fracturas intra y extra articulares de fémur proximal, sometidos a tratamiento con prótesis doble movilidad, atendidos en el servicio de ortopedia y traumatología del hospital Eugenio Espejo en el periodo de enero 2015 a diciembre OBJETIVO GENERAL Determinar los resultados de la valoración funcional de cadera en pacientes mayores de 70 años de edad, con fracturas intra y extra articulares de fémur proximal, sometidos a tratamiento con prótesis doble movilidad, atendidos en el servicio de ortopedia y traumatología del hospital Eugenio Espejo en el periodo de enero 2015 a diciembre OBJETIVOS ESPECÍFICOS Valorar la funcionalidad de la cadera aplicando la escala modificada de Harris en los pacientes ingresado con fracturas intra y extra articulares de fémur proximal intervenidos quirúrgicamente con prótesis de doble movilidaden el posquirúrgico inmediato, 3 meses, 6 meses y a 1 año Relacionar la funcionalidad según datos demográficos (edad, sexo, extremidad afectada) en pacientes mayores de 70 años con fracturasintra y extra articulares de fémur proximal intervenidos quirúrgicamente con prótesis de doble movilidad. Describir el tipo más frecuente de fracturas de cadera en pacientes mayores de 70 años de edad con fracturas intervenidos quirúrgicamente con prótesis de doble movilidad. Establecer la graduación del dolor después del tratamiento quirúrgico mediante la escala visual análoga (EVA). 5

16 CAPITULO 3 MARCO REFERENCIAL (MARCO TEÓRICO) 3.1 GENERALIDADESSOBRELAS FRACTURAS DE CADERA INTRA Y EXTRA CAPSULARES. La incidencia de las fracturas del fémur proximal se incrementa con la edad en pacientes de sexo femenino y diversos factores de riesgo han sido descritos, tales como osteoporosis, sedentarismo, consumo habitual de alcohol y tabaquismo, entre otros. 19 De otro lado se han identificados factores que incrementan el riesgo de mortalidad tales como edad avanzada, enfermedad sistémica mal controlada, malanutrición, alteraciones mentales, sexo masculino y retardo en la realización del procedimiento quirúrgico por periodo mayor a tres días. 20,21 Las fracturas de cadera pueden ser de varios tipos 1.- Fracturas intracapsulares o mediales, que ocurren en el cuello anatómico del fémur 2.- Fracturas extracapsulares o laterales, que afectan al macizo trocanteriano MECANISMO DE LESION La mayoría de fracturas son resultado de caídas o tropiezos, Sin embargo cerca del 5% no tiene antecedentes de traumatismo. El daño tiene un origen multifactorial y refleja la tendencia incrementada a caerse, la perdida de los reflejos protectores y la reducción de la fortaleza osea. 22 La tasa de mortalidad a un año luego de haber sufrido una fractura de cadera alcanza entre un 15-20%. Las fracturas más comunes son las de cuello femoral y 6

17 las pertrocantereas, que representan sobre el 90% del total de las fracturas de cadera EVALUACION CLÍNICA Los pacientes por lo general llegan al servicio de urgencias con una historia de la caída. dolor, una extremidad acortada y externamente rotada son los hallazgos clásicos; sin embargo, en algunos casos las fracturas pueden no ser evidentes en la evaluación inicial. 23 Cuando las radiografías estándar como anteroposterior (AP) vista de la pelvis y una vista lateral, no muestran evidencia de fractura, la obtención de una tomografía computarizada o una imagen de resonancia magnética (MRI) se justifica, este último siendo la modalidad de elección. 24 A pesar del costo de la RM, hay evidencia que apoya su uso en lugar de retrasar el diagnóstico, lo que conduce a un aumento de la morbilidad y a un costo global más alto que la modalidad de imagen utilizada. Se debe tener cuidado para descartar lesiones concomitantes tales como fracturas del húmero proximal, radio distal, el tobillo y la columna vertebral CLASIFICACION La clasificación anatómica: está determinada por el nivel de la línea de fractura. Así se las clasifica en: a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algooblicua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes 26. b. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral 26. c. Fractura base-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocanteriano. 26 7

18 Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. 26 FIGURA N 1 CIRCULACION DE CABEZA FEMORAL Fuente: ( OTAÑO 2005) Así, en la medida que el trazo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano subcapital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 26 Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. a. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. 26 b. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. 26 c. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con lahorizontal un ángulo superior a 70 grados. 26 8

19 FIGURA N 2 CLASIFICACION DE PAUWELLS Fuente: (Gutiérrez, 2012). Según estado de reducción y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos: 26 c. Fracturas reducidas y estables. 26 d. Fracturas desplazadas e inestables. 26 Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cervicotrocanteriano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y medio cervicales. 26 b. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula; corresponden a las fracturas base cervicales y pertrocantéreas. 26 Las fracturas intertrocantéricas ocurren en el área ubicada entre el trocánter mayor y el trocánter menor y se clasifican en estables e inestables según localización, número y tamaño de los fragmentos óseos. La complejidad de estas fracturas radica en la fuerza competitiva que ejercen los músculos que se insertan en los 9

20 trocánteres generando dificultad en el alineamiento de los segmentos óseos de la fractura y las complicaciones en la fase de consolidación. 27 Evans describe la estabilidad de la fractura relacionada con la reducción de la corteza posteromedial del fémur. FIGURA N 3. CLASIFICACIÓN DE EVANS DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTERICAS Fuente: (Gutiérrez, 2012). La clasificación AO de las fracturas pertrocantericas se clasifican como tipo 31-A; se subclasifican en el grupo 1 (de dos partes fracturas, todo siendo estable), grupo 2 fracturas multifragmentarias inestables (fracturas de tres partes con corteza medial comprometida y la corteza lateral intacta), y el grupo 3 con corteza medial y lateral afectadas. 2 10

21 FIGURA N 4 CLASIFICACIÓN AO DE LAS FRACTURAS INTERTROCANTERICAS Fuente: (Trillo, 2014) La clasificación de Evans fue modificada por Tronzo 1975, y hoy en día es de las más utilizadas para clasificar las fracturas intertrocantéricas. Esta clasificación se divide en tipo I : incompleta estable, tipo II: completa estable, tipo III: conminuta, telescopado a canal medular, III variante: telescopado fuera de canal medular, tipo IV: conminución de pared posterior, tipo V: trazo invertido. 29 FIGURA N 5. Fuente: (Mattos, 2015)Clasificación de Tronzo Modificada para fracturas intertrocantéricas 11

22 Clasificación de Garden (basada en el grado de desplazamiento de la cabeza femoral.) Garden 1.- fractura incompleta, con la cabeza girada en sentido posterolateral. (impactada). Garden 2.- fracturas completas pero sin desplazamiento Garden 3.- fracturas completas y parcialmente desplazadas (fragmentos permanecen en contacto entre sí). Garden 4.- Fractura con fragmentos totalmente deslazados. 30 FIGURA N 6 CLASIFICACION DE GARDEN Blumenfeld, Thomas J(2012) 3.5 EVOLUCIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE FIJACIÓN INTRODUCCIÓN HISTÓRICA La Sociedad Francesa SERF nace como empresa en 1973, fruto de la colaboración de Mr. Rambert (Presidente fundador de SERF) con el mundo hospitalario. De esta colaboración, y en los años siguientes a su fundación, nacerán algunos de los conceptos biomecánicos. 7 La Doble Movilidad; como concepto aplicado a las principales articulaciones. La Modularidad, presente en prácticamente todos los desarrollos de SERF. Efectivamente, la Doble Movilidad nace como concepto en 1976 fruto del desarrollo por parte de SERF de las ideas y experiencias del Prof. GillesBousquet quien, tras la introducción en 1962 por el Prof. John Charnley de la primera prótesis total de cadera que empleaba el par metal- polietilenoy la preocupación por la asociación del polietileno (PE) a los casos de descementación de las 12

23 prótesis, a los fenómenos de inestabilidad debidos a la usura del PE, y a la emisión de pequeñas partículas responsables de la aparición de reacciones inflamatorias y osteólisis. 7 La "enfermedad del polietileno" es patentado en 1978 por SERF (Mr. Rambert) y el Prof. G. Bousquet, el concepto de DOBLE MOVILIDAD asociado a las articulaciones de cadera, concepto que tras más de 25 años de experiencia y más de cótilos implantados con óptimos resultados PRINCIPIO DE LA DOBLE MOVILIDAD Es un concepto basado en la utilización de 3 componentes: 1º. Una Cúpula Metálica, fijada al hueso y de espesor muy fino, que sobrepasa ligeramente la semiesfera. Una mayor superficie externa de contacto y anclaje hueso - implante. Una superficie cóncava que evita que el inserto de polietileno se salga. 2º. Un Inserto de Polietileno, perfectamente esférico por el exterior y que sobrepasa igualmente la semiesfera para garantizar una mayor superficie de contacto cúpula metálica - polietileno, incluso en los movimientos extremos. La geometría interna está diseñada para asegurar la retención de la cabeza protésica en cualquiera de los diámetros empleados: 22.2, 28 ó 32 mm. 3º. Una Cabeza Femoral, cuyo diámetro debe estar adaptado al diámetro interior del inserto de PE elegido, y disponible en diferentes materiales: acero inoxidable, cromo - cobalto, o zirconio. Estos tres componentes se ensamblan durante el acto quirúrgico de la siguiente manera: La cúpula metálica se une al acetábulo, mediante un buen anclaje primario y cuidando que sus bordes no sobresalgan de la cavidad ósea fresada. 13

24 La cabeza femoral se introduce mediante presión en el interior del inserto de PE, encajando el conjunto en el cono del vástago femoral elegido. Finalmente este conjunto, se introduce en el interior de la cúpula metálica. 31 FIGURA N 7 ENSAMBLAJE DE PROTESIS DOBLE MOVILIDAD Fuente: Farizon F DESCOMPOSICIÓN DE LOS MOVIMIENTOS El inserto de PE es móvil respecto al interior de la cúpula metálica, y móvil y retentivo respecto a la cabeza femoral. La concentricidad de estos movimientos es fundamental para minimizar la usura del PE y evitar el bloqueo del inserto. Teniendo en cuenta los diferentes momentos que se originan en los dos pares de fricción, la mayor parte de los movimientos se producen entre la cabeza femoral y el interior del inserto, y únicamente durante los movimientos de amplitud extrema se produce la movilización de la interfaseinserto PE cúpula metálica

25 VENTAJAS DE LA DOBLE MOVILIDAD La luxación de los componentes de una prótesis total de cadera, constituye uno de los principales problemas de la cirugía traumatológica. Su resolución es uno de los apartados principales en el desarrollo de cualquier cotiloya que está íntimamente ligado con la amplitud de movimientos y por consiguiente a la geometría de los componentes así como a problemas de técnica muchas veces difíciles de resolver 8, 9,10 a causa de la patología (posición del componente). La interacción de estos dos factores: posición del componente y geometría de los distintos elementos que lo componen, influye de manera determinante en la 8, 9,10 aparición de diferentes problemas como: Incremento de la usura del PE con la posible aparición de problemas de osteolisis. Subluxación y posible luxación de la articulación. Aflojamiento de la prótesis Expulsión del inserto de PE El concepto de DOBLE MOVILIDAD, por su principio de funcionamiento, conserva la mayor amplitud de movimientos, y minimiza los riesgos de luxación, pues independientemente del diámetro de la cabeza femoral, el conjunto cabeza - inserto se comporta siempre como la talla del inserto. La distancia que el sistema debe recorrer para luxarse, no es como en los sistemas clásicos, el radio de la cabeza, sino el radio del inserto. De la misma manera la amplitud de movimientos es máxima, pues su funcionamiento no está limitado por restricciones geométricas 8, 9,10 y es por tanto el más parecido al natural. Un estudio presentado en la A.A.O.S 2000 de Orlando muestra diferentes diseños, de inserto que son susceptibles de reducir la luxación, comparándolos mediante la medición de su rango de movimientos. 8, 9,10 De los resultados presentados se puede extraer las siguientes conclusiones: Diseño 1. El inserto es plano y con un gran chaflán que no restringe la amplitud de movimientos, pero tampoco restringe el riesgo de luxación en las posiciones 8, 9,10 extremas. 15

26 Diseño 2. Incorpora un alto reborde que impide los movimientos de anteversión y limita los movimientos de abducción - aducción y por consiguiente el riesgo de luxación. 8, 9,10 Diseño 3. Incorpora un alto reborde con un importante chaflán con el objeto de retrasar los contactos del cuello del vástago con el inserto. Posee una cierta anteversión conservando aún el centro de rotación concéntrico. 8, 9,10 Diseño 4. Es un inserto con anteversión en el que su centro de rotación está lateralizado 2 mm e incorpora un ángulo de 20º en su cara. Su amplitud de 8, 9,10 movimientos está más limitada en flexión y en aducción. Diseño 5. Es también un inserto con anteversión que lateraliza el centro de rotación 4 mm e incorpora un ángulo de 20º en su cara. Este modelo ha incorporado un gran chaflán antiluxante orientado con el objeto de disminuir los contactos. Es, de entre todos los insertos fijos antiluxantes estudiados, el que 8, 9,10 mayor amplitud de movimientos permite. Diseño 6 y 7. Se trata de un inserto móvil de PE sobre una cúpula metálica de tipo 8, 9,10 NOVAE-E o SUNFIT. El diseño que mejor se comporta de los analizados es el nº 5 pues permite la mayor amplitud de movimiento respecto a la curva de marcha de un sujeto normal, limitando el riesgo de luxación. Efectivamente la anteversión/lateralización del inserto fijo, más la ceja antiluxación, pueden mejorar la estabilidad de la cadera y reducir la incidencia de la luxación, pero en todos los casos limitan de manera importante la amplitud de movimientos de una cadera normal USURA DEL POLIETILENO La prótesis de cadera del Prof. Bousquet ingeniada por SERF ofrece, a nivel cotiloideo una doble movilidad entre la cabeza y el inserto de PE por una parte, y entre el inserto y la cúpula metálica por otra. Esta doble articulación presenta la ventaja de reducir considerablemente los riesgos de luxación permitiendo además movimientos de una gran amplitud. 11 Sin embargo y debido a los problemas generados por la "Enfermedad del PE", frecuentemente se ha puesto en entredicho esta solución, al considerar que la 16

27 existencia de los dos pares de fricción debía, con toda seguridad, aumentar la usura del PE ANÁLISIS DE LA INTERFASE CÚPULA METÁLICA-HUESO. La cúpula metálica está fabricada a partir de forjas de acero inoxidable M30NW según NF/ISO Su geometría está compuesta de un casquete semiesférico, que permite un mejor reparto de las cargas mecánicas, aumentado por una superficie cilíndrica que sobrepasa el ecuador en 3 mm con el objeto, por una parte de aumentar la superficie de contacto con el inserto de PE evitando su expulsión, y por otra, aumentando la superficie exterior disponible para realizar el efecto Press-Fit. Finalmente se ha reducido la altura del polo de la superficie semiesférica en 0.5 mm para facilitar la impactación y la absorción de las tensiones que se generan en este punto. 11 El anclaje cúpula metálica - hueso se obtiene, según los modelos, de la manera siguiente: Familia NOVAE y modelo NOVAE-E: Por efecto Press-Fit en su superficie ecuatorial y fijación mecánica en los tres planos del espacio, utilizando: - 2 plots divergentes impactados desde el interior, uno en el borde púbico y el otro en el isquion. - Tornillos corticales a través de una o varias patas maleables, una vez que estas, se han apoyado sobre el borde y alrededor de la cavidad en el ilion. 11 NOVAE SUNFIT: Mediante un efecto Press-Fit incrementado por la generación de un aumento de aproximadamente 0.3 mm del diámetro en la zona ecuatorial, en el que se han mecanizado 3 gargantas longitudinales a las que se ha fresado una geometría en forma de arpón con tres picos más salientes a 120º. Finalmente todos los modelos incorporan un recubrimiento bicapa, de Alúmina de gran pureza e Hidroxiapatita, con un sobre espesor total de 150 μm. La compañía SERF ha sido pionera en demostrar la idoneidad de los recubrimientos de alúmina.estos recubrimientos, han demostrado que 17

28 efectivamente, son extremadamente estables en el tiempo y minimizan el riesgo 33, 34,35 de que se produzca contacto hueso - metal. Los recubrimientos de HA por su parte no necesitan demostrar a estas alturas sus cualidades osteogénicas. Sin embargo la HA en contacto con el hueso, va desapareciendo con el tiempo, por lo que el hueso acabará contactado con el metal base, y debido a la diferencia de elasticidad entre hueso y metal se producirán micro movimientos y consecuentemente corrosión por rozamiento con la aparición de micro partículas libres y otros efectos adversos ANÁLISIS DE LA INTERFASE INSERTO - CABEZA FEMORAL DE PROTESIS DOBLE MOVILIDAD Los insertos están fabricados en PE, y son móviles y retentivos con respecto a la cabeza femoral. Están diseñados, de manera que permiten alojar en su interior cabezas 22.; 28; y 32 mm, conservando siempre un espesor mínimo de PE de 5 mm. 8 La amplitud total del movimiento relativo entre cabeza e inserto es variable en función del diámetro de la cabeza empleada, y crece al aumentar este, siendo pues, aconsejable, la elección de la cabeza de mayor diámetro posible. 9 La geometría del inserto asegura que los dos movimientos que éste realiza son concéntricos, mientras que la arista de retención, congruente con la cabeza, actúa de freno en los movimientos extremos, y limita el juego de traslación de ésta en el interior del inserto a 0.5 mm. Este movimiento de traslación es imprescindible para asegurar el buen funcionamiento del inserto y su doble movilidad. El chaflán que el inserto incorpora, además de facilitar la entrada de la cabeza protésica en el interior del inserto, asegura que durante los movimientos extremos se produce un contacto lineal entre el inserto de PE y el cuello del vástago, limitándose de esta manera los esfuerzos de expulsión de la cabeza y disminuyendo la usura del inserto. 8,9 Tanto los diferentes ensayos tribológicos de laboratorio realizados, como las mediciones directas de la usura del polietileno sobre prótesis de doble movilidad 18

29 explantadasmuestran que la usura del polietileno en las condiciones normales de marcha es despreciable en su geometría externa, y de apenas 0.04 μm en su 36, 37 geometría interna tras dos millones de ciclos. Es importante resaltar que un factor capital en la usura del PE es la geometría del cuello del vástago y de la cabeza femoral estando totalmente contraindicado el uso de cabezas con cuello así como la utilización de vástagos con cuellos de diámetro superior a 13 mm de acabado rugoso y/o con irregularidades geométricas. 8,9 Una pérdida de fijación, mala rotación, dolor en la rodilla y el pin migrado. (Sherk, 2014) 3.6 TRATAMIENTO Hay varios factores que predisponen a complicaciones: edad avanzada y, por lo tanto, la mala calidad del hueso, complejos patrones de fractura, la mala reducción de la fractura y mala excentricidad en la colocación de los tornillos. 38 Los dos últimos son los únicos factores que pueden ser controlados por el cirujano. Una fractura mal reducida tiene tres veces más riesgo de fracaso. Una adecuada valoración de los resultados de las fracturas intertrocantéricas requiere el uso de instrumentos genéricos de medición de la calidad de vida, capaces de valorar las diversas dimensiones del bienestar relacionadas con la salud, y de instrumentos específicos que sean lo suficientemente sensibles para detectar los cambios clínicos de interés en el estado de los pacientes. 38 El instrumento más utilizado, con gran diferencia, para evaluar los resultados tras las fracturas de cadera es la de Harris ( Harris Hip Score, HHS), a pesar de la escasez de trabajos sobre sus propiedades clinimétricas. 38 La HHS fue introducida en 1969 para valorar la patología traumática de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor, función, deformidad y amplitud del movimiento que reciben diferentes ponderaciones en función del juicio clínico de sus autores. Pese a su larga disponibilidad y amplio uso, contaba con muy pocos, y parciales, 19

30 estudios de validación y sólo muy recientemente se ha revisado de forma más completa su fiabilidad validez y sensibilidad a los cambios. 38 Excepto uno en artrosis bajo tratamiento rehabilitador todos estos estudios se han realizado desde la perspectiva de la cirugía traumatológica, valorando la situación del paciente previo a la intervención y tras períodos variables de seguimiento. Esta perspectiva, la de mayor interés desde el punto de vista del paciente, integra los resultados de todos los tratamientos (quirúrgicos, médicos, rehabilitadores) que FIGURA N 8 1. DOLOR PUNTAJE Ninguno 40 Leve 35 Moderado 20 Severo 0 10 cuadras o mas 15 6 cuadras cuadras 7 Interior de la casa 2 Incapaz de caminar 0 Ninguno 5 Bastón ocasional 4 Báston siempre 3 Dos bastones 2 Uso de andador 1 Incapaz de caminar 0 Sin dificultad 5 Con dificultad 3 Incapaz 0 Sin dificultad 5 Con dificultad 3 Incapaz 0 Ninguna 5 Leve 3 Severa 0 7. ESCALERAS Normal 5 Con pasamanos 4 Escalon a escalon 2 Incapaz 0 TOTAL Funcion: mala: menos de 49, regular 50 a 59, buena 60 a 69 y excelente de 70 a 80 Escala de Harris modificada por Minsal (2010) 20

31 el paciente ha recibido en el período de seguimiento. Sin embargo, desde la perspectiva de la rehabilitación, interesa también conocer los resultados una vez que el paciente ha sido intervenido y accede a esta modalidad de tratamiento, porque permite valorar las aportaciones y posibles mejoras del tratamiento rehabilitador. 38 Una manera confiable de evaluar el dolor posoperatorio de fracturas de cadera es la Escala Visual Analógica (EVA), ideada por Scott Huskinson en 1976, es la que probablemente ha sido objeto de más estudios y ha sido ampliamente validada en el seguimiento del dolor. Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. 39 Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. 40 FIGURA N 9 Escala visual análoga(diez 2011). 21

32 CAPITULO 4 HIPOTESIS 4.1 PLANTEAMIENTO DE LA HIPOTESIS Mejora la funcionalidad de la cadera, en pacientes mayores de 70 años de edad con fracturas intra y extra articular de fémur proximal intervenidos quirúrgicamente con prótesis de doble movilidad en el grupo de cirugía de cadera del servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Eugenio Espejo. 22

33 4.2 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLE VARIABLE ANTECEDENTE VARIABLE MODERADORA Pacientes de mayores de 70 años de edad con Fracturas de cadera operados Edad Sexo Extremidad afectada Tratamiento quirúrgico con prótesis de doble movilidad VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE DEPENDIENTE Tipo de fractura intra y extra capsular Funcionalidad de cadera VARIABLE CONTROL Tratamientoquirurgico Evaluación del dolor 23

34 4.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE VARIABLES VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA Condición CLASIFICACION donde el fémur DE TRONZO proximal CLASIFICACION FRACTURA DE presenta una FRACTURAS INTRA Nominal DE GARDEN (). CADERA discontinuidad CAPSULARES Y EXTRA CLASIFICACION ubicada dentro CAPSULARES DE PAUWELL() o fuera de la articulación. FUCIONALIDAD DE LA CADERA DOLOR Gradación y estatificación de la cadera que valora dolor, función, movilidad y potencia muscular. Sensación molesta y aflictiva DOLOR FUNCION MOVILIDAD POTENCIA MUSCULAR DOLOR ESCALA MODIFICADA HARRIS DOLOR (0 a 40) FUNCION (0 a 20 MOVILIDAD y POTENCIA MUSCULAR(0 a 20) ESCALA VISUAL ANÁLOGA FUNCIONALIDAD 70 A 80: Excelente 60 A 69: Buena 50 A 59 : Regular 49 o menos: Mala 0: Ausencia del dolor 1-2: Dolor leve 3-7: Dolor moderado 8-10: Dolor severo GENERO EDAD EXTREMIDAD AFECTADA Fenotipo que determina sexualidad Tiempo cronológico desde el nacimiento hasta al fecha actual Parte anatómica del cuerpo humano que presenta la fractura Fenotipo Hombre Mujer Nominal Años cumplidos Años cumplidos Numérico Cadera Derecha Izquierda Bilateral Nominal 24

35 CAPITULO 5 METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION 5.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACION Es un estudio con diseño clínico Epidemiológico, analítico, transversal 5.2 POBLACIÓN El universo es de 250 pacientes se obtuvo de una media para una población infinita, cuya variable dependiente es cualitativa y por lo cual se requerirá un muestreo Aleatorio Estratificado con la siguiente fórmula: 5.3 MUESTRA 25

36 Se requerirá 146 sujetos con fracturas de cadera que fueron tratados con prótesis de doble movilidad y que ingresaron al Hospital Eugenio Espejo en el periodo CRITERIOS DE INCLUSIÓN Los criterios de Inclusión son: 1. Pacientes con fracturas intra o extra capsulares 2. Pacientes con fractura de cadera manejadas con prótesis de doble movilidad. 3. Pacientes mayores de 70 años. 5.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Sujetos que no cumplan los criterios de inclusión 1. Pacientes con fracturas intertrocantéricas estables 2. Pacientes con fracturas de cadera manejadas con otro tipo de tratamiento 3. Pacientes fracturas de cadera manejadas con otro tipo de prótesis. 5.6 DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR En la siguiente investigación se evaluara con la Escala de Modificada de Harris (HHS) y escala visual análoga (EVA), que constituyen escalas muy útiles para medir la adecuada funcionalidad de la articulación de la cadera, el dolor posquirúrgico, y sobre todo la respuesta al tratamiento quirúrgico en los pacientes investigados con fracturas de cadera 26

37 5.7 VALIDEZ Y CONFIABILIDAD La Escala de Harris (HHS) fue introducida en 1969 para valorar la patología traumática de cadera a partir de cuatro dimensiones dolor, función, deformidad y amplitud del movimiento que reciben diferentes ponderaciones en función del juicio clínico de sus autores. Pese a su larga disponibilidad y amplio uso, contaba con muy pocos, y parciales, estudios de validación y sólo muy recientemente se ha revisado de forma más completa su fiabilidad, validez y sensibilidad. Fue modificada por Minsal (2010), y su fiabilidad se estableció por el coeficiente de correlación intraclase. La consistencia reflejo un alfa de Cronbach de 0,7; considerando a esta escala un índice de confiabilidad adecuado para su aplicación clínica. Esta escala de 80 puntos contiene ítems relacionados con el dolor, función, movilidad y potencia. Los componentes de esta puntuación, incluyendo dolor y función, fueron cuantificados por los pacientes en el momento del seguimiento más reciente. El dolor es caracterizado como severo, moderado, leve o ausente, y la funcionalidad de acuerdo a las distancia que el paciente camina en cuadras. A su vez la medición de la movilidad y potencia muscular están dados por la capacidad del paciente para ciertas actividades de la vida diaria como el cuidado de sus pies y el subir y bajar escaleras. El resultado es considerado excelente (70-80 puntos), bueno (60-69 puntos), regular (50-59) y malo (menos de 49 puntos) Escala visual análoga La Escala Visual Analógica (EVA), ideada por Scott Huskinson en 1976, es la que probablemente ha sido objeto de más estudios y ha sido ampliamente validada en el seguimiento del dolor. Permite medir la intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores

38 Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. 40 La principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen números o palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que describa su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicarnos sobre una línea continua la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la misma. 39 Hay una diferencia del 15% entre la valoración subjetiva del paciente y la opinión del personal observador sanitario. El coeficiente kappa fue de 0.6 considerado como bueno. Un 95% de intervalo de confianza para el coeficiente kappa fue calculado PROCEDIMIENTO DE RECOLECCION DE DATOS Se seleccionará a todos los pacientes de Hospitalización y Consulta Externa del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, que cumplan los criterios de inclusión descritos y que bajo previo consentimiento informado el entrevistado entienda que los datos obtenidos en el presente estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. 28

39 5.9 PROCEDIMIENTO DE ANALISIS DE DATOS Las variable cualitativas se expresan en porcentajes con su respectivo intervalo de confianza al 95%, las variables cuantitativas se expresan con promedio y desviación estándar. Para el análisis inferencial se utilizara t de student pareada, y se permitirá un error tipo I del 5% (p 0,005%) El análisis estadístico se realizara en el paquete estadístico SPSS versión educativa del ISP-UCE previa realización de base de datos en EXCEL CONSIDERACIONES BIOÉTICAS Los datos obtenidos serán de manera individual previa explicación del estudio y firma del consentimiento informado así como autorización del Jefe del grupo de Cadera del Servicio de Ortopedia y Traumatología de la institución que requiera el caso. Se mantendrá una estricta confidencialidad de los datos obtenidos y los resultados serán publicados de forma global TECNICAS, INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACION Los datos serán obtenidos individualmente con los pacientes, previa explicación del estudio y firma del consentimiento y datos obtenidos de las Historias clínicas que serán facilitadas por el Departamento de Estadística del Hospital de la Eugenio Espejo y analizados por el investigador. La funcionalidad de la cadera y la escala del dolor será medida con Test de Harris y cartilla de evaluación del dolor, tanto en el momento post quirúrgico, a los 3, 6 meses y al año de la intervención RECURSOS HUMANOS En el presente estudio participaran el investigador, coordinador de Postgrado, tutor del trabajo de Titulación y asesor metodológico cumpliendo cada uno con sus diferentes funciones. 29

40 5.13 RECURSOS TECNICOS Los instrumentos que ayudaron a la realización de esta investigación fueron impresiones, computadora, copias de los formularios, correctores, borrador, internet, hojas de papel bond, esferos, movilización RECURSOS FINANCIEROS Y CONFLICTO DE INTERES La presente investigación es resultado de autofinanciación del investigador sin presentar ningún conflicto de intereses. 30

41 CAPITULO 6 RESULTADOS 6.1 DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS Se estudiaron 146 pacientes con Fracturas Intra y Extra articulares entre los años en el Servicio de Ortopedia y Traumatologíadel Hospital Eugenio Espejoa quienes se les realizó valoraciones funcionales de cadera posquirúrgicas 3, 6 meses y al año, después de presentar la lesión. Los datos del estudio fueron obtenidos de las encuestas a los pacientes tratados con diagnóstico con Fracturas Intra y Extra articulares entre los años , con los controles por consulta externa mediante la Escala de Harris Modificada y la Escala visual Análoga, obteniendo los siguientes resultados. 6.2 DATOS DEMOGRÁFICOS La edad más frecuente en estar afectada fue entre años con un porcentaje del 45,9 %.(Tabla No.1) El género con mayor predomino fue el femenino con un 68,5 % (Tabla No 2). La extremidad inferior más afectada fue la izquierda con un 54,8 % (Tabla No.3). 6.3 TIPO DE FRACTURA Basados en las fracturas del extremo proximal del fémur la mayoría según la clasificación de tronzo fue la tipo IV con un 32,9%; dentro de la clasificación de Garden fue la tipo 3 con un 5,5%; y según la clasificación de Pauwell fue la tipo 3 con un 3,4% (Tabla No 4). 31

42 6.4 ESCALA MODIFICADA DE HARRIS POSQUIRÚRGICA El porcentaje de pacientes evaluados con la escala modificada de Harris después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales la funcionalidad posquirúrgica buena se presentó en un 48,6% de los casos, tanto que el 14,4% presentaron una funcionalidad regular (Tabla No 7) 6.5 ESCALA MODIFICADA DE HARRIS A LOS 3 MESES El porcentaje de pacientes evaluados con la escala modificada de Harris después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales la funcionalidad a los 3 meses posquirúrgicos fue excelente en un 63,7% de los casos, tanto que el 2,7 % presentaron una funcionalidad regular. (Tabla No 8) 6.6 ESCALA MODIFICADA DE HARRIS A LOS 6 MESES El porcentaje de pacientes evaluados con la escala modificada de Harris después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales la funcionalidad a los 6 meses posquirúrgicos fue excelente en un 76% de los casos, tanto que el 24 % presentaron una funcionalidad buena. (Tabla No 9) 6.7 ESCALA MODIFICADA DE HARRIS AL AÑO El porcentaje de pacientes evaluados con la escala modificada de Harris después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales la funcionalidad al año posquirúrgicos fue excelente en un 78,1% de los casos, tanto que el 21,9 % presentaron una funcionalidad buena. (Tabla No 10) 32

43 6.8 ESCALA VISUAL ANÁLOGA POSQUIRÚRGICA El porcentaje de pacientes evaluados con la escala visual análoga después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales ausencia del dolor se presentó en 45,9%;el dolor posquirúrgico leve se presentó en un 39,7% de los casos, tanto que el 14,4 % presentaron dolor moderado (Tabla No 11) 6.9 ESCALA VISUAL ANÁLOGA A LOS 3 MESES El porcentaje de pacientes evaluados con la escala visual análoga después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales ausencia de dolor a los 3 meses posquirúrgicos fue del 65,1% de los casos, tanto que el 32,2 % presentaron un leve dolor. (Tabla No 12) ESCALA VISUAL ANÁLOGA A LOS 6 MESES El porcentaje de pacientes evaluados con la escala visual análoga después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales ausencia del dolor a los 6 meses posquirúrgicos fue del 74% de los casos, tanto que el 26% presentaron un dolor leve. (Tabla No 13) ESCALA VISUAL ANÁLOGA A EL AÑO. El porcentaje de pacientes evaluados con la escala visual análoga después de fracturas del extremo proximal del fémur fue del 100% de los cuales ausencia del dolor a el año posquirúrgicos fue del 79,5% de los casos, tanto que el 20,5 % presentaron un dolor leve. (Tabla No 14) 33

44 Tabla No 1 Frecuencia por grupos de edad (años) Grupos de edad (años) Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC 95% 70 a 80 años ,02-53,98 81 a 90 años 67 45,9 38,02-53,98 91 y más años 25 17,1 11,88-24,06 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez REPRESENTACION GRAFICA POR GRUPOS DE EDAD 17% 37% 70 a 80 años 81 a 90 años 91 y más años 46% 34

45 Tabla No 2 Frecuencia por sexo Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%) Femenino ,5 IC 95% 60,57-75,47 Masculino 46 31,5 24,53-39,43 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez REPRESENTACION GRAFICA SEGUN EL SEXO 32% Femenino Masculino 68% 35

46 Tabla No 3 Frecuencia de casos por extremidad afectada Extremidad Frecuencia (n) Porcentaje (%) Izquierdo 80 54,8 Derecho 66 45,2 IC 95% 46,70-62,64 37,36-53,30 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez REPRESENTACION GRAFICA SEGUN LA EXTREMIDAD AFECTADA 45% 55% Izquierdo Derecho 36

47 Tabla No 4 Frecuencia de Fractura según clasificación de Tronzo Tronzo Frecuencia (n) Porcentaje (%) Tronzo 1 8 5,5 Tronzo ,8 IC 95% 2,80-10,44 10,73-22,53 Tronzo ,8 23,90-38,72 Tronzo ,9 25,78-40,85 Tronzo ,8 1,07-6,83 No pertenece 18 12,3 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez 7,94-18,65 37

48 Tabla No 5 Frecuencia de Fractura según clasificación de Garden Garden Frecuencia (n) Porcentaje (%) No pertenece ,8 Garden 2 2 1,4 Garden 3 8 5,5 Garden 4 2 1,4 IC 95% 86,18-95,24 0,38-4,86 2,80-10,44 0,38-4,86 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez REPRESENTACION GRAFICA DEL TIPO DE FRACTURA SEGUN GARDEN No pertenece Garden 2 Garden 3 Garden 4 38

49 Tabla No 6Frecuencia de Fractura según clasificación de Pauwell Pauwell Frecuencia (n) Porcentaje (%) No pertenece ,9 Pauwell 2 1 0,7 Pauwell 3 5 3,4 IC 95% 91,32-98,10 0,12-3,78 1,47-7,77 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez REPRESENTACION GRAFICA DEL TIPO DE FRACTURA SEGUN PAUWELLS No pertenece Pauwell 2 Pauwell 3 Series1 39

50 Tabla No 7Frecuencia de casos según escala modificada de Harris Postquirúrgica Escala Harris Frecuencia (n) Porcentaje (%) IC 95% Excelente Buena 71 48,6 Regular 21 14,4 Total Fuente: Archivo de historias clínicas; Hospital de Eugenio Espejo; Elaboración: Dr. Carlos José Arteaga Vélez 29,58-45,06 40,66-56,67 9,60-20,99 REPRESENTACION GRAFICA DE LA FUNCIONALIDAD SEGUN ESCALA DE HARRIS POSTQUIRURGICA INMEDIATA Excelente Buena Regular 40