PARASITOSIS EN PACIENTE ESPLENECTOMIZADO. CASO 612

Transcripción

1 PARASITOSIS EN PACIENTE ESPLENECTOMIZADO. CASO 612 Paciente varón de 25 años de edad, natural de Guinea Conakry, que ingresa en el servicio de urgencias de nuestro hospital por un cuadro de fiebre de hasta 39ºC y malestar general de una semana de evolución. Dos meses atrás fue intervenido quirúrgicamente para realizarle una esplenectomía por esplenomegalia gigante de causa desconocida. Se encuentra ictérico y con signos de anemia. En la analítica destaca: hematíes 4,34 x /L, hemoglobina 118 g/l, hematocrito 35%, eosinófilos 1,2%, bilirrubina total 5,4 mg/dl, bilirrubina conjugada 2,7 mg/dl, sin elevación de transaminasas, el resto normal. Se hace una radiografía de tórax en la que no se evidencian alteraciones. Se extraen hemocultivos y muestras de orina y esputo que se procesan en el laboratorio de microbiología. En las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen del esputo no se aprecian microorganismos (a excepción de los habituales en flora orofaríngea). También se realizan pruebas serológicas que resultan negativas. A las pocas horas crece, en una de las 3 extracciones de hemocultivos, un microorganismo que será identificado como Staphylococcus epidermidis. Sin embargo, la pista definitiva del agente causal del cuadro clínico descrito es aportada por la imagen que se muestra en la figura 1 y que se visualizó al microscopio tras realizar una tinción de Giemsa en sangre periférica.

2 Figura 1. Tinción de Giemsa en frotis de sangre periférica (objetivo 100x). Cuál es el probable agente causal del cuadro clínico descrito? Cuál es el diagnóstico diferencial? Entre las causas infecciosas que pueden producir esplenomegalia se encuentran: Virus: virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. No se ha detectado aumento en el tamaño de los ganglios linfáticos, ni erupción cutánea o exantema. Además, la serología ha resultado negativa. Bacterias: Brucella, Mycobacterium tuberculosis. La serología para Brucella también fue negativa y no se ha constatado una posible fuente de contagio mediante contacto directo con animales. Por otro lado, la tinción de Ziehl-Neelsen no evidenció bacilos ácido-alcohol resistentes en la muestra de esputo y la radiografía de tórax resultó ser normal, por lo que razonablemente puede descartarse tuberculosis. Aunque hay crecimiento bacteriano en el hemocultivo extraído (estafilococo coagulasa negativa), solamente se aísla en una de las 6 botellas, lo que sugiere que se trata de una contaminación con un microorganismo que se encuentra en la piel como flora saprofita, y que no tiene significación clínica. Parásitos. Teniendo en cuenta el origen africano del paciente podría pensarse que la causa es parasitaria. En la analítica no hay signos de eosinofilia, y esto eliminaría los helmintos tisulares (filarias) como posibles agentes etiológicos. Tras valorar los datos analíticos (elevación de bilirrubina y anemia), junto al examen clínico del paciente (fiebre elevada en picos, ictericia) y sobre todo la visualización mediante microscopía de una forma poco frecuente pero muy característica del ciclo biológico del parásito (figura 1), se estableció que el cuadro clínico descrito estaba causado por Plasmodium falciparum. Qué diferencias existen entre las especies patógenas para el hombre? Cuáles son sus principales características microbiológicas? Aunque existen más de 100 especies distintas de Plasmodium, solamente 5 son patógenas para el ser humano, las 4 principales son: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. En la mayoría de laboratorios el diagnóstico de malaria se realiza mediante visión directa del parásito tras tinción de Giemsa. No es sencilla la diferenciación, pero algunas características morfológicas nos pueden ayudar a realizar la identificación de especie: P. falciparum. Causa la forma más grave de la enfermedad. Los hematíes parasitados tienen tamaño normal y pueden observarse hendiduras de Maurer. El trofozoíto precoz se ve como un anillo pequeño y filiforme, presenta a menudo dos puntos de cromatina y generalmente se detectan hematíes

3 multiparasitados (dos o más anillos). El esquizonte maduro tiene merozoítos pequeños y una masa única de pigmento. Los gametocitos son muy característicos de especie, con forma de media luna, extremos redondeados y núcleo único. P. vivax. La parasitación de los hematíes aumenta su tamaño y se observan puntos de Schüffner en su interior. El trofozoíto precoz es bastante grande y generalmente no hay glóbulos rojos con más de un parásito. El esquizonte maduro es bastante grande, tiene forma de roseta y ocupa casi todo el eritrocito. P. ovale. En el frotis de sangre parasitada puede observarse una mezcla de todas las formas evolutivas. Hematíes hipertrofiados e incoloros, forma ovalada con fimbrias y gran abundancia de gránulos de Schüffner. Trofozoíto grande ameboide. El esquizonte maduro suele tener pocos merozoítos. Los gametocitos son similares a los de P. vivax, pero de menor tamaño. P. malariae. El glóbulo rojo infectado tiene un tamaño equiparable al resto o incluso algo menor. Un aspecto definitorio en esta especie es la presencia de trofozoítos maduros en forma de banda, donde la cromatina se extiende linealmente a lo largo de uno de los bordes. El esquizonte maduro presenta pocos merozoítos (a menudo 8) dispuestos en la periferia de la roseta y con pigmento en el centro, cuya forma recuerda una margarita. Los gametocitos son parecidos a los de P. vivax, pero más pequeños y sin gránulos de Schüffner. Qué técnicas de diagnóstico rápido podrían ser útiles? La tinción de Giemsa y visualización por microscopía sigue siendo método de referencia para el diagnóstico de malaria en el laboratorio. Puede realizarse un frotis o una gota gruesa. Para el frotis se recoge una gota de sangre sobre un portaobjetos y con la ayuda de otro se hace una extensión con la finalidad de conseguir una monocapa. Esto permite conservar la estructura de los hematíes con lo que se facilita la identificación de la especie. La gota gruesa requiere mayor cantidad de sangre, y se realiza extendiendo 3 ó 4 gotas con la esquina de un portaobjetos con movimientos circulares rápidos hasta conseguir una capa gruesa. Presenta la ventaja de ser más sensible que la capa fina, ya que concentra más la muestra, lo cual es importante cuando la parasitemia es baja. Sin embargo, al destruir la estructura del glóbulo rojo, es más complicado distinguir la especie de Plasmodium. Existen también otras alternativas diagnósticas: Detección de antígenos parasitarios mediante técnicas de inmunocromatografía. Hay pruebas comerciales que detectan la proteína-2 rica en histidina (HRP-2) de P. falciparum, antígeno panmalárico y lactato deshidrogenasa (LDH) parasitaria (presente en las cuatro especies principales de Plasmodium). Cuando la parasitemia es alta, tienen buena sensibilidad y especificidad. Sin embargo, en parasitemias bajas (<0,1%) aumentan los falsos negativos, y tienen falsos positivos en presencia de algunos componentes sanguíneos como el factor reumatoide. Otro inconveniente es que no permiten estimar la parasitemia ni evaluar las posibles resistencias a fármacos antimaláricos, ya que siguen siendo positivas durante varios días a pesar de tratamiento correcto.

4 Técnicas moleculares. PCR múltiple que detecta ADN genómico de las cuatro especies. Alta sensibilidad y especificidad (parasitemias de hasta 0,0005%). Inconveniente: requiere equipo sofisticado (termociclador), por lo que no serían factibles para laboratorios de zonas endémicas con pocos recursos. Serología. La detección de anticuerpos anti-p. falciparum tiene baja sensibilidad. Puede realizarse mediante inmunofluorescencia o enzimoinmunoensayo. Qué nos llama la atención microscópicamente de este patógeno? Es muy poco frecuente visualizar la forma madura del esquizonte en sangre periférica, y aquí radica la peculiaridad de este caso. Aunque los mecanismos de actuación son desconocidos, algunos modelos experimentales con animales confirman la importancia de la función del bazo como elemento de defensa contra una infección por Plasmodium. La función de depuración del bazo limita la parasitemia visible a estructuras como trofozoítos y gametocitos, eliminando estructuras maduras de P. falciparum de la sangre periférica. A este paciente se le extirpó el bazo por esplenomegalia gigante, de origen desconocido, y posiblemente este hecho nos haya permitido ver esta estructura tan infrecuente. Cuáles son los tratamientos más adecuados? El tratamiento de malaria depende de varios factores: la especie de Plasmodium, el área geográfica de infección, la parasitemia y las posibles resistencias, entre otros. En la siguiente tabla se resumen distintas situaciones: Los derivados de artemisina (artemether o artesunato) consiguen una depuración parasitaria más rápida. Sin embargo, tienen los inconvenientes de presentar una vida media muy corta y favorecer el desarrollo

5 de resistencias. Actualmente, se ha detectado resistencia a derivados de artemisina en 4 países del sudeste asiático (Camboya, Myanmar, Tailandia y Vietnam), por lo que se recomienda usar terapias combinadas con este fármaco. Cuál es la epidemiología y distribución geográfica de la malaria? Según datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2010 se produjeron 219 millones de casos de malaria en el mundo, y a causa de ello fallecieron personas. Aproximadamente el 80% de los casos y el 90% de las muertes tuvieron lugar en el continente africano. Actualmente existe malaria declarada en 99 países y más de millones de personas se encuentran en riesgo de adquirir la enfermedad. No obstante, el 80% de las muertes se produjeron en tan solo 14 países, el 40% entre la República Democrática del Congo y Nigeria. Además, en estos dos países junto a la India se producen el 40% de los casos de malaria estimados a nivel mundial. En la figura 2 se muestra la tendencia de la incidencia de malaria a nivel mundial durante la década pasada. Figura 2. Mapa mundial de la incidencia de malaria. Periodo Fuente: Informe mundial sobre el paludismo OMS. Caso descrito y discutido por: Oscar Cuevas y Silvia Capilla UDIAT-Centre Diagnòstic

6 Corporació Sanitària Parc Taulí Sabadell. Barcelona Correo electrónico: Palabras Clave: Paludismo, Esplenectomía, Plasmodium faciparum. PALUDISMO EN UN NIÑO PREVIAMENTE TRATADO. CASO 491 Un niño ecuatoguineano de 12 años acude a Urgencias por presentar desde hace 4 días fiebre de hasta 40ºC, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Había llegado ese mismo día de EEUU, donde había permanecido un mes después de haber visitado durante otro mes Guinea Ecuatorial. El paciente vive habitualmente en España. La madre refiere que en la segunda semana de su estancia en América presentó un episodio febril que motivó su ingreso en un hospital privado, donde recibió tratamiento antipalúdico con Malarone (atovaquona/proguanil). En el informe que aporta la familia no consta información clínica y tampoco se especifica cómo se realizó el diagnóstico. En la exploración no se observaba ninguna alteración relevante y el hemograma y los parámetros bioquímicos eran normales. El pediatra solicitó al laboratorio urocultivos y hemocultivos, una gota gruesa y la detección de antígenos palúdicos en sangre (Binax : fhrp2, proteína rica en histidina de P. falciparum y aldolasa, antígeno común a las cuatro especies). Según la historia del paciente qué resultados cabría esperar en las pruebas diagnósticas de malaria? Ante esta historia se abren varias posibilidades: El niño pudo haber sufrido un paludismo correctamente diagnosticado y tratado y actualmente presenta otro proceso infeccioso diferente. En este caso la gota gruesa sería negativa y los antígenos palúdicos podrían ser positivos o negativos, ya que las proteínas palúdicas que detecta el kit pueden permanecer en sangre hasta 4 semanas después de un tratamiento eficaz. El niño pudo haber sufrido un paludismo por una especie con periodo de incubación corto ( falciparum, que es el más habitual en África Central) tratado correctamente con Malarone y actualmente presentar otro episodio por otra especie endémica en Guinea Ecuatorial y con periodo de incubación más largo o

7 una recaída por hipnozoítos hepáticos (P. malariae o P. ovale). En ese caso, la gota gruesa sería positiva para alguna de estas dos especies; de los antígenos palúdicos, la fhrp2 sería negativa, y la aldolasa podría ser positiva o negativa, ya que tan sólo se detecta en un % de las infecciones por P. ovale y en un porcentaje también bajo en el caso de P. malariae. El niño pudo haber sufrido un paludismo tratado incorrectamente con Malarone y la infección persistió porque se le administró una dosis baja del fármaco. El paciente presentó una mejoría clínica inicial pero después se produjo una recrudescencia. En este caso, en la gota gruesa se observarían formas compatibles con falciparum, la fhpr2 sería positiva y la aldolasa podría ser positiva o negativa, según la intensidad de la infección. El niño pudo haber sufrido un paludismo tratado correctamente con Malarone pero no se curó porque el parásito era resistente al fármaco. En este caso, en la gota gruesa se observarían formas compatibles con falciparum, la fhpr2 sería positiva y la aldolasa podría ser positiva o negativa, según la intensidad de la infección. Esta es la opción menos probable ya que hasta ahora se han descrito muy pocos casos de resistencia al Malarone. La prueba rápida de detección de antígenos palúdicos en sangre realizada en Urgencias fue positiva para los dos antígenos, y en la gota gruesa se observaron trofozoítos de P. falciparum. El recuento parasitario era inferior al 1% (6.400 trofozoítos/microlitro). Una prueba de PCR múltiple confirmó el diagnóstico microscópico. Qué utilidad tienen las técnicas de diagnóstico molecular de esta enfermedad en la práctica clínica? La PCR fue positiva para P. falciparum. Las técnicas de PCR convencionales se utilizan actualmente para el diagnóstico tardío de casos de malaria con parasitemias muy bajas indetectables por microscopía. En algunos centros españoles, hasta 1 de cada 10 casos de malaria se diagnostican por este método y es especialmente útil en pacientes inmigrantes semiinmunes oligo o asintomáticos y en pacientes VIH positivos con parasitemias muy bajas. Otros aspectos relevantes del diagnóstico por PCR es la utilidad en los procesos de control de calidad de la microscopía y las pruebas rápidas y en la detección de parasitemias sincrónicas mixtas. Con todo, se están desarrollando actualmente técnicas de PCR múltiple a tiempo real que pueden utilizarse en el diagnóstico clínico diario; algunas técnicas rápidas de identificación de ADN palúdico como el sistema LAMP permiten detectar parasitemias de hasta 2 parásitos por microlitro en menos de 30 minutos sin necesidad de termociclador ni equipamiento especial. Se trata de un método sencillo, rápido y específico para la amplificación de ácidos nucleicos en el que los cebadores reconocen determinadas regiones de la secuencia de la diana y se unen a ellas. En el procedimiento LAMP se emplea una ADN-polimerasa con actividad de desplazamiento de cadena y funciona a una temperatura constante de aproximadamente 65 C. Los procesos de amplificación y detección de la secuencia diana tienen lugar en un solo paso. Esta técnica podría utilizarse en laboratorios pequeños y sería un auténtico avance para los países de renta baja con alta prevalencia de malaria.

8 Cuáles son las principales complicaciones de la infección por falciparum y que utilidad tiene el examen microscópico con recuento parasitario en estos casos? Se calcula que se producen unos 200 millones de episodios de malaria al año, de los que entre 4 y 6 son graves y provocan aproximadamente 1 millón de muertos, la mayoría en África. Las manifestaciones clínicas de la malaria grave son complejas y varían según la edad y, sobre todo, el estado de inmunidad parcial o semiinmunidad del paciente, lo que depende principalmente de la intensidad de la transmisión en un área geográfica determinada. El estado de un paciente con síntomas leves puede evolucionar a una forma grave en cuestión de horas y presentar una o más de las siguientes complicaciones: coma, malaria cerebral, acidosis metabólica, anemia grave que requiere transfusión, hipoglucemia, insuficiencia renal o edema pulmonar agudo. En esta fase, la mortalidad en los pacientes tratados es del 15-20% y los pacientes sin tratamiento fallecen casi siempre. En general, la mortalidad de la enfermedad diagnosticada y tratada correctamente es del 0,1%. A diferencia de las otras especies productoras de malaria benigna (P. ovale, P. vivax y P. malariae), P. falciparum invade eritrocitos de todas las edades y puede afectar a más del 80% de la población de hematíes con lo que aumenta la posibilidad de que la infección cause una enfermedad grave. La relación entre la parasitemia y el pronóstico es compleja. En general, la mortalidad aumenta en los pacientes con parasitemias superiores al 3% o con más de parásitos por microlitro; sin embargo, los individuos con semiinmunidad (antecedentes de infecciones repetidas) pueden tolerar parasitemias muy superiores con síntomas mínimos; en cambio, los pacientes sin ninguna inmunidad pueden fallecer con recuentos muy inferiores. Por otro lado, la predominancia de parásitos maduros en sangre periférica indica que una proporción mayor de parásitos se encuentra secuestrada en los órganos y se asocia a peor pronóstico que en los pacientes en que sólo se observan trofozoítos jóvenes. En la malaria grave, la presencia de esquizontes o de un índice elevado de formas maduras de P. falciparum (>20% ó > trofozoitos por microlitro con pigmento visible), o de más del 5% de neutrófilos con pigmento palúdico en sangre periférica, se acompaña de peor pronóstico. Cuál sería el tratamiento de elección en este caso? Al confirmarse la infección por P. falciparum, se habló de nuevo con la familia y se confirmó que el niño (que pesaba 60 kg) había recibido una dosis de dos comprimidos de Malarone pediátrico, adecuada solo para niños de hasta 40 kg de peso. Con el antecedente de haber recibido una dosis insuficiente, cabía la posibilidad de repetir un ciclo completo a una dosis normal del mismo fármaco. Sin embargo, parecía más seguro administrar otro tratamiento combinado con fármacos distintos y se planteó la posibilidad de utilizar Coartem (artemeter/lumefantrina). Los TCA (tratamientos combinados con artemisinas) son actualmente en África los tratamientos antipalúdicos de elección que recomiendan la OMS y la mayoría de las agencias sanitarias estatales. Ofrecen las ventajas de una acción esquizonticida rápida, una sensibilidad casi universal de las cepas a los fármacos y un perfil de tolerabilidad excelente. Debido a su

9 corta semivida de eliminación, deben asociarse siempre a otros antipalúdicos de acción más lenta para asegurar la eliminación de los parásitos y evitar la aparición de cepas resistentes. En Europa, solo está autorizado por la EMEA (Agencia Europea del Medicamento) el Coartem, un fármaco que no está comercializado en España y solo puede obtenerse por ahora solicitándolo al Departamento de Medicamentos Extranjeros del Ministerio de Sanidad y Consumo. Como este proceso puede tardar varios días, se prefirió administrar un tratamiento clásico combinado de quinina y doxiciclina durante 7 días y se realizó posteriormente un control con gota gruesa. Esta opción requirió prolongar el ingreso del niño hasta finalizar el tratamiento. En los casos de malaria grave, el tratamiento de elección es quinina o quinidina intravenosa con monitorización cardíaca para vigilar la aparición de arritmias inducidas por estos fármacos. En la práctica, esto supone el ingreso en la UCI y en los hospitales en que no existe UCI pediátrica es necesario trasladar a los niños con malaria grave a un centro adecuado. Desde hace algunos años se está utilizando en Asia el artesunato intravenoso para el tratamiento de la malaria grave con excelentes resultados. Para administrar este fármaco no es necesaria la monitorización cardíaca y su perfil de tolerabilidad es notablemente mejor que el de la quinina iv. Sin embargo, en España no puede utilizarse por ahora porque actualmente sólo se fabrica en China y la EMEA y la FDA no autorizan su uso en Occidente ya que las compañías chinas no siguen las BPF (Buenas Prácticas de Fabricación) que exigen estas agencias. Bibliografía El laboratorio de microbiología ante las enfermedades parasitarias importadas. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Documento en página Web: Accedido el 10 de octubre de Polley SD, Mori Y, Watson J, et al. Mitochondrial DNA targets increase sensitivity of malaria detection using loop mediated isothermal amplification. J Clin Microbiol 2010; 48: Caso descrito y discutido por: Juan Cuadros Servicio de Microbiología Hospital Príncipe de Asturias Alcalá de Henares. Madrid Correo electrónico: jcuadros39@yahoo.es

10 Palabras Clave: Paludismo, Malaria, Plasmodium falciparum.