CAPÍTULO 23 LAS DESVIACIONES SAGITALES DEL RAQUIS Y SU RELACIÓN CON LA PRÁCTICA DEPORTIVA

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1 CAPÍTULO 23 LAS DESVIACIONES SAGITALES DEL RAQUIS Y SU RELACIÓN CON LA PRÁCTICA DEPORTIVA Profesor Fernando Santonja Medina Especialista en Traumatología y en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Profesor Titular de Universidad. Área de Fisioterapia. Facultad de Medicina, Murcia.

2 INTRODUCCIÓN Las disposiciones incorrectas de la columna o desalineaciones son una parcela importante a la que se le ha brindado una especial atención en ortopedia, sobre todo en lo referente a la escoliosis. Respecto a las alteraciones del plano sagital, éstas se han orientado fundamentalmente al estudio de la enfermedad de Scheuermann 47, en su vertiente descriptiva, morfológica, terapéutica e incluso epidemiológica. A diferencia del plano frontal, el límite entre la normalidad y la patología es difícil de establecer, lo que sigue siendo motivo de controversia entre diferentes autores, originando distintas explicaciones para similares observaciones. Esto se debe en parte, al carácter adquirido de estas curvaturas (tanto ontogénica como filogenéticamente) y su evolutividad a lo largo de la vida del ser humano, más manifiesta durante el crecimiento pero también presente en la etapa adulta. La discusión de los límites de la normalidad se ha establecido en base a criterios radiográficos 24,41,49,50, pero con la mayor implantación de los aspectos preventivos en las especialidades médicas que estudian el aparato locomotor (Ortopedia, Rehabilitación y sobre todo Medicina del Deporte) al practicarse más asi- duamente su reconocimiento clínico durante el crecimiento, se precisa de parámetros que separen aquellos individuos normales de los que pueden precisar un más profundo estudio mediante las exploraciones complementarias. La importancia de estas desalineaciones radica en su frecuencia, ya que si incluimos todas las posibilidades existentes (incrementos hasta las inversiones) y no solo las deformidades estructurales sino las posturales, encontramos cifras de prevalencia muy elevadas 21,30,45. Bien es verdad, que la mayoría de ellas son problemas posturales conocidas como ACTITU- DES y que las deformidades estructuradas suponen el menor porcentaje, pero también es cierto y sabido que la mayoría de estas actitudes posturales evolucionarán hacia el agravamiento y su estructuración, si no inciden unas medidas terapéuticas 49. CLASIFICACIÓN Las modificaciones de las curvaturas fisiológicas del raquis sagital incluyen los incrementos del grado de curvatura, situación más frecuente; las rectificaciones y las inversiones de curvatura, estas últimas son casi excepcionales en bipedestación (Tabla I), Fig. 1.- Adolescente con cifolordosis. Fig. 2.- Topografía de Moiré de un niño con raquis sagital normal

3 pero muy frecuentes cuando valoramos el comportamiento del raquis durante la sedentación habitual y la flexión anterior del tronco. Los incrementos del grado de curvatura, agrupan a las hipercifosis o simplemente cifosis, las hiperlordosis o la combinación de ambas que se conocen como cifolordosis (Fig.1) y suponen la alteración más frecuente de todas las existentes. Las rectificaciones pueden afectar sólo a la región dorsal, a la lumbar o a ambas a la vez, conociéndose como dorso plano cuya presentación más frecuente lo vemos como consecuencia del uso de corsés (Ej. Milwaukee). Las inversiones son muy raras, pudiendo existir cifosis lumbares o lordosis torácicas. Además es posible que se pueden presentar diferentes combinaciones como la coexistencia de hiperlordosis con rectificación del raquis dorsal o una hipercifosis dorsal con una cifosis lumbar (cifosis total). Esta clasificación atiende a dos parámetros, la topografía (región anatómica) y el grado de curvatura. Pero existen otras clasificaciones basadas en la etiología 16,37,49 fundamentalmente referidas a las hipercifosis estructuradas. SISTEMAS DE EXPLORACIÓN Los métodos clínicos de valoración de la disposición sagital del raquis, intentan reproducir con la mayor fiabilidad posible el grado de curvatura obtenido en el estudio radiográfico. Estos métodos son de diferentes naturalezas; los basados en la obtención de medidas angulares son el cifómetro de Debrunner 39 que nos da la medición directa el grado de la curvatura; los diferentes inclinómetros 35 que precisan obtener la diferencia entre dos mediciones; el pantógrafo de Wilner 58 que dibuja a escala en un papel la morfología sagital del raquis; el Flexicurvo de Milne y Lauder 36 o la regla flexible 46 que obtienen con un material maleable el contorno de la espalda para posteriormente trasladarlo al papel. En estos dos últimos métodos, el valor angular de la curvatura se obtiene con la intercesión de las dos tangentes trazadas a la curva. La cuantificación de la determinación visual del morfotipo raquídeo, busca su objetivación dándole valores numéricos con el fin de comparar los resultados de exploración entre diferentes exploradores, así como el obtenido por el mismo explorador a lo largo del tiempo. Se basa en medir cuatro distancias en Fig. 3a y b.- Esquema de exploración clínica de la Flecha Sagital Lumbar. Del libro Santonja F, Martínez I «Valoración Médico- Deportiva del Escolar»

4 EXPLORACIÓN CLÍNICA Fig. 4a. - Medición de la Flecha Cervical. Hilo de la plomada debe estar vertical. Se mide la distancia con la espinosa de C7. lugares definidos con lo que establecemos unos índices del grado de las curvaturas. A este método se le conoce como la medición de las flechas sagitaless 16,42, 45, 49. Otro sistema está basado en el efecto orográfico o la representación de los salientes y depresiones en un papel. Se obtienen unas sombras del contorno de la espalda que aparecen al aplicar una fuente de luz sobre ésta, interponiéndose un mallado de hilo de nylon (topografía de Moiré) (Fig. 2) tras lo que se efectúa una fotografía.este mismo método se ha perfeccionado con el apoyo de los avances informáticos, midiendo el ordenador los grados de las curvaturas, e incluso realizando representaciones espaciales 38. Cualquiera de los sistemas descritos son válidos y con aplicación a la clínica, si existen valores de referencia. Estas referencias deberán tener en cuenta la edad, talla y el sexo de los individuos. Resulta presumible que el grado de cifosis y lordosis será diferente para un niño de 8 años, una púber de metro y medio o un adulto joven de 190 cm. Ya hemos comentado los diferentes sistemas de exploración y su finalidad. Nosotros utilizamos el método de las FLECHAS SAGITALES por ser un sistema muy sencillo de obtener, fácilmente reproducible, válido para el seguimiento del individuo 49, que precisa de poco tiempo y su material es barato y adquirible en cualquier localidad. Todos los métodos de cuantificación del raquis sagital enunciados, incluido el radiográfico, presentan un mismo inconveniente, el establecimiento de la postura habitual del explorado, lo que suele ser la mayor fuente de error. Esto se vence con adecuado entrenamiento y concienciación del explorador 49. La exploración debe realizarse en bipedestación con el individuo desprovisto de la ropa, portando solo su ropa interior para dejar visible el tórax. Debe estar relajado con los pies separados como máximo a la distancia de los hombros, con el peso similarmente repartido entre ellos. Es muy frecuente que ante el médico se adopten posturas tensas que ocasionan la corrección del grado de curvatura dorsal, por lo que antes de medir es preciso asegurarse que adopta su postura habitual. La sistematización de cualquier exploración es importante y necesaria para su validez. Respecto a la toma de las flechas sagitales hay que aproximar el hilo de la plomada hasta que contacte con el primer saliente de la espalda (región torácica media y/o el inicio del pliegue interglúteo), tras ello debemos comprobar la perfecta linealidad del hilo tras lo cual se puede obtener las cuatro distancias o flechas. Recomendamos para evitar errores y facilitar la exploración, apoyar suavemente nuestro antebrazo sobre el hombro del individuo a explorar con lo que evitamos el balanceo del hilo de la plomada, ahorrando tiempo y ganando en fiabilidad (Fig. 3a y b). Las distancias que medimos son entre las apófisis espinosas y el hilo de la plomada, tomándose a la altura de la séptima vértebra cervical (Flecha Cervical) o «próminens» (Fig. 4a), en la máxima inflexión de la región torácica (Flecha Torácica), en el punto más alejado a la plomada del área lumbar o zona de inflexión (Flecha Lumbar) y en el inicio del pliegue interglúteo (Flecha Sacra) (Fig. 4b). Con frecuencia hemos observado un error común entre diferentes exploradores, la confusión entre la espinosa prominens con la de la primera torácica, lo que suele ser debido a la suposición que la «prominens» es la espinosa más protruida de ese área. La espinosa de C7 es la que más protruye de la región cervical pero no de la región torácica 34 y suele ser la primera apófisis que mejor se palpa en sentido cráneo-caudal (Fig. 5)

5 Otro error frecuente se debe a la interferencia de la ropa que modifica la verticalidad del hilo. Para evitar esto se recomienda bajar la parte posterior del slip justo hasta debajo de los pliegues glúteos, mientras se realiza la exploración. Con la medida de estas cuatro flechas podemos conocer el morfotipo de las curvaturas sagitales. Para su cálculo clásicamente se ha utilizado la semisuma cérvico-lumbar (Stagnara 49 ) o la suma cérvico-lumbar (Dimeglio 17 ). Nosotros definimos los índices cifótico y lumbar 45, por considerar que las curvaturas eran mejor definidas por las cuatro flechas. Definimos el índice Cifótico que se obtiene de forma diferente según los valores de las flechas: Ante un eje atrasado o F. Sacra mayor de cero (sobre el 80% de nuestros jóvenes), se obtiene de la suma de las flechas cervical, lumbar y sacra dividido por dos 45. Cuando el eje está adelantado, F. Torácica > 0 y sacra igual a cero (casi el 8%), es preciso restar el valor de la flecha torácica al de la cervical y lumbar si no queremos magnificar nuestras apreciaciones (Tabla I). No hemos encontrado ningún caso en el que el punto de contacto con el hilo de la plomada sea la inflexión de la curvatura lumbar, lo que nos sugeriría la existencia de una cifosis lumbar. Tampoco una caudalización de la flecha torácica hacia el área tóraco-lumbar junto a la inexistencia de la flecha lumbar (solo obtendríamos las F. Cervical, Torácica y Sacra) lo que nos orientaría a una cifosis total. El no haber encontrado ninguno de estos morfotipos apoya su rareza, aunque no su inexistencia. Otro problema que suele suceder es que ninguna de las flechas sea igual a cero, debido a la imposibilidad de contactar el hilo de la plomada con el sacro por unos glúteos prominentes más un eje adelantado o por interferencia de la ropa. En estos casos se debe restar la flecha de menor valor a todas las demás, obteniendo una con valor cero, con lo que podemos utilizar los índices como anteriormente se expuso. Creemos que las referencias de normalidad deben ser diferentes según la edad del niño y la talla, y pensamos que el sexo puede también influenciar a partir del periodo puberal donde la lordosis se desarrolla definitivamente y en la mujer parece ser de mayor grado que la del hombre 20. En la actualidad tenemos establecido que aquellos individuos bajos o prepuberales cuyo I. Cifótico esté comprendido entre 20 a 55 se consideran con una disposición sagital normal. En los adolescentes y adultos jóvenes ampliamos este límite de la normalidad hasta 65. Respecto a la lordosis, la establecemos con el índice Lordótico que se obtiene de la Flecha Lumbar menos la mitad de la Sacra. En aquellos casos con eje Fig. 4b.- Medición de la Flecha Sacra. Se mide en el inicio del pliegue interglúteo. adelantado se resta a la F. Lumbar la mitad de la Torácica. La normalidad se establece entre 20 a 40, considerando hiperlordosis a los que presentan índices por encima de 40. Con estas referencias, los individuos a los que sospechamos la existencia de una desalineación pero tras el estudio radiográfico no existió, han sido muy pocos, por lo que la sensibilidad del método es alta al existir muy pocos falsos positivos. Pero también es verdad, que con cierta frecuencia encontramos menor grado de curvatura dorsal del esperado. Estamos investigando otras variables que pudiesen influenciar para mejorar el grado de correlación que obtuvimos entre las flechas sagitales con el grado de cifosis (R=0,55), el cual es aceptable y lo hemos mejorado al introducir la talla del individuo o la extensión de la cifosis por el número de vértebras. Tras esto, en la actualidad, hemos incorporado a nuestro protocolo la medición de las distancias existentes entre las flechas. La exploración del raquis no debe limitarse a la disposición en bipedestación, entre otras razones por no ser ni mucho menos la postura más adoptada a lo largo del día. Es preciso estudiar su comportamiento -256-

6 Fig Rx. Lateral de la charnela cérvico-torácica. La espinosa de C7 es la que más protruye del raquis cervical pero menos que T1. durante la sedentación (importante durante la infancia y adolescencia) y la flexión anterior del tronco (preciso para la educación física y los deportes). El interés de la disposición habitual durante la sedentación es por la influencia que tiene sobre el desarrollo del raquis y por la evolución de la sociedad a un mayor sedentarismo. La morfología definitiva del raquis se debe a la herencia y a las posturas mantenidas a lo largo del desarrollo. Es indudable la importancia que tiene la postura en la producción o agravamiento de las deformidades del plano sagital. El niño durante la infancia, permanece sentado gran parte del día: horario escolar, comidas, televisión, realización de tareas o "deberes" y, últimamente, más aún con la moda de las videoconsolas. Lesur 30 estableció en unas 50 horas semanales, como mínimo, el tiempo que están sentados los escolares; tiempo que actualmente suele ser ampliamente superado. La influencia de la sedentación es importante para el desarrollo definitivo del raquis lumbar. Durante la edad escolar no se ha adquirido aún la lordosis definitiva, que precisa entre otros factores de un mayor crecimiento de la porción anterior (respecto a la posterior) de los cuerpos vertebrales, así como un Fig Postura habitual de sentarse los escolares y adolescentes. desarrollo muscular y ligamentoso adecuado. En la actualidad estamos pasando por un periodo de manifiesta relajación de las buenas costumbres y urbanidad (Fig. 6), habiéndose prácticamente perdido el antiguo concepto de la correcta postura de sentarse, lo que está originando la perduración de morfotipos raquídeos propios de la infancia en la adolescencia y edad adulta, con sus consecuentes modificaciones morfológicas y repercusiones clínicas. La importancia de este fenómeno es debida a que el niño, precisa una correcta conformación de su columna para su vida normal y más si practica actividades deportivas con una cierta dedicación e intensidad. Si el desarrollo no es el correcto, su raquis lumbar será una zona de debilidad, más susceptible a posibles lesiones y bajas laborales. Cuando nos sentamos se produce una basculación posterior de la pelvis (rotación posterior o extensión) y una disminución de la lordosis lumbosacra 2. Si la postura adoptada es incorrecta la columna lumbar pierde su concavidad posterior convirtiéndose en convexidad o inversión. Link et al 32 en 1990 encuentran esta disposición en la mayoría de los 72 jóvenes adultos que estudiaron cuando utilizaban sillas con

7 vencionales. Anderson y Órtengren 1 demuestran el incremento de la presión discal y de la actividad mioeléctrica de los músculos de la espalda durante posturas similares, relacionándose como un factor predisponente de los dolores de espalda. La disposición mantenida que solemos encontrar en los niños, adolescentes y universitarios es la inversión del raquis lumbar o actitud cifótica lumbar, con la consecuente inversión de los espacios discales lumbares. Esto ocasiona una sobrepresión de la porción anterior del cuerpo vertebral, que en la pubertad al comprimirse el listel o núcleo de crecimiento, puede ser responsable de acuñamientos anteriores y de la elongación de la musculatura extensora y de los ligamentos posteriores del raquis lumbar. Esta secuencia anormal se evitará con una concienciación de la postura o higiene postural. En caso contrario (o instaurarse las correctas medidas tras la pubertad), se posibilitará la existencia de modificaciones morfológicas que perdurarán en la edad adulta. También la cortedad de la musculatura isquiosural influye en la disposición de la pelvis y del raquis lumbar al sentarse con las rodillas extendidas, aplanando la curva lumbar con lo que se incrementa la presión sobre los discos intervertebrales lumbares 51. La flexión del tronco participa del mismo mecanismo descrito anteriormente. Cuando perdura la inversión del raquis lumbar se produce una alteración del porcentaje de participación del raquis lumbar en el ritmo lumbo-pélvico de Caillet 12, por lo que su comportamiento biomecánico es incorrecto o deficiente para la repetición de estos movimientos, siendo una zona débil y con mayor propensión a padecer en el futuro. La exploración de estas dos posturas debe incluir la constatación del morfotipo del individuo (postura que adopta la espalda) así como intentar su cuantificación, para lo que medimos el ángulo lumbohorizontal en sedentación asténica (similar al ángulo L-H fx descrito en el capítulo de S.I.C.) y el lumbovertical (capítulo pelvis). Respecto al morfotipo raquídeo encontramos seis posibilidades: a) Normal (cifosis dorsal fisiológica y rectificación de la lordosis lumbar a una suave inversión); b) Incremento de la cifosis dorsal; c) Inversión clara de la lordosis lumbar; d) Cifosis total (Cifosis manifiesta torácica y lumbar sin solución de continuidad); e) Clara inflexión del raquis lumbar o "ápex"; y f) Persistencia de una lordosis lumbar manifiesta. La amplitud de la movilidad del raquis puede presentar interés en algunas patologías determinadas, como las lumbalgias, pudiéndose realizar de forma subjetiva u objetiva cuantificando sus diferentes movimientos con diferentes sistemas clínicos 3539 o radiográficos 14. Esta parcela del conocimiento no nos interesa para los reconocimientos médicos del aparato locomotor, quedando relegada para el estudio de patologías específicas. Sí nos resulta de interés el conocer si la deformidad sagital es postural o estructurada. Para ello nos podemos valer del comportamiento del raquis durante la flexión de la curvatura dorsal del tronco, cuando existe un claro incremento o una inflexión ("ápex") nos orientará hacia una estructuración. También se puede cuantificar la flexibilidad de las curvaturas cifóticas mediante la toma de las flechas sagitales pero en máxima corrección activa o autocorrección 45. Consiste en invitar al individuo que adopte la máxima corrección de su cifosis. En esta posición se medirán las flechas sagitales con la metodología ya descrita y se obtendrá, con las mismas consideraciones, el índice cifótico autocorregido. Posteriormente se establecerá la diferencia entre estos índices y cuando sea inferior al 25% estaremos ante una cifosis claramente estructurada 45. El interés de esta exploración es para la separación objetiva de las deformidades posturales de las parcialmente estructuradas y de las estructuradas. La indicación terapéutica, actitud ante la actividad deportiva y sus controles evolutivos serán claramente diferentes. Siempre que analicemos una desalineación sagital no debemos olvidar incluir en nuestra exploración: la talla, el equilibrio de la pelvis en bipedestación y la flexibilidad de la musculatura isquiosural. La talla debe ser tomada sistemáticamente con una correcta técnica antropométrica: Equilibrio sagital de cabeza, espalda y pies, cabeza en plano de Frankfourt, inspiración profunda y suave tracción al cénit. Durante el crecimiento se medirá en todos los controles que realicemos. La relación de la musculatura isquiosural con la E. de Scheuermann y por extensión al resto de la cifosis es un tema debatido y aún hoy controvertido. Acentuada su importancia por Lambrinudi en , completada por Bado en y y corroborada en variable proporción por diferentes autores 22,23,25,33,45. En la actualidad todavía se investiga sobre la prevalencia del Síndrome de Acortamiento de la musculatura isquiosural 19 y su relación con la cifosis estructurada. Butler 11 encontró S.I.C. en el 50% de las osteocondritis vertebrales lumbares. Nuestro proceder para la valoración clínica es realizar el test dedos-planta 26, midiendo el ángulo rumbo-horizontal en flexión (cap. isquio) y realizar el test de Elevación de la Pierna Recta a ambas piernas, deteniéndolo cuando se inicia la basculación de la pelvis

8 Fig. 7a y b.- Púber diagnosticado de hiperlordosis por una mala disposición en la sala de Rx. A) Imagen clínica. B) Imagen radiográfica. EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA La radiología es de notable trascendencia en ortopedia por la dependencia que tenemos los clínicos de sus resultados al precisar medir valores angulares. Su importancia es mayor aún en el raquis sagital, al ser éste susceptible de modificaciones posturales. Esto ha originado que se descarten cifosis existentes, dejándolas sin tratar al menos durante un periodo de tiempo, o que se traten lordosis radiográficas que no padecían los pacientes (Fig. 7a y b). Es preciso un control de la postura adoptada durante la exposición radiográfica para saber con seguridad que la radiografía a cuantificar y analizar se corresponde con la posición habitual de la persona y no es una postura forzada de la sala de Radiodiagnóstico. Esto se puede evitar concienciando al técnico de Rx. que va a realizar el estudio sobre la importancia de la postura habitual y entrenándolo para conseguirla. Respecto a los brazos, cuando penden interfieren la visualización del raquis, pero si se levantan excesivamente disminuyen el grado de cifosis y aumentan el de lordosis. A pesar del entrenamiento del Técnico, muchas veces nos surge la duda si la radiografía está realizada en la posición correcta o, por el contrario, se ha producido un descuido del técnico que no ha sabido vencer la impresión que esta sala suele causar, debida a la sensación de observación que siente el paciente (similar a la de una cámara fotográfica que además aflora nuestro interior). Esto lo hemos resuelto tomando las flechas sagitales en la Sala de Rx. por el propio técnico (Fig. 8), tras situar adecuadamente al paciente ante la pantalla radiográfica 44, obteniendo una valiosa correlación entre la postura adoptada durante la exploración clínica con la de la sala de Rx y ambas con las medidas radiográficas. Con este sencillo proceder se evitarán estudios radiográficos en posiciones incorrectas que ocasionen mayor gasto por duplicación de radiografías, así como una mejor calidad y seguridad de nuestra actuación. Desde principios del año 92 estamos realizando las radiografías sagitales del raquis con un dispositivo que permite visualizar en la Rx las cuatro flechas sagitales, que denominamos "Flechómetro" 43 (Fig.9a), así como las distancias verticales existentes entre ellas, comprobando su utilidad clínica desde entonces (Fig. 9b). Estas radiografías deben abarcar a toda la columna desde la base del cráneo hasta la pelvis completa, por lo que se aconseja en escolares y adolescentes el -259-

9 Fig.8- Toma de las las flechas sagitales en la sala de Rx. por el Técnico de radiodiagnóstico. Sirve de control de la postura para la Rx y ayuda para su correcta interpretación. formato de 30x90, y solo en niños pequeños se puede utilizar formatos menores. Estos estudios son un reto para el técnico de Rx. al presentar diferentes densidades a los rayos X las distintas regiones anatómicas. Una vez obtenida la radiografía, lo primero es analizar la morfología de la columna, determinar si existen anomalías numéricas y después realizar las mediciones angulares. El estudio morfológico consiste en estudiar la forma de los segmentos anterior y posterior de la columna vertebral. De la porción anterior o cuerpo vertebral, debe examinarse la existencia de acuñamientos anteriores iguales o mayores de 5 o, herniaciones intraesponjosas de Schmorl en el 1/3 anterior que no deben ser confundidas con los restos cordales del 1/3 posterior 28, indentaciones congénitas de las placas de cartílago que en la adolescencia constituyen áreas de menor resistencia, pudiendo ser responsables de prolapsos del material discal dentro de la esponjosa 18. Las mediciones angulares se realizan por el sistema clásicamente aceptado, el método de Cobb, basado en obtener las vértebras más inclinadas hacia la convexidad de la curvatura, prolongando la plataforma superior de la vértebra craneal y la inferior de la caudal hasta su intercesión o la de sus perpendiculares. Debemos ser conscientes de sus limitaciones para esforzarnos en obtener la más acertada. Los motivos de error se producen entre diferentes exploradores y Fig. 9a y b.- A) Flechómetro situado midiendo las cuatros flechas sagitales y la distancia entre ellas. B) Rx. donde se visualiza las distancias entre las flechas y las flechas medidas por el flechómetro

10 Fig Rx. con E. de Scheuermann. también entre el mismo explorador (variaciones intraobservador) al repetir la medición. El goniómetro, tipo de lápiz, anchura de la línea y particularmente la localización de los puntos de referencia pueden ser fuente de error 15. Este método ha sido puesto en entredicho por Voutsinas y MacEwen, ante curvas patológicas al podernos encontrar con curvas de igual valor angular pero diferente morfología; y por el número de grados necesarios para que un cambio angular represente una verdadera modificación de la curvatura, clásicamente aceptado en 5 o, pero que Carman et al 13, 1990 elevan a 11 para que tengamos el 95% de certeza que esta modificación del valor angular no se debe a error en la medición. Los valores de referencia del grado de cifosis torácica y lordosis lumbar no están claramente delimitados, sino que muy al contrario, existe una clara controversia entre los autores, agravada por las posturas en las que se realiza y la calidad de estos estudios que con frecuencia no permite visualizar por encima de T4 50 o T5 40. Roaf 41 estableció el rango normal de la cifosis entre y Fon et al 24 lo elevaron a 45. Posteriores estudios aportan valores medios de 27 40, 35 16, 39 4,56. Stagnara 49 ' 50 da como media 37 pero defiende que la normalidad abarca desde los 7 a los 63. Fig Rx. en corrección pasiva de Stagnara

11 Fig Ejercicios de potenciación de la musculatura extensora del raquis dorsal Willner y Johnson 59 estudian el rango de cifosis de los 4 a los 16 años mediante un pantógrafo espinal y obtienen un significativo incremento de la cifosis durante el crecimiento, con una media 37,4 ± 8,7 y 34,5 ± 7,6 para chicos y chicas a los 16 años de edad. Respecto a la lordosis lumbar sucede de forma similar cuyo clásico valor de referencia es entre o37. Otros autores encuentran diferentes rangos y medias: Propst-Proctor y Bleck 40 una media de 40 (rango= 31-49,5 ); Chopin y David (20 a 57 ) y Stagnara et al (32 a 83 ) incluyendo el ángulo lumbosacro. Fernand y Fox 20 determinaron con estudios radiográficos en decúbito y caderas flexionadas un ángulo lumbo-lumbar de 30 y lumbo-sacro de 45 con un rango de ; Lin et al 31 también en decúbito marcaron la normalidad del ángulo lumbo-lumbar entre En la pelvis puede cuantificarse el grado de inclinación o basculación por medio del ángulo de inclinación de la plataforma superior de S1, por el ángulo pélvico (P) que une el punto más superior y anterior del pubis con el del sacro o por medio del par bisagra de Vidal y Marnay 55 que relaciona los ejes de giro del espacio L5-S1, cuerpo de S2 y el de las cabezas femorales. Esta confusión de cifras es originada por la dificultad de establecer la normalidad del móvil y evolutivo plano sagital. Bradford 10 y Moe et al 37 proponen que los límites normales de cifosis para niños y adultos jóvenes sean considerados entre 20 a 40 y entre 40 a 60 para la lordosis lumbosacra, hasta que se determinen y establezcan las amplitudes normales de estas curvaturas durante el crecimiento. La enfermedad de Scheuermann es una causa común de cifosis estructurada. Su diagnóstico de certeza es radiográfico, debiendo mostrar una hipercifosis con al menos tres acuñamientos vertebrales anteriores de 5 o más en el ápex de la curva. También se puede observar nódulos de Schmorl, irregularidades de los platillos vertebrales, estrechamiento de los espacios discales intervertebrales (Fig. 10) e incremento del diámetro antero-posterior de los cuerpos vertebrales apicales 33. Cuando estamos ante una cifosis marcada precisamos conocer su grado de estructuración y para ello realizamos una Rx. en máxima autocorrección voluntaria, en las mismas condiciones enumeradas anteriormente, con lo que obtenemos el grado activo de corrección. En aquellos pacientes que se demuestra estructuración, realizamos una Rx lateral del raquis en decúbito supino con flexión de caderas, con rodillo bajo el ápex de la curva y máxima extensión del raquis -proyección de Stagnara 49 - (Fig. 11), en formato de -262-

12 Fig Ejercicios de percepción de la basculación de la pelvis. 35 x 43 que muestra la máxima corrección pasiva. Al obtenerse menor nitidez es difícil incluir en la medición del ángulo cifótico de las vértebras torácicas altas. Las hiperlordosis no compensatorias de cifosis se presentan con menor frecuencia en la clínica. Cuando sospechamos que es la alteración primordial, realizamos una radiografía en proyección de "gatillo de fusil", también realizada en decúbito supino, en formato de 35x43, intentado reducir al máximo la lordosis lumbar 49. ACTITUD TERAPÉUTICA Una vez diagnosticada la desalineación sagital, el siguiente paso son las recomendaciones terapéuticas. Dependiendo de su localización, flexibilidad y etiología el tratamiento será diferente. Con un ánimo de simplificación, por tanto con inexactitud, las actitudes cifóticas se beneficiarán de una correcta higiene postural, así como de una modificación de su esquema corporal, lo que debemos enseñar hasta que el paciente lo comprenda y se convenza de la importancia que tiene su adopción continuada. Las medidas de higiene postural no solo son consejos sobre el mobiliario, sino que consisten en una Fig Corsé de Milwakee en un adolescente con cifosis de Scheuermann. interiorización de las actitudes del individuo ante la vida. Es la adopción de posturas no forzadas, cómodas, que no reportan sufrimiento para el aparato locomotor de nuestro organismo. No es el mantenimiento de una sola postura sino que es un concepto dinámico y más amplio. Respecto al mobiliario, es interesante indicar a los padres los consejos o disposiciones que deben conocer, para que comprendan las modificaciones a realizar sobre su mobiliario de una forma sencilla y económica. Con frecuencia, estos consejos se confunden con la "obligatoriedad" de comprar muebles caros. Recomendaremos que el asiento esté a una altura que permita a las rodillas estar flexionadas a 90 y con los pies apoyados completamente en el suelo. La inclinación del respaldo debe ser entre 100 a 110 y con una ligera curvatura a nivel lumbar que mantenga una suave lordosis de la columna lumbar que según Knutsson et al 27 es la más cómoda y descansada como demostraron al existir una menor actividad electromiográfica de los músculos extensores lumbares. El respaldo se debe extender hasta por debajo de las escápulas. En las sillas de estudio es recomendable que no lleven reposabrazos ya que -263-

13 suelen impedir acercar la silla bajo la mesa 3. Los niños adquieren gran parte de sus comportamientos por imitación, de aquí que cuando los padres o familiares presentan una cifosis, los hijos suelen adoptar esa misma disposición, lo cual no quiere decir que las actitudes cifóticas sean "hereditarias". Los padres deben participar en el tratamiento de la desalineación, no imponiendo ni censurando, sino apoyando, explicando y participando con el niño. Es muy difícil que un niño se siente o esté en bipedestación correctamente si el resto de la familia lo hace de forma incorrecta, por lo que los padres, deben dar ejemplo y corregir sus posturas incorrectas. Recordemos que la paciencia es una virtud para el tratamiento de cualquier desalineación, debido a que su tratamiento suele prolongarse durante varios años. Cuando la actitud cifótica sea marcada debemos recomendar la práctica de ejercicios de potenciación de la musculatura extensora del raquis dorsal 48 (Fig. 12). Muchos de estos ejercicios se realizan en decúbito prono y se basan en la elevación del plano del suelo de uno o los dos brazos, de forma alternativa o simultánea, en diferentes ángulos dependiendo del área torácica que busquemos potenciar. Además se incluyen extensiones activas del tórax en decúbito prono, sedentación y en bipedestación con tronco flexionado o de rodillas. Cuando interesa potenciar el área lumbar, se indican ejercicios de extensión de los miembros inferiores. Aparte de la potenciación hay que trabajar la flexibilización del segmento afecto, sobre todo ante deformidades estructuradas, lo que puede conseguirse pasivamente en decúbito prono extendiendo los brazos y manteniendo la pelvis apoyada, o asiendo una espaldera en un plano más elevado que el suelo actuando el estiramiento sobre el segmento afecto; o activamente al contraer los músculos de la zona implicada. La musculatura isquiosural debe ser estirada al encontrarse con frecuencia acortada. También lo están los músculos pectorales en la enfermedad de Scheuermann por lo que se aconseja igualmente su flexibilización 33. Los ejercicios correctivos suelen ser analíticos por lo que exigen una correcta ejecución. Es aconsejable que sean enseñados por un fisioterapéuta. Al tener que realizar estos ejercicios durante largos periodos de tiempo, es recomendable el control periódico de su ejecución, por la frecuente tendencia a la "facilitación-simplificación" de los ejercicios o su cómoda ejecución pero ineficaz. La duración de los ejercicios es diferente en los ejercicios de potenciación (más corta) que los de flexibilización. El tiempo de duración del ejercicio será inferior al inicio del tratamiento que tras un par de semanas cuando ya los domine. De todas formas, Tabla I. - Se muestran las diferentes modificaciones de los índices cifóticosy lordóticos según el raquis esté atrasado (Flecha Torácica -F.T.- igual a cero) que es la situación clínica más observada; adelantado (Flecha Sacra -F.S.- igual a cero); o equilibrado (F.T. y F.S. tienen valor cero). parece demostrado que el tiempo ideal para la potenciación es de 3 a 5 segundos y para la flexibilización de 8-15 segundos, ya que más de 15 no ocasiona ningún beneficio 9. Respecto al número de repeticiones se debe incrementar progresivamente según tolerancia y respuesta individual. A título orientativo nosotros recomendamos 5 repeticiones la primera semana, 10 la segunda y 15 a partir de la tercera. El tiempo a emplear variará según el número de ejercicios recomendados, resultando razonable una dedicación de 20 a 30 minutos por sesión. El número de días de trabajo a la semana es de cinco a seis días con uno de descanso. En ocasiones se puede realizar dos sesiones al día cuando precisemos un protocolo más intensivo. El mínimo número de días de entrenamiento para mantener la ganancia de flexibilidad lograda es de dos, ya que sino a partir del -264-

14 mes de abandonar la flexibilización se suele perder las ganancias obtenidas 54. Las actitudes hiperlordóticas se benefician de ejercicios de potenciación de la musculatura abdominal, glúteos y cuadrado lumbar, con el objetivo de potenciar los músculos retroversores o extensores de la pelvis para controlar su incrementada anteversión. Además si existe una retracción de los psoas-iliacos deben flexibilizarse. La modificación del esquema corporal es de gran importancia, debiendo prestarle más atención, si cabe, porque suelen costarles más trabajo percibir el movimiento aislado de basculación de la pelvis, tanto en bipedestación como durante la flexión del tronco. Ante la existencia de una cifolordosis, si es postural, debemos tratar esta pobre postura, estimulando al niño, enseñándole su corrección y trabajando la postura partiendo de la corrección de la pelvis (Fig.13), seguido del raquis lumbar y después del torácico. Lo primero es enseñarle el control de su anteversión 48. Posteriormente se trabajará los músculos de las regiones torácica y lumbar. Las deformidades estructuradas o en vías de estructuración deben ser remitidas al especialista en traumatología o rehabilitación para la planificación y elección del tratamiento. Los corsés son necesarios en este grado de deformación (Fig.14), junto con un programa de ejercicios espinales, lo que exige control por un especialista en aparato locomotor o, más aconsejable aún, por una Unidad de Raquis. RELACIÓN CON EL DEPORTE Es muy frecuente encontrar a niños que aborrecen y casi odian la práctica de la natación porque existe el equivocado convencimiento que de esta forma está "protegiendo" o previniendo a su columna de la aparición de desalineaciones (escoliosis y cifosis fundamentalmente). También es desgraciadamente frecuente encontrar niños/adolescentes diagnosticados de una desaxación y apartados del deporte o cualquier manifestación de actividad deportiva porque sus padres tienen miedo que su (considerada) débil y frágil columna "torcida" se agrave y empeore. Esta separación del niño de la actividad deportiva ocasiona graves consecuencias sobre la maduración de su personalidad y relación social; así como en el desarrollo y adquisición de sus cualidades físicas básicas. Más grave, aunque por fortuna menos frecuente, es que un profesional sanitario desaconseje indiscriminadamente y certifique INAPTITUDES para la práctica deportiva (clases de educación física) a escolares que portan escoliosis estructurada leve o moderada, cifosis o hiperlordosis estructuradas. Peor aún es cuando se extienden estas contraindicaciones a los tan frecuentes problemas posturales. La actividad física es un complemento en la formación y desarrollo del niño y adolescente. Hay que ser muy cautos cuando se trata de contraindicar una actividad deportiva. Debemos recordar previamente las innumerables ventajas que tiene y sopesar sus probables inconvenientes. Hay que utilizar la afición por el deporte como un estímulo para el tratamiento de la desaxación y no, al contrario, predisponerlos en contra de las demás medidas terapéuticas cuando realizamos una contraindicación rígida o inadecuadamente valorada. La gran mayoría de las deformidades sagitales que tratemos serán posturales, por lo que no plantearán problemas respecto a la práctica deportiva. E incluso si el individuo (por ejemplo portador de una marcada actitud cifótica) prefiere la práctica de un deporte cifosante, no deberemos oponernos, sino indicar un más intenso plan de ejercicios correctivos. En caso de deformidad estructural como la cifosis de Scheuermann, hay que ser aún más cautos respecto a la indicación deportiva: si la dedicación es de ocio, se les permitirá continuar con su práctica deportiva, pero intensificando los ejercicios de potenciación de la musculatura extensora del raquis dorsal, flexibilización del segmento cifótico y de la musculatura isquiosural. Es distinto que el adolescente tenga una dedicación intensa a una actividad deportiva que pueda ser notoriamente perjudicial para su desaxación y por tanto para su salud, lo que nos obligará a desaconsejar esta especialidad deportiva. Siempre existen otras actividades deportivas no perjudiciales que deben ser permitidas e incluso alentadas en el adolescente con espíritu competitivo. En el caso concreto de actividades deportivas claramente cifosantes, realizadas de forma intensa y persistente durante el brote de crecimiento en un púber portador de una deformidad cifótica, habrá que plantearse una contraindicación TEMPORAL de estas actividades cifosantes, pero permitiendo que mantengan un contacto suave con su deporte, trabajando aspectos técnicos, tácticos o físicos que mejorarán posteriormente su rendimiento cuando se reincorporen a esta práctica deportiva, tras superar el brote de la enfermedad. Los efectos de los diferentes deportes sobre el raquis en crecimiento, portador o no de una desaxación, son tema de debate. Balius et al 7 los clasificaron en cinco grupos según su potencial repercusión. Sward 52, en 1992 estudiando a deportistas de elite demuestra la mayor incidencia de alteraciones morfológicas típicas de la enfermedad de Scheuermann respecto a -265-

15 población no deportista. Clásicamente se pueden agrupar a los deportes según su efecto sobre una determinada deformidad del raquis en beneficiosos, perjudiciales e indiferentes; aunque en otra desalineación tenga un efecto contrario como sucede entre la cifosis y la hiperlordosis. Respecto a la cifosis se consideran 4,7,8 : * Deportes beneficiosos: Al estilo de espalda, el antiguo estilo de braza (la concepción moderna se asemeja al de mariposa), baloncesto, balonvolea, ballet, danza. * Deportes indiferentes: El estilo crawl, los deportes de raqueta como el tenis, frontón y frontenis, los deportes pedestres como la marcha y las carreras, también el fútbol y la esgrima. * Deportes perjudiciales:los niños portadores de cifosis marcadas deben evitar la práctica de deportes en los que durante su ejecución predominen las pos turas con incrementos de la convexidad de la curva tura dorsal 4,7, como son el ciclismo, el estilo de mariposa de natación 57, el hockey, el remo, el kayak o la postura de rappel en la vela. También deben evitarse las compresiones axiales como el levantamiento de pesos (halterofilia) o en forma de microtraumatismos (motocross, paracaidismo, saltos de altura, pértiga, gimnasia deportiva o rítmica). Por el contrario, se les puede recomendar aquellos en los que predominan los estiramientos del raquis como el estilo de espalda o el antiguo de braza y los ejercicios gimnásticos de suspensión e hiperextensión del tronco. Si se descubre una cifosis estructurada en un deportista con trayectoria de élite, hay que adaptar el tratamiento a sus entrenamientos, restringiendo algo el uso del corsé, ya que a cambio nos ejecutarán más y mejor los ejercicios correctivos; además tienen una musculatura más preparada y flexible, así como un conocimiento de su cuerpo que facilita la comprensión y ejecución de las medidas terapéuticas. De esta forma evitaremos truncar aspiraciones deportivas. Debemos saber emplear su motivación y afición hacia el deporte en favor de la corrección de la deformidad, flexibilizando la terapéutica para permitir sus entrenamientos. La hiperlordosis ha sido menos estudiada al ser con mucha frecuencia secundaria o compensatoria a las hipercifosis. Los deportes que suelen ser beneficiosos para la cifosis son perjudiciales para la lordosis (hiperlordosan) y viceversa (rectifican). Se consideran beneficiosos el ciclismo, hockey, estilo braza de natación, ballet, danza, tenis de mesa y ejercicios gimnásticos de hiperflexión y retroversión pélvica. Se consideran perjudiciales al estilo mariposa, los ejercicios del «puente», la gimnasia rítmica y deportiva, los saltos de altura o longitud y la halterofilia. Debemos puntualizar la relación entre la natación con el raquis sagital, en atención de esa gran cantidad de niños que la practican por obligación (no por devoción) con fines terapéuticos. No se ha demostrado los tan comentados y recomendados efectos curativos de la natación, muy al contrario, se conoce que el morfotipo del nadador es de hipercifosis en un elevado número de casos sobre todo en el estilo de mariposa y menos en el estilo crawl 8. Sólo el estilo de espalda favorece la disminución de la cifosis dorsal y de la lordosis lumbar, por lo que sí puede aconsejarse para las hipercifosis 57 ; por el contrario, la braza ocasiona hiperlordosis cervical y lumbar

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