Síndrome Compartimental: un reto para la enfermería de atención primaria

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1 Síndrome Compartimental: un reto para la enfermería de atención primaria Cristina Obaya Prieto Margarita Salido Gonzalez Diplomadas en Enfermería. C.S. CONTRUECES GIJÓN. Como citar este documento Obaya Prieto C, Salido González M. Síndrome Compartimental: un reto para la enfermería de atención primaria. Revista de Seapa 2013; XI: Manuscrito recibido: Manuscrito aceptado: RESUMEN Las autoras presentan un caso tratado por enfermeras de Atención Primaria en el año 2012 de Contractura de Volkman secundaria a un Síndrome Compartimental ocasionado por un Síndrome de Túnel Carpiano de larga evolución. Se trata de una revisión de la patología antes mencionada y de una descripción detallada y cronológica del plan de cuidados realizado por enfermería. Este caso permitió profundizar en la búsqueda bibliográfica, recoger datos clínicos sistemáticos de los cuidados llevados a cabo y obtener imágenes fotográficas de la evolución del paciente. Cabe resaltar lo inusual de tratar esta patología por enfermería en el ámbito de los centros de salud, por lo que su difusión contribuye a la ampliación del conocimiento enfermero en atención primaria. Palabras clave: Síndrome del túnel carpiano, contractura isquémica, atención de enfermería. Compartment Syndrome: a Challenge for Primary Care Nursing ABSTRACT: The authors present a case treated by primary care nursing in 2012 from Volkman contracture secondary to compartment syndrome caused by Carpal Tunnel Syndrome longstanding. It is a pathology review and a detailed description of the plan and chronological performed by nursing care. This case permits to go into this pathology revising the literature founded, collect systematic clinical data of care conducted and photographic imaging patient outcomes. Significantly exceptional to treat this pathology in the field of community nursing, so that it s release contributes to the expansion of nursing knowledge in primary care. KEYWORDS: Carpal tunnel syndrome, ischemic contracture, compartment syndromes, nursing care. INTRODUCCIÓN Qué es el síndrome del Túnel Carpiano? El síndrome del Túnel Carpiano (stc), es la neuropatía por atrapamiento más frecuente y deriva de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca. Se presenta en personas entre los 40 y 60 años de edad, con un claro componente ocupacional y más frecuentemente en mujeres (relación 2:1). Presenta síntomas bilaterales en el 50% de los pacientes y es el principal causante de acroparestesias de la extremidad superior. (1) Entre algunas de sus causas más frecuentes se encuentran: (2) Causa idiopática Traumas y microtraumas Artritis inflamatorias Endocrinopatías: diabetes mellitus, hipotiroidismo Anticonceptivos orales Obesidad. Existen dos formas de stc: (1) La forma aguda se debe a un aumento rápido y sostenido de la presión en el túnel carpiano, ocasionada por una fractura de radio, quemaduras e infecciones locales entre otros. La forma crónica es más común y los síntomas persisten meses e incluso años. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en la zona de inervación del nervio mediano, a veces los síntomas se irradian a antebrazo y codo. Como tratamiento se aconseja reposo de la mano afectada, férula dorsal nocturna en extensión que abarque mano y antebrazo, pero si los síntomas persisten, el tratamiento más eficaz y recomendado es el quirúrgico. (7) Revista de SEAPA

2 Como clínica principal se presentan déficits sensoriales o parestesias, el compartimento afectado está hinchado y tenso, paresias, parálisis y dolor excesivo. Si el sca en el antebrazo no se trata adecuadamente o presenta una mala evolución se produce como secuela final de esta necrosis muscular y nerviosa la Contractura de Volkman, caracterizada por alteraciones neurológicas, cutáneas, articulares y musculares que originan en el miembro afectado contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel. (6) En la muñeca está presente un compartimento llamado túnel carpiano a través del cual pasa el nervio mediano. Los ligamentos que pasan por éste son poco flexibles, por lo que cuando se produce una inflamación de túnel carpiano, se origina una excesiva presión sobre vasos sanguíneos y nervio mediano, que conlleva una restricción del flujo sanguíneo y sus consiguientes daños en el nervio: dolor, pérdida de sensibilidad y disminución de la función de la mano. (3) Foto extraída de: Qué es el síndrome compartimental? El síndrome compartimental es una patología que puede darse en cualquier edad, sin diferencia entre sexos y con afectación por igual en miembros superiores e inferiores, que puede ocasionar secuelas funcionales severas. (5) Hay reconocidas dos formas de síndrome compartimental: agudo y crónico. En este caso clínico nos centraremos en el tipo agudo, que es el que amenaza la extremidad. El síndrome compartimental agudo (sca) de los miembros es un conjunto de signos y síntomas ocasionados por el aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, el cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la circulación y función de los contenidos de dicho espacio. (4) Todo esto ocurre cuando la presión intramuscular está elevada por encima del rango normal durante el tiempo suficiente como para reducir la perfusión tisular. Los tiempos críticos para músculos y nervios son los siguientes: Los músculos conservan la respuesta eléctrica hasta 3 h, pueden tolerar la isquemia hasta 4 h y a partir de las 8 horas se produce un daño irreversible. Por su parte los nervios pueden conducir impulsos hasta 1 h, pueden sobrevivir hasta 4 h y a las 8 h se produce daño irreversible. Como consecuencia de este compromiso vascular sostenido, el músculo sufre necrosis, fibrosis y contractura; la lesión del nervio asociado causa una disfunción muscular mayor, déficit de sensibilidad y/o dolor crónico. (4) Sus causas principales son traumatismos, quemaduras, uso excesivo del músculo, hemorragias e incremento de la permeabilidad capilar entre otros. OBJETIVOS: Con este artículo se pretenden conseguir los siguientes objetivos: Revisar cómo y porque se produce el síndrome del túnel carpiano y el síndrome compartimental. Describir el plan de cuidados realizado por enfermería de atención primaria ante un caso de una paciente con esta patología. DESARROLLO Presentación del caso Mujer de 37 años, viuda con 3 hijos vivos. Como antecedentes personales presenta asma, meningitis, toxoplasmosis y cirrosis biliar previa colangitis, esta última a tratamiento. Alérgica al ácido acetil salicílico y ácido acético. Padre fallecido por cardiopatía. El 15 de Junio de 2012 acude a su médico de atención primaria (map) aportando informe de urgencias de hospital del día anterior, donde había sido diagnosticada de Síndrome de Túnel Carpiano derecho, pautándole tratamiento con tramadol/paracetamol 37,5/325 mg y diclofenaco. Refiere a su map empeoramiento, febrícula, aumento del dolor e impotencia funcional, siendo constatada en la exploración física una tumefacción de la mano derecha, tercio distal del brazo y movilización dolorosa en todos los planos, por lo que se deriva a urgencias del hospital. (8) Revista de SEAPA

3 El 6 de Julio de 2012 acude a su enfermera de Atención Primaria para realización de curas de herida quirúrgica en mano y antebrazo de miembro superior derecho, aportando el siguiente informe del servicio de Traumatología del hospital: Intervención de fasciotomía tras acudir a urgencias del hospital y ser diagnosticada de síndrome compartimental evolucionado en antebrazo derecho, con afectación de musculatura, secundario a tenosinovitis con túnel carpiano con piomiositis y celulitis. Tras varios días con mala evolución de la herida quirúrgica, se le realizó un cultivo de la herida, siendo el resultado del cultivo positivo a Staphilococo Aureus, por lo que se le pauta tratamiento farmacológico con ciprofloxacino 750 mg cada 12 h y trimetoprim/ sulfametoxazol 800/160 mg cada 12 h. Intervenciones realizadas por enfermera de Atención Primaria. Planificación de cuidados y cura de herida quirúrgica. 1.ª Visita: Valoración de enfermería al inicio: Paciente llorosa y preocupada. A la exploración del miembro afectado presenta edema intenso, dehiscencia de herida quirúrgica, maceración de los bordes, parestesia y signos de infección: secreción purulenta y dolor intenso. Movilidad de la mano muy reducida. Buena adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico prescrito. Valorada por map y enfermería conjuntamente. Tras valoración global de la paciente y exploración de la herida quirúrgica por la enfermera de atención primaria, se encuentran alterados diversos patrones funcionales, por lo que son emitidos los siguientes Diagnósticos de Enfermería y se inicia el Plan de Cuidados estableciendo unas intervenciones de enfermería nic y unos objetivos de enfermería noc adecuados a los diagnósticos establecidos: (7), (8), (9) DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA NOC NIC PATRÓN ALTERADO Deterioro de la integridad tisular(00044) Curación de heridas Cuidados de la piel, por segunda intención (1103) tratamiento tópico (3584) lesión tisular Cuidados de las heridas (3660) alteración de la circulación Deterioro de la integridad cutánea Curación de heridas Cuidados de la piel (00046) por segunda intención (1103) tratamiento tópico (3584) alteración de la superficie de la piel Cuidados de las heridas (3660) alteración de la pigmentación y alteración el estado metabólico Retraso en la recuperación quirúrgica Curación de heridas Cuidados de la piel (00100) por segunda intención (1103) tratamiento tópico (3584) evidencia de la interrupción de la herida quirúrgica Cuidados de las heridas (3660) infección postoperatoria de la zona quirúrgica Deterioro de la movilidad física Movimiento articular activo (0206) Terapia de ejercicios, (00085) movilidad articular (0224) limitación en amplitud de movimientos deterioro neuromuscular Actividad Ejercicio Ansiedad (00146) Superación de problemas (1302) Aumentar el afrontamiento (5230) manifestada por angustia y preocupación relacionada con Control de la ansiedad (1402) amenaza de cambio en el estado de salud Tolerancia al estrés Dolor (0132) Control del dolor (1605) Manejo del dolor (1400) llantos y expresiones de dolor herida quirúrgica Cognitivo Perceptivo (9) Revista de SEAPA

4 Actividades de enfermería: Escucha activa de la paciente y mensajes de apoyo para conseguir disminuir su ansiedad. En la herida quirúrgica se retiran todos los agrafes menos 2 presentes en gran zona macerada y dolorosa, posteriormente, la cura es realizada con solución para el lavado de heridas, apósito de hidrofibra de plata, apósito hidrocoloide y vendaje elástico. Ante la presencia de edema en el miembro afectado se pone cabestrillo y se dan recomendaciones de mantener el miembro en elevación. Enseñanza sobre el manejo de los medicamentos prescritos para el dolor. A las 24 h se realiza mismo plan de curas por los servicios de atención continuada. 2.ª Visita: Se produce tras pasar 72 h desde la primera visita a la enfermera de Atención Primaria. Paciente tranquila. Se retira el resto de agrafes de herida quirúrgica y se constata un aumento de signos de infección, por lo que se informa al map que la deriva al servicio de urgencias hospitalario previa explicación a la paciente de la situación. 3.ª Visita: A los 3 días acude a consulta de enfermería aportando informe de Cirugía Plástica de Hospital Cruz Roja donde los días previos le han estado realizando curas diarias con nitrofurazona y apósito impregnado de glicerina, aceite, cera de abeja y bálsamo de Perú (Linitul ). Como tratamiento farmacológico se le indica continuar con ciprofloxacino 750 cada 12 h. A las 24 h tiene revisión en servicio de Cirugía Plástica de H. Cruz Roja donde le pautan un nuevo plan de curas: lavado con solución salina, pomada de colagenasa y pomada de muporicina. En la consulta de enfermería de Atención Primaria la cura es realizada según la prescripción de Atención Especializada y se dan pautas para realizar movimiento articular activo de la mano afectada. Refuerzo por parte de su enfermera en el manejo de los medicamentos pautados para el dolor. Comunicación activa con la paciente, refiriéndole signos de mejoría en el estado de su herida, lo que hace que mantenga buen estado emocional. 4.ª Visita: Paciente tranquila y esperanzada. A la exploración de la herida quirúrgica es apreciada una mejoría evidente. Se desbrida fibrina con bisturí, se elimina queratosis presente en zona perilesional y se cura según pauta. Vaselina en las zonas de queratosis en piel íntegra de la mano y dedos. Vendaje elástico. Según criterio de enfermera de Atención Primaria, las curas se pautan cada 24 h. Recomendaciones y adiestramiento en movilidad de flexión-extensión dedos. 5.ª Visita y sucesivas: Existe un clima de confianza con la paciente, en el que a pesar de reconocer que se siente limitada a la hora de realizar actividades cotidianas como fregar, barrer etc... nos expresa su satisfacción por el buen progreso de la herida, por favorecer estrategias para ser autónoma en sus quehaceres y por continuar con el plan de ejercicios pautado. En relación a la herida quirúrgica, se sigue el mismo plan de cuidados durante una semana, posteriormente, la cura es realizada solo con colagenasa. Este cambio en el plan de curas es motivado tras consulta de la guía farmacológica «Vademecum 2011» (10), en la que se desaconseja el uso de la mupirocina durante más de 10 días debido a que puede dar lugar a microorganismos resistentes y a posibles interacciones en el caso de usarlo junto con otras preparaciones de uso cutáneo. Previo al desbridamiento y debido a la intensidad del dolor en la realización de la cura, se aplica crema de lidocaína y prilocaína (Emla ) 30 minutos antes. Curas pautadas por su enfermera de Atención Primaria cada horas, según precise. Se advierte una notable mejoría en el miembro que permite realizar mejor movilización de dedos y mano. Tras nueva revisión por el servicio de Cirugía Plástica de H. Cruz Roja y ante la evolución favorable de la herida, es dada de alta por parte de este servicio, descartando realizar nueva intervención quirúrgica para mejorar la funcionalidad del miembro, ni inicio de tratamiento con servicio de Rehabilitación, por lo que se continúa seguimiento por en Atención Primaria, iniciando curas con apósito hidrocelular antimicrobiano de plata, previo desbridamiento de la herida. Se refuerzan ejercicios de movilidad en miembro afectado, higiene y cuidados de la piel circundante con vaselina. Finalización plan de cuidados de enfermería La resolución total de la lesión cutánea se produce 2 meses después de la intervención quirúrgica y tras 30 intervenciones enfermeras en Atención Primaria, presentando la paciente pérdida de sensibilidad y movilidad en ciertas zonas del miembro afectado. El estado emocional de la paciente ha mejorado, está satisfecha con el resultado y con la asistencia que le ha prestado el equipo de Atención Primaria. Al finalizar el plan de cuidados propuesto al inicio, y tras haber realizado las intervenciones enfermeras prescritas, se han conseguido los siguientes resultados: noc con cumplimiento total: Curación de heridas por segunda intención. Control del dolor Control de la ansiedad noc con cumplimiento parcial: Movimiento articular activo Superación de problemas (10) Revista de SEAPA

5 COMENTARIO FINAL Ante una herida quirúrgica que presenta mala evolución y en un paciente cuyos antedecentes personales de salud dificultan la evolución favorable de dicha patología, es imprescindible el tratamiento de la infección de la herida quirúrgica haciendo la cura con la mayor asepsia posible, evitando tratamientos que maceren la herida y favorezcan la proliferación de microorganismos patógenos. Tan imprescindible es tratar la herida quirúrgica como cuidar la piel perilesional y eliminar la queratosis, para mantener en buen estado la piel circundante a la herida y favorecer así su cicatrización. En los casos en los que la herida quirúrgica esté infectada, es primordial desbridar tejidos desvitalizados, mantener el lecho de la herida limpio y aplicar tratamientos tópicos y/o apósitos antimicrobianos. A esto hay que añadir, que las curas deben de estar espaciadas en el tiempo lo máximo posible, para permitir que a los apósitos y/o cremas produzcan su máximo efecto y evitar así manipulaciones innecesarias de la herida. En los casos en los que se vea afectada una extremidad, la enseñanza de ejercicios articulares, de extensión y flexión en el miembro afectado para evitar la atresia muscular y favorecer el movimiento resulta imprescindible, a la vez que el manejo del dolor. Cabe destacar, que una parte fundamental del trabajo de la enfermera de Atención Primaria es llevar a cabo intervenciones que abarquen la atención integral a la persona y no sólo al miembro afectado, proporcionando una escucha y comunicación activa que cree un clima de confianza y disminuya la ansiedad en el paciente. No hay que olvidar la importancia de trabajar con el resto del equipo tanto de Atención Primaria como de Especializada para poder asistir al paciente lo mejor posible y favorecer su pronta recuperación. CONCLUSIONES La escasa frecuencia con la que se produce un síndrome compartimental secundario a síndrome de túnel carpiano, hace que sea una patología poco tratada en cualquier servicio sanitario, y en especial por enfermeras de atención primaria, lo que produce dificultades a la hora de manejar un caso semejante en este servicio, por tanto es necesario hacer una revisión bibliográfica de la enfermedad y de los planes de cuidados que precisa. BIBLIOGRAFÍA: 1. Fisterra.com, Atención Primaria en la Red { sede Web}. La Coruña: Fisterra.com; 1990-{ actualizada el 01de Agosto de 2012; acceso 29 de Septiembre de 2012}. Disponible en 2. Barcenilla A, March L M, Chen J S, Sambrook P N. Carpal tunnel syndrome and its relationship to accupation: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2012; 51 (2): Vorvick L J. Síndrome del túnel carpiano. Medline Plus. { actualizado el 11 de Agosto de 20120; acceso el 14 de octubre de 2012}. 4. Chandraprakasam T, Ashok Kumar R. Acute compartment syndrome of forearm and hand. Indian J Plast Surg. 2011; 44 (2): Botte M J, Fronek J, Pedowitz R A. Exertional compartment syndrome of the upper extremity. Hand Clin, 1998: 14 (3): Botte M J, Keenan MA, Gelberman R H. Volkmann s ischemic contracture of upper extremity. Hand Clin, 1998: 14 (3): Nanda Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación, Bulechek G M, Butcher H K, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) Nanda Internacional. Elsevier Mosby, Johnson M, Bulechek G M, Butcher H, Maas, M L, McCloskey Dochterman J, Moorhead S, Swanson, E. Interrelaciones Nanda, NIC y NOC. Nanda Internacional. Elsevier Vademecum Internacional Madrid: UBM Medica; Mupirocina; p Font Jiménez I, Alfonso Pardo J, Martínez López E, Pastor Magro E. Cuidados enfermeros en la mano traumática. Enfermería Clínica 2004, 14 (2) Si el sca en el antebrazo no se trata adecuadamente o presenta una mala evolución se produce como secuela final de esta necrosis muscular y nerviosa la Contractura de Volkman, caracterizada por alteraciones neurológicas, cutáneas, articulares y musculares que originan en el miembro afectado contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel. (11) Revista de SEAPA