AYUDAS DIAGNÓSTICAS RADIOGRAFÍA

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1 452 SEGUND PRTE Sistemas Principales YUDS DIGNÓSTICS Mientras que la historia y los hallazgos clínicos pueden respaldar fuertemente un diagnóstico de enfermedad cardiovascular, para llegar a la clasificación definitiva del tipo de enfermedad y su gravedad suele hacer falta recurrir a otros medios de investigación. El medio utilizado de forma más generalizada es la radiografía simple, aunque otras técnicas de diagnóstico por imagen, la ecografía concretamente, han adquirido una importancia creciente. La electrocardiografía es fundamental para el buen diagnóstico y tratamiento de las arritmias. En este texto sólo podemos tratar brevemente la utilización e interpretación de estas técnicas; hay mucha más información en varios de los textos y artículos citados. RDIOGRFÍ Ya hemos señalado el cuidado necesario para manipular gatos disneicos, especialmente para realizar radiografías; concretamente, un gato disneico no debe colocarse en decúbito dorsal, sobre todo si se sospecha de una efusión pleural. La efusión oscurece la silueta cardíaca y compromete la función respiratoria, por lo que puede que sea necesario retirar cualquier acumulación significativa de líquido torácico antes de poder llevar a cabo la radiografía de forma segura y útil. No obstante, antes de intentar proceder con la toracocentesis, resulta útil realizar una radiografía dorsoventral inicial para confirmar la presencia y distribución de la efusión. La radiografía permite evaluar la presencia y grado de cardiomegalia y agrandamiento de cada una de las cámaras del corazón.también permite evaluar la circulación pulmonar, los grandes vasos (véase las Figuras 19.7 y 1911), el parénquima pulmonar y el espacio pleural, lo que posibilita que el clínico detecte los elementos habituales de insuficiencia cardíaca en gatos, concretamente el edema pulmonar y la efusión pleural. El edema pulmonar en gatos puede tener un aspecto radiográfico muy distinto al infiltrado perihiliar mullido que se observa generalmente en perros. En gatos, puede ser de distribución muy difusa o producir un infiltrado jaspeado, desigual o más uniforme, que algunas veces puede parecer una neoplasia (Figura 19.3). Las proyecciones radiográficas habituales para el tórax en casos de enfermedad cardiovascular son la lateral derecha y la dorsoventral. La conformación y forma y tamaño relativos del tórax son mucho menos variables en gatos que en las varias razas de perro. No obstante, existe cierta variación en la alineación del eje del corazón del gato. En algunos individuos normales, especialmente en los de más edad, puede descansar casi horizontalmente sobre el esternón en la proyección lateral. El corazón del gato es más alargado y más pequeño respecto al tórax que el de los perros. La conformación cardiotorácica de los gatos es relativamente uniforme, por lo que las Figura Edema pulmonar y cardiomegalia. Radiografía lateral de un gato con una cardiomiopatía por clasificar, tromboembolismo aórtico y aparición aguda de disnea y cianosis. El edema pulmonar aparece aquí como un área de infiltración intensa. directrices y mediciones publicadas para detectar cardiomegalia resultan más útiles en esta especie que en los perros, en los que la conformación torácica varía enormemente entre las distintas razas. En la proyección lateral, la anchura del corazón normal, medida en el punto más ancho y perpendicular al eje longitudinal, no debería sobrepasar la distancia existente entre la quinta y la séptima costillas a ese mismo nivel (Van der roek y Darke, 1987). En la proyección dorsoventral, el corazón normal no debería superar los dos tercios de la anchura del tórax en su punto más ancho.también puede utilizarse el sistema de escala vertebral para medir el tamaño del corazón en gatos (Lister y uchanan, 2000). En este sistema se miden el eje largo y corto del corazón sobre la película lateral. Estas dos distancias se trasladan sobre la columna vertebral y se registra el número de vértebras que pueden medirse caudalmente a partir del borde craneal de T4. La suma de ambas mediciones no debe pasar de 8,2 cuerpos vertebrales. La Figura 19.4 muestra la posición de las cámaras cardíacas en la silueta cardíaca radiográfica. El agrandamiento de la aurícula y ventrículo izquierdos produce un alargamiento del corazón en ambas proyecciones. En la proyección lateral, esto ocasiona una elevación de las estructuras hiliares (la tráquea es la que se aprecia con mayor facilidad), lo que sirve de marcador útil para cardiomegalia, incluso cuando el propio corazón queda oscurecido por efusión pleural. No obstante, las masas intratorácicas también pueden elevar el corazón y las estructuras hiliares. El ápex puede mantener su forma puntiaguda cuando el ventrículo izquierdo se hipertrofia de forma concéntrica, y puede aparecer redondeado cuando hay una

2 CPÍTULO 19 El Sistema Cardivascular 453 Figura ngiograma no selectivo de un gato sano. () fase ventricular derecha inicial en que se perfila la vena cava craneal (CrVC), ventrículo derecho (RV, que aquí también se superpone parcialmente al lado izquierdo) y la arteria pulmonar principal (P). () Fase ventricular izquierda mostrando las venas pulmonares (PV) vaciando en la aurícula izquierda (L), y luego en el ventrículo izquierdo (LV) y aorta (o). hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo ( dilatación ), pero esta característica no permite diferenciar de forma fiable entre hipertrofia concéntrica y excéntrica. El agrandamiento de la aurícula izquierda puede observarse como una protuberancia caudodorsal en la proyección lateral, o puede que sea más fácil verlo como un abultamiento lateral izquierdo en la proyección dorsoventral. El agrandamiento de la aurícula y ventrículo derechos se aprecia mejor en la proyección dorsoventral, en la que produce un encurvamiento del borde cardíaco derecho y, algunas veces, un ensanchamiento craneocaudal del corazón en la proyección lateral. La proyección dorsoventral resulta especialmente útil en gatos puesto que el agrandamiento auricular (especialmente de la aurícula izquierda) puede producir un ensanchamiento cardíaco muy acusado y una alteración de su forma en esta proyección, en la que a veces se observa un cambio de posición del ápex hacia la línea media en casos graves. Ocasionalmente se utiliza la expresión corazón de San Valentín para describir la silueta cardíaca que muestra unos hombros anchos en la proyección dorsoventral por un agrandamiento auricular marcado. Cuando hay defectos congénitos como la estenosis aórtica y el conducto arterioso persistente puede observarse un arco aórtico ensanchado cranealmente al corazón en ambas proyecciones, aunque también normalmente en gatos viejos, y puede que de forma secundaria a trastornos que causen hipertensión arterial sistémica, como la insuficiencia renal crónica (onagura, 1994). El agrandamiento de la arteria pulmonar principal no suele verse con facilidad en gatos puesto que suele quedar escondida por la silueta cardíaca. La inspección de los vasos pulmonares puede poner de manifiesto una hipervascularización pulmonar en defectos congénitos con shunt de izquierda a derecha, congestión venosa cuando la presión auricular izquierda es elevada y amplia y, algunas veces, arterias tortuosas en casos de hipertensión pulmonar.lgunas veces es necesario recurrir a la radiografía de contraste para obtener información adicional de la anatomía cardíaca interna, tanto en enfermedad cardíaca congénita como adquirida. pesar de que la angiografía selectiva (colocación de material de contraste radiológico en una cámara específica del corazón a través de un catéter intracardíaco) no suele ser factible en la clínica y ya ha sido desbancada por la ecografía en muchas de sus aplicaciones, la angiografía no selectiva (Figura 19.4) sigue siendo una técnica útil como alternativa a la ecografía en aquellos casos en que la última no es posible (p. ej. para distinguir entre cardiomiopatía hipertrófica y dilatada, para distinguir entre distensión pericárdica y cardiomegalia, o para demostrar un shunt congénito de derecha a izquierda). Los gatos suelen tolerar bien el procedimiento, y puede realizarse bajo el efecto de un cóctel de sedantes como ketamina y midazolam, diazepam o acepromacina tras una noche de ayuno. La dosis de ketamina para un gato sano es de 10 mg/kg (máximo 30 mg/gato) mezclada en la misma jeringuilla con 0,2 mg/kg de midazolam y administrada intramuscularmente. Estas dosis deberían reducirse un 30-50% en gatos con enfermedad cardíaca. La acepromacina también puede mezclarse con opiáceos como buprenorfina o butorfanol, y menores dosis de ketamina si hiciera falta. Puede administrarse atropina si la frecuencia cardíaca es baja. Las afecciones médicas (p. ej. insuficiencia cardíaca congestiva, desequilibrio electrolítico) deben estabilizarse antes. Puede aparecer alguna complicación ocasionalmente, desde una bradicardia o vómitos transitorios hasta paro cardíaco, especialmente en los casos de

3 454 SEGUND PRTE Sistemas Principales cardiomiopatía dilatada. Debe colocarse un catéter intravenoso (20-22G) en una vena cefálica o yugular, y se inyecta material de contraste radiográfico intravenoso tan rápido como sea posible, a una dosis aproximada de 450 mg de yodo por kg de peso corporal (dosis inferior en los casos de riesgo). Se realiza una radiografía inmediatamente después de haber inyectado el contraste y varias más lo más rápido posible (p.ej. 5, 10 y 15 segundos después de la inyección). La construcción de un túnel para cassetes puede ayudar a cambiar la película de forma rápida (Fox y ond, 1983). ECOGRFÍ (ECOCRDIOGRFÍ) La utilización de los ultrasonidos en el diagnóstico por imagen ha tenido un gran impacto en el diagnóstico de la enfermedad cardíaca. En esta técnica se utilizan ondas sonoras de muy alta frecuencia (normalmente de 5-10 MHz para ecocardiografía en gatos) para generar imágenes representativas de la anatomía de los órganos internos. Cuando estas ondas sonoras, generadas por un cristal piezoeléctrico y transmitidas a través de los tejidos blandos del organismo, se encuentran con una interfase entre tejidos de distinta impedancia acústica (p.ej. el miocardio y la sangre), se refleja una porción del sonido que puede recibirse en el mismo cristal piezoeléctrico. Este sonido reverberado deforma el cristal, con lo que se genera una señal eléctrica que se utiliza para formar una imagen bidimensional (2D). Este proceso ocurre en tiempo real y, en consecuencia, permite mostrar el movimiento y obtener información de la función cardíaca además de la anatomía. Puede obtenerse información cuantitativa de los patrones y velocidad del flujo sanguíneo a partir de la técnica de ecocardiografía Doppler, que utiliza los cambios en la frecuencia del sonido reflejado por las células sanguíneas en movimiento para calcular la velocidad del flujo sanguíneo. La información sobre el flujo sanguíneo también puede obtenerse utilizando agentes intravenosos de contraste ecográfico (p. ej. líquidos como suero salino agitado o coloides que contienen burbujas microscópicas y que, por lo tanto, reflejan fuertemente los ultrasonidos). Esta técnica puede resultar útil al buscar un shunt intracardíaco o un conducto arterioso persistente (CP) invertido. Estas técnicas pueden realizarse de forma segura y de forma no invasiva, sin la necesidad de una sedación o anestesia. La discusión más detallada de la teoría, técnicas o interpretación de la ecocardiografía queda fuera del objetivo de este capítulo, por lo que remitimos al lector a las lecturas recomendadas (p. ej. Kienle, 1998a; Moïse y Fox, 1999). En las secciones correspondientes a las enfermedades cardíacas específicas se dan ejemplos de la utilización de la ecocardiografía. La Figura 19.5 muestra imágenes de la ecografía cardíaca de un gato sano, y la Tabla 19.1 cita alguno de los valores normales de las mediciones cardíacas determinadas mediante ecocardiografía en modo M. Figura Imágenes de la ecografía cardíaca de un gato sano desde la posición paraesternal derecha. () imagen del eje largo en diástole; la flecha señala la cúspide septal abierta de la válvula -V izquierda. () imagen del eje corto en sístole; la punta de flecha muestra una cuerda. (c) y (d) Continúan en la página siguiente. TL 19.1 lgunos valores normales de la ecocardiografía en modo M Diástole Diámetro ventricular izquierdo 11,0-18,0 mm Pared libre del ventrículo izquierdo 2,5-5,0 mm Septo interventricular 2,5-5,0 mm Sístole Diámetro ventricular izquierdo 5,0-10,0 mm Pared libre del ventrículo izquierdo 5,0-9,0 mm Septo interventricular 5,0-9,0 mm Fracción de acortamiento ventricular izquierda 35-36% (un indicador de la función sistólica) daptado de onagura (1994) La razón por la que se indica con mayor frecuencia la ecocardiografía en gatos es la diferenciación entre las varias formas de cardiomiopatía. La ecocardiografía también resulta útil para determinar la naturaleza de los defectos anatómicos congénitos, especialmente cuando se utiliza con técnicas Doppler para detectar un flujo sanguíneo anormal. Cuando hay líqui-

4 CPÍTULO 19 El Sistema Cardivascular 455 TL 19.2 lgunos valores electrocardiográficos normales (derivación 2) Duración (ms) mplitud (mv) Onda P Máx. 40 Máx. 0,25 Intervalo P-R Complejo QRS Máx. 40 Máx. 1.0 Intervalo QT Frecuencia cardíaca latidos/minuto Figura Continuación. (C) Imagen del eje corto en diástole; las flechas señalan músculos papilares. (D) Visualización en modo M a nivel cordal; posición utilizada para hacer mediciones de las dimensiones ventriculares y el grosor de la pared. Las abreviaturas son las mismas que en la Figura 19.4; además, R: aurícula derecha; IVS: septo interventricular; LVFW: pared libre del ventrículo izquierdo. do pleural, la ecografía también sirve para descartar causas no cardíacas como el linfoma de timo y la rotura del diafragma. El líquido pleural facilita la exploración ecográfica y, por otro lado, oscurece el detalle radiográfico. ELECTROCRDIOGRFÍ Los trastornos en la actividad eléctrica del corazón (formación y conducción del impulso) son frecuentes en la enfermedad cardiovascular felina, especialmente en cardiomiopatías primarias y secundarias. La electrocardiografía es esencial para la definición de las arritmias y facilita la toma de decisiones sobre su importancia.demás, da información sobre el agrandamiento de las cámaras cardíacas y trastornos metabólicos, pero no indica de forma directa cuál es el estado de contractilidad del miocardio. De nuevo, la discusión acerca de la base teórica, técnica e interpretación de la electrocardiografía queda fuera del ámbito de este capítulo, por lo que remitimos al lector a los textos citados para poder profundizar en discusiones detalladas en esta área (p.ej. onagura, 1994). La mayoría de los gatos tolerarán el registro del electrocardiograma (ECG) sin tener que utilizar sedantes o tranquilizantes, que deberían evitarse porque pueden alterar el ECG. El hecho de colocar al paciente en decúbito lateral derecho (posición descrita en los textos estándares) o esternal no genera demasiadas diferencias en los valores registrados; de hecho, el voltaje de las ondas P- y R- es ligeramente mayor en decúbito esternal. Como la mayoría de los gatos tolera mejor el decúbito esternal, especialmente si sufren disnea, esta es la posición a menudo preferible. Si sólo es necesario registrar la frecuencia cardíaca, el gato puede colocarse en una jaula tras haber aplicado los electrodos, y dejar que adopte la posición que encuentre cómoda. La Tabla 19.2 muestra algunos valores normales. OTRS YUDS DIGNÓSTICS Toracocentesis La detección de un volumen significativo de líquido pleural en radiografías torácicas es motivo de indicación para una toracocentesis. Esta técnica se describe en el Capítulo 12. La extracción del líquido pleural sirve para reducir la disnea y facilita el diagnóstico al permitir que las vísceras intratorácicas puedan verse con mayor claridad en las radiografías. También se recoge líquido para su análisis. Normalmente pueden drenarse ambos lados del tórax desde un solo punto. El derrame pleural en insuficiencia cardíaca congestiva suele ser un trasudado de aspecto relativamente transparente, bajo en proteínas (<30 g/l) y pobre en células. No obstante, también puede haber trasudados modificados y, en algunas ocasiones, el líquido es quilo. El examen citológico del líquido puede ayudar a descartar otras causas de derrame pleural, como el linfoma tímico. En insuficiencia cardíaca congestiva, el líquido contiene mayoritariamente eritrocitos, células del mesotelio y linfocitos maduros. El derrame pleural suele verse en las cardiomiopatías restrictiva y dilatada aunque, de entrada, no pueden descartarse otras formas de enfermedad cardíaca.

5 456 SEGUND PRTE Sistemas Principales Pruebas laboratoriales Las pruebas de laboratorio resultan útiles para buscar las causas subyacentes de la enfermedad cardíaca y para evaluar los efectos de la insuficiencia cardíaca sobre la función de otros órganos, además de cualquier efecto secundario del tratamiento. Hematología Puede haber leucocitosis en casos de endocarditis o miocarditis, pero también en otras formas de cardiomiopatía. Puede haber policitemia cuando una anomalía cardíaca congénita ocasiona un shunt de la sangre de derecha a izquierda y cianosis. La anemia moderada a intensa puede generar un soplo fisiológico o signos de enfermedad cardíaca secundaria. ioquímica La evaluación de la función renal resulta útil porque la insuficiencia cardíaca y la utilización de diuréticos pueden causar una azotemia prerrenal y, a la inversa, la insuficiencia renal primaria crónica puede causar signos de enfermedad cardíaca secundaria. La disfunción renal también afecta a la excreción de digoxina, y puede resultar útil determinar la concentración sérica de digoxina en los casos en que pueda preocuparnos este aspecto. En ocasiones puede verse insuficiencia renal grave causada por la oclusión de las arterias renales por tromboembolismo. El desequilibrio electrolítico, especialmente la hipopotasemia, es un factor desencadenante o agravante importante de arritmias. En gatos con enfermedad tromboembólica e insuficiencia renal aparece hipopotasemia y acidosis metabólica. La hipopotasiemia aparece en gatos con insuficiencia renal crónica y, en ocasiones, tras el uso prolongado de diuréticos. En gatos hipertiroideos suele elevarse la alanina aminotransferasa (LT) sérica. Otras pruebas En los gatos mayores (> 5-6 años) con enfermedad cardíaca debería descartarse siempre un hipotiroidismo subyacente mediante la determinación de los niveles séricos de tiroxina (véase Capítulo 20). Sería ideal medir los niveles de taurina en suero o sangre entera en los casos de cardiomiopatía dilatada; un nivel plasmático inferior a 20 nm/ml, o a 100 nm/ml en sangre entera, inferior puede considerarse indicativo de deficiencia de taurina. Debe consultarse con el laboratorio al que va a mandarse la muestra qué tipo de muestra necesitan, condiciones para el transporte y valores de referencia. El cultivo de sangre merece la pena siempre que se sospeche de endocarditis bacteriana. Medición de la presión sanguínea arterial sistémica En gatos con hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo es importante descartar la hipertensión sistémica como factor etiológico. Cuando se emplean fármacos vasodilatadores en el tratamiento de la enfermedad cardíaca también es importante hacer un seguimiento de la presión sanguínea sistémica. ctualmente existen varios sistemas en el mercado para medir la presión sanguínea en gatos de forma indirecta. Consulte el Capítulo 9 para una discusión más amplia de estas técnicas y los valores normales. ENFERMEDD CRDÍC CONGÉNIT Se ha calculado que la prevalencia de enfermedad cardíaca congénita en gatos se encuentra en torno al 2,8% en los EEUU a partir de estudios post-mortem (uchanan, 1999). La gama de intensidades es muy amplia. En muchos casos (especialmente en malformaciones de la válvula auriculoventricular) el defecto es leve y puede pasar inadvertido hasta que el gato alcanza la madurez o, incluso, la vejez. En otros, el defecto es lo suficientemente grave como para causar la muerte en los primeros días o meses de vida. Se ha descrito una predominancia de machos para algunos defectos. Las características principales de la historia y exploración clínica asociadas a la enfermedad cardíaca congénita son el retraso del crecimiento en comparación con los hermanos de camada no afectados, disnea, especialmente en esfuerzo, una mala tolerancia al ejercicio, colapso, cianosis y ascitis. Cuando aparecen estos signos, el pronóstico suele ser pobre. lgunas veces hay otros hermanos de la camada afectados. En ocasiones puede que parezca que los signos de presentación no están relacionados con el sistema cardiovascular (p. ej. debilidad, ataxia o convulsiones). La auscultación suele revelar un soplo, que puede ser intenso. Sin embargo, el hallazgo de un soplo en un gatito no es una prueba definitiva de la presencia de una anomalía cardíaca congénita. Los soplos inocentes aparecen, por ejemplo, en corazones en que no puede hallarse una anomalía cardíaca; suelen ser suaves, sistólicos y, normalmente, desaparecen a los 4-6 meses de edad. Las cardiomiopatías pueden causar soplos por el estiramiento o deformación de las válvulas auriculoventriculares, lo que las hace incompetentes. Puede aparecer cardiomiopatía en gatitos de tan sólo 5 o 6 meses de edad, puede que incluso haya gatitos de pocas semanas d edad afectados, sobre todo de raza Siamés y urmés. la inversa, puede que haya un defecto congénito grave sin un soplo audible, aunque se trata de una situación poco común. Suele ser necesario recurrir a más pruebas, incluyendo radiografías, ecografía, ECG, angiografía, cateterismo cardíaco y exámenes post-mortem, para alcanzar un diagnóstico definitivo. Gran parte de las anomalías cardíacas congénitas identificadas en otras especies han sido descritas en gatos, pero muchas son poco comunes. La Tabla 19.3 muestra la prevalencia relativa de los defectos más habituales. Nótese que la frecuencia de aparición es distinta a la de los defectos similares acaecidos en el perro. continuación revisaremos con

6 CPÍTULO 19 El Sistema Cardivascular 457 TL 19.3 Prevalencia relativa de las anomalías congénitas más habituales Defecto Prevalencia (%) Displasia de la válvula auriculoventricular 17 Defecto del septo ventricular 15 Conducto arterioso persistente 11 nomalías vasculares 8 Estenosis aórtica 6 Tetralogía de Fallot 6 Defecto del septo auricular 4 Canal auriculoventricular común 4 Estenosis pulmonar 3 daptado de uchanan (1999). mayor detalle los defectos más frecuentes. Más adelante, en la sección de tratamiento para cardiomiopatías de este capítulo, discutimos el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) de cualquier causa. MLFORMCIONES DE L VÁLVUL URICULOVENTRICULR La displasia de la válvula auriculoventricular (-V) izquierda (mitral) o derecha (tricúspide) es la forma más habitual de anomalía cardíaca congénita descrita en gatos. La gravedad de las estas anomalías es muy amplia, y los defectos anatómicos hallados incluyen anomalías en el número o posición de los músculos papilares (suelen estar desplazados hacia arriba), cuerdas tendinosas anormalmente largas o cortas, o fusionadas, y engrosamiento de las valvas, que pueden tener muescas o fisuras. Estos defectos hacen que la válvula sea incompetente y se acaba produciendo un soplo sistólico de insuficiencia valvular -V, aunque en ocasiones puede que la válvula sea estenótica. Las anomalías congénitas pueden aparecer combinadas; por ejemplo, la displasia de tricúspide se ha asociado con la displasia mitral y con defectos del septo ventricular. Si la incompetencia valvular -V es lo suficientemente grave para ocasionar alteraciones hemodinámicas, aparece sobrecarga con agrandamiento de la aurícula y ventrículo del lado afectado. Los efectos clínicos dependen de la gravedad del defecto. Un soplo sistólico de insuficiencia valvular -V suele tener el punto de mayor intensidad sonora sobre el vértice derecho o izquierdo, dependiendo del lado afectado; el área de auscultación de este soplo puede extenderse ampliamente. En muchos casos este defecto es leve y el gato se mantiene compensado y clínicamente normal, excepto por la presencia del soplo. En casos más graves, el volumen de sobrecarga y la cardiomegalia del lado afectado pueden detectarse radiográficamente, por ECG y ecográficamente. Este último método es el más sensible y específico. La ecografía muestra el agrandamiento auricular y ventricular, y puede mostrar también los defectos anatómicos de las válvulas -V derecha o izquierda, p. ej. valvas engrosadas o adherentes, cuerdas y/o músculos papilares anómalos (Figura 19.6). Las técnicas Doppler pueden utilizarse para mostrar la regurgitación del flujo sanguíneo. La ICC, cuando aparece, lo hace a lo largo de un período variable. La displasia mitral ocasiona edema pulmonar, que causa disnea, y en los casos más graves de puede aparecer ICC derecha secundaria como consecuencia de la congestión venosa pulmonar crónica y la hipertensión pulmonar. La displasia tricúspide ocasiona, primordialmente, ICC del lado derecho con derrame pleural y/o ascitis. DEFECTOS DEL SEPTO VENTRICULR Y URICULR Las anomalías de formación de los septos interventricular y interauricular no son infrecuentes. Los defectos del septo ventricular (DSV) son más habituales, tanto como lesiones aisladas o junto con otros defectos como la displasia tricúspide. Los defectos del septo auricular (DS) aislados se identifican con poca frecuencia, pero puede verse un DS como complicación de otro defecto, como un CP. La embriología de la formación de los septos es complicada (referimos al lector a ishop, 1999, para conocer más detalles) y el tamaño de los defectos septales, posición, asociación con otros y efectos hemodinámicos son muy variable. Puede verse un gran DSV subaórtico como componente de la tetralogía de Fallot (véase a continuación). Puede haber una combinación de un DS bajo (septum primum) con un DSV alto para formar un gran defecto, un canal -V común, habitualmente en asociación con anomalías de las válvulas -V. Esta anomalía compleja es consecuencia de las anomalías en el desarrollo de los tejidos que crecen a partir de los cojines endocárdicos embrionarios. Suele ocasionar una insuficiencia cardíaca grave de pronóstico muy pobre. Los efectos hemodinámicos de estos defectos dependen del tamaño de la lesión y de la naturaleza y gravedad de las lesiones asociadas. Un DS permite que haya un shunt anormal de sangre de la aurícula izquierda a la derecha que, si es de una magnitud suficiente, causa una sobrecarga de volumen y un agrandamiento de la aurícula y ventrículo derechos y un aumento del flujo sanguíneo pulmonar. Puede oírse un soplo sistólico suave de estenosis pulmonar relativa en la base izquierda del corazón. Está ocasionado por el volumen de eyección anormalmente superior del ventrículo derecho. Un DSV también permite el shunt de izquierda a derecha y un exceso de circulación pulmonar. En este caso, y debido a la posición del defecto, el efecto es eminentemente de aumento del retorno venoso pulmonar y sobrecarga de volumen del lado izquierdo. El efecto sobre el ventrículo derecho es variable; puede dilatarse o, si el DSV es grande, hipertrofiarse. Se oye un soplo holosistólico fuerte típico en el borde esternal

7 458 SEGUND PRTE Sistemas Principales C D Figura Imágenes ecocardiográficas de displasia valvular -V derecha congénita desde las posiciones paraesternales derecha (a-c) e izquierda (d). () corte del eje longitudinal; la aurícula derecha está muy dilatada, la pared libre del ventrículo derecho está hipertrofiada (flechas pequeñas) y pueden verse cuerdas anormalmente gruesas (flecha vacía). (-C) Cortes del eje transverso a nivel de las cuerdas y la base del corazón respectivamente; las flechas indican partes de las válvulas -V y cuerdas anormales. (D) Corte apical izquierdo (cuatro cámaras); la aurícula derecha está muy dilatada, el ventrículo derecho menos. breviaturas como en las Figuras 19.4 y derecho, y también puede oírse un soplo de estenosis pulmonar relativa. Si aparece hipertensión pulmonar, quizás secundaria a la perfusión excesiva, o si el ventrículo derecho se hipertrofia en grado suficiente, puede que haya un shunt de derecha a izquierda que ocasionaría cianosis. Esto ocurre si la presión ventricular sistólica derecha crece lo suficiente para sobrepasar la presión del lado izquierdo. En caso de canal - V común, las cuatro cámaras cardíacas suelen estar dilatadas debido al gran shunt (normalmente de izquierda a derecha), a la incompetencia de las válvulas -V y la grave sobrecarga de volumen subsiguiente. Los signos clínico en gatos con defectos del septo pueden ir desde un soplo asintomático a ICC grave, que puede afectar al ventrículo izquierdo, al derecho, o a ambos. La ICC grave suele aparecer durante el primer año de vida en caso de grandes defectos del septo. Las radiografías torácicas muestran cardiomegalia y exceso de circulación pulmonar, a no ser que se haya desarrollado un shunt de derecha a izquierda, en cuyo caso aparecerá una palta de perfusión. Si hay ICC, habrá evidencias radiográficas. La ecografía puede mostrar el defecto septal, siempre que tenga un tamaño suficiente, y mostrará los signos de agrandamiento ventricular derecho y sobrecarga de volumen, como el aplanamiento del septo o el movimiento paradójico del septo. El ECG puede mostrar signos de agrandamiento del lado derecho, como ondas P grandes y ondas S profundas en las derivaciones I, II, III y avf. En ocasiones puede verse un déficit de conducción ocasionado por la interrupción física de los sistemas de conducción al encontrarse con el defecto septal. CONDUCTO RTERIOSO PERSISTENTE El CP no se ha descrito con demasiada frecuencia en gatos (a diferencia de los perros, en los que es una de las anomalías cardíacas congénitas más habituales), pero merece que lo mencionemos porque puede ser corregido en potencia mediante

8 CPÍTULO 19 El Sistema Cardivascular 459 cirugía. Puede haber una predisposición en la raza Siamesa, aunque no ha podido demostrarse que fuera hereditario. Se han descrito asociaciones con otras anomalías congénitas, incluyendo los defectos septales y la displasia tricúspide. La patencia del conducto arterioso tras el nacimiento ocasiona un shunt de izquierda a derecha y un exceso de perfusión pulmonar, con una sobrecarga de volumen predominantemente izquierda, y cuya gravedad depende del tamaño del conducto y de la resistencia vascular pulmonar. Los hallazgos clínicos clásicos del CP son un soplo continuo, de mayor intensidad en la base izquierda del corazón, y pulsos femorales hipercinéticos. Las radiografías torácicas muestran varios grados de cardiomegalia izquierda, perfusión pulmonar excesiva y, algunas veces, agrandamiento de los grandes vasos (Figura 19.7). El ECG puede mostrar evidencias de agrandamiento del lado izquierdo, por ejemplo ondas R altas en la derivación II, complejos QRS anchos y ondas P anchas. La ecografía muestra agrandamiento de la aurícula y ventrículo izquierdos y también puede revelar la presencia de defectos asociados. Si no se trata, el CP progresará hacia una ICC. Por lo tanto, el cierre quirúrgico del conducto patente está recomendado; no obstante, el pronóstico debería ser reservado en gatos, especialmente cuando concurren otros defectos. La presencia de hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular derecha y shunt de derecha a izquierda con cianosis se describe con menor frecuencia en gatos que en perros (onagura, 1994). ESTENOSIS ÓRTIC ntaño estaba considerada como uno de los defectos congénitos más habituales en gatos, pero los estudios más recientes no llegan a esta conclusión. La obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo puede ocurrir a nivel valvular, o estar causado por un anillo fibroso supravalvular o subvalvular. Se describen asociaciones con otras anomalías cardíacas congénitas. La obstrucción ocasiona una hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo y un agrandamiento de la aurícula izquierda junto a una dilatación postestenótica de la aorta, visible en los casos más graves en las radiografías torácicas y mediante ecografía. La ecografía puede señalar el lugar de obstrucción, y las técnicas ecográficas Doppler permiten demostrar el gradiente de presión y el flujo sanguíneo turbulento a través de la válvula aórtica. Desde el punto de vista clínico, hay un soplo sistólico de eyección con un punto de audición de máxima intensidad en el tercer a cuarto espacio Figura Conducto arterioso persistente. Radiografías de un gatito Siamés de 13 semanas de edad con un soplo continuo. Las proyecciones () lateral y () dorsoventral muestran una cardiomegalia acusada generalizada, edema pulmonar no uniforme, un arco aórtico y arteria pulmonar (flechas) anchos. (C) La inyección de material de contraste a través de un catéter en la raíz de la aorta perfila tanto la aorta como la arteria pulmonar y una conexión corta y ancha; también se vuelve opaca una arteria coronaria. En el examen post-mortem también se halló un pequeño defecto del septo ventricular. C