Programa PROTEGER (Programa de Cuidados Transicionales y Educación Geriátrica)

Transcripción

1 Programa PROTEGER (Programa de Cuidados Transicionales y Educación Geriátrica) Gestión de Casos en Fractura de Cadera Dr. Gonzalo Navarrete H Medico Internista - Geriatra Profesor Asistente U Chile FACP E.U Ivonne Sáez R. Enfermera Gestora de Casos. SSMN

2 ADULTO MAYOR Y HOSPITALIZACION Adultos Mayores 16,7% en Chile Proyección de AM Año ,2% Fractura de cadera es la 2 causa de Hospitalización en Personas Mayores. Se asocia a Discapacidad, institucionalidad y Muerte. 30% Recupera funcionalidad Previa 50% Requiere ayuda en sus Actividades habituales y no puede caminar sin ayuda. 25% Se institucionaliza. 24% Mortalidad al año post Fractura. Riesgo persiste hasta 10 años posterior a la Fractura. 30% REHOSPITALIZACIÓN A LOS 6 MESES 89% Causas No Quirúrgicas: Infecciosas/Cardíacas ** Datos Internacionales 2

3 Componente Gestor Casos Fx Cadera: Programa internacional: Objetivo prevenir nueva Fractura Descrito 1999, Glasgow (Escocia) 12 modelos diferentes : común enfermera, pesquisa casos, protocolos, asistencia y referencia especialistas 1)Hallazgo de casos 2)Evaluación osteoporosis (DXA) 3)Inicio tratamiento anti resortiva (medicamentos) 4)Evaluación riesgo caídas y adherencia a tratamiento Osteoporos Int (8): Osteoporos Int (7):

4 Costo efectividad del Gestor de Casos en Fractura de cadera Costo efectivo: por cada 100 pctes con fx cadera se previenen 6 nuevas Fx (4 cadera) Ahorran CanUSD Aumenta en 4 años (QALY) Efectivo hasta cobertura 350 pctes al año J Bone Joint Surg Am. 2008;90(6): Arch Intern Med. 2009;169(1):5 31

5 Factores Pronóstico de pacientes con fractura de cadera adicionales Fuerza muscular, cuidados hospitalarios etc. Dolan et al Apoyo social (evaluar, incorporar y monitorizar al cuidador) Shyu et al Presencia multi morbilidad y Dolor post egreso operatorio Visser et al Funcionalidad al egreso Boonen et al Atención centrada en la persona 2. Atención Integral 3. Continuidad del cuidado 5

6 Descripción de nuestra Realidad Mortalidad a un Año de pacientes operados de Fractura de Caderas en CHSJ 6

7 SITUACION PREVIA A PROTEGER Alta Hora con Geriatra: Agenda con espera de 1 mes. Horas Rehabilitación: desfase de 1 mes aproximadamente. Déficit de Protocolos de Educación al Alta: Sólo las indicaciones de Medicamentos de la Epicrisis. Controles Ambulatorios Rehabilitación: Alrededor de un 30% No asiste a ninguna sesión. Inasistentes: No existe seguimiento de los casos tampoco rescate. Problemas de Accesibilidad: Traslados para asistir a los controles. Red Asistencial Sin coordinacion entre APS y Hospital en relación a los Servicios Ofertados por cada nivel de atención. Desconocimiento de los referentes para la coordinación de los casos. 7

8 ALTA HOSPITALARIA SEGUIMIENTO GESTION Y COORDINACION Descripción del Modelo de Gestión de Casos. Programa pionero en Chile Equipo Multidisciplinario: Geriatras, T.O, QF Enfermera Gestor de casos. Educación al Alta y refuerzo constante. Seguimiento Sistemático. Intervención Educativa Adulto Mayor y Cuidador. Seguimiento por 3 meses Semanas 2,8 y 12 post Alta. Pesquisa precoz complicaciones y resolución con Equipo Asistencial. Articulación con APS 8

9 OBJETIVOS DEL PROYECTO OBJETIVO GENERAL Validar un Modelo de Gestión de casos que contribuya a disminuir el deterioro funcional y sus consecuencias en AM con Fractura de cadera egresado de la unidad de Traumatología del Hospital San José. OBJETIVOS ESPECIFICOS Entregar una Atención integral y especializada en el proceso de Alta con la participación activa del AM y su Familia/cuidador. Detectar e intervenir en Problemas de Salud frecuentes en la etapa de transición entre el Hospital y la Comunidad

10 Objetivos específicos OBJETIVOS ESPECIFICOS Fomentar la Adherencia a tratamientos Farmacológicos y no farmacológicos. Favorecer la coordinación de los distintos Niveles de la Red Asistencial de acuerdo a la oferta programática existente. 10

11 POBLACION OBJETIVO Adultos Mayores de 65 años y mas con Diagnóstico de Fractura de cadera ingresados de la unidad de TMT del HSJ con indicación de Alta. En fase inicial debe pertenecer a las comunas: Recoleta, Huechuraba, Independencia y Quilicura. Período de la Intervención: Marzo del 2017 a Noviembre del Metodología: Visita a paciente hospitalizado con Intervención Educativa. Seguimiento telefónico. Evaluación al 3 Mes. Coordinación con la Red. 11

12 MODELO GESTOR DE CASOS ADULTO MAYOR CON FRACTURA DE CADERA CON INDICACIÓN DE ALTA. ARTICULACION DE LA RED ASISTENCIAL DISPONIBLE: PSCV- P.Dependientes Sev.- MAS- Salas Rehab.- 12

13 Protocolos Intervención educativa: Valoración y Manejo del Dolor Polifarmacia y Adherencia a tratamiento. Adherencia a tratamientos farmacológico y no farmacológico. Prevención de caídas Prevención de sobrecarga del Cuidador Prevención no farmacológica de Delirium Prevención y manejo de Constipación Reforzar Indicaciones Nutrición. Prevención y Manejo de UPP. Evaluación a través de Escalas: Indice de Barthel Test de Zarit. Test de Lawton Evaluación del Dolor: EVA 13

14 Caso clínico Paciente sexo femenino, 97 años, con situación basal Dependencia Leve (Barthel=70/100), camina hasta 6 mts con bastón. Sufre caída en Domicilio, resultando con impotencia funcional y dolor por lo que es llevada a S.U de HSJ en donde se constata Fractura Lateral Cadera Izquierda. Red de Apoyo (+) vive con una hija, quien trabaja, pero es asistida durante el día por cuidadora. Al Ingreso, paciente deshidratada pero HDN estable con requerimiento inicial de cateterismo vesical, a posterior orina (+) espontánea. En ex. De ingreso destaca TSH=51, con T4L baja por lo que se inicia tto con Levotiroxina. Fármacos de uso habitual: Losartan, Hidroclorotiazida, artesol, AAS. Antec. Mórbidos: HTA, Accidente vascular antiguo (2010) con paresia Izq. Cirugía: , Reducción y OTS Complicaciones intrahosp: Sólo requiere de transfusión 1U GR por Hb 7.5 post op. Fecha Hospitalización: al (De alta Fin de semana) 14

15 Ingreso a Programa Proteger Visita a Paciente hospitalizado y a su Familia -> conocer e involucrar en el plan de alta, Ingreso a Programa, Educación según Protocolos establecidos y Seguimiento telefónico. Coordinar y comunicar-> conocer historia clínica, revisión del caso en Reunión de Equipo de Geriatría/Traumatología. Seguimiento-> Teléfonos, Fecha de Controles y Rehabilitación. Conciliación medicamentos (dosis, hora, esquema, RAM)->TMT- Geriatra Objetivos Planteados: Lograr su estado Basal, Marcha en Domicilio con Ayudas técnicas, Polifarmacia, manejo del Dolor. Posibilidad de Traslado, Red de Apoyo informada y Articulación con la Red de Atención Primaria Protocolo de Llamados: Semana 2, 8 y 12 post Alta. 15

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21 Bitácora de Seguimiento: : Hija me refiere mucho Dolor EVA 8-9. Se detecta que cuidadora no está administrando Medicamentos según Dosis/Horario correctos. Se refuerza indicaciones a la hija y se Educa telefónicamente a Cuidadora (externa). Entrevista dirigida en búsqueda de otros signos/síntomas de complicaciones (-) Medidas no farmacológicas de Manejo del Dolor Se refiere caso a APS, quienes realizan primer contacto y control con médico del sector : Se toma contacto con hija, si bien dolor ha disminuido, está con aumento de volumen de EEII, no ha querido volver a movilizarse, apetencia regular, mañana control con TMT, se gestiona movilización con la Comuna : Control con TMT -> eco Dopler: TVP, se coordina ingreso a hospitalización (se logra cupo en UCE) 21

22 : Pcte hospitalizada, se inicia tratamiento con Neosintron y se coordina atención en Poli de Taco. Se educa a familiares en tto médico. Se Reprograman nuevas horas de rehabilitación y control de Geriatra. Nueva derivación a referente de APS, cambios de fármacos y conducta terapéutica. Paciente y familia muy Agradecidos por la atención recibida. Hasta el momento, paciente sin nuevas complicaciones, continua en controles 22

23 Aspectos importantes a considerar en la implementación de PROTEGER: 23

24 En la Implementación: - Proceso de Conocimiento de la Red: Presentación Del Proyecto en cada Dirección de Salud de las comunas. - A nivel Local, cada Comuna asigna a su referente para el Programa y la vía de comunicación.(correo/teléfono) - Identificación de la Oferta programática de los distintos niveles de atención. - Coordinación con Equipo interdiscipinario Hospital. - Identificación de los Procesos asociados al Alta hospitalaria (Controles médicos, Rehabilitación, Hosp. Domiciliaria etc). 24

25 En la Ejecución del Programa: - Intervención Educativa al 100% de los casos ingresados. - Registros y Epicrisis Ortogeriatría. - Coordinación con la Red de Atención Primaria: Enfermera Programa Dep. Severos, Enfermera A. Mayor, Coordinadora Comunal. - Coordinación con equipo Hospital: Enfermera Altas, Klgos, Hosp. Dom., EU. Poli de Geriatría. - Establecer comunicación efectiva con los familiares y reconocer al Cuidador Principal. 25

26 Procesos de Mejora Del Trabajo en Red: Capacitación Generar más instancias de Coordinación con la Red de APS (Por Rotación de personas, Visibilización del Programa etc.) Ayudas Técnicas y Rehabilitación Consolidar Equipos de Trabajo: Educación transdisciplinaria. Disponibilidad de Horas y cupos Del Usuario: Acceso a los Controles Sobrecarga del cuidador Mejor acceso a los Programas Sociales y las iniciativas con el intra y el intersector. 26

27 MUCHAS GRACIAS 27