PATIENT INFORMATION FORM / FORMA DE INFORMACION DEL PACIENTE. Please fill out form completely / Por favor llene la forma completamente

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1 SALUD Y VIDA, P.A. FAMILY PRACTICE INTERNAL MEDICINE PEDIATRICS q Montwood Clinic q North Loop Clinic q Gateway Clinic q Montana Clinic q Mesa Clinic q Canutillo Clinic Montwood Dr N. Loop Dr Gateway Blvd. E., # F 3329 Montana Ave N. Mesa St., #A 7200 Doniphan Dr. El Paso, TX El Paso, TX El Paso, TX El Paso, TX El Paso, TX Canutillo, TX Please fill out form completely / Por favor llene la forma completamente Patient Personal Information / Informacion Personal del Paciente Today's Date: Fecha de Hoy: Patient Name Date of Birth Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Social Security # Phone # # de Seguro Social # de Telefono Correo electronico Home Address City/State/Zip Code Domicilio Ciudad/Estado/Codigo Postal Mailing Address City/State/Zip Code Direccion de Correspondencia PATIENT INFORMATION FORM / FORMA DE INFORMACION DEL PACIENTE Ciudad/Estado/Codigo Postal Patient Marital Status Single Married Divorced Widowed Estado Civil del Paciente Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Patient's Employment Status Employed Unemployed Retired Disabled Student Estatus de Empleo del Paciente Empleado Desempleado Jubilado Discapacitado Estudiante Patient's Employer Work Phone Empleador del Paciente Telefono del Trabajo If Patient a Minor, Name of Patient/Guardian Financially Responsible Si Paciente es un Menor, Nombre del Padre o Guardian Responsible Social Security # of Parent # Seguro Social del Padre Address (if different from patient's) Phone # (if different) Direccion (si differente a la del paciente) # de Telefono (si es diferente) Primary Insurance / Aseguranza Principal Type of Insurance Private Self-Pay Medicare Medicaid Tipo de Aseguranza Privada Pago en Efectivo Name of Primary Insurance Nombre de Aseguranza Principal Patient Insurance Identification Group # # Asignado de Aseguranza Para el Paciente # Grupo Social Security # of Insured # de Seguro Social del asegurado Secondary Insurance / Aseguranza Secundaria Type of Insurance Private Self-Pay Medicare Medicaid Tipo de Aseguranza Privada Pago en Efectivo Name of Primary Insurance Nombre de Aseguranza Principal Patient Insurance Identification Group # # Asignado de Aseguranza Para el Paciente # Grupo Social Security # of Insured # de Seguro Social del asegurado In Case of Emergency Contact / En Caso de una Emergencia Comunicarse Con Name Phone Nombre Telefono Is this a Worker's Compenstation Claim? / Es este un caso de Worker's Compensation? Claim # Date of Injury Place of injury # de Caso Fecha del Accidente Lugar de Accidente Doctors Seen / Doctores que lo/a an Atendido Employer/Party Financially Responsible Compania Economicamente Responsible Employer/Party Financially Responsible Address Direccion de Compania Responsible Insurance Information / Informacion Sobre su Aseguranza Phone Telefono Salud y Vida, P.A. rev

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3 SALUD Y VIDA, P.A. FAMILY PRACTICE INTERNAL MEDICINE PEDIATRICS PEDIATRIC HEMATOLOGY/ONCOLOGY CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAR, ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS, ACUERDO FINANCIERO, AVISO DE PRIVACIDAD Y OTRAS AUTORIZACIONES DEL PACIENTE 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO: Con mi firma autorizo la provisión de cuidados médicos y tratamiento a razón necesaria, de acuerdo a los criterios de mi médico u otros trabajadores de salud. Al firmar esta forma los autorizo a tratarme cuando yo solicite sus servicios o hasta que anule mi consentimiento por escrito. (iniciales) 2. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Yo asigno y autorizo pagos a Salud y Vida, P.A. Yo entiendo que mi proveedor de seguro puede no aprobar o reembolsar mis servicios médicos en totalidad debido a sus cuotas habituales, exclusiones de beneficios, limites de cobertura, falta de autorización o necesidad médica. Comprendo que soy responsable por honorarios no pagados por completo, coaseguros y deducibles exceptuando casos donde mi obligación está limitada por contrato o leyes Estatales o Federales. (iniciales) 3. ACUERDO FINANCIERO: Con mi firma reconozco la responsabilidad legal por todos los cargos en relación con la atención médica y tratamiento brindados por los representantes de Salud y Vida, P.A. El firmante acuerda, ya sea paciente o agente, que en consideración a los servicios que se van a prestar al paciente, el/ella queda bajo obligación de pagar los honorarios de la clínica en conformidad a los precios y términos habituales. Adicionalmente entiendo que soy responsable por el pago de honorarios a compañías y abogados contratados para la colección de esta deuda. Con mi firma reconozco que he leído y recibido una copia de esta forma o estoy autorizado/a legalmente por el paciente como su guardián para ejecutar lo anteriormente mencionado y acepto sus términos. (iniciales) 4. Solicitud de Autorización de Certificación para la Liberación de Información y Pago para pacientes de MEDICARE: Yo certifico que la información provista en mi aplicación para pago bajo el título XVIII del Social Security Act es correcta. Yo autorizo a cualquier poseedor de mi información médica o pertinente a la cuenta de Medicare a liberarla a la Administración de Seguro Social o sus intermediarios, excepto donde sea provista de alguna otra manera por leyes Estatales o Federales. Yo solicito que el pago de beneficios autorizados se realice bajo mi nombre. Yo, con mi firma, certifico que he leído lo anterior o me lo han leído y que yo soy el paciente o representante del paciente debidamente autorizado/a para firmar en su lugar y exceptuando lo anteriormente discutido, acepto los términos anteriores. (iniciales) 5. USO DE COPIAS: Un duplicado o copia mandada por fax de este documento es considerado igual que el documento original. (iniciales) 6. Yo entiendo que los Asistentes del Médico ( PA s ) son representantes de Salud y Vida, P.A. Entiendo que puedo ser atendido/a por cualquiera de los Médicos o Asistentes que son altamente calificados. También entiendo que tengo el derecho de ser visto por un médico en vez de un PA. (iniciales) AVISO DE REGLAS DE PRIVACIDAD He recibido en esta o en previa ocasión el Aviso de Reglas de Privacidad como es requerido por HIPAA y reconozco que tengo copia del aviso o que solicité y recibí copia del mismo. Además reconozco que es mi responsabilidad leer la información provista. Por medio de la presente hago constar que reconozco la notificacion de que las Practicas Privadas de Salud Y Vida, P.A. han sido revisadas para incluir como tal que: "A partir de , la vigilancia por medio de video camaras estara en uso en las clinicas para monitorear la seguridad de los pacientes y empleados". Recibí una copia en esta fecha: Si No Recibí una copia anteriormente: Si No 7. Yo autorizo a Salud y Vida, P.A. para discutir mi manejo médico y tratamiento con las siguientes personas: Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación al Paciente: Nombre: Fecha de Nacimiento: Relación al Paciente: 8. Yo autorizo a Salud y Vida, P.A. para transferir información médica privada tal como información sobre citas, medicamento o resultados de laboratorio o de imágenes diagnósticas vía alguno de los siguientes métodos: U.S. Mail a la dirección marcada en el expediente Other U.S. Mail address: Teléfono: Correo Electrónico: Firma del Paciente/ Padre/ Guardián Legal/ Representante Personal Fecha Nombre Impreso del Paciente/ Padre/ Guardián Legal/ Representante Personal syv15_rev Por favor si tiene una sugerencia, quejas, o dudas, hable a nuestras oficinas administrativas al (915)

4 SALUD Y VIDA, P.A. Forma Proxy de Adultos Autorización para accesar el expediente de otro paciente Para autorizar el acceso a su expediente por otro adulto quien le ayuda a manejar sus asuntos médicos, favor de completar esta forma. Puede usted enviar la forma al siguiente domicilio para que forme parte de su expediente permanente: Salud y Vida, P.A., Administración 6060 Surety Dr. Ste. 200 El Paso, TX o E-fax: (915) Información del Paciente (Favor de llenar todas las secciones de manera legible) Nombre (apellido, primer nombre): Fecha de Nacimiento: Sexo: Correo Electrónico: Número de Seguro Social:XXXX-XX- Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Número telefónico: Proveedor Usual: Información del Proxy (Favor de llenar todas las secciones de manera legible) Nombre (apellido, primer nombre): Fecha de Nacimiento: Sexo: Correo Electrónico: Número de Seguro Social:XXXX-XX- Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Número telefónico: Relación con el (la) paciente: Términos y acuerdo Solicito que se le autorice acceso a mi expediente médico a (Proxy) por vía telefónica, en persona o por medio del portal Follow My Health. Entiendo que la información acezada puede incluir: resultados de laboratorio, datos demográficos, lista de condiciones médicas incluyendo pero no limitadas a: historia clínica, diagnósticos, y/o tratamiento para abuso de alcohol o drogas, enfermedad mental, o enfermedades comunicables incluyendo el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Entiendo que una vez que la información haya sido compartida, puede potencialmente ser redistribuida por mi asignatario y tal información puede no estar protegida por regulaciones federales de privacidad. Comprendo que no estoy obligado(a) a designar un asignatario y no estoy requerido a proveer esta autorización. También entiendo que Salud y Vida, P.A. no condiciona mi tratamiento, método de pago o cualquier otro servicio en el recibimiento de tal autorización. De igual manera, entiendo que si no entrego esta autorización, Salud y Vida, P.A. no podrá otorgar información sobre mi salud a mi asignatario. Esta autorización no expirará hasta que yo la revoque por medio de una solicitud por escrito a Salud y Vida, P.A. Entiendo que si revoco esta autorización, el acceso de mi asignatario terminará. También entiendo que esta revocación no afectará a cualquier información que se haya compartido previa a esta revocación. Firma del Paciente: (o representante legal): Nombre en letra molde: Fecha:

5 Salud Y Vida, P.A. ADMINISTRACIÓN: 6060 Surety Drive Suite 200 El Paso TX Oficina (915) Fax (915) Aviso de Práctica Privada ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACION MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER USADA, REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISAR CUIDADOSAMENTE. Si usted tiene alguna pregunta sobre este aviso Por favor, contactar a Laura Velásquez, Coordinador de Cumplimiento. Este Aviso de Práctica de Privacidad describe cómo podemos usar y revelar su información para llevar a cabo el tratamiento, pago u operaciones de la atención médica y para otros fines que son permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información médica protegida. "Información Protegida de salud es información sobre usted, incluyendo información demográfica, la cual lo puede identificar, y que se relaciona con su pasado, presente o futuro, salud física o mental o condición y afines a sus servicios de salud. Estamos obligados a acatar los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad. Sin embargo podemos cambiar los términos de nuestro aviso, en cualquier momento. El nuevo aviso será efectivo para toda información protegida de salud, manteniendo la información que tengamos en ese momento. A su solicitud, nosotros le proporcionaremos cualquier Aviso de Prácticas de Privacidad. Es posible solicitar una versión revisada de información mediante el acceso a nuestra sitio Web, o llamando a la oficina y pidiendo una copia revisada de información la cual será enviada por correo, o solicitándola en el momento de su próxima cita. 1. Usos y divulgaciones de Información Protegida de Salud Su información de salud protegida puede ser usada y revelada por su médico, nuestro personal de oficina y otros fuera de nuestra oficina que están involucrados en su cuidado y tratamiento, con el fin de la prestación de servicios médicos a usted. Su información de salud protegida también puede ser usada y divulgada para pagar las cuentas del cuidado de su salud y apoyar el funcionamiento de la practica de su medico. Los siguientes son ejemplos de los tipos de usos y divulgaciones de su información protegida de salud que la oficina de su médico está autorizado a hacer. Estos ejemplos no pretenden ser exhaustivos, sino describir los tipos de usos y revelaciones que pueden ser realizados por nuestra oficina. Tratamiento: Utilizaremos y divulgaremos su información de salud para proveer, coordinar o administrar su cuidado de salud y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o la gestión de su atención médica con otros proveedores. Por ejemplo, podríamos revelar su información médica protegida, según sea necesario, a una agencia de salud que brinde atención a usted. También vamos a revelar información médica confidencial a otros médicos que lo estén tratando. Para ejemplo, su información protegida de salud puede ser proporcionada a un médico a quien usted ha sido referido para asegurar que el médico tenga la información necesaria para diagnosticar o tratar sus padecimientos. Además, podemos divulgar su información protegida de salud a otro médico o proveedor de cuidado de la salud (por ejemplo, un especialista o laboratorio) quien, a petición de su médico, se vea involucrado en su cuidado, para realizar el diagnóstico o el tratamiento del medico indicado. Pagos: Su información protegida de salud puede ser usada y divulgada, según sea necesario, para obtener el pago por sus servicios médicos prestados por nosotros o por otro proveedor. Esto puede incluir ciertas, actividades que su plan de seguro médico puede realizar antes de aprobar o pagar por los servicios de salud que recomendamos para usted, como: hacer una determinación de elegibilidad o cobertura de las prestaciones del seguro, la revisión de servicios proporcionados a usted por necesidades médicas, y la realización de actividades de revisión. Por ejemplo, obtener la aprobación para una estadía en el hospital podrá exigir que su información protegida de salud sea revelada para obtener la autorización de ingreso al hospital. Operaciones de atención médica: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud a fin de apoyar el negocio y actividades de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, la calidad de actividades de evaluación, evaluación de empleados, la formación de estudiantes de medicina, las licencias, actividades de recaudación de fondos, y de conducir o arreglar para otras actividades económicas. A partir de , la vigilancia por medio de video camaras estara en uso en las clinicas para monitorear la seguridad de los pacientes y empleados Vamos a compartir su información médica protegida con otros "socios comerciales" que realicen diversas actividades (por ejemplo, facturación o servicios de trascripción) para nuestra práctica. Siempre que un acuerdo entre nuestra oficina y un asociado comercial implique el uso o divulgación de su información protegida de salud, tendremos un contrato escrito que contiene los términos que protegen la privacidad de su información médica protegida. Podemos usar o revelar su información según sea necesario, para ofrecerle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios para la salud y los servicios que pueden ser de interés para usted. Usted puede comunicarse con nuestro Oficial para solicitar que estos materiales no sean enviados a usted. Podemos usar o divulgar su información demográfica y las fechas que usted recibió atención de su médico, según sea necesario, para contactarlo para actividades de recaudación de fondos, con el apoyo de nuestra oficina. Si usted no desea recibir estos materiales, por favor contactar a nuestro Funcionario de Privacidad y solicitar que estos materiales de recaudación de fondos no sean enviados. Otros Usos Permitidos, Requeridos y Declaraciones que se puedan realizar sin su Autorización o la Oportunidad de estar de acuerdo Podemos usar o revelar su información en las siguientes situaciones sin su autorización o que le proporciona la oportunidad de aceptar u oponerse. Estas situaciones incluyen: Requerido por la ley: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida en la medida en que sea requerida por ley. El uso o divulgación se realizará conforme con la ley y se limitará a los correspondientes requisitos de la ley. Usted será notificado, si el uso o divulgación de información es requerida por la ley. Salud Pública: Podemos divulgar su información protegida de salud para actividades de salud pública y para los propósitos de las autoridades de salud pública que se les permite por ley, para la recaudación de información. Por ejemplo, una revelación puede ser presentada con el fin de prevenir o controlar enfermedades lesiones o incapacidades. Enfermedades Transmisibles: Podemos divulgar su información médica protegida, si lo autoriza la ley, de una persona que pudo haber sido expuesta a una enfermedad contagiosa o que pueda ser de otra manera riesgo de contacto o propagar la enfermedad o condición. Supervisión de salud: Podremos revelar su información de salud a una agencia de supervisión de la salud autorizada por ley para actividades, tales como auditorias, investigaciones e inspecciones. Igualmente a agencias gubernamentales que supervisan el sistema de salud, programas de beneficios, y otros programas de regulación de leyes de los derechos civiles. Abuso o Negligencia: Podemos revelar su información médica protegida a una autoridad de salud pública que esté autorizada por ley para recibir informes de abuso infantil o negligencia. Además, se puede divulgar su información médica protegida si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica a los organismos gubernamentales autorizados para recibir tal información. En este caso, la divulgación será coherente con los requisitos de las leyes federales y estatales. La FDA: Podemos revelar su información protegida de salud a una persona o compañía requerida por la FDA (Food and Drug Administración) con el propósito de calidad, seguridad, o la eficacia de los productos regulados por la FDA o actividades, entre ellas, para informar sobre efectos adversos, defectos o problemas, de productos biológicos desviaciones o seguimiento de productos; para poder realizar las reparaciones o reemplazos de los productos, o para realizar la vigilancia post comercialización, según sea necesario. Pagina 1 de 3

6 Procedimientos legales: Podremos revelar información sobre la salud en el curso de cualquier procedimiento judicial o procedimiento administrativo, en respuesta a una orden de un tribunal judicial o administrativo o en determinadas condiciones, en respuesta a una cita judicial, solicitud de descubrimiento u otros procesos legítimos. Aplicación de la ley: Podemos revelar también información de salud protegida, siempre y cuando los requisitos legales aplicables se cumplan, por ley de efectos de ejecución. Estas aplicaciones de la ley incluyen (1) los procesos jurídicos requerido por la ley, (2) información limitada con los fines de identificación y ubicación, (3) relativas a las víctimas de un crimen, (4) sospecha que la muerte se halla producido como resultado de conducta criminal, (5) en el caso de que un crimen se realice en los locales de nuestra práctica, y (6) o salas de emergencia (no en los locales de nuestra práctica). Médicos forenses. Directores de funerarias y donación de órganos: Podemos revelar información a un médico forense o examinador médico para fines de identificación, determinar la causa de muerte o para realizar otras tareas autorizadas por la ley. Es posible también revelar información médica confidencial a un director de la funeraria, según lo autorizado por la ley, con el fin de permitir que el director de la funeraria pueda realizar sus funciones. Podemos revelar esa información en anticipación razonable de muerte. La información protegida de salud puede ser usada y divulgada por los propósitos de donación de órganos, ojos u otros tejidos Investigación: Podemos divulgar su información medica protegida a investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por un comité institucional de revisión el cual tenga propuesto, y establecido los protocolos para garantizar la privacidad de su información médica protegida. Actividad Criminal: Consistente con leyes federales y estatales, podemos divulgar su información médica protegida, si creemos que el uso o la divulgación es necesaria para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o seguridad de una persona o del público. También se revelara información protegida de salud si las autoridades policiales requieren identificar o aprehender a un individuo. Actividad Militar y Seguridad Nacional: Cuando las condiciones apropiadas apliquen, podemos usar o divulgar la información protegida de salud de individuos que son personal de las Fuerzas Armadas (1) para actividades consideradas necesarias por Autoridades del comando militar; (2) para efectos de una determinación por parte del Departamento de Asuntos de Veteranos de su elegibilidad para los beneficios, o (3) a autoridades militares extranjeras si usted es un miembro del los servicios militares extranjeros. También podemos divulgar su información protegida de salud a funcionarios federales para la realización de la seguridad nacional y actividades de inteligencia, incluyendo la provisión de protección de servicios al Presidente u otro legalmente autorizado. Compensación a los Trabajadores: Podemos divulgar su información médica protegida según lo autorizado para cumplir con las leyes de compensación laboral y otros programas similares legalmente establecidos. Presos: Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si usted es un preso de una institución correccional y el médico solicita su información en el momento de la prestación de atención a usted. Usos y divulgaciones de su información Protegida de Salud Basada en su escrito de Autorización. Otros usos y revelaciones de su información médica protegida se harán sólo con su autorización por escrito, a menos que sea requerida por la ley así como se describe a continuación. Es posible revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, nosotros ya no podemos usar o divulgar su información protegida de salud por las razones cubiertas en su escrito de autorización. Por favor, comprenda que no tenemos la disposición para poder borrar ninguna revelación que allá hecho con su autorización. Otros Usos Permitidos y Requeridos y Revelaciones que le proporciona la Oportunidad de aceptar u objetar Podemos usar y revelar su información en los siguientes casos. Tiene la oportunidad de aceptar u oponerse al uso o divulgación de toda o parte de su información protegida de salud si usted no está presente o disponible para el acuerdo o se opone a la utilización o divulgación De la información médica protegida, posteriormente, su médico pondrá, mediante sentencia profesional, determinar si la divulgación es en su mejor beneficio. Otros involucrados en su atención médica o El pago de su cuidado: A menos que usted se oponga, podrá divulgar a un miembro de su familia, un pariente, un amigo cercano o cualquier otra persona que usted identifique, su información médica protegida que se relaciona directamente con la participación de dicha persona en su atención médica. Si usted no puede estar de acuerdo u oponerse a dicha divulgación, podemos divulgar información como sea necesario si determinamos que es para su mejor interés sobre la base de nuestro juicio profesional. Podemos usar o revelar información de salud protegida para notificar o ayudar en notificar a un familiar o cualquier otra persona que sea responsable de su cuidado, de su ubicación, condición general o muerte. Por último, podemos utilizar o divulgar su información médica protegida a una entidad pública o privada autorizada para prestar asistencia en los esfuerzos de socorro y para coordinar usos y divulgaciones a familiares u otras personas involucradas en su atención médica. En su versión modificada a través de la legislación promulgada el HITECH el 17 de febrero 2009 efectiva hasta Septiembre 23, 2009, que deberá comunicar a cada individuo afectado de una violación ala información de salud protegida sin garantía más tardar 60 días después del descubrimiento de la violación 2. Sus Derechos Siguiendo con la declaración de sus derechos con respecto a su información protegida de salud y una breve descripción de cómo usted puede ejercer estos derechos. Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información médica protegida. Esto significa que usted puede inspeccionar y obtener una copia de la información de salud acerca de usted durante el tiempo que nosotros mantuvimos la información de salud protegida. Usted puede obtener su expediente médico que contiene registros médicos y de facturación y otros registros que su médico y la práctica utiliza para tomar decisiones sobre usted. Según lo permitido por ley federal o estatal, podemos cobrarle una tarifa razonable para realizar una copia de sus registros. Bajo la ley federal, sin embargo, usted no puede inspeccionar o copiar los siguientes registros: las notas de psicoterapia, la información obtenida antes de esta, información de civiles, criminal o acción administrativa o procedimiento, y resultados de laboratorio que están sujetos a la ley que prohíbe el acceso a la información protegida de salud. Dependiendo de las circunstancias, la decisión de denegar el acceso se puede revisar. En algunas circunstancias, usted puede tener derecho a que esta decisión sea revisada. Por favor comunicarse con nuestro Oficial si usted tiene preguntas acerca del acceso a su expediente médico. Usted tiene el derecho de solicitar una restricción de su información protegida de salud. Esto significa que usted puede pedirnos que no usemos o revelemos cualquier parte de su información protegida de salud para los propósitos de tratamiento, pago o atención de la salud. También puede pedir que una parte de su archivo o información protegida de salud no sea revelada a miembros de la familia o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o para la notificación de fines que se describen en este Aviso de Practica Privada. Su solicitud debe indicar las restricciones específicas solicitadas si es que quiere que las restricciones se apliquen. Su médico no está obligado a aceptar una restricción que usted pueda solicitar. Si su médico está de acuerdo con la restricción solicitada, no podemos usar o divulgar su información médica protegida en violación de la restricción a menos que sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia. Con esto en cuenta, por favor discuta cualquier restricción que usted desea solicitar con su médico. En su versión modificada a través de la legislación promulgada el HITECH 17 de febrero 2009 y efectiva el 18 de febrero, 2010, usted tiene el derecho de exigir que las restricciones a la divulgación de su información médica protegida a un plan de salud con el que ha cubierto a un beneficiarios y en el que han pagado por artículos o servicios, en su totalidad, de su propio bolsillo. Usted puede solicitar una restricción contactando Laura Velásquez. Usted tiene el derecho a recibir comunicación Confidencial de nosotros por significados Alternativos o en lugares alternativos. Tratamos de acomodar solicitudes razonables. Es posible condicionar este alojamiento haciéndolo para obtener información sobre la forma de pago, de como será manejado, o especificación de una dirección alternativa u otro método de contacto. Nosotros no le pediremos una explicación en cuanto a la base de la petición. Por favor haga este pedido por escrito a Nuestro Responsable de privacidad. Usted puede tener el derecho a que su medico corrija su información médica protegida. Esto significa que usted puede solicitar una modificación de la información médica confidencial acerca de usted en un registro designado por el tiempo que mantengamos esta información. En ciertos casos, podremos denegar su solicitud de enmienda. Si negamos su solicitud de corrección, Pagina 2 de 3

7 usted tiene el derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y nosotros podemos preparar una refutación a su declaración y se le proporcionará una copia de cualquiera de esta refutación. Por favor, póngase en contacto con nuestro Responsable de privacidad si tiene preguntas acerca de la corrección de su registro medico. Usted tiene el derecho a recibir un informe de ciertas revelaciones que hemos hecho, si se hace en su información protegida de salud. Este derecho se aplica a las divulgaciones para otros fines de tratamiento, pago o atención de salud, las acciones descritas en este Aviso de Prácticas privadas. Se excluyen las revelaciones que pueden tener hecho a usted si usted nos autoriza para hacer la divulgación, por un directorio de la institución, a la familia miembros o amigos involucrados en su cuidado, o para efectos de notificaciones, para la seguridad nacional o inteligencia, para hacer cumplir la ley (como se prevé en la regla de privacidad) o en centros penitenciarios, como parte de un conjunto de limitación de datos de la divulgación. Usted tiene el derecho a recibir información específica sobre estas revelaciones que se producen después de abril 14, El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Usted tiene el derecho a obtener una copia en papel de esta nota de parte de nosotros, previa solicitud, incluso si usted ha acordado aceptar este aviso electrónicamente. 3. Quejas Usted puede quejarse de nosotros con el Secretario de Salud y servicios Humanos si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados por nosotros. Usted puede presentar una queja con nosotros notificando a nuestro Funcionario de Privacidad de su queja. Nosotros no tomaremos represalias en su contra por una denuncia. Usted puede contactar a Laura Velázquez, para futura información sobre los proceso de queja Esta nota se publicó y entra en vigencia el 14 de abril de Este aviso fue revisado y re-publicado el 23 de abril 2010, el 1 de febrero 2012, el 20 de octubre Pagina 3 de 3