DOLOR TORÁCICO. Un motivo muy frecuente de consulta. Diferenciación practica del Dolor de causa Orgánica (Cardiaca o No-cardiaca), de los Psicógenos.

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1 DOLOR TORÁCICO. Un motivo muy frecuente de consulta. Diferenciación practica del Dolor de causa Orgánica (Cardiaca o No-cardiaca), de los Psicógenos. El dolor torácico se considera cualquier molestia o sensación anormal en la región del tórax por encima del diafragma. Ha ocasionado que los cardiólogos y clínicos se planteen las diferente maneras con que esta se presenta, su duración, si es agudo y, si es intermitente, continuo o subintrante, de inicio gradual y lento o repentino o súbito y, si es crónico - si es coercible o no, y si se irradia o se extiende y a que otros síntomas se asocian. Dado las múltiples causas de dolor torácico, él diagnóstico concreto se basa en la historia clínica muy detallada y el examen físico del o la paciente, y no puede ser sustituida por pruebas o estudios diagnósticos efectuados en forma rutinaria o aleatorias, invasivas o no-invasivas, sino cuando son utilizados como una ayuda complementaria (electrocardiograma basal inicial, radiografía de tórax, y de acuerdo a la historia y resultados ampliar estudios: las enzimas cardiacas, gammagrafía pulmonar, TAC torácico, estudios digestivos, Ecocardiograma, coronariografía, etc.) en forma normatizada y progresiva de acuerdo a los sucesivos hallazgos y a los fines de aclarar la etiología (causa que ocasionaron los síntomas y signos) de la afección. Es necesario distinguir la naturaleza del dolor, y aunque parece a primera intención no siempre es sencillo distinguir su origen, es decir, sí los dolores de origen orgánico (dolores torácico cardiaco y dolores torácicos no cardiacos) de los dolores de origen nervioso (psicógenos). Ver tabla 1 y 2.

2 Tabla 1. DOLORES DE ORIGEN ORGANICO. Causas de dolor torácico Dolor torácico de origen cardíaco Isquemia miocárdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, tirotoxicosis, anemia grave Arritmias: taquiarritmia, bradiarritmia. Valvulopatías: insuficiencia aórtica, estenosis aórtica, estenosis mitral. Dolor torácico de origen no-cardiacos. - Dolor de origen vascular Aorta: aneurisma disecante. Arteria pulmonar: tromboembolismo. - Dolor de origen pleural y pulmonar Pleurodinia, neumonía, neumotórax, infarto pulmonar. - Dolor de origen gastrointestinal Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofágico, úlcera péptica, pancreatitis. - Dolor de origen esquelético Condritis intercostal, fracturas costales, herniación discal, cervical y torácica, espasmos o desgarros musculares y fibrositis. - Dolor de otro origen Estados de ansiedad, tumor intratorácico, herpes zoster. 1. DOLOR TORACICO PSICÓGENO El dolor de origen nervioso o psicógeno suele ser un dolor que se inicia de modo vago (indefinido) o con muy poca relación o ninguna, entre la aparente gravedad de la molestia y el hallazgo al examen físico o al estudio complementario (Electrocardiograma, radiografía de tórax, TAC, etc.) que es normal, o también como dolor punzante, a punta de dedo (como pinchazos) que cambia de zona sin factor causal precipitante definido, ni relación entre el sitio donde el dolor es aparentemente más intenso y el área al cual se irradia o sitio de dolor referido. El dolor con frecuencia se acompaña de un gran estado de ansiedad con síntomas de hiperventilación (respiración rápida con sensación de que no ingresa el aire) o de ahogo. El dolor aumenta por múltiples estímulos, cambia con estado de ánimo del paciente o no se modifica por ninguno. Todas estas manifestaciones están ausentes a la noche o desaparecen durante el sueño.

3 Tabla 2. Factores diferenciales entre el dolor orgánico y el psicógeno CARACTERISTICAS ORGÁNICO PSICÓGENO Tipo de Dolor inicio Modo de Causal o etiológico Naturaleza Localización o sitio Aumenta o se incrementa Disminuye o se atenúa Otras características Principalmente por causa física. Casi siempre claro Bien conocidas, p. e, cólico hepato-vesicular, u opresivo en la isquemia miocárdica. Casi siempre con relación conocida a o por su con la lesión o enfermedad, o si es referido, por su localización. Con el movimiento, la actividad física o esfuerzo, la palpación, etc. Por medios físicos, p. e., reposo, analgésico, cirugía, etc. Factor psicológico solo como una manifestación dominante- secundaria Por causas subjetivas o psicológicas principalmente. Vago o incierto y, a menudo sin ningún factor causal precipitante manifiesto Indefinido en algunos casos Discrepancia o norelación entre la gravedad descripta y la actitud o conducta llevada por el paciente. A menudo ausente a la noche o durante el sueño. Mal definido, que cambia de zona de dolor y no siempre conforme a los receptores cutáneos o a los sitios de dolor referido. Aumenta por múltiples estímulos o no se modifica con ninguno. Puede cambiar con estado de ánimo del paciente. Por ansiolíticos, alcohol o métodos que reducen la tensión emocional. Con frecuencia se dice que no responde a ningún tratamiento. Casi siempre, historia previa de rasgos neuróticos o de una

4 (depresión o ansiedad) post-episodio. enfermedad mental. Por lo general, esta última responde a alteraciones neuróticas. El dolor desaparece con los ansiolíticos (sedantes) o métodos que disminuyen o reducen la tensión emocional, y /o con frecuencia el paciente, dice no responder a ningún tratamiento. Casi siempre tienen historia previa (antes de la aparición del dolor torácico) de rasgos neuróticos (histéricos) o alteraciones neuróticas. 2. DOLOR TORÁCICO CARDIACO El dolor de tipo coronario (angina de pecho o infarto de miocardio) es un dolor de tipo opresivo, en la parte central del pecho, donde va la corbata, que generalmente aparece en relación con la realización de un esfuerzo físico intenso o con el frío al realizar tareas cotidianas, o una sobrecarga de tipo físico o psíquico (estrés) no habitual; dolor que puede irradiarse o extenderse hacia el hombro y brazo izquierdo, o hacia el cuello, la mandíbula y a veces el epigastrio o boca del estómago (py arasy - gastric pain o stomach-ache). La diferencia entre el dolor anginoso y del infarto agudo de miocardio (IAM) es la duración del mismo y la relación de su duración respecto al esfuerzo y el efecto del reposo. En el ángor Pectoris - anginoso - es temporal, causado por el aporte insuficiente o disminución del flujo de sangre o, el desequilibrio entre las necesidades de oxigeno del miocardio y el aporte sanguíneo de oxigeno a la arteria coronaria enferma por un espasmo que dura un tiempo - de unos pocos a no más de 15 minutos y después se recuperan - el flujo vascular se restituye - desapareciendo los síntomas con el reposo. En cambio en el IAM la duración es más prolongada, más persistente y de una intensidad mayor a pesar del reposo o cesar la actividad que se estaba realizando y es por el cese total y permanente del aporte en la zona regada por una o más arterias coronarias.

5 Por lo general, se acompaña de síntomas de malestar general, sudoración profusa, sensación nauseosa e incluso vómitos y sensación de disnea (Percepción de la respiración molesta, angustiosa o trabajosa). El dolor pericardítico - inflamación del pericardio (estructura que envuelve al corazón) es un dolor quemante o opresivo punzante o cortante, localizado en el centro del pecho que ocasionalmente tiene las mismas irradiaciones comentadas en el dolor coronario, pero son menos variable que el dolor miocárdico isquémico (anginoso) Además, su característica es que típicamente aumenta con los movimientos respiratorios (La tos, la deglución, la respiración profunda o estando acostado (decúbito) y mejora en determinada posición, como puede ser la inclinación del tronco hacia delante. Los antecedentes de haber sufrido una infección o un proceso catarla previo que suele ser de origen vírico o la disminución de las defensas (inmunitarias) o de un cáncer previo. Suele acompañarse de febrícula o fiebre. No suele acompañarse de cortejo vegetativo (nauseas, sudoración) como en el IAM. 3. DOLOR TORACICO NO CARDIACO. La mayor parte de los dolores torácicos no cardiaco se origina en la pleura o en la pared torácica (pleuropulmonares) originados por neumonía, pleuritis, neumotórax, tumores, etc. El dolor pleuropulmonar es un dolor más localizado al nivel de los costados y aumentan o empeoran con los movimientos respiratorios - al respirar hondo o toser - y se puede controlar inmovilizando la pared torácica, colocándose o tumbándose hacia el lado que se sufre el dolor, de modo que se pueda evitar respirar hondo o se suprima o disminuya la tos. El paciente puede identificar en general el lado donde le duele. Se distingue por la existencia de una hiperestesia localizada, mal delimitada, es leve y solo se produce con la presión profunda, en las neumonías (ñe avevy i rasy - neumonía). Además puede ir asociada a otros síntomas como fiebre, tos intensa, expectoración purulenta e incluso con sangre (hemoptoica), disnea (percepción de la respiración molesta, angustiosa o trabajosa), etc., si el dolor se debe a una inflamación (mboruru pa - inflammation) de la pleura (pleuritis) y presencia de derrame (ñeh é - pleurisy) pleural.

6 En otras afecciones de estructuras respiratorias (abscesos pulmonares, caverna tuberculosa o bulla gigante por enfisema, puede acompañarse de dolor pulmonar profundo y vago, debido a la estimulación de los receptores neurológicos, por estiramiento, asociados a los vasos arteriales pulmonares adyacentes. El dolor por embolia pulmonar puede ser de tipo pleurítico cuando el infarto de pulmón provoca una pleuritis, o de tipo anginoso cuando se produce una isquemia ventricular derecha secundaria al comienzo brusco de una hipertensión pulmonar. La historia o antecedentes de inflamación o dolor de una sola de las piernas, una intervención quirúrgica reciente o una enfermedad que exija reposo prolongado en cama El dolor osteomuscular (fracturas costales, osteocondritis, desgarros musculares) es un dolor generalmente localizado que aumenta con la movilización del tronco, desapareciendo o mejorando en reposo. Con frecuencia hay un antecedente traumático torácico o un esfuerzo físico desencadenante. El dolor esofágico o gástrico (py arasy - stomach-ache) es de tipo punzante o quemante en toda la zona retroesternal (detrás de la zona ósea ubicada en el medio del pecho) llegando incluso a extenderse hasta la garganta. Puede acompañarse de molestias al nivel de la zona del estómago y se manifiesta habitualmente tras la ingesta de comidas o alimentos, y suele aparecer estando acostado (decúbito) por la regurgitación (momento de reflujo) de ácido del estómago (py ahái - acidity) El dolor de origen nervioso o psicógeno suele ser un dolor punzante, a punta de dedo (como pinchazos) que con frecuencia se acompaña de un gran estado de ansiedad con síntomas de hiperventilación (respiración rápida con sensación de que no ingresa el aire) o de ahogo (pytu ho, pytu pa - distress o tightness of the chest). El dolor neurítico (herpes zoster) suele ser un dolor que afecta a un costado (hemitórax), abarcando desde la espalda hasta la zona anterior del tórax, siguiendo el trayecto de uno o varios nervios intercostales. Tienen carácter lancinante, quemante, desagradable. Durante el brote agudo aparecen lesiones en la piel

7 (vesículas o pápulas), aunque el dolor puede preceder en horas o días a la aparición de las lesiones cutáneas. Cuándo acudir al médico? Como el dolor torácico puede deberse a causas potencialmente graves y es necesario conocer con certeza la causa que lo produce para poder descartar éstas patologías más severas, conviene consultar ante cualquier dolor torácico crónico de causa no conocida. Si la aparición del dolor es aguda y se acompaña de fiebre, malestar general o sensación de disnea, es prioritario acudir con prontitud a un servicio de Urgencias. Cuál es el tratamiento? El tratamiento va ha depender de la causa que lo produce. Fármacos, vasodilatadores, angioplastia en las coronariopatía; Antibióticos y antitérmicos en la Neumonía; Antiácidos e inhibidores de la secreción gástrica en los de causa digestiva, etc. De forma global, no es una medida correcta auto medicarse o el uso de analgésicos en forma empírica, si no está aclarado el origen del dolor. Dr. Agustín Alberto Lledó Guerrero. Egresado: Facultad de Ciencias Médicas (U. N. A.) Internista especializado en Cleveland Clinic (Ohio U.S.A.) y en la U. C. L. A. (Los Ángeles California U.S.A) - ( ) Cardiólogo Clínico, especializado en la Universidad de México (Instituto Nacional De Cardiología) y en la Universidad Nacional de Buenos Aires (U. N. B. A.), Hospital Rawson Sala Modelo, H. Argerich, H. Israelita Esrah y los Sanatorios: Mitre de Policlínica Privada, Agote, Güemes y Fundación Favaloro (Bs. As. Argentina) Especializado en Medicina Crítica e Intensiva en Hospital Güemes e Israelita Esrah - Bs. As. Argentina. ( ) Ex Jefe de Servicio de Clínica Médica y Departamento de Cardiología del Hospital Justo José de Urquiza (E. R. Argentina) Ex-Coordinador de la UTI (Sala V Hospital de Clínicas) ad-honoren y Jefe de UTI del Hospital Militar Central, Asunción Paraguay. Asistió a Cursos, Jornadas y Congresos Nacionales y Mundiales de Medicina Interna en U. S. A. (Estados Unidos de Norteamérica) y de Cardiología y Medicina Interna en Argentina, Brasil, Uruguay (Sudamérica), España, Francia y Suiza (Europa) como Conferencista, Presidente de Mesa, de Debates, Invitado Extranjero, Delegado Titular, etc. Miembro Titular de la Sociedad de Cardiología Argentina (SAC). Miembro Titular activo de la Sociedad Paraguaya de Cardiología (SPC). Miembro Fundador activo - de la Sociedad Paraguaya de Hipertensión Arterial (SPH). Miembro titular activo de la Sociedad Interamericana de Cardiología. Ex Delegado Titular ante la COMRA (Confederación Médica Argentina) Miembro Fundador del Colegio Médico de Federal (Entre Ríos Argentina)

8 Miembro titular activo y de CD de la SPC (Sociedad Paraguaya de Cardiología) Asesor Médico Medicina de Alta Complejidad La Independencia De seguros SA., y PANAL de Seguros dependiente de la Cooperativa Universitaria.