Anatomía Coronaria. Dr. Federico Baldiviezo Servicio de Cardioangiología Intervencionista Clínica Privada Vélez Sarsfield Setiembre 2013

Transcripción

1 Anatomía Coronaria Dr. Federico Baldiviezo Servicio de Cardioangiología Intervencionista Clínica Privada Vélez Sarsfield Setiembre 2013

2 Un poco de historia: O O O Galeno; medico y filosofo griego, influido por la doctrina hipocrática. Sostuvo como tesis que la salud del individuo se basa en el equilibrio entre la sangre y una serie de humores conocidos como bilis amarilla, bilis negra y flema. Fue pionero en la observación científica de los fenómenos fisiológicos, y practicó numerosas disecciones, que le permitieron identificar : O O O 7 pares de nervios craneales Describir las válvulas del corazón Establecer las diferencias estructurales entre arterias y venas

3 Sigue la historia. Asimismo, Galeno logró demostrar que las arterias no transportaban aire, como entonces se creía, sino sangre. Y Fue Galeno (130 a.c.) quien les puso el nombre de arterias coronarias a estos vasos. O Claude Bernard comienza la experimentación animal con cateterización arterial y venosa O 1876-Fick propone la cateterización como un método para estimar la Fracción de eyección

4 O O O O 1929-Forssmann cateteriza una vena de su brazo y documenta la presencia de un catéter en la AD radiológicamente A. Castellano reporta la primera angiografía derecha mediante la inyección de contraste en una vena periférica 1959-Sones realiza accidentalmente la primera inyección intracoronaria de contraste 1960-Judkins desarrolla catéteres para la técnica percutánea

5 Generalidades: Son los primeros vasos en originarse de la aorta Debajo de la unión sinotubular Las arterias coronarias principales son vasos de conducción, sumergidos parcialmente grasa epicárdica Algunas veces pueden tener trayecto intramiocárdico Resurgiendo de nuevo para penetrar en el miocardio y ramificarse

6 O Conexiones interarteriales coronarias O Entre ramas de una misma arteria. Circulación homocoronaria (ipsilateral) O Entre ramos de coronarias diferentes. Circulación heterocoronaria (contralateral) O Numero de ramificaciones puede ser variable O Calibre variable

7 Arterias coronarias: O Las arterias coronarias nacen de los senos aorticos o de Valsalva O Anterior izquierdo O Anterior derecho

8 Dominancia: O Es la arteria que llegando a la cruz del corazón da origen al ramo auriculoventricular, Descendente posterior y arteria del nodulo A-V. O 80-85% CD O 10-15% CI O 5% Codominancia

9 Coronaria Derecha O Nace del seno aortico derecho (borde libre de la valva sigmoidea anterior derecha), recorre el surco AV hacia la region diafragmatica. O Se bifurca en Ramo Atrioventricular y ramo Descendente Posterior.

10 O Ramo Descendente Posterior: es el ramo mas importante de CD, irriga la porcion posterior y superior del tabique interventricular. O Otras ramas: O Arteria del Cono. O Ramo del NS. O Rama del margen agudo O Ramos ventriculares. O Ramos posterolaterales.

11 Coronaria Derecha: O Tamaño: O Pequeña: No dominante O Mediana: Da la descendente posterior y 1 o 2 posterolaterales O Grande: Da la descendente posterior y más de dos posterolaterales. O Dominancia: O Da la descendente posterior en el 85% de los casos. O Irrigación: O % del ventrículo izquierdo.

12 Coronaria Derecha: O Segmentación: O Proximal: Desde el origen hasta la mitad de la distancia al margen agudo O Medio: Desde el final del segmento proximal al margen agudo O Distal: Desde dicho margen hasta la cruz del corazón. O Ramas terminales: O Descendente posterior O Ramo auriculoventricular

13 Coronaria Izquierda O Nace del seno Aortico izquierdo (borde libre de la valva sigmoidea anterior izquierda) O Comienza con el Tronco Coronario izquierdo, que luego de un corto trayecto se bifurca en Descendente Anterior y arteria Circunfleja

14 Tronco coronario Izquierdo Diámetro 3.9±1mm Ostium Cuerpo Distal Tronco corto <5mm Tronco largo >15mm O Irriga el 70% de la masa O muscular cardiaca 80% de la masa ventricular izquierda O Bifurcado 60% O Trifurcado 31% O Tetrafurcado 5%

15 Descendente Anterior O Pasa a la izquierda de la válvula Pulmonar O Dirige por el surco IV, hasta el apex y puede anastomosar con la DP. O Tiene 3 segmentos: proximal, medio, distal. O Irriga septum pared anterior, ápex y AL. O Responsable irrigación 40% de la masa VI y 25% de la masa VD.

16 Descendente Anterior O Da origen a: O Ramos Diagonales: que nacen a 45º varía su Nº, irrigan la porción anterior de la cara lateral del ventrículo izquierdo. O Se dirigen por la pared libre del VI entre la DA y ramos marginales

17 Descendente Anterior Ramos Septales Número variable Frecuente 11 1ra perforante irriga el haz de his y el nodo AV 2da perforante es la arteria del pilar anterior del VD, el musculo papilar septal (Luschka) Porción alta del tabique y el haz de his, la parte superior de la RD

18 Arteria Circunfleja: O Recorre el surco AV izquierdo hacia la cara inferior O Junto con sus ramas marginales irrigan la pared lateral y posterior del ventrículo izquierdo O Se divide en segmento proximal y distal.

19 Coronaria Izquierda: O Tamaño: O Descendente anterior: O Pequeña: No llega a la punta del corazón O Mediana: Llega a la punta del corazón O Grande: Rodea la punta y llega al tercio medio del surco interventricular posterior O Circunfleja: O Pequeña: Da 1 o 2 ramas marginales y perfunde solamente la cara lateral del corazón O Mediana: Da 2 o 3 ramas marginales y 1 posterolateral O Grande: Da la descendente posterior o más de 3 marginales y posterolaterales. O Irrigación: % del ventrículo izquierdo (excepto cuando es dominante)

20 OEvaluación de las lesiones

21 Analisis de las lesiones: O Localizacion O Severidad O Extension O Morfologia O Calcificacion parietal O Trombo O Circulacion colateral O Lecho y flujos distales

22 Severidad de las lesiones O Ausentes: 0-9% O Leves: 10-39% O Moderadas: 40-69% O Severas: 70-94% O Suboclusivas: 95-99% O Tronco de Coronaria Izquierda: Severa: 50-80% Suboclusiva: 95-99%

23 Estenosis significativa O EXPERIENCIA CLINICA O 50 % DE ESTENOSIS ASINTOMATICO O 75 % DE ESTENOSIS ANGINA O 90 % DE ESTENOSIS ANGINA DE REPOSO

24 Extension de las lesiones: O Anular: O Localizada: O Segmentaria: O Extensa: <5mm. 5-10mm. >10 y <20mm > 20mm

25 Tipos de Lesiones O Concéntricas: O Cuando el lúmen de la arteria a nivel de la obstrucción no se aparta del centro de la arteria en dos proyecciones perpendiculares O Excéntricas: O Se aparta del centro de la arteria en 1 o 2 proyecciones perpendiculares.

26 Morfología Excéntricas Concéntricas Tipo 1 Tipo 2 Difusas

27 Flujo Distal O Timi 0: O Flujo ausente O Timi I: O No alcanza a llenar todo el lecho distal O Timi II: O Flujo lento. Puede llenar todo el lecho distal, pero el llenado y lavado son lentos O Timi III: O Normal. El lecho distal se llena y evacua a la misma velocidad que el resto.

28 O Clasificación de las lesiones según la Task Force de la ACC-AHA. (Modificada por S. ELLIS)

29 O Lesiones tipo A (Alto éxito (92%) / Riesgo bajo (2%)) O Anular / Localizadas < 10 mm long. O Concéntricas O Segmento Proximal Accesible O Superficie Regular O Calcificación leve o ausente O < 100 % O No ostial, ni bifurcación O Ausencia de Trombo

30 Lesiones tipo B (Éxito (76%) y Riesgo (10%) Moderado O B1: debe poseer una de las siguientes características O B2: Tienen dos o más características O O O Excéntricas Segmentarias 1 a 2 cm. Moderada tortuosidad proximal O Moderada angulación O O O O O O Superficie irregular Moderada calcificación Obstrucción total < 3 meses Bifurcación Ostial Trombos presentes

31 O Lesiones tipo C (Bajo éxito (61%) / Riesgo (21%)alto ) O Extensa > 2 cm. O Excesiva tortuosidad proximal O Severa angulación > 90 O Obstrucción total > 3 meses O Lesión en bifurcación que es imposible proteger la rama lateral O Puente venoso con lesiones crónicas difusas.

32 OCirculacion Colateral

33 O EN LA CINECORONARIOGRAFIA, NORMALMENTE, NO SE VISUALIZA CIRCULACION COLATERAL AL MENOS QUE HAYA UNA OCLUSION O LESION SUBTOTAL EN UNA ARTERIA.

34 Significado Funcional O LA PRESENCIA DE CIRCULACION COLATERAL ES COMPARABLE FUNCIONALMENTE A UNA OBSTRUCCION FIJA DEL 90 %, LO QUE IMPLICA QUE PROVEERA UN FLUJO NORMAL EN REPOSO Y NO EN EL ESFUERZO

35 Beneficios: O La presencia de CC preserva el miocardio O La presencia de CC se asocia a infarto de miocardio más pequeño O La presencia de CC se asocia a mejoría de las alteraciones segmentarias con NTG O La CC mejora los defectos de perfusión con talio en el esfuerzo O Ocurre mayor salvataje luego de SK en el IAM aún en etapas tardias O La CC disminuye la incidencia de aneurima ventricular y expansión luego del IAM

36 CLASIFICACION O GRADO 0: no se observa llenado distal O GRADO 1: se llenan las ramas aferentes unicamente O GRADO 2: llenado parcial de los segmentos epicárdicos distales O GRADO 3: llenado completo de los segmentos epicárdicos distales Cohen M. - Rentrop P. Circulation 74:469,1986

37 Circulación colateral a la coronaria derecha

38 Circulación colateral a la descendente anterior

39 Circulación colateral a la circunfleja

40 Circulacion colateral via septales

41 Puente Muscular

42 Definición y Clasificación O Estenosis de la arteria coronaria causada por una compresión extrínseca durante la sístole. O Oclusivo: compresión 95 % en sístole O No Oclusivo: compresión 95% en sístole

43 Puente Muscular Diástole Sístole

44 Puente Muscular

45 Fistula coronaria O Origen: 50 % de la coronaria derecha O Clínica: Insuficiencia cardíaca, endocarditis, isquemia o ruptura. El 50 % son asintomáticos. O Drenaje: O 41 %: Ventrículo derecho O 26 %: Aurícula derecha O 17%: Arteria pulmonar O 3 %: Ventrículo izquierdo O 1 %: Vena cava superior.

46 Fistula Coronaria

47 Proyecciones Angiográficas

48 Planos y anatomía O 2 planos ortogonales O Interventricular: DA y DP O Auriculoventricular: CX y CD O OAI: O Plano IV hacia abajo O OAD: O Plano AV hacia abajo Grossman s 7th Ed.

49 Planos y Anatomia

50 Grossman s 7th Ed.