CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Transcripción

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2 NO EXISTEN CONFLICTOS DE INTERÉS

3 INTRODUCCIÓN El PET es útil en la estadificción inicial, selección y delineación de los target volumes, valorar la respuesta al tratamiento y detección precoz de recurrencias. 50 % de los pacientes oncológicos se van a beneficiar de tratamiento radioterápico en algún momento de la evolución de su enfermedad. Los avances en radioterapia van encaminados a dar la máxima dosis en el menor volumen (IMRT 90 S ), control local de la enfermedad y reducir la toxicidad. Para ello hay: mejoras equipos y delimitar mejor los volúmenes, en base a tanto técnicas de imagen anatómicas (CT y RMN) como moleculares/funcionales (PET). Qué aporta la información metabólica, es considerada más importante que la anatómica por CT o RMN?

4 METODOLOGÍA El equipo PET-CT Biograph 6 LSO HiRez de Siemens, CT de 6 cortes. Correcta fusión. Control de calidad del sistema láser. Grantry: PET + CT Corrección por software de errores < 5 mm Control diario fantoma Ge-68 1º láseres externos Control semanal Fantoma de metacrilato

5 METODOLOGÍA

6 METODOLOGÍA Posicionamiento: tablero de fibra de carbono MED-TEC, sistema externo de láseres de posicionamiento LAP-CT-1 y sistemas de inmovilización externa.

7 METODOLOGÍA Adquisición. Filtro Gaussian 5. Reconstrucción. 6 iteraciones. 90 min Tras la adquisición de las imágenes se procede al contorneado del Volumen a través 16 subsets. de unidades ayunas SUV. 12h, glucemia < 140 PET Posteriormente dedicado + CT contraste se exporta al planificador, mediante yodado la conexión i. v. e integración de ambos servicios, con el planificador Varisbox de radioterapia, a través de 10 min/bed la estación (1-2 de BED) post-proceso Leonardo. 3-5 mm

8 TARGET VOLUMENES Gross Tumor Volume: GTV Clinical Target Volume: CTV Internal Target Volume: ITV Planning Target Volume: PTV Organ at Risk: OAR Planning Organ at Risk Volume: PRV TITULO DE LA PRESENTACIÓN [ 8]

9 ITV? Respiratory movements Different treatment-planning concepts: conventional free breathing, internal target volume (ITV), gating (at exhale) and mid-position. Wolthaus JWH et al. IJROBP 2008, 70: 1229

10 ITV? A spherical image is distorded in various shapes, depending at what time of the respiratory cycle the image is acquired

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12 El Gold Standard en la planificación es seleccionar y delimitar el target volumes, en base a la información diagnóstica de las distintas técnicas de imagen y en función de los conocimientos de la enfermedad (probabilidad local y/o nodal de infiltración).

13 Variabilidad interobservador en la delimitación del contorno tumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de PET-TAC. A Serna a,b, F García-Cases a, A Crespo a, FJ Pena a, MC Redal a, T Martín a, A Brugarolas a a Plataforma de Oncología. Hospital San Jaime. Torrevieja. b Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Localización 1 Vagina 2 Linfoma 3/1 C/C adenopatía 3/2 C/C adenopatía 4 Esófago 5 Fosa Nasal izda 6 Ca Base de lengua 7 Pulmon 8 C/C. Laringe 9 Ovario. Adenopatía paratraqueal 10 Cavum. Supraglótico izdo 11 Cavum. Hioides Localización 12 Linfoma submandibular 13 Adenopatía submandibular 14 Pulmón 15/1 Seno piriforme. Laringe 15/2 Seno piriforme. Adenopatía izda 15/3 Seno piriforme. Adenopatía dcha 16 Cavum 17 Esofago medio 18 Canal anal 19 Lengua 20 Recto 21 C/C amigdala

14 Estudio SUV máximo Volumen promedio Observador 1 Observador 2 Observador 3 SUV umbral Volumen, SUV umbral Volumen, SUV umbral Volumen, cc cc cc 1 8,7 18,4 3,5 20,4 3,2 18,1 3,0 16,9 2 5,6 21,1 2,1 17,9 1,1 25,1 2,0 20,4 3/1 18,9 9,7 4 8,6 3,5 9,6 3,0 11,0 3/2 5,7 2,9 2 2,5 2,3 3,0 2,3 3,2 4 28,6 26,1 4,5 26,4 6,5 20,1 3,5 31,8 5 12,1 12,4 4,5 11,9 4,5 13,3 4,5 12,1 6 39,9 19,7 7 18,3 5,0 21,7 6,0 19,1 7 15,2 117, ,7 3,5 125,0 4,0 113,7 8 8,3 5,4 3,5 6,9 2,5 7,1 5,0 2,1 9 6,9 2,4 2,75 2,2 2,8 2,5 2,8 2,5 10 9,8 4,2 3,64 3,6 3,8 4,2 3,5 4,7 11 9,6 5,5 4,5 5,8 4,0 5,8 5,0 4,8 12 5,1 0,5 2,6 0,4 2,5 0,6 2,5 0,5 13 3,6 0,9 2 1,0 2,2 0,7 2,0 1, ,1 5,7 3,5 5,7 3,5 5,7 3,2 5,9 15/1 15,9 54,8 4 54,5 4,0 54,3 4,0 55,7 15/2 12,8 19,8 4,5 20,4 4,1 21,6 5,0 17,4 15/3 7,7 3,7 3 3,3 3,0 4,3 2,5 3, ,0 3,5 4,5 2,2 7,3 1,5 4,5 6, ,1 28,6 4 31,5 5,5 24,0 5,0 30,3 18 9,4 3,9 3,45 4,2 3,5 3,0 3,5 4, ,6 4,4 8 3,7 6,5 4,8 7,0 4, ,0 11,4 5 11,3 4,5 13,3 5,5 9, ,0 11,8 6,5 11,6 9,0 9,0 4,5 14,9

15 Variabilidad interobservador en la delimitación del contorno tumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de PET-TAC. %SUV R² = 0, SUVmax Figura 1. Variación del porcentaje de SUVumbral/SUVmax con el SUV máximo.

16 Variabilidad interobservador en la delimitación del contorno tumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de PET-TAC.

17 Variabilidad interobservador en la delimitación del contorno tumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de PET-TAC.

18 Variabilidad interobservador en la delimitación del contorno tumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de PET-TAC.

19 Variabilidad interobservador en la delimitación del contorno tumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de PET-TAC.

20 RTOG 0515 ENSAYO FASE II Bradley et al: The Radiation Therapy Oncology Group, ensayo fase II prospectivo. Cuantificar el impacto del TAC vs PET-CT en la planificación radioterápica en NSCLC. 47 pacientes. > 60 Gy Media de seguimiento 12,9 m GTV derivado del PET-CT fue significativamente más pequeño que el del TAC (86,2 vs 98,7 ml) PET-CT cambió los contornos del GTV en un 51% de los pacientes El ratio de fallo ganglionar electivo para los GTVs derivados del PET son muy bajos La media de dosis recibida por el pulmón adyacente era más baja que la recibida con la planificación por TAC. No había diferencias en la dosis recibida por el esófago.

21 MTV (Volumen tumor con avidez por FDG) es un factor pronóstico independiente Lee et al: 61 pacientes con NSCLC. Alto MTV está relacionado significativamente con peor supervivencia y peor progressionfree survival. MTV por debajo de la media tienen un más alto PFS. PFS 2 años es de 60% vs 39,7 para los que están por encima de la media El SUVmáx tiene un valor pronóstico en la supervivencia. Un alto SUVmáx en el tumor primario o metástasis ganglionares está relacionado con una pobre supervivencia SUVmáx varía a lo largo del Tto RT, estos cambios además son distintos entre respondedores/no-respondedores. Norespondedores mantienen un SUVmáx elevado en cualquier momento del tratamiento, e incluso la 1ª semana aumenta. Respondedores mantienen un SUVmáx estable durante la irradiación

22 Meng et al: correlacionan la extensión microscópica histopatológica del tumor con el SUVmáx y el GTV en NSCLC, a mayor SUVmáx mayor extensión microscópica. Sugieren los siguientes márgenes a las lesiones, si: SUVmáx 5 margen de 1,93 mm SUVmáx 5-10 margen de 3,9 mm SUVmáx >10 margen 9,6 mm

23 Revisión de los artículos publicados para valorar el rol18f-fdg- PET como modalidad complementaria al TAC en la delineación de Target Volúmenes en tumores de cabeza y cuello. Daisne et al: comparan GTVs de tumores laríngeos (TAC, RMN y PET) con la pieza tras laringuectomia. 9 pacientes. La pieza es más pequeña, el GTV que más se aproxima es el del PET Todas fallan en la detección de la extensión superficial del tumor Breen et al: 10 pacientes con HNC. El análisis demostró gran concordancia entre los volúmenes dibujados por expertos radioterapeutas. Sin embargo el PET no aportó cambios en el GTV.

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25 Conclusión: El uso del PET en la planificación radioterápica está aumentando, sin embargo hacen falta estudios adicionales para demostrar el impacto del PET en la planificación en los tumores HNC. El PET valora respuesta precoz, potencialmente permite identificar subvolumenes de escalada de dosis

26 Pronóstico muy malo. La RT incrementa la media de supervivencia. Las recidivas acontecen en la proximidad al tumor primario. El daño al cerebro sano depende del volumen irradiado. Ensayo fase I/II compararon Volúmenes de la RMN y del PET-FDG Los volúmenes PET en media eran 38% más pequeños que los dibujados por RMN. Conclusión: en comparación con la RMN, el PET predice la supervivencia y el TTP y permite escalar dosis dentro de dicho volumen. Aunque se necesitan más estudios

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29 FUTURO

30 FUTURO Características importantes en la respuesta a la RT. 1. HIPOXIA: limitación de la difusión O 2 por la distancia a los vasos o VC u obstrucción endovascular. 18F-FMISO. Rischin et al: valor predictivo del 18F-FMISO, la ausencia de hipoxia está relacionada con bajo riesgo de fallo local. Puede usarse para seleccionar el tipo de tratamiento y escalar dosis. 18F-EF3, 18F-2-N-acetamida, etc. 2. PROLIFERACIÓN CELULAR. Síntesis del DNA. 18F-FLT. Refleja la actividad de la timidinakinasa 1. Se ha validado en tumores sólidos como mama, pulmón y sarcomas. Cobben et al: sarcomas, encontraron una importante correlación entre el SUV y el Ki-67 (permite diferencia alto/bajo grado). Kenny et al: mama, gran correlación entre el SUV, Ki-67 y la constante K1 en plasma. Yap et al: NSCLC, correlación entre el depósito en las lesiones de 18F- FLT y el Ki-67.

31 FUTURO 3. PERFUSIÓN, SINTESIS DE PROTEINAS Y OTROS: la hipoxia es un gran estímulo para la neoformación vasos (peor calidad, deficiencias estructurales y anormalidades funcionales). Lehtio et al: 15O-H2O, 18F-Fluoroerythromidazole, asociación entre perfusión y evolución del tratamiento radioterápico. 18F-FET, 11C-methionina, síntesis de proteínas. Útil distinguir tumor/tej. Inflamatorio después del tratamiento. 11I-C-acetato, detecta tumores y gg en tumores cabeza y cuello en un 95 %, pero GTV más grandes que la FDG.

32 CONCLUSIONES Importancia del trabajo conjunto de M. Nucleares, Radioterapeutas y Radiofísicos. PET herramienta útil en la optimización de la planificación radioterápica. Falta por definir el parámetro más idóneo para el contorneado/dibujo de los TARGET VOLUMENES (manual, Thresholding, algoritmo TLG basado en los criterios PERCIST???). Futuro prometedor con nuevos radiotrazadores (hipoxia, proliferación celular, síntesis proteica

33 [ 33 ] PLANIFICACIÓN RADIOTEÁPICA CON PET