Tratamiento Multimodal en Metástasis Cerebrales

Transcripción

1 Tratamiento Multimodal en Metástasis Cerebrales Dr. Sergio Moreno Jiménez Jefe de Radiocirugia del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Jefe de Radiocirugia del Centro Médico ABC

2 Introducción Diagnóstico Opciones de Tratamiento Conclusiones

3 Declaración de conflicto de interés: Patrocinio: Transporte, hospedaje, honorarios Brainlab

4 Introducción Diagnóstico Opciones de Tratamiento Conclusiones

5 Son el tumor intracraneal más frecuente 150, ,000 casos nuevos por año 30% de los pacientes con cáncer

6 Aumento de la incidencia de metástasis cerebrales: mayor incidencia de cáncer mayor sobrevida global mayor detección

7 Aumento de la incidencia: mayor incidencia de cáncer mayor sobrevida global mayor detección

8 Aumento de la incidencia: mayor incidencia de cáncer mayor sobrevida global mayor detección

9 Aumento de la incidencia: mayor incidencia de cáncer mayor sobrevida global Mejoría en el tratamiento sistémico mayor detección

10 Aumento de la incidencia: 3-T 7-T mayor incidencia de cáncer mayor sobrevida global mayor detección

11 PUBMED Brain metastases 12, artículos al día Brain metastases radiosurgery 768

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13 Introducción Diagnóstico Opciones de Tratamiento Radiocirugía vs RTCT Conclusiones

14 Teslaje Tipo de medio de contraste (concentración) Cantidad del medio de contraste Saconn PA et al. IJROBP 78:1142-6, 2010 ES Kim AJNR 31: , 2010

15 Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Recursive Partitioning Analysis (RPA) Clase Edad KPS Tumor primario Metástasis extracraneales I <65 >=70 Controlado No II >=65 >=70 Descontrolado o sincrónico Presentes III - < Gaspar L IJROBP 37: , 1997

16 ? Graded Prognostic Assessment (GPA) Scoring System Score Edad KPS No. lesiones Metástasis extracraneales 0 >60 <70 >3 Presente < Ninguna Sperduto PW IJROBP 70: , 2008

17 Modified Graded Prognostic Assessment (MGPA) Scoring System Score Edad Sexo KPS No. lesiones Metástasis extracraneales 0 >60 Masculino <70 >3 Presente <50 Femenino Ninguna Sperduto PW IJROBP 70: , 2008

18 Basic Score for Brain Metastases (BS-BM) Score 0 1 KPS Control del Tumor Primario No Sí Metástasis Extracraneales Sí No Lorenzoni J IJROBP 60: , 2004

19 Score Index for Radiosurgery (SIR) Score Edad >= <=50 KPS <= Enfermedad Sistémica Progresiva Estable CR o NED No. de lesiones >=3 2 1 Volumen de la lesión más grande (ml) < <5 Weltman E IJROBP 46: , 2000

20 Se pone en duda la relación entre número de metástasis y sobreviva RC en carcinoma de mama encontró una sobreviva independiente del número de metástasis Amendola BE et al. Cancer 6:88-92, 2000 La sobrevida global no se afectó por el número de metástasis Goya LK et al. IJROBP 47: , 2000 El número de metástasis (1-5) no fue un factor pronóstico significativo Petrovich Z, et al. J Neurosurg 97: , 2002 Pacientes con >10 metástasis tuvieron un pronóstico más pobre que aquellos con menos (<3, 4-10, >10) Serizawa T, et al. Acta Neurochir (Wien) 1457: , 2005

21 Introducción Diagnóstico Opciones de Tratamiento Conclusiones

22 Opciones de Tratamiento Sistémico Local Corticoesteroide s Quimioterapia Radioterapia a Cráneo Total Cirugía Radiocirugía Combinación de Tratamientos

23 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales En 2014 se trataron 16,750 casos en Estados Unidos de Norteamérica con Radiocirugía estimándose que 196,000 casos eran candidatos Se trataron 9,403 casos de metástasis cerebrales estimándose que 107,580 eran candidatos Existe una subutilización de Radiocirugía Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016

24 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Primera línea de tratamiento local WBRT SRS ,7% ,4% p= Metástasis solitarias ,1% ,1% p= Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016

25 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Primera línea de tratamiento local WBRT SRS ,7% ,4% p= Metástasis solitarias ,1% ,1% p= La referencia de pacientes con más de 10 metástasis cerebrales se ha incrementado en el mismo periodo p= Annual Meeting of the Leksell Gamma Knife Society 2016

26 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales WBRT Autor (año) Tumor primario Respuesta completa o parcial Control a 6 meses Control a 12 meses Suh JH (2006) 38% Rades D (2009) Melanoma 23% (3x10) 50% 0% (3x10) 13% Heisterkamp(2010) Colorrectal 17% (3x10) 50% Meyners T (2010) Melanoma, renal, colorrectal 15% (3x10)

27 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales SRS Tumor Primario Control a 12 meses Pulmón 86-94% Mama 70-97% Renal 74-91% Melanoma 63-98%

28 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales

29 Indicación de cirugía: Lesión única con efecto de masa y riesgo de deterioro Sospecha diagnóstica de metástasis cerebral pero sin primario conocido Metástasis cerebral con dos primarios conocidos Técnica quirúrgica: Neuronavegador, estereotaxia, estimulación cortical, paciente despierto, ultrasonido transoperatorio, etc

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33 Fosa Posterior D Suki, J Neurosurg 108: , 2008

34 D Suki, J Neurosurg 108: , 2008

35 Supratentorial D Suki, Neurosurgery 64: , 2009

36 D Suki, Neurosurgery 64: , 2009

37 principal beneficio en lesiones de alto riesgo AL Asher, IJROBP 88: , 2014

38 03/11/15 31/03/16

39 26/05/16

40 24/08/16

41 16/09/16

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45 Postoperative Radiotherapy in the Treatment of Single Metastases to the Brain: A Randomized Trial Variable Solo Cirugía Cirugía más WBRT Sobrevida Preservación funcional sin diferencia sin diferencia Recurrencia total 70% 18% p<0.001 Recurrencia local 46% 10% p<0.001 Recurrencia remota 37% 14% p<0.01 Muerte neurológica 44% 14% p=0.003 RA Patchell JAMA 280: , 1998

46 tiempo para recurrencia intracraneal XXX Solo Qx 26 semanas Qx + RT 220 semanas El uso de p<0.001 Radioterapia a cráneo total aumenta significativamente el control local RA Patchell JAMA 280: , 1998

47 NCCTG N0574 (Alliance): A phase III randomized trial of whole brain radiation therapy (WBRT) in addition to radiosurgery (SRS) in patients with 1 to 3 brain metastases Brazo A: solo SRS < 2 cm 24 Gy, > 2 cm 20 Gy SRS=111 WBRT +SRS=102 Brazo B: WBRT más SRS < 2 cm 22 Gy, > 2 cm 18 Gy Estado Cognitivo a los 3 meses PD Brown J Clin Oncol 33, 2015

48 Variable SRS WBRT+SRS valor de p Progresión Cognitiva Tiempo para progresión intracraneal 3 meses 64% 92% meses 78% 98% meses 25% 6% 6 meses 35% 12% Sobrevida global (meses) PD Brown J Clin Oncol 33, 2015

49 La WBRT mejoró el control local sin impactar la sobrevida global Peor calidad de vida con WBRT Sobrevivientes a largo plazo: son pocos peor función cognitiva a largo plazo en WBRT Se recomienda tratar pacientes con metástasis cerebrales de nuevo diagnóstico con SRS PD Brown J Clin Oncol 33, 2015

50 Lecho quirúrgico: control local Observación 54% Radiocirugia 79% Radioterapia CT 80-90% Soltys SG et al. IJROBP 70: , 2008

51 margen de 2 mm Soltys SG et al. IJROBP 70: , 2008

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57 varios sitios de infiltración sin infiltración infiltración difusa Baumert BG IJROBP 66: , 2006

58 Características de los Pacientes por Grupo de Tratamiento Característica GTV sin margen (%) GTV con 1 mm (%) Número RS línea (RTCT) Clase RPA I primera recurrencia II + III 17 (68) 8 (32) 10 /40) 15 (60) IK <= 70 > 70 8(32) 17 (68) 18 (55) 15 (45) 6 (18) 27 (82) 5 (15) 28 (85) Radiother Oncol 68:15-21, 2003

59 RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Características de las Metástasis y Dosimétricas por Grupo Característica GTV sin margen (%) GTV con 1 mm (%) Número RS primera línea recurrencia (RTCT) 24 (73) 9 (27) 28 (62) 17 (38) Diámetro medio GTV (cm) 1.99 ( ) 2.0 (0.7-3) Volumen medio del GTV (ml) 1.9 ( ) 1.9 (0.1-6) Media de dosis mínima al GTV (Gy) 14.6 (11-18) 16.8 (15-19) Diámetro medio CTV (cm) 1.99 ( ) 2.26 ( ) Volumen medio del CTV (ml) 1.9( ) 3.3 ( ) Media de dosis mínima al CTV (Gy) 14.6 (11-18) 14.7 (10-19) Radiother Oncol 68:15-21, 2003

60 RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Control local: el margen fue el único factor pronóstico independiente que fue significativo en el análisis multivariado (p=0.004) GTV + 1 mm GTV sin margen a 24 meses (14.6 vs 16.8) Radiother Oncol 68:15-21, 2003

61 RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Características de los Pacientes con metástasis únicas Característica PTV = GTV PTV = GTV + 2 mm Número 42 (45.2%) 51 (54.8%) RTCT 9 (25%) 9 (37.3%) Incremento planeado 1 5 RC de salvamento 3 15 Salvamento post RC 5 1 IJROB 70: , 2008

62 RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Parámetros de las 93 metástasis únicas Característica PTV = GTV PTV = GTV + 2 mm valor de p Control local 12 meses 24 meses Sobrevida 12 meses 24 meses 72.4% 64.1% 41.6% 25.8% 69.1% 54.7% 60.2% 41.3% NS 0.34 Complicaciones 7.1% 19.6% 0.02 IJROB 70: , 2008

63 2-4 metástasis 5-10 metástasis RADIOCIRUGÍA VS RADIOTERAPIA METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Gamma Knife Treatment Results for Multiple Brain Metastases: A Multi-Institutional Prospective Study in Japan 23 hospitales estudio observacional prospectivo 2-10 lesiones <10cm3 del tumor más grande <15cm3 totales sin diseminación meníngea KPS >70% Demuestra la no inferioridad de la RC con GK en pacientes con 5-10 lesiones en comparación con 2-4 (nivel de evidencia II) M Yamamoto Neurosurg S1: , 2013

64 t (min) 113 CAT RA 90 Beam On Time Wolff HA, Radiat Oncol 5:1-8, 2010

65 Pre-RC 3 meses 6 meses

66 Metástasis Cerebrales

67 Metástasis Cerebrales

68 CIRUGÍA CARMEN CREIXELL Y FOTOS PLAN DE RC

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70 CASOS CLÍNICOS METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Pre-SRS Carcinoma de células renales

71 CASOS CLÍNICOS METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Pre-SRS Post-SRS Recurrencia local Sobrevida de casi 3 años

72 Radiocirugía en Metástasis Cerebrales Radiocirugía Cáncer de mama

73 3 meses

74 Cáncer de mama

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85 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Pre SRS 11 m 3 m

86 pre-srs 11 m 3 m 6 m

87 Introducción Diagnóstico Opciones de Tratamiento Conclusiones

88 CONCLUSIONES METÁSTASIS Metástasis CEREBRALES Cerebrales Cada vez hay más pacientes con metástasis cerebrales La radiocirugía juega un papel fundamental para su tratamiento La radioterapia a cráneo total se debe utilizar cada vez menos como terapia inicial El número de metástasis tratable es cada vez mayor El neurocirujano debe involucrarse más en el tratamiento de estos pacientes