A propósito de un caso: metástasis cerebrales de melanoma ASUNCIÓN JUÁREZ MARROQUÍ HOSPITAL DE ELDA

Transcripción

1 A propósito de un caso: metástasis cerebrales de melanoma ASUNCIÓN JUÁREZ MARROQUÍ HOSPITAL DE ELDA

2 Caso clínico Mujer 54 años Septiembre 2013 (Cl. Privada): Exéresis de lunar región trapezoide (no AP). Re-exéresis por aparición de lesiones pigmentadas alrededor de cicatriz. Nueva lesión en área cicatrizal, se trata con láser. Junio 2014: 1ª valoración en dermatología de H. Elda. 15 de julio 2014: exéresis de lesión profunda nodular de aspecto vascular. AP: infiltración de melanoma (lesión subcutánea) metástasis en tránsito TAC: Nódulos tiroideos. Adenopatías laterocervicales derechas de hasta 2 cm

3 1ª visita oncología: agosto 2014 RM cerebral: normal LDH 184 (normal) BSGC: micrometástasis de melanoma en adenopatía supraclavicular izda. Eco-PAAF tiroides + adenopatía cervical D: carcinoma papilar tiroideo en nódulo tiroideo. No malignidad en adenopatía.

4 Melanoma ptxn3 (estadio IIIC) Carcinoma papilar de tiroides (pte. de Cir) Pte de cirugía tiroidea + linfadenectomía, iniciamos con IFN adyuvante. Altas dosis esquema kirkwood: : tiroidectomía total + vaciamiento recurrencial + vaciamiento cervical funcional bilateral. AP: Ca. Papilar de tiroides pt3 (mínima extensión extratiroidea y tej blandos peritiroideos)pn1b (6 ganglios infiltrados en lado derecho por ca. Papilar de tiroides). Ninguna adenopatía afecta por melanoma

5 Julio 2014: exéresis metástasis en tránsito + micrometástasis IFN adyuvante (fin noviembre 2014) TAC (enero 2015): LOE de 10 x 5 mm parietal izda. Micronódulos pulmonares conocidos sin cambios y un micronódulo nuevo en LSD. RM: LOE cerebral única (11 mm) Se remite a La Fe para Radiocirugía:

6 Julio 2014: exéresis metástasis en tránsito + micrometástasis IFN adyuvante (fin noviembre 2014) Progresión cerebral Enero 2015 SRS Febrero er control tras radiocirugía (abril 2015): aumento de tamaño de LOE parietal (13 x 8 mm). Aumento de NPS LSD (8 mm). Julio 2015: exéresis metástasis cerebral AP: metástasis de melanoma TAC (agosto 2015): no lesiones cerebrales. Aumento de NPS : radiofrecuencia sobre NPS Octubre 2015: progresión de metástasis cerebral sobre lecho quirúrgico parietal+ nueva lesión cerebral frontal + LDH 303 Radiocirugía ( ) y solicitamos Dabrafenib + uso compasivo con Trametinib.

7 Dabrafenib + Trametinib Julio 2014: exéresis metástasis en tránsito + micrometástasis IFN adyuvante (fin noviembre 2014) Progresión cerebral Enero 2015 SRS febrero 2015 PE cerebral: exéresis julio 2015 PE pulmonar única: radiofrecuencia septiembre 2015 Radiocirugía Nov 2015 Inicio dabrafenib en noviembre 2015 Inicio Trametinib Toxicidad: fiebre y eritema nodoso (control con dermatología y tratamiento corticoideo) Respuesta radiológica mantenida (tratamiento en curso actualmente) 14 meses desde inicio de dabrafenib 2 años desde el diagnóstico de metástasis cerebral

8 Nov 2015 Enero 2017

9 A valorar a partir del caso El diagnóstico precoz de las metástasis cerebrales puede cambiar el curso y pronóstico de la enfermedad. Valorar tratamientos locales en enfermedades oligometastásicas. Efectividad de nuevos tratamientos sistémicos.

10 Respecto al diagnóstico precoz Alta incidencia de metástasis cerebrales de melanoma: 10-40% (>75% en series de autopsias) 13% pac. E IIIB y IIIC tras adyuvancia principalmente en primeros 3 años (S0008 adjuvant trial) Hasta 40% en estadios IV La RM cerebral permite detectar lesiones de pequeño tamaño asintomáticas, subsidiarias de tratamiento local.

11 Respecto al tratamiento local Cirugía: Lesiones únicas Lesiones sintomáticas Buen PS Asociar RTP holocraneal mejora el control local y las SG (Patchell et al, 1998) Asociar SRS puede utilizarse como consolidación tras Cir (serie retrospectiva, Christ, 2015) SRS: < 4 lesiones < 3 cm Lesiones asintomáticas Buen PS Enfermedad extracraneal controlada SRS vs SRS + WBRT: misma OS y menor daño neurocognitivo (Meta-Analysis (Cancer May 1, 2012)) SRS + ipilimumab (retrospectivo positivo) SRS+ Dabrafenib (prospectivo ongoing, NCT ) RTP holocraneal: Lesiones múltiples sintomáticas

12 Respecto al tratamiento sistémico Históricamente las metástasis cerebrales han sido criterio de exclusión de la mayoría de ensayos clínicos: Pobre supervivencia Pobre penetrancia farmacológica a través de BBB En general supone un retraso en el desarrollo de los fármacos en este escenario

13 Ipilimumab Estudio pivotal: Se excluían los pacientes con metástasis cerebrales no tratadas 82 pac (12,5%) N Engl J Med Aug 19; 363(8): Estudios de uso compasivo Semin Oncol Oct; 37(5): Melanoma Res Jun; 20(3): Fase II en paciente com metástases cerebrales no tratadas (Margolin et al, Lancet Oncol 2012) 72 pac Cohorte asintomática (51 p): RR 24% Cohorte que precisa corticoides (21 p): RR 10%

14 Nivolumab CheckMate066 (1ª línea): 3,3% de brazo Nivo: 7 pac (tratadas y estables) CM 037 (2ª línea): 20% de brazo Nivo 272; n:54 POCA EXPERIENCIA... CA estudio de Nivolumab in Symptomatic Brain Metastases: FASE DE RECLUTAMIENTO Checkmate 204 (Fase II Ipi +Nivo con metástasis cerebrales de melanoma): presentados sólo datos de SEGURIDAD.

15 Pembrolizumab Keynote 006 (1ª línea): 50 pac con metástasis cerebrales estables (8,9%) Datos del Uso expandido: 10 p (14,9%) RR: 40% (4 p.) Pembrolizumab for patients with melanoma or non-small-cell lung cancer and untreated brain metastases: early analysis of a non-randomised, open-label, phase 2 trial, Goldberg et al N: 18 (Evaluable: 14 patients (78%)) RR: 22% PRs: 4 (22% of all, 29% of evaluable) Stable disease: 3 (17% of all, 21% of evaluable) Progressive Disease: 7 (39% of all, 50% of evaluable); 2 mixed response, 1 PD by imaging but pseudoprogression on histology). Overall survival (median follow-up 8 months): months, Median not reached. 6 month survival: 67%

16 Dabrafenib Fase I en pacientes Braf mutados (V600E, V600K, V600G): Melanoma metástasico Melanoma con met cerebrales: resp en 9/10 pacientes. PFS 4,2 m. Otros tumores sólidos Fase II (BREAK-MB), Lancet Oncol 2012: N 172 Cohorte sin tratamiento RR 39,2%. Control de enfermedad 81,1%. OS 33,1 sem Cohorte tras PE a cir, WBRT o SRS. RR 30,8%. Control de enfermedad 89,2% OS 31,4 sem

17 Vemurafenib Phase II (Dummer et al, 2014): N: 24 p Metástasis cerebrales sintomáticas previamente tratadas. RR 16,1% Phase II (Mc Arthur, Anals Oncol Dic 2016) N: 142 Cohorte sin tto (90 p): RR cerebral 18%. OS 8,9 m Cohorte con tto previo (56 p): OS 9,6 m

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19 Conclusiones Importancia del diagnóstico precoz de las metástasis cerebrales Debe incluirse en seguimiento RM cerebral (o en su defecto TC cerebral) a partir de E IIIC. SRS como tratamiento estándar de la enfermedad limitada cerebral. Necesidad de estudios con los nuevos fármacos, que están demostrando actividad en SNC. Muchas gracias