Lipoatrofia facial. Dr Esteban Martinez Servicio de Infecciones Hospital Clinic Barcelona.

Transcripción

1 Lipoatrofia facial Dr Esteban Martinez Servicio de Infecciones Hospital Clinic Barcelona 1

2 La lipoatrofia apenas existe fuera de la infección VIH y aumenta con el TAR Prevalencia (%) 30 Lipoatrofia Grasa abdominal No VIH (N=314) VIH, no TAR (N=78) VIH & TAR (N=306) Palella FJ, et al. Clin Infect Dis 2004

3 La evolución a lipoatrofia es lenta y la detección clínica es tardia Factores predisponentes Tratamiento Enfermedad clinica Infec. VIH Geneticos Enfermedad subclinica Mecanismo patogenico < 12 meses meses Cuantificado mediante: DNAmt adipocito DEXA Anat. Patologica Evidencia a simple vista Nolan D, et al. Antivir Ther 2003

4 Existe un gradiente del riesgo de LA para los NRTIs: d4t > AZT > ABC/TDF mtdna 3-12 meses meses Efectos fisiopatológicos: Lipoatrofia clínica Toxicidad celular ABC/TDF 1707 copias/célula cellular toxicity Grasa pierna=24% AZT 537 copias/célula Gravedad Gravedad Grasa pierna=17% d4t 234 copias/célula mitochondria Grasa pierna=11% Nolan et al. Abstract 16, 6th Lipo, Washington 2004

5 Median % change From baseline The risk of lipoatrophy is NOT the same for the third drug: LPV/r < EFV 20 ACTG 5142 Extremity fat +18 P value < EFV LPV/r LPV/r + EFV weeks Haubrich RH et al. 14th CROI, Los Angeles 2007

6 Para que la LA sea clínicamente evidente, se ha de perder el 40-50% de la grasa Grasa extremidades (kg) Normal (adultos sanos) 9,1 1 7,1 2 7,2 2 Lipoatrofia clínicamente evidente (adultos VIH+) 3 3 3,1 4 3,5 5 4,4 6 4, Engelson EE et al. Am J Clin Nutr 1999 (69) Carr A et al. AIDS 1998 (12) F51-F RAVE study, Moyle et al, CROI TARHEEL study, McComsey et al, Clin Infect Dis 2004;; 38: MITOX study Martin et al, AIDS 2004, 18: d4t4030 study Milinkovic A et al. Antivir Ther. 2007;12(3): E study Madruga JV et al. IAS 2007, Sydney. WEPEB030.

7 Pero la mejoria de la grasa al retirar los analogos de timidina es lenta y escasa Grasa extremidades, kg Estudio RAVE Cambio en grasa extremidades al cabo de 48 semana ,1 2,3 Cambio a ABC 7,1 2,3 2,9 3 0,5 0,3 Cambio a TDF (n = 44) (n = 49) Normal (estimado) Media basal Mediana del incremento 1. Moyle GJ, et al. AIDS 2006; 20: Engelson EE, et al. Am J Clin Nutr 1999; 698: Carr A, et al. AIDS 1998; 12:F51 F58

8 La intensidad de la lipoatrofia facial puede evaluarse clinicamente James J et al. Dermatol Surg 2002

9 Fontdevila J et al. (9 th LD Workshop 2007, Sydney Poster-18) Antivir Ther Supp2:L31 La clasificacion de la lipoatrofia facial es util de cara al tratamiento Fisonomia TAC de mejilla 4.4 cm 3 1 Clasificacion Aplanamiento de la piel en la zona malar 3.0 cm 3 2 Hundimiento de la piel por debajo del hueso malar 1.7 cm 3 3 Evidencia del musculo Zigomatico mayor

10 Propuesta de relleno facial por la sanidad publica: criterios de inclusion/exclusion Criterios de inclusion: Grado II o III de lipoatrofia facial Seguimiento en un centro de la red catalana de hospitales publicos Control de la infeccion por VIH lo mas adecuado posible Consentimiento informado por escrito Criterios de exclusion: Grado I de lipoatrofia facial Alteracion de la imagen facial no debida a lipoatrofia Problemas en la piel que contraindiquen el relleno Tratamiento previo con cualquier material sintetico de relleno Alergia a los productos de relleno Enfermedades activas que requieran una atencion prioritaria Document de treball per al tractament de l atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

11 Tipos de tratamiento y centros TIPUS DE TRACTAMENT QUIRÚRGIC: 1- Tractament quirúrgic de la LAF amb greix 2- Tractament quirúrgic de la LAF amb material sintètic CENTRES A ON ES FARÁ EL TRACTAMENT: 1- Hospital Germans Tries i Pujol (Hospital de Dia de VIH) 2- Hospital Clínic (Servei de Cirurgia Plàstica i Maxil lofacial).

12 Pautas de tratamiento segun el grado de lipoatrofia facial Document de treball per al tractament de l atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

13 Si no hay grasa donante, el relleno facial debe hacerse con materiales sinteticos Document de treball per al tractament de l atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

14 Diferencias entre materiales de relleno reabsorbibles y no reabsorbibles Document de treball per al tractament de l atrofia facial en pacients VIH positius. Programa de Prevencio I Assistencia de la Sida. Direccio General de Salut Publica. Departament de Salut

15 Algunos materiales de relleno se infiltran en la piel y otros mas profundamente Acido polilactico Grasa Hidroxiapatita calcica Poliacrilamida

16 El lifting no mejora la lipoatrofia facial Basal 1 mes despues del lifting 2 años despues

17 La infiltracion de grasa del propio paciente tiene ventajas e inconvenientes Ventajas: riesgo de infeccion y de rechazo complicaciones a largo plazo tacto natural Inconvenientes: Falta de grasa donante en algunos pacientes Serra-Renom JM, Fontdevila. J Plastic Reconstr Surg 2004

18 La infiltracion de grasa del propio paciente es duradera ANTES 2 º MES 12 º MES 0,87 cc 1 cc 2,47 cc 3,01 cc 2,73 cc 3,06 cc Cortesia de J. Fontdevila

19 Infiltracion de acido polilactico en una persona seronegativa 4 sesiones durante 3 meses Pretratamiento 1 mes despues de la ultima inyeccion Jones D, Vieggar D. J Drugs Dermatol 2007

20 Infiltracion de acido polilactico en personas seropositivas Basal 2 años (despues de 5 sesiones) Basal 2 años (despues de 4 sesiones)

21 Complicacion del acido polilactico Reaccion granulomatosa cronica al acido polilactico Wildemore J, Jones D. J Drugs Dermatol 2006

22 Hidroxiapatita calcica El producto consta de un gel en el que hay particulas de hidroxiapatita calcica Inmediatamente tras inyectar, corrige el vacio de espacio Con el tiempo, el gel se reabsorbe y las particulas de hidroxiapatita calcica proporcionan el soporte para que se genere nuevo colageno

23 Infiltracion de hidroxiapatita calcica Basal Mes 3 Mes 6 Mes 12

24 Infeccion del material sintetico de relleno Infeccion Curacion 1 mes despues tras antibioticos

25 Algunas infecciones del material sintetico de relleno pueden aparecer tardiamente Basal, preinfiltracion 3 meses post-infiltracion 6 meses, postinfiltracion Jones D et al. Dermatol Surg 2007

26 Las infecciones de los materiales sinteticos pueden precisar drenaje quirurgico Jones D et al. Dermatol Surg 2007