Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario de Valme, Sevilla Director del Plan Andaluz frente

Transcripción

1 Fernando Lozano Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario de Valme, Sevilla Director del Plan Andaluz frente al VIH/Sida y otras ITS

2 Cronología terapéutica de la infección por el VIH 1 2 Crisis sanitaria TAR inexistente o ineficaz Enfermedades oportunistas Complicaciones de UDI TAR eficaz Muchos nuevos ARV Toxicidad Resistencia Tratamiento de las E. Oportunistas Atención hospitalaria (+ C. Paliativos) Tratamiento del VIH Especialistas en VIH Adaptada y modificada de: Chu C & Selwin P. J Urb Health 2011; 88:

3 Evolución del control virológico de la infección por VIH Proporción de pacientes con replicación viral suprimida por el TAR inicial Proporción de fracasos virológicos Lee FJ, et al. PLoS One 2014; 9; 5:e Delaugerre C, et al. Clin Infect Dis 2015; 60:

4 Impacto del TAR sobre las expectativas de vida (Persona de 20 años en un país con altos recursos económicos)

5 Envejecimiento cronológico de la población VIH 50% O 75% O 28% 84% Smit M, et al. Lancet Infect Dis 2015; 15:

6 Polifarmacia en pacientes con infección por el VIH: Nº de fármacos no-arv estratificados por edad Marzolini C, et al. Antivir Ther 2010; 15:

7 Polifarmacia en pacientes con infección por el VIH

8 Prevalencia de polifarmacia y de interacciones en pacientes 60 años con infección por el VIH *13% de categoría X (prohibición total) 73% 70%* 52% 17% 54% 32% Greene M, et al. J Geriatr Soc 2014; 62:

9 Frecuencia de revisiones a pacientes con VIH y TAR Cada 3 meses Cada 6 meses (en algunos cada 12 meses) Enferm Infecc Microbiol Clin.

10 Contenidos actuales de las consultas de VIH

11 Cronología terapéutica de la infección por el VIH Crisis sanitaria TAR inexistente o ineficaz Enfermedades oportunistas Complicaciones de UDI TAR eficaz Muchos nuevos ARV Toxicidad Resistencia TAR muy eficaz, seguro y sencillo Envejecimientocomorbilidades Polifarmacia- Interacciones Tratamiento de las E. Oportunistas Atención hospitalaria (+ C. Paliativos) Tratamiento del VIH Especialistas en VIH Ttº comorbilidades Nuevos modelos? Adaptada y modificada de: Chu C & Selwin P. J Urb Health 2011; 88:

12 Atención sanitaria a personas con infección por el VIH Nuevas circunstancias clínicas Cambio de paradigma (Manejo de una enfermedad crónica y compleja) Cambio de modelo asistencial

13 Atención sanitaria a personas con infección por el VIH: Nuevos modelos

14 Nuevos modelos asistenciales para la infección por VIH Pocos y con pobre calidad de la evidencia. No son extrapolables por: - Ser de ámbito local. - Responder a necesidades específicas. - Ser implantados en países con distintos recursos económicos, sistemas sanitarios, cobertura asistencial, accesibilidad al TAR Valorables sólo 9 modelos de 5 países: Alemania, Australia, Canadá, Reino Unido y Suiza Denominador común: Atención Compartida Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; DOI: /

15 Atención Compartida CO: Cooperación OS: Organización de servicios. CA: Continuidad de la atención. Imágenes tomadas del Portal OPIMEC.

16 Atención sanitaria a personas con infección por el VIH Definición de Atención Compartida Imagen tomada del portal OPIMEC. Participación conjunta de médicos de AP y AE en la atención planificada de los pacientes con una enfermedad crónica, que mantienen un intercambio de información mucho más amplio que los informes rutinarios de derivación y de alta Hickman M, J Pub Health 1994; 16:

17 Atención compartida a la infección por el VIH: Papel de la Atención Primaria Primer contacto asistencial ( front line ). Cercanía geográfica y accesibilidad. Atención integral: - Prevención y promoción de la salud. - Diagnóstico precoz de la infección por el VIH y otras ITS. - Atención de procesos comunes, no relacionados con el VIH. - Colaboración en el seguimiento. Control de las comorbilidades. Control de la polifarmacia. Refuerzo del cumplimiento terapéutico, etc.

18 46,6%

19 Diagnóstico precoz del VIH en España Recomendaciones Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014/2015.

20 Diagnóstico precoz del VIH en España Recomendaciones Guía de recomendaciones para el diagnóstico precoz del VIH en el ámbito sanitario. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014/2015.

21 Wilkin T. N Engl J Med 2015; 373:

22 Medidas preventivas agresivas Estilo de vida saludable

23 Continuidad asistencial de la infección por el VIH El Sadr W, et al. 19 th CROI, Seattle, WA; March 5-8, Abstract 18. McNairy ML and El Sadr W. AIDS 2012; 26:

24 Atención compartida a la infección por el VIH: Integración de la Atención Primaria No existe consenso acerca de cómo debe llevarse a efecto. Aún no ha sido implantada en la gran mayoría de los países, con independencia del nivel socioeconómico de los mismos. Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. OnlineFirst, published on June 24, 2015; doi: /

25 Atención compartida a pacientes con infección por VIH Factores favorecedores Posibilidad de elección por parte del paciente Comunicación bidireccional, adecuada y fluida, entre AP y AE. Trabajo colaborativo con liderazgos bien establecidos Existencia de protocolos asistenciales apropiados Disponibilidad de formación/actualización adecuadas en VIH Buenas prácticas-vih (profesionales sanitarios y no sanitarios) Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; doi: / Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. 2015; doi: /

26 Atención compartida a pacientes con infección por VIH Barreras Miedo al estigma. Falta de formación específica y/o dificultad de acceso a la misma. Escaso número de casos, que no compensa el esfuerzo ni el tiempo invertidos en formación y actualización, etc. No compartición completa de la historia clínica, sistemas de prescripción u otras herramientas electrónicas asistenciales. No disponibilidad de cita rápida. Deficiencia de profesionales y/o falta de estímulos para los mismos. Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; doi: / Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. 2015; doi: /

27 Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH Miedo al estigma Miedo a la ruptura de la confidencialidad en AP: - Revelación a familiares o vecinos que comparten centro/mf. - Disponibilidad de información por el personal no-sanitario.

28 Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH Falta de formación en VIH/Sida Pregrado: Sólo 2 horas de clase y con enfoque desfasado. Postgrado: - M. Familia: No suelen rotar por la consulta de VIH. - M. Interna: No suelen rotar por la consulta de VIH.

29 Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH Escaso número de pacientes atendidos Asociación entrela experiencia del médico de familia y: - Prescripción del tratamiento antirretroviral - Cumplimiento terapéutico - Respuesta al tratamiento - Calidad de vida relacionada con la salud - Evolución de la enfermedad - Mortalidad Nº de pacientes necesario: 20 (3) o 50 (1,6) 1. Gerbert B, et al. AIDS Patient Care & STDs 2001; 15: Kitahata MM, et al. J Gen Intern Med 2003; 18: Landon BE, et al. Arch Interm Med 2005; 165: Rackal JM, et al. Cochrane Database System Rev 2011; 6:CD Handford CD, et al. AIDS Care 2012; 24: Kendall CE, et al. Ann Fam Med 2015; 13:

30 Atención sanitaria de la infección por el VIH en España Centralizada / Hospitalaria Altamente especializada Especialistas en Medicina Interna Calidad asistencial Gran homogeneidad

31 Encuesta a pacientes con infección por el VIH Relación con el especialista en VIH 97,5% N = 370 pacientes de 6 hospitales españoles (Andalucía, Aragón, Cataluña y Galicia) Arazo P, et al. XVI Congreso Nacional sobre el Sida/XI International Conference AIDS Impact, 2014.

32 Encuesta a personas con infección por VIH acerca del papel de Atención Primaria en su asistencia (2011) Cómo definirías la relación con tu médico de Atención Primaria?

33 Encuesta a personas con infección por el VIH acerca del papel de Atención Primaria en su asistencia (2011) Estarías de acuerdo con que tu médico de familia y el especialista de VIH de tu hospital compartieran tu atención sanitaria?

34 Encuesta a personas con VIH asistidas en el Reino Unido 28 clínicas de Londres pacientes - 87% en TAR - 47% con 1 comorbilidad Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K (2013). My care, I care: A study of what people with HIV value about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research.

35 Encuesta My care, I care El 86,4% había comunicado la infección por VIH a su médico de AP, pero el 83,6% cree que su médico de AP no se involucra en su asistencia. Una mayoría: Prefiere que las comorbilidades y coinfecciones sean tratadas por el especialista en VIH. Considera que el médico de AP no está capacitado para interpretar los problemas relacionados con la infección por el VIH. Cree que es más fácil el acceso al especialista que al médico de AP. Considera que el paso al modelo de atención compartida se debe a presiones económicas y que no se tiene en cuenta su opinión. Weatherburn P, Keogh P, Reid D, Hammond G, Jessup K (2013). My care, I care: A study of what people with HIV value about NHS HIV services across London. Project Report. Sigma Research.

36 Barreras para la atención compartida a pacientes con VIH Satisfacción del paciente El mejor modelo asistencial es aquél en el que la relación médico-paciente tiene un efecto directo y positivo sobre la satisfacción y la calidad de vida del paciente relacionada con la salud. Oetzel J, et al. AIDS Care 2015; 27:

37 Atención sanitaria a personas con infección por el VIH Componentes de la Atención Primaria Tres categorías básicas: 1)Solo elementos de AP. 2)AP + algunos elementos de AE. 3)AP + AE a los pacientes vulnerables, no integrados en AE. Hutchinson J, et al. Int J STD AIDS. OnlineFirst, published on June 24, 2015; doi: /

38 Atención compartida a la infección por el VIH: Elementos de los modelos del Reino Unido 1) Inclusión de médicos de familia en los centros de AE y/o de especialistas en los centros de AP. 2) Manejo por parte de AP de los pacientes estables, con una revisión anual por parte del especialista. 3) Manejo por parte de AP de los procesos no-relacionados con el VIH y de las comorbilidades en las que se cuenta en ésta con una gran experiencia (RCV, diabetes). Mapp F, et al. Int J STD AIDS 2015; DOI: /

39 201 1 Objetivos específicos: Delimitar las competencias de los distintos niveles asistenciales implicados. Establecer los mecanismos de coordinación entre Atención Primaria, Atención Especializada, los Servicios Médicos de Instituciones Penitenciarias y el resto de profesionales implicados en la asistencia sanitaria en la infección por el VIH.

40 Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

41 Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

42 Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

43 Encuesta a expertos en VIH acerca del papel de la AP a personas con infección por el VIH (N=96; 2011)

44 Atención compartida a la infección por el VIH: Elementos de la Atención Primaria Diagnóstico precoz del VIH Manejo de la polimedicación y de las potenciales interacciones entre los ARV y otros fármacos

45 Red de Atención Compartida a personas con VIH Multidisciplinar e interprofesional, con coordinación fluida y referentes bien definidos Prisión Servic. Sociales C. de ITS Centros 3º edad Casas Acogida VIH Atención Primaria Experto en VIH Farma cia Otras especialidades ONG Enfermería CAD F. Lozano, 2015

46 Nuevos modelos de atención sanitaria al VIH: Papel de la Telemedicina Prevención/promoción de la salud Continuidad asistencial Cumplimiento terapéutico Seguimiento Atención Compartida Formación continuada

47 Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Prevención y promoción de la salud Clin Infect Dis 2014; 59:

48 Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Monitorización y seguimiento PLoS One (1): e14515.

49 Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Monitorización y seguimiento Sin diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes seguidos por Virtual Hospital y los controlados con el modelo tradicional de visitas presenciales, en lo que respecta a: Carga viral indetectable Cifra de linfocitos CD4 + Estado clínico Grado de cumplimiento terapéutico Calidad de vida Cuestionarios psicológicos León A, et al. PLoS One 2011; 6(1):e14515.

50 Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Atención Compartida Clin Infect Dis 2014; 59:

51 Telemedicina en la atención sanitaria del VIH: Atención compartida Scott JD, et al. J Telemed Telecare 2012; 18:

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53 Nuevos modelos de atención sanitaria al VIH: CONCLUSIONES Las nuevas circunstancias de la infección por VIH aconsejan el desarrollo de nuevos modelos asistenciales. El mejor modelo es el de Atención Compartida (AC). En ésta, son elementos de la AP: prevención y promoción de la salud, diagnóstico precoz, procesos no relacionados con el VIH y colaboración en comorbilidades y polifarmacia. La telemedicina puede ser un recurso muy útil en la AC. Prioridades de AC: formación de los profesionales de AP en VIH y lucha contra el estigma.

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